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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2897_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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5.2 Punktionen
• bei Rollvenen Haut anspannen (z. B. den Unterarm von dorsal fest umgreifen oder
Haut distal der Punktionsstelle mit dem Daumen unter Zug fixieren) und möglichst umgekehrt-Y-förmigen Venenzusammenfluss wählen
• bei der Punktion sollte die Kanülenöffnung nach oben zeigen
• steiles Punktieren ist zwar weniger schmerzhaft, jedoch wird die Venenhinterwand
häufiger durchstochen (die Vene "platzt"), ideal ist ein Punktionswinkel von 30°).
▶
Punktion mit Verweilkanülen (z. B. Braunüle
▶
■
Beachte: Beim Verwenden einer Braunüle®„einhändiges“ Arbeiten angewöhnen,
damit die andere Hand den Arm bis zur korrekten Lage fixieren kann, was eine
Dislokation nach erfolgreicher Punktion verhindert
• bei zu erwartenden wiederholten Verweilkanülenanlagen Punktionsorte möglichst distal, also zunächst am Handrücken wählen, was bei einer Venenthrombosierung die Anzahl verbleibender Punktionsorte erhöht
• zur feineren Steuerung der Punktion befindet sich der Daumen dorsal auf dem
transparenten Blutfängerstopfen und der Zeigefinger gegenüber vor dem farbigen Injektionsventil
• mit der linken Hand die Haut anspannen (s. o.) und diese zunächst entweder tangential über der Vene oder neben der Vene durchstechen (verhindert „Platzen“
der Vene bei harter Haut)
• nach erfolgreicher Venenpunktion (Blut fließt in den Blutfängerstopfen) Kanülenspitze leicht anheben und die Braunüle
vorschieben
• dann einhändiges (!) Zurückziehen der Stahlkanüle: der Nagel des Zeigefingers
fixiert den Plastikteil am Injektionsventil von distal, Daumen und Mittelfinger
seitlich links und rechts der Griffplatte ziehen die Stahlkanüle ca. 2 mm zurück
• Grifftechnik beibehalten und Braunüle
lauf vorschieben, dann (nach Lösen der Staumanschette) mit Pflaster auf der Haut
fixieren
• unter Kompression der Vene im vermuteten Bereich der Kanülenspitze Stahlkanüle entfernen und Infusionssystem anschließen.
®
)
®
ca. 5 mm parallel zum Venenverlauf
®
soweit möglich parallel zum Venenver-
Seldinger-Technik
▶
Bei der Katheterisierung von Venen und Arterien (u. a.) benutztes Verfahren, das
durch Verwendung dünnerer Punktionskanülen eine geringere Traumatisierung bewirkt und damit komplikationsärmer als die konventionelle Technik ist.
▶
Prinzip: Abb. 5.4.
Abb. 5.4 • Seldinger-Technik.
1 Gefäßpunktion mit Punktionskanüle
2 Führungsdraht über die liegende Punktionskanüle in das Gefäß einführen
3 Entfernen der Punktionskanüle, Belassen des
Führungsdrahtes
4 Gefäßkatheter über den liegenden Führungsdraht in das Gefäß einführen, vorherige
Erweiterung der Einstichstelle mit dem Skalpell und Drehbewegungen des Katheters
erleichtern die Passage. Dann Führungsdraht
entfernen, dabei den Gefäßkatheter fixieren.
1
3
2
4
Zentralvenöse Katheter (ZVK)
▶
Indikationen:
• Notwendigkeit der ZVD-Messung unter intensivmedizinischer Überwachung
• Zufuhr venenwandreizender Substanzen (z. B. hochkonzentrierte Glukoselösun-
gen bei parenteraler Ernährung, Kalium)
• fehlender peripherer Venenzugang.
5
Injektions- und Punktionstechniken
77
5.2 Punktionen
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5
▶
Komplikationen:
• akut:
– Blutungen bzw. Hämatome insbesondere bei arterieller Fehlpunktion und Ge-
rinnungsstörungen (INR > 1,5, PTT > 50 Sek., Thrombozyten< 50 000/μl): Sofortige manuelle Kompression für mindestens 5 Min. oder Druckverband bei peripheren Zugangswegen
– Luftembolie: Immer in Kopftieflage punktieren
– Rhythmusstörungen (Irritation von Strukturen des Erregungsleitungssystems
durch die Katheterspitze): Katheterlage korrigieren
– Pneumothorax (bei Punktion der V. subclavia, seltener V. jugularis interna):
Keine beidseitigen Punktionsversuche
– Embolisation abgescherter Katheterstücke oder Kunststoffkanülenanteile:
Stahlkanüle nie in die liegende Kunststoffkanüle zurückstecken
• beim liegenden Katheter: Thrombophlebitis, Thrombose, Sepsis (bei unklarem Fie-
ber ZVK entfernen und Katheterspitze zur mikrobiologischen Untersuchung einschicken).
