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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2897_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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11.5 Grundlagen internistischer Tumortherapie
▶
Voraussetzungen für die Zubereitung und den Umgang mit Zytostatika:
• erfahrenes Personal
• spezieller Zubereitungsplatz (z. B. laminar-air-flow-Gehäuse)
• Mundschutz, langärmelige Schutzkittel, Schutzhandschuhe, Schutzbrille.
▶
Verabreichung der Zytostatika:
• systemisch: oral, intravenös (am häufigsten), in der Regel über Port-System (S.81)
• lokal bzw. regional: z. B. intraperitoneal bei Peritonealkarzinose.
Zytostatika
▶
Wirkungsweise: Hemmung des Zellwachstums und der Zellteilung. Wirksam besonders bei Tumorzellen aufgrund deren hoher Stoffwechselaktivität und hoher
Zellteilungsrate. Unerwünscht ist die gleichzeitige Schädigung normaler schnellwachsender Zellen (z. B. Epithel, Knochenmark).
▶
Allgemeine Nebenwirkungen (vgl. Tab. 11.4): Übelkeit und Erbrechen (Emesis),
Knochenmarktoxizität mit gestörter Hämatopoese, Immunsuppression bis zur
Agranulozytose (S. 574), Mukositis (Mundschleimhautentzündung), Enterokolitis,
reversible Alopezie, allergische Reaktionen, Nekrosen bei paravenöser Injektion,
Hyperurikämie; karzinogene Langzeitnebenwirkung.
▶
Antiemetische Begleittherapie:
• Formen der Emesis:
– akute Emesis: Tritt innerhalb der ersten 24 Std. nach Therapie auf
– verzögerte Emesis: Tritt später als 24 Std. nach Therapie auf bzw. hält länger als
24 Std. nach Therapie an (z. B. durch Cisplatin, Carboplatin, seltener durch Cyclophosphamid, Ifosfamid, Mitomycin C)
– antizipatorische Emesis: Emesis vor Applikation des Zytostatikums infolge Er-
wartungsangst (v. a. nach früherer Therapie mit Übelkeit und Erbrechen).
• Therapieintensität: richtet sich nach dem Ausmaß der erwarteten emetischen Ne-
benwirkungen und nach dem individuellen Bedarf (ggf. höhere Stufe wählen):
– Stufe I (gering emetogene Chemotherapie: Tab. 11.4 +): 30 Min. vor und 4 Std.
nach Therapiebeginn 10 mg Metoclopramid (S. 369), (MCP 10 mg/Tbl.; 1 mg/ml
Lsg.; 10 mg/2 ml Amp.) oder 50 mg Alizaprid (Vergentan® 50 mg/Tbl.; 50 mg/
Amp.)
– Stufe II (mäßig emetogene Chemotherapie: Tab. 11.4: + +): Metoclopramid
20 mg oder Alizaprid 100 mg vor sowie 4, 12 und 24 Std. nach Therapiebeginn
– Stufe III (stark emetogene Chemotherapie: Tab. 11.4: + + +): 5-HT 3-Antagonis-
ten: Ondansetron (Zofran
i. v. kurz vor sowie 4 und 8 h nach Therapiebeginn oder Tropisetron (Navoban
5 mg/Kps., 2|5 mg/Amp.) 5 mg in 100 ml NaCl 0,9 % einmalig kurz vor Therapiebeginn ggf. Fortsetzung oral z. B. mit 2 × 8 mg/d Ondansetron oder 1 × 5 mg/d
Tropisetron
– verzögerte Emesis (Tab. 11.4): Metoclopramid 40 mg/d p. o. (z. B. 2 × 2 Tbl./d)
über 3 – 5 Tage, zusätzlich Dexamethason (z. B. Fortecortin
d p. o. über 1 – 3 Tage
– antizipatorische Emesis: Ausreichende antiemetische Therapie vor der ersten
Chemotherapie beugt der Entwicklung einer antizipatorischen Emesis vor. Ansonsten Sedierung vor Therapie, z. B. 1 mg Lorazepam bzw. Tavor® (S.133) am
Vorabend der Therapie.
®
4|8 mg/Tbl., 4|8 mg/Amp.) 8 mg in 100 ml NaCl 0,9 %
®
Tbl.) 2–3×4–8mg/
11
Allgemeine Therapiemaßnahmen
®
137
11.5 Grundlagen internistischer Tumortherapie
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11
Tab. 11.4 • Zytostatika (Beispiele) und häufige Nebenwirkungen.
Substanz Abk. Handelsname Emesis KM-Tox. Mukositis
Alkylanzien: Störung der DNA-Replikation durch Übertragung einer Alkylgruppe auf die DNA.
Besonderheiten: Lungenfibrose bei Busulfan, Hämorrhagische Zystitis bei Cyclophosphamid,
Ifosfamid und Trofosfamid. Prophylaxe mit Mesna (Uromitexan
Busulfan BUS Myleran
Carmustin BCNU Carmubris
Chlorambucil CBL Leukeran
Cyclophosphamid CTX Endoxan
Dacarbazin DTIC Detimedac
Estramustin Estracyt
Allgemeine Therapiemaßnahmen
Ifosfamid IFO Holoxan
Melphalan L-PAM Alkeran
Procarbazin PCZ Natulan
Thiotepa TTP Thiotepa
Trofosfamid TROF Ixoten
Platinverbindungen: Hemmung der DNA-Replikation durch Quervernetzung benachbarter
Guanin-Basen; die dadurch veränderte DNA-Struktur führt zur Funktionsunfähigkeit. Besonder-
heiten: Nephrotoxizität, Neurotoxizität, Ototoxizität, oft nur partiell reversibel
Carboplatin CBCDA Carboplat
Cisplatin DDP Cisplatin
Oxaliplatin Eloxatin
Antimetabolite: werden als falsche Bausteine in die DNA/RNA eingebaut; dadurch Replikation
blockiert. Besonderheiten: Hepatotoxizität, teilweise Nephro- und Neurotoxizität
Cytarabin ARA-C Alexan
5-Fluorouracil 5-FU Fluorouracil
Gemcitabin Gemzar
6-Mercaptopurin 6-MP Puri-Nethol
Methotrexat MTX Metex
6-Thioguanin 6-TG Thioguanin
Mitose-Hemmstoffe: verhindern den Aufbau des Spindelapparates bei der Mitose. Besonder-
heiten: Neurotoxizität
Docetaxel Taxotere
Paclitaxel Taxol
Vinblastin VBL Velbe
Vincristin VCR Vincristin
Vindesin VDS Eldisine
Topoisomerase-Hemmer: Zelltod oder relevante Chromosomenveränderungen durch Hemmung des Enzyms Topoisomerase I bzw. II
Irinotecan Campto
Etoposid VP-16 Vepesid
138
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®
)
+++
+ + + + + + (v)
+++ +
++(*) +++ +
+ + + + + (v)
++ ++ +
++ +++ +
+ + + + (v) +
++ ++
+++
++ +++ +
++(v) +++ +
+++(v) ++ +
++ ++ +
++ +++ ++
+(*) ++ ++
++ +
+++ +
+ (*) + + + + + +
+++ +
+++ +
+++ ++
++ ++ +
++
++
++ ++ +
+++ +
11.5 Grundlagen internistischer Tumortherapie
Tab. 11.4 • Fortsetzung
Substanz Abk. Handelsname Emesis KM-Tox. Mukositis
Zytostatisch wirksame Antibiotika: unterschiedliche Mechanismen ähnlich der antibakteriellen
Wirkung. Besonderheiten: Lungenfibrose (Bleomycin)
Bleomycin BLEO Bleomedac
Mitomycin C MMC Mitomycin
Interkalanzien: verhindern das Ablesen der Erbinformationen durch Bindung an die DNA.
Besonderheiten: Kardiotoxizität (regelmäßig Echokardiographie; max. Gesamtdosis bei Doxorubicin 500mg/m
Daunorubicin DNR Daunoblastin
Doxorubicin ADM Adriblastin
Epirubicin EPI Farmorubicin
Mitoxantron MITX Novantron
Andere Zytostatika
Hydroxycarbamid HU Litalir
+ gering, + + mäßig, + + + stark ausgeprägt; (v) verzögert/protrahiert;
(*) Ausprägung korreliert eng mit der Dosishöhe; KM-Tox.= Knochenmarktoxizität
2
KO)
®
++
®
++ +++(v) +
®
++ +++ ++
®
++(*) +++ +
®
++(*) +++ ++
®
+++++
®
+++ +
Knochenmark- und Stammzelltransplantation
▶
Grundlagen
• Prinzip: Transfusion von Knochenmark oder Blutstammzellen in Empfänger mit
gestörter Blutbildung. Die Stammzellen siedeln sich in den Knochenmarkräumen,
Milz und Leber an und bilden nach Proliferation und Differenzierung neue Blutbildungsherde. Je nach Spender unterscheidet man die allogene (genetisch fremder, HLA-identischer Spender, möglichst Verwandter 1. Grades), syngene (eineiiger Zwillingsspender) und autologe (Spender und Empfänger sind identisch)
Transplantation. Verfahren:
– Knochenmarktransplantation: Gewinnung durch Knochenmarkpunktion (in
Spinalanästhesie oder Vollnarkose)
– Stammzelltransplantation: Gewinnung aus dem peripheren Blut durch Blutzell-
separation (Leukapherese).