Injektions- und Punktionstechniken
▶
Zugangswege:
• peripher: V. basilica, (V. cephalica)
• zentral: V. subclavia, V. jugularis interna (und externa).
▶
Vorbereitung: Einmalpunktionsset, sterile Tücher, Tupfer, Handschuhe und Mundschutz, 10 ml Spritze mit NaCl 0,9 %, 5 – 10 ml Lokalanästhetikum (z. B. Lidocain
1 %), Assistenz.
▶
Durchführung, vgl. Seldinger-Technik (S. 77):
• bei der Punktion zentraler Venen Oberkörpertieflagerung (Bett um ca. 20° kippen), Ausnahme: dekompensierte Herzinsuffizienz
• Hautdesinfektion, sterile Handschuhe anziehen, steriles Abdecken
• Lokalanästhesie im Bereich der geplanten Punktionsrichtung
• weiteres Vorgehen s. u.
▶
Nach Katheteranlage korrekte Position überprüfen (Röntgen-Thorax) Katheterspitze
sollte unmittelbar vor der Einmündung der oberen Hohlvene in den rechten Vorhof
liegen. Bei Punktion der V. subclavia oder V. jugularis interna Röntgen-Thorax
1 – 2 Std. danach und in Exspiration zum Ausschluss eines Pneumothorax.
ZVK-Anlage durch Punktion der V. basilica
▶
Vorteil: Geringe Komplikationsgefahr.
▶
Nachteil: Häufige Dislokationen des Katheters beim Vorschieben erfordern zeitaufwendige Korrekturmaßnahmen.
▶
Durchführung, Vorbereitung s. o., z. B. Cavafix
• Arm leicht abduzieren, Ellenbogen strecken
• Anlage der Staumanschette so fest, dass die peripheren Pulse gerade noch gut
tastbar sind, Venenfüllung (geduldig) abwarten
• Punktion der V. basilica bzw. der zuführenden Äste an der Ellenbeuge medial
(Abb. 5.5)
• Stauung lösen (!)
• Stahlkanüle zurückziehen, Kunststoffkanüle belassen
• Katheteransatzstück aufsetzen und den Katheter vorschieben; bei spürbarem Wi-
derstand wieder leicht zurückziehen, erneuter Versuch mit z. B. weiter abduziertem Arm (80 – 90°) oder leichtem Zug am Arm durch Assistenzperson, ggf. Korrektur unter Röntgendurchleuchtung
• Vorschieben des Katheters, bis sich das Ende etwa in Höhe des Handgelenkes befindet (bei durchschnittlicher Patienten-Größe)
• Entfernung von Schutzhülle und Mandrin erst nach Röntgenkontrolle.
®
, periphere Venenpunktion (S.76):
78
5.2 Punktionen
V. cephalica
V. basilica
Abb. 5.5 • Oberflächliche Venen der Arme.
Punktion der V. jugularis interna
▶
Komplikationsarme Methode, im Gegensatz zur Punktion der V. subclavia aber bei
hypovolämischen, nicht herzinsuffizienten Patienten erschwert.
▶
Durchführung bei transmuskulärem Zugang, Vorbereitung (S. 77):
• Positionierung am Kopfende des Patienten, Bett in „Arbeitshöhe“ bringen
• Oberkörpertieflagerung, Kopf des Patienten leicht zur Gegenseite drehen
• bei Problemen sonografische Markierung des Gefäßverlaufs
• A. carotis communis medial des M. sternocleidomastoideus aufsuchen (lateral
der Arterie liegt die V. jugularis interna) und während der Punktion mit der nicht
punktierenden Hand ständig palpieren
• Einstichstelle (Abb. 5.6, Lage der V. jugularis interna kann bei der Lokalanästhesie
durch wiederholte Aspirationsmanöver bestimmt werden):
– knapp unterhalb der Kreuzungsstelleder V. jugularis externa mit dem M. sterno-
cleidomastoideus 1 – 2 cm lateral der getasteten A. carotis communis
– bei nicht sichtbarer V. jugularis externa etwa in der Mitte der Verbindungslinie
zwischen Processus mastoideus und dem medialen Ansatz des Caput clavicu-
5
Injektions- und Punktionstechniken
V. jugularis
interna
A. carotis
communis
Abb. 5.6 Punktion der V. jugularis interna (vom Kopfende aus).