▶
Indikationen
• Erkrankungen mit Befall der hämatopoetischen Stammzellen oder Schädigung
derselben im Verlauf einer zytostatischen (myeloablativen) Chemotherapie: z. B.
schwere aplastische Anämie, Thalassaemia major, schwerer angeborener Immundefekt, Speicherkrankheiten (z. B. Morbus Gaucher, Mukopolysaccharidosen),
Leukämien, hochmaligne NHL, Morbus Hodgkin, solide nichthämatologische Tumoren (z. B. Mammakarzinom, kleinzelliges Bronchialkarzinom, Melanom)
• Aufgrund des altersabhängigen Transplantationsrisikos Patientenalter bei allogener < 50 Jahre, bei autologer oder syngener Transplantation < 60 Jahre.
▶
Durchführung
• Vorbereitung (Konditionierung) des Patienten mittels hochdosierter Chemotherapie und/oder Ganzkörperbestrahlung mit dem Ziel einer Immunsuppression
bzw. Zerstörung der malignen Zellen im Knochenmark
• Stammzellenentnahme aus dem Blut bzw. Knochenmarkpunktion des Spenders.
Bei autologer Transplantation Entnahme vor Chemo-/Radiotherapie und Einfrieren bei -196°C
• Intravenöse Übertragung des Knochenmarks/Stammzellen an den Empfänger
11
Allgemeine Therapiemaßnahmen
139
11.5 Grundlagen internistischer Tumortherapie
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11
• Supportivmaßnahmen: keimarme Räume, Mundpflege, Herpes-Prophylaxe mit
Aciclovir, Antimykotika zur Prophylaxe von Pilzinfektionen u. a.
▶
Komplikationen
• Allogene Transplantation: Akute oder chronische Graft-versus-Host(= Spender ge-
gen Wirt)-Krankheit ( = GvHD): Fieber, Haut-/Schleimhauterscheinungen, Leberschäden, Diarrhö, Anämie, Leukopenie, Thrombopenie u. a. Prophylaxe mit Ciclosporin A (S.390)
• Allogene und autologe Transplantation: Komplikationen der myelosuppressiven
Chemo- und Radiotherapie wie schwere Infektionen, Sepsis und Organschäden
an Leber, Niere, Darm, Lunge und Gehirn u. a.; vgl. Zytostatika (S. 137)
• Bei autologer Transplantation weniger Komplikationen (keine GvHD) und keine
Probleme mit der Spenderverfügbarkeit, aber erhöhtes Risiko für ein Rezidiv der
malignen Grunderkrankung durch evtl. Kontamination autologer Stammzellen
mit klonogenen malignen Zellen.
Andere Methoden internistischer Tumortherapie
Allgemeine Therapiemaßnahmen
▶
Hormontherapie:
• additive Hormontherapie: z. B. Östrogene beim Prostatakarzinom
• ablative Hormontherapie: z. B. Antiöstrogene beim Mammakarzinom oder anti-
androgene Therapie beim Prostatakarzinom.
▶
Targeted Therapies (Gezielte Krebstherapie): unterschiedlich wirksame Substanzen,
die gezielt gegen bestimmte biologische Vorgänge des Krebsgewebes gerichtet sind,
z. B.:
• monoklonale Antikörper (MAB), z. B. Rituximab (CLL, Non-Hodgkin-Lymphom),
Trastuzumab (Mamma-, Magenkarzinom), Bevacizumab = Angiogenese-Hemmer
(Kolorektal-, Mamma-, Bronchial-, Nierenzellkarzinom)
• Tyrosinkinaseinhibitoren (TKI): z. B. Imatinib (S. 554) bei CML, Erlotinib bei nicht-
kleinzelligem Lungenkarzinom oder bei Pankreaskarzinom, Sutinib bei Nierenzellkarzinom.
▶
Immuntherapie,z.B.:
• Impfung:
– gegen krebsauslösende Viren: z.B. gegen humane Papillomviren zur Reduktion
des Auftretens von Zervixkarzinomen u. a.
– in Entwicklung: „Krebsimpfstoff“ gegen Tumorantigene oder tumor-assoziierte
Antigene
• Therapie mit Zytokinen: z. B. Interferon-α oder Interleukin 2.
▶
Hyperthermie: wird zusammen mit Strahlentherapie und/oder Chemotherapie
durchgeführt, die aufgrund der erhöhten Hitzeempfindlichkeit des Tumorgewebes
effektiver wirken sollen. Zudem wird durch die Überwärmung (40–42 °C) die
Durchblutung der Tumoren gesteigert, was zu einer erhöhten Konzentration der
Medikamente im Tumorgewebe führt. Formen:
• Ganzkörper-Hyperthermie: Überwärmung des ganzen Körpers über 45–60 Min.
Anwendung bei generalisierten Tumorleiden oder disseminierten Metastasen.
Hohe Kreislaufbelastung.
• regionale Hyperthermie: Erwärmung des Tumorareals ca. 60 Min. lang mittels
elektromagnetischer Wellen. Anwendung bei lokal begrenzten Tumoren oder
Metastasen.
▶
Komplementäre Therapieformen, „Alternativmedizin“ ergänzend zur schulmedizi-
nischen Therapie. Wirkung in der Regel mangels standardisierter Therapiestudien
nicht gesichert. Beispiele: Misteltherapie (Iscador
kronährstoffe (Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente), Thymuspeptide, Enzymtherapie.
▶
Informationen aus dem Internet zum Thema Onkologie mit Links zu Instituten (u. a.
Angaben zur Vor- und Nachsorge, Leitlinien, Therapieschemata) unter: www.krebshilfe.de.
140
®
, Helixor®), Phytotherapie, Mi-
11.6 Organspende
Beurteilung des Therapieerfolgs und des Verlaufs
▶
Beurteilung des Therapieerfolgs:
• komplette Remission (CR): Verschwinden aller Tumormanifestationen
• partielle Remission (PR): Abnahme der Tumorherde um mindestens 50 %
• „no change“ (NC): Abnahme der Tumorherde< 50 %
• Progression (PD): Zunahme bestehender oder neue Tumorherde
• Rezidiv: nach primärer CR erneute Tumormanifestationen.
▶
Beurteilung des Allgemeinzustandes im Therapieverlauf: Tab. 11.5.
Tab. 11.5 • Standardisierte Beurteilung des Allgemeinzustandes in der Onkologie.
ECOG/WHO Score Karnofski-Index (%)
0 normale uneingeschränkte
1 Beschwerden, kann sich zu
2 Arbeitsunfähigkeit, tags-
3 tagsüber> 50 % der Zeit im Bett;
4 dauernd bettlägerig und völlig
Aktivität
Hause selbstständig versorgen8070
über < 50 % der Zeit im Bett
pflegebedürftig
pflegebedürftig
100
90
60
50
40
30
20
10
normale Aktivität ohne Symptome
normale Aktivität, geringe Symptome
normale Aktivität nur mit Anstrengung
nur verminderte Aktivität möglich
gelegentlich fremde Hilfe erforderlich
häufig fremde Hilfe erforderlich
überwiegend bettlägerig
geschulte Pflege erforderlich
schwerkrank, supportive Therapie
moribund
11.6 Organspende
Grundlagen
▶
Arten: Postmortale Organspende = Entnahme von Organen (z. B. Niere, Herz, Leber,
Pankreas, Lunge) Hirntoter zum Zwecke der Transplantation; Lebend-Organspen-
de = freiwillige Organspende (v. a. Niere) lebender Personen (meist enge Blutsverwandte). Vgl. auch Knochenmarktransplantation (S.139).
▶
■
Beachte: Frühzeitige Zusammenarbeit mit Transplantationszentrum.
▶
Die Verteilung der postmortal entnommenen Organe erfolgt ausschließlich durch
Eurotransplant in Leiden, Niederlande (Tel.: [00 31]71/5 795700).