Caput claviculare des
M. sternocleidomastoideus
V. jugularis externa
Einstichstelle
M. sternocleidomastoideus
79
5.2 Punktionen
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5
lare des M. sternocleidomastoideus 1 – 2 cm lateral der getasteten A. carotis
communis
• Stichrichtung: Caput claviculare des M. sternocleidomastoideus, Punktionsnadel
in einem Winkel von 30 – 45° zur Hautebene
• Punktion mit aufgesetzter Spritze, welche 5 – 10 ml NaCl 0,9 % enthält; nach
Durchstechen der Haut Hautzylinder in der Kanüle ausspritzen (ca. 0,5 ml), im
weiteren Verlauf Aspirationsversuche (venöses Blut zeigt korrekte Kanülenlage
an), V. jugularis interna normalerweise ab ca. 3 cm Tiefe zu erwarten
• nach erfolgreicher Punktion Katheter etwa 18 – 20 cm (bei „normaler“ Patientengröße) tief einführen (Lagekorrektur nach Röntgenkontrolle).
Punktion der V. subclavia
▶
■
Beachte: Im hypovolämischen Schock ist die V. subclavia oft der einzige Zugangs-
weg, da die bindegewebige Fixierung einen Gefäßkollaps verhindert. Die Gefahr
eines Pneumothorax ist jedoch deutlich größer als bei Punktion der V. jugularis interna.
Injektions- und Punktionstechniken
▶
Durchführung bei infraklavikulärem Zugang, Vorbereitung (S. 77):
• Positionierung seitlich am Patienten, Bett in „ Arbeitshöhe“ bringen
• Oberkörpertieflagerung, Kopf des Patienten zur Gegenseite drehen
• Einstichstelle: In der Medioklavikularlinie unmittelbar am Unterrand der Klaviku-
la (Abb. 5.7)
• Stichrichtung: Sternoklavikulargelenk, ca. 30° zur Hautoberfläche; bei der Punk-
tion ständigen Kontakt zur Klavikula halten
• Punktion mit aufgesetzter Spritze, welche 5 – 10 ml NaCl 0,9 % enthält; nach
Durchstechen der Haut Hautzylinder in der Kanüle ausspritzen (ca. 0,5 ml), im
weiteren Verlauf Aspirationsversuche (venöses Blut zeigt korrekte Kanülenlage
an), V. subclavia normalerweise ab ca. 4 cm Tiefe zu erwarten
• nach erfolgreicher Punktion Katheter rechts etwa 12 – 15 cm, links etwa 15 –
18 cm (bei „normaler“ Patientengröße) tief einführen (Lagekorrektur nach Röntgenkontrolle).
Sternoklavikulargelenk
Einstichstelle
A. subclavia
V. subclavia
Abb. 5.7 • Punktion der V. subclavia.
Zentralvenöser Druck (ZVD)
▶
Der ZVD ermöglicht zusätzlich zur Beurteilung von Hautturgor, Schleimhäuten,
Röntgen-Thorax, Hämatokrit etc. eine Entscheidung darüber, wie viel Flüssigkeitsvolumen dem Patienten zugeführt werden soll bzw. darf.
80
5.2 Punktionen
▶
Die Höhe des ZVD hängt außer vom Blutvolumen auch von der Funktion des rechten Herzens, vom intrathorakalen Druck (bei PEEP-Beatmung PEEP vom ZVD abziehen) und vom Venentonus ab.
▶
Messung (Abb. 5.8):
• Material: Infusion (NaCl 0,9 %), Messskala mit Thoraxlineal, Infusionssystem mit
Dreiwegehahn und Messleitung
• Durchführung:
– Einstellen des Nullpunktes am flach liegenden Patienten: Thoraxlineal in Höhe
des 4. ICR am Übergang von den oberen
posterioren Thoraxdurchmessers ausrichten
– Infusionssystem und Messleitung mit NaCl füllen
– Infusionssystem mit Dreiwegehahn an den Venenkatheter anschließen
– Messung des ZVD (Dreiwegehahn-Verbindung: Messleitung - Venenkatheter),
dabei so lange warten (ma x. 3 Minuten), bis der Flüssigkeitsspiegel in der
Messleitung atemabhängig nicht mehr wesentlich absinkt.