Voraussetzungen für die postmortale Organspende
▶
Gesicherter Hirntod gemäß den Richtlinien der BÄK (ausführlicher Text mit Musterprotokoll unter http://www.bundesaerztekammer.de/ oder Dt Ärztebl 1998; 95: A1861–1868). Feststellung durch 2 vom Transplantationszentrum unabhängige und
mehrjährig intensivmedizinisch und in Hirntoddiagnostik erfahrene Ärzte. Zur Feststellung müssen folgende Kriterien erfüllt und protokolliert sein:
• Voraussetzungen: Akute schwere Hirnschädigung (primär z. B. durch Hirnblutung
oder -trauma, sekundär z. B. durch Hypoxie), Ausschluss reversibler Ursachen wie
Intoxikation, Unterkühlung, Sedierung, metabolisches Koma
• klinische Symptome: Koma, mittelweite bis weite lichtstarre Pupillen, Puppen-
augenphänomen= bei passiver Drehung des Kopfes bleiben die Bulbi zurück
(okulozephaler Reflex), fehlender Kornealreflex (S. 21), fehlende Schmerzreaktion
im Trigeminusgebiet, kein Husten- oder Würgeref lex, keine Spontanatmung unter Hypoventilation (pCO
> 60 mmHg)
2
11
Allgemeine Therapiemaßnahmen
141
11.6 Organspende
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11
• Irreversibilitätsnachweis: o. g. klinische Symptome bestehen auch nach einer fest-
gelegten Beobachtungszeit (bei primärer Hirnschädigung > 12 h, bei sekundärer
Hirnschädigung > 72 h) weiter oder die Irreversibilität wird durch ergänzende apparative Untersuchungen (EEG oder evozierte Potenziale oder Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstandes) nachgewiesen.
▶
Vorhandener Kreislauf.
▶
Alter < 70 Jahre (je nach Organ unterschiedlich).
▶
Keine generalisierte Infektion oder Sepsis, keine HIV-Positivität, kein Malignom.
▶
Einverständnis des Verstorbenen: Organspendeausweis oder im Gespräch mit den
nächsten Angehörigen ermittelter mutmaßlicher Wille.
Untersuchungen vor Organentnahme
▶
Frühzeitig Blutentnahme und Übersendung an das betreffende Transplantationszentrum. Untersuchungen: Blutgruppe, Rhesusfaktor, HLA-Typisierung, Kreuzprobe,
Serologie (z. B. CMV-IgM/IgG, HIV1/HIV2-AK, HBs Ag, HCV-AK), Blutbild, Transami-
Allgemeine Therapiemaßnahmen
nasen, Kreatinin, Elektrolyte, Quick/INR, PTT, Urinstatus.
▶
Röntgen-Thorax, EKG, Untersuchungen im Rahmen der Hirntoddiagnostik (s. o.).
Maßnahmen bei Hirntod mit vorhandenem Kreislauf
▶
Aufrechterhaltung eines ausreichenden Perfusionsdrucks durch Infusion z. B. von
Ringer-Laktat oder Glukose 5 %. Hypervolämie vermeiden (ZVD-Kontrolle).
▶
Bei instabilen Kreislaufverhältnissen Volumensubstitution mit kolloidalen Lösungen (z. B. HAES, Humanalbumin, FFP), bei Hk < 30 % Bluttransfusion. Bei trotz Volumentherapie instabilem Kreislauf Katecholamine, z. B. Dopamin (S.690).
▶
Auskühlung des Organismus vermeiden (Infusionen erwärmen).
142
12.1 Arzneitherapie bei Niereninsuffizienz
12 Problemsituationen der Arzneitherapie
12.1 Arzneitherapie bei Niereninsuffizienz
Allgemeine Richtlinien
▶
Bis zu einer glomerulären Filtrationsrate (S. 440) von> 50 ml/min können die meisten Medikamente in Normaldosierung gegeben werden.
▶
Medikamente, deren Ausscheidung nicht wesentlich von der Nierenfunktion abhängt (z. B. Digitoxin), sind bei Niereninsuffizienz möglichst zu bevorzugen.
Dosierung häufig verwendeter Medikamente
Vgl. Tab. 28.4.
▶
Allopurinol: Bei Niereninsuffizienz ist die medikamentöse Therapie einer Hyperuri-
kämie i. A. erst ab einer Serum-Harnsäure von > 10 mg/dl oder bei entsprechender
Klinik erforderlich. Allopurinol muss bei Niereninsuffizienz niedriger dosiert werden, z. B. bei Kreatinin von 3 – 5 mg/dl Dosishalbierung.
▶
Analgetika, Antiphlogistika:
• bei akutem bzw. kurzfristigem Einsatz spielt das Ausmaß der Niereninsuffizienz
i. A. eine untergeordnete Rolle.
• Nichtopioid-Analgetika:
– da bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz ohnehin eine erhöhte Gefahr oberer
gastrointestinaler Blutungen besteht, ist diese Nebenwirkung bei den NSAR besonders zu beachten. Bei der Dauertherapie besteht insbesondere bei Kombinationspräparaten die Gefahr einer Verschlechterung der Nierenfunktion
– Acetylsalicylsäure: Kumulation wahrscheinlich, bei fortgeschrittener Nierenin-
suffizienz max. 500 mg/d
– normale Dosierung z. B. Metamizol, Diclofenac, Ibuprofen, Indometacin
– Paracetamol: Niedriges therapeutisches Risiko, bei terminaler Niereninsuffi-
zienz Verlängerung der Applikationsintervalle auf das Doppelte
• Opioide: bei Niereninsuffizienz i. A. keine Dosisreduktion. Bei Morphin kann es
durch Kumulation des wirksamen Metaboliten zu einer verlängerten Atemdepression kommen.
▶
Antibiotika, Antimykotika, Virostatika:
• bei Niereninsuffizienz sollte die Initialdosis der Normdosis des Nierengesunden
entsprechen (Sättigungsdosis). Später Anpassung der Dosis bzw. des Dosierungsintervalls entsprechend der glomerulären Filtrationsrate = GFR (S.440): Tab. 12.1
• Hämodialysepatienten: Applikation nach der Dialyse. Jeweilige Dosis meist wie in
Tab. 12.1, letzte Spalte (GFR < 10 ml/min).
Tab. 12.1 • Antimikrobielle Therapie bei Niereninsuffizienz (Auswahl).
Substanz Obere Dosisgrenzen (Dosis/Intervall in h) in Abhängigkeit von der GFR (S.440))
normal > 50 ml/min 10–50 ml/min < 10 ml/min
Penicilline
Amoxicillin,
Ampicillin
Mezlocillin 5 g/6 5g/8 4 g/12 2 g/12
Flucloxacillin 2 g/6 2g/6 1,5g/6 1 g/8
Penicillin G 5 Mio. I.E./6 5 Mio. I.E./8 4 Mio. I.E./8 5 Mio. I.E./12
Piperacillin 4 g/6 4g/8 4g/12 4 g/12
5 g/6 5g/8 5g/12 1 g/12
12
Problemsituationen der Arzneitherapie
143
12.1 Arzneitherapie bei Niereninsuffizienz
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12
Tab. 12.1 • Fortsetzung
Substanz Obere Dosisgrenzen (Dosis/Intervall in h) in Abhängigkeit von der GFR (S.440))
normal > 50 ml/min 10–50 ml/min < 10 ml/min
β-Laktamase-Hemmer-Kombinationen
Clavulansäure
+ Amoxicillin
Sulbactam
+ Ampicillin
Tazobactam
+ Piperacillin
Cephalosporine
Cefazolin 2g/8 2g/12 2 g/12 1 g/12
Cefepim 2 g/12 2 g/12 2 g/24 1 g/24
Problemsituationen der Arzneitherapie
Cefotaxim 2 g/8 2g/8 2 g/12 2 g/24
Ceftarolin 600 mg/12 600 mg/12 400 mg/12 –
Ceftazidim 2 g/8 1,5g/12 1,5 g/24 1 g/24
Ceftriaxon: Dosisreduktion nicht erforderlich
Cefuroxim 1,5 g/8 1,5 g/8 1,5 g/12 0,75 g/12
Aminoglykoside (Serumspiegelkontrollen)
Amikacin 1000 mg/24 500 mg/24 375 mg/24 250 mg/24
Gentamicin,
Tobramycin
Fluorchinolone (Gyrasehemmer)
Ciprofloxacin 0,75 g/12 0,5 g/12 0,5 g/24 0,25 g/24
Enoxacin, Norfloxacin
Levofloxacin 0,5g/24 0,25 g/24 0,25 g/24 0,125 g/24
Ofloxacin 0,4 g/12 0,2 g/12 0,2 g/24 0,1 g/24
Makrolide
Clarithromycin 500mg/12 500 mg/12 250 mg/12 250 mg/12
Erythromycin 500mg/8 500 mg/8 500 mg/8 500 mg/12