▶
Normbereich: 4–12 cm H
O.
2
/5zu den unteren
/5des anterior-
Thoraxlineal
2/5
5
Injektions- und Punktionstechniken
zentraler
Venenkatheter
Messskala
3/5
Infusionssystem
Messleitung
Dreiwegehahn
Abb. 5.8 • ZVD-Messung.
Voll implantierbarer Venenkatheter (Port-System)
▶
Indikation: Notwendigkeit des längerfristigen Gefäßzuganges, z. B. bei Langzeitchemotherapie, ambulanter parenteraler Ernährung oder Schmerztherapie.
▶
Kontraindikationen (relativ): Blutungsneigung, Adipositas permagna.
▶
Implantation: Operativ meist in Vollnarkose, seltener in Lokalanästhesie. Der Katheter wird in das zu infundierende Gefäß (z. B. V. jugularis interna, V. subclavia) eingeführt. Die Injektionskammer wird subkutan, bevorzugt über der Pektoralisfaszie,
platziert.
▶
Punktion (ist bereits unmittelbar nach der Implantation möglich):
• Material:
– Huber-Nadel (atraumatischer Schliff): für Kurzzeitinfusionen gerade Nadeln,
für Langzeitinfusionen 90°-gebogene Nadeln verwenden
81
5.2 Punktionen
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5
– Desinfektionsmittel, sterile Handschuhe, Dreiwegehahn, 0,9 % NaCl-Lösung,
10-ml-Spritzen, Heparin (100 I.E./ml NaCl, auch als Fertiglösung = Canusal
hältlich), sterile Kompressen
• Durchführung:
– großflächige, mehrmalige Desinfektion der Haut
– sterile Handschuhe anziehen (streng aseptisches Vorgehen!)
– Port mit membranöser Seite durch Abtasten lokalisieren, dann Port und darü-
berliegende Haut fixieren und Membran senkrecht durchstechen, bis die Nadel
am Boden der Injektionskammer anstößt (Abb. 5.9)
– Spülung mit 10 ml 0,9 % NaCl
– je nach Bedarf Injektion, Infusion oder Blutabnahme (s. u.)
– Huber-Nadel kann je nach Bedarf ca. 1 Woche belassen werden
– Spülung und Heparin-Lock: System zunächst mit 20 ml 0,9 % NaCl, dann mit
3 – 5 ml heparinisiertem 0,9 % NaCl (100 I.E. Heparin/ml NaCl oder Fertiglösung
s. o.) spülen, unter Injektion der heparinisierten Lösung Nadel entfernen
▶
■
Injektions- und Punktionstechniken
Beachte: keine Punkt ion mit normalen Kanülen (Membranbeschädigung)
• Blutentnahme (nur wenn keine peripheren Venen verfügbar): Nach Spülung
10 ml Blut aspirieren, diese verwerfen, dann Blut für Proben entnehmen
• Injektion/Infusion: Nach Spülung Prüfung auf Blutrückf luss (vgl. u.), Injektion
oder Anschluss des Infusionssystems (ausreichend mit Folienverband fixieren).
Infusionen sollten ohne Stopp kontinuierlich laufen
▶
■
Beachte: Spülung + Heparin-Lock (s. o.) nach Abschluss jeder Manipulation am
Port sowie alle 3 Monate bei Nicht-Gebrauch des Port-Systems.
Silikonmembran
Fasz ie
Huber-Nadel
Haut
®
er-
Katheter
▶
Komplikationen und Probleme:
• postoperativ: Wundinfektion, Nachblutung, Wundheilungsstörungen
• operationsunabhängig:
– Katheterinfektion/-sepsis: bei Fieber und V. a. Katheterinfektion Entnahme von
Blutkulturen aus dem Port-System, in ca. 60 % der Fälle muss trotz gezielter Antibiotikagabe, z.B. über Port appliziertes Vancomycin (S. 118), der Port explantiert werden
– Katheterverstopfung/-thrombose: Katheter mit 5-ml-Spritze (100 I.E. Heparin/
ml 0,9 % NaCl, s. o.) unter leichtem Druck spülen. Bei Misserfolg Urokinase
(S.112) 10 000 I.E. in 2 ml Aqua dest. auflösen, davon 1ml (= 5 000 I.E.) in den
Port injizieren und 30 Min. einwirken lassen, dann aspirieren und mit 20 ml
0,9 % NaCl spülen, bei Bedarf bis zu 3 × wiederholen
– Fehlender Blutrückfluss: Pat. pressen lassen, bei Misserfolg neu anstechen, im
Zweifel Katheterlage röntgenologisch kontrollieren.
Injektionskammer
Abb. 5.9 • Punktion eines Port-Systems.
Intraossärer Zugang
▶
Indikation: Applikation von Medikamenten im Notfall, wenn ein venöser Zugang
über eine Venenverweilkanüle nicht möglich ist.
▶
Kontraindikation (relativ): Osteogenesis imperfecta, lokale Infektion, Fraktur im Bereich der geplanten Punktionsstelle.
82
5.2 Punktionen
▶
Komplikationen (selten): Lokalinfektionen/Osteomyelitis, Kompartmentsyndrom
durch dislozierte Kanüle, Paravasat (kein zweiter Punktionsversuch am selben Knochen), Fraktur, Embolien.
▶
Material:
• Punktionsnadel (z. B. EZ-IO
Nadel, Jamshidi-Nadel)
• sterile Tupfer, sterile Handschuhe, steriles Lochtuch, Desinfektionslösung, 5–
10 ml Lokalanästhetikum (z. B. Lidocain 1 %), Skalpell, Verbandsmaterial, NaCl
0,9 %-Infusion, Infusionssystem, Dreiwegehahn.
▶
Durchführung (Abb. 5.10):
• Punktionsort festlegen: Etwa 1 cm medial der tastbaren Tuberositas tibiae. Alternativen: distaler Femur, Innenknöchel, Spina iliaca anterior superior (S. 91), proximaler Humerus
• Hautdesinfektion, sterile Handschuhe anziehen, steril Abdecken
• Lokalanästhesie (bei wachen Patienten): Haut bis Periost infiltrieren
• Hautinzision mit Skalpell (je nach Punktionssystem hilfreich)
• Am markierten Punktionsort Punktionsnadel streng senkrecht zur Tibiavorder-
fläche einstechen bzw. bohren
• Nachlassen des Widerstands im Knochen deutet korrekte Position der Nadelspitze im Markraum an, Blut lässt sich aspirieren
• Probeinjektion mit NaCl 0,9 %, korrekte Lage: keine Schwellung der Weichteile
bei laufender Infusion
• Fixierung der intraossären Kanüle mit sterilen Kompressen und Pflaster
• entlüftete Verbindungsleitung und Dreiwegehahn anschließen.
®
-Bohrersystem, B.I.G®Bone-Injection-Gun, Cook®-
5
Injektions- und Punktionstechniken
ab
cd
Abb. 5.10 • Intraossärer Zugang am Tibiakopf mit EZ-IO®-Bohrersystem
a) Tuberositas tibiae, Punktionsort etwa 1 cm weiter medial
b) Punktion mit EZ-IO-Bohrersystem
c) Entfernen des Innenteils der Punktionsnadel
d) Probeinjektion mit NaCl 0,9 %
83
5.2 Punktionen
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5
▶
Intraossär applizierbare Medikamente: im Prinzip alles, was i. v. gegeben werden
kann, identische Dosierung. Möglichst keine hyperosmolaren Lösungen wie Glukose 40 % oder HyperHAES
▶
Anwendungsdauer: Die intraossäre Nadel sollte spätestens nach 24 h entfernt werden.
®
.
Punktion von Arterien
▶
Indikation: Arterielle Blutgasanalyse, arterielle Blutdruckmessung, Linksherzkatheteruntersuchung, arterielle Angiografie u. a.
▶
Kontraindikationen: Gerinnungsstörungen (INR > 1,5, PTT > 50 Sek., Thrombozyten < 50 000/μl), lokale Infektion, bei A. radialis negativer Allen-Test.
▶
Komplikationen: Hämatome, Infektion, bei arteriellen Kathetern Diskonnektion mit
Blutung, versehentliche i. a. Injektion, Durchblutungsstörungen.
▶
■
Beachte Allen-Test: Prüft die Funktionsfähigkeit des Kollateralkreislaufs A. radialis -
A. ulnaris vor A.-radialis-Punktion. Durchführung