Roxithromycin: Dosisreduktion nicht erforderlich
Andere
Aztreonam 2 g/6 2g/8 2 g/12 2 g/24
Clindamycin: Dosisreduktion nicht erforderlich
Colistimethat 3 Mio. I.E./8 3 Mio. I.E./8 3 Mio. I.E./12 2 Mio. I.E./12
Daptomycin 4–6mg/kgKG/24 4–6 mg/kgKG/24 4–6 mg/kgKG/48 4–6 mg/kgKG/48
Doxycyclin: Dosisreduktion nicht erforderlich
Fosfomycin 5 g/8 5g/8 5 g/12 5 g/24
1,2 g/6 1,2 g/6 0,6 g/12 0,6 g/24
3 g/6 3g/8 3g/12 1,5 g/24
4,5 g/8 4,5 g/12 4,5 g/24 4,5 g/24
360 mg/24 160 mg/24 80 mg/24 40 mg/24
0,4 g/12 0,4 g/12 0,4 g/24 0,4 g/24
144
12.1 Arzneitherapie bei Niereninsuffizienz
Tab. 12.1 • Fortsetzung
Substanz Obere Dosisgrenzen (Dosis/Intervall in h) in Abhängigkeit von der GFR (S.440))
normal > 50 ml/min 10–50 ml/min < 10 ml/min
Doripenem,
Imipenem,
Meropenem
Ertapenem: Bis 30ml/min keine Dosisreduktion erforderlich. Keine Anwendung bei höhergradiger Niereninsuffizienz.
Linezolid: Dosisreduktion nicht erforderlich
Metronidazol 500 mg/8 500 mg/8 500 mg/8 500 mg/12
Telithromycin 800 mg/24 800 mg/24 400 mg/24 400 mg/24
Tigecyclin: Dosisreduktion nicht erforderlich
Vancomycin 1 g/12 Serumspiegelkontrollen
Antimykotika
Fluconazol 800 mg/24 400 mg/24 200 mg/24 200 mg/48
Flucytosin 2,5 g/6 2,5 g/6 2,5 g/12 2,5 g/48
Amphotericin B (bei schwerer Niereninsuffizienz kontraindiziert), Anidulafungin, Itraconazol,
Nystatin, Posaconazol, Voriconazol: Dosisreduktion nicht erforderlich
Virostatika
Aciclovir 500 mg/8 500 mg/8 500 mg/12 500 mg/24
Foscarnet 60 mg/kg KG/8 60 mg/kg KG/8 60 mg/kg KG/12 60 mg/kg KG/24
Ganciclovir 5 mg/kg KG/12 5 mg/kg KG/12 3 mg/kg KG/12 1,5 mg/kg KG/24
▶
Antidiabetika:
1 g/6 1g/8 1g/12 0,5 g/12
• Insulin: Bei Niereninsuffizienz kann der Insulinbedarf aufgrund der verlängerten
HWZ absinken
• Sulfonylharnstoffe: Außer bei Gliquidon, welches extrarenal ausgeschieden wird,
besteht die Gefahr protrahierter Hypoglykämien, weshalb Sulfonylharnstoffe bei
fortgeschrittener Niereninsuffizienz kontraindiziert sind
• Acarbose: Auch bei Niereninsuffizienz normale Dosierung möglich
• Metformin: Bei Niereninsuffizienz kontraindiziert
• Glitazone: Pioglitazon ist auch bei schwerer Niereninsuffizienz anwendbar
• Glinide: Repaglinid kann bei leichter und mittlerer (GFR > 30 ml/min) ohne, bei
schwerer Niereninsuffizienz mit Dosisanpassung gegeben werden
• GLP-1-basierte Antidiabetika: Sitagliptin bei leichter Niereninsuffizienz (GFR
≥ 60 ml/min) in gleicher Dosis; keine Zulassung bei schwerer Niereninsuffizienz.
Exenatid wird bei schwerer Niereninsuffizienz nicht empfohlen.
▶
Antihypertensiva:
• da der Filtrationsdruck in der Niere zu Beginn einer erfolgreichen Therapie vorübergehend absinkt, ist bei allen Substanzen initial ein Anstieg der Retentionswerte zu beobachten
• bevorzugt werden verwendet (einschleichende Dosierung)
– ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker: wegen renoprotektiver
Wirkung bei Niereninsuffizienz vorteilhaft, Gefahr der Hyperkaliämie beachten
– Kalziumantagonisten
– Diuretika (s.u.)
– Betablocker
Clonidin.
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Problemsituationen der Arzneitherapie
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12.2 Arzneitherapie bei Leberschädigung
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Antikoagulanzien:
• unfraktioniertes Heparin:
– prophylaktische Heparinisierung: Bei schwerer Niereninsuffizienz
(GFR < 30 ml/min) PTT-Kontrolle unter Therapie (Ziel: keine PTT-Verlängerung)
– therapeutische Heparinisierung (S.107): Dosissteuerung durch PTT-Bestim-
mung (Vorgehen und PTT
• fraktioniertes Heparin (Zulassung bei Niereninsuffizienz: Certoparin, Enoxaparin,
Tinzaparin):
– prophylaktische Heparinisierung: GFR > 30 ml/min: keine Dosisanpassung; GFR
< 30 ml/min (Tab. 12.1) 1 × 30 mg/d Enoxaparin, bei Certoparin keine definierte
Dosisanpassung aber sorgfältig auf Anzeichen möglicher Blutungen achten
– therapeutische Heparinisierung: GFR > 30 ml/min: keine Dosisanpassung; GFR
< 30 ml/min: Enoxaparin: halbe Dosis (Einmalgabe) und Kontrollen der antiFaktor-Xa-Spitzenspiegel, Certoparin und Tinzaparin wird bei GFR < 30 ml/min
nicht empfohlen.
• Vitamin-K-Antagonisten: orientiert sich weiterhin am therapeutischen INR- bzw.
Quickwert
• Selektive Faktor-Xa-Hemmer (S. 107): Empfehlungen zur Dosisanpassung abhän-
Problemsituationen der Arzneitherapie
gig von Präparat und Indikation
• Direkte Thrombininhibitoren, Dabigatran: Dosisreduktion bei GFR < 50 ml/min.
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Digitalisglykoside: Digitoxin kann auch bei Niereninsuffizienz normal dosiert wer-
den, bei den anderen Herzglykosiden ist eine Dosisreduktion und eine engmaschige
Überwachung (Serumspiegelkontrollen) erforderlich, sodass sich i. A. eine Anwendung bei Niereninsuffizienz nicht empfiehlt.
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Diuretika:
• Verwendung von Schleifendiuretika, bei Niereninsuffizienz höhere Dosen erfor-
derlich
• ab Serum-Kreatinin > 1,5 mg/dl kaliumsparende Diuretika vermeiden
• ab Serum-Kreatinin> 2,5 mg sind Thiaziddiuretika und Analoga alleine nicht mehr
ausreichend wirksam. Bei der Therapie mit Schleifendiuretika ist die Kombination
mit Thiaziddiuretika sinnvoll, da das durch die Schleifendiuretika vermehrt zum
distalen Tubulus transportierte Natrium dort teilweise aufgenommen wird, wobei
Thiazide diese vermehrte Natrium-(und Wasser-)aufnahme hemmen.
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Glukokortikoide: Normale Dosierung bei Niereninsuffizienz.
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Psychopharmaka:
• Benzodiazepine: Bei Niereninsuffizienz mäßige Kumulation, welche aber klinisch
gut fassbar ist
• Antidepressiva, Neuroleptika: i. A. auch bei Niereninsuffizienz normale Dosier ung.
Bei hohen Neuroleptikadosen über längere Zeit erhöhte Gefahr extrapyramidaler
Nebenwirkungen.
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Ulkustherapeutika:
-Blocker: Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz Dosishalbierung
• H
2
• Protonenpumpenhemmer: Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz sollten die
Standarddosen (Tab. 23.1) in der Regel nicht überschritten werden.
)
soll
12.2 Arzneitherapie bei Leberschädigung
Grundlagen
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Bei zahlreichen Arzneimitteln spielt die hepatische Elimination eine wesentliche
Rolle, sie ist dabei in erster Linie von folgenden Faktoren abhängig:
• metabolische Kapazität der Hepatozyten: Gestört bei diffusen Leberparenchym-
erkrankungen unterschiedlichster Ursache
• Leberdurchblutung: Abnahme v.a. bei portaler Hypertension
• Plasmaeiweißbindung der Arzneimittel.
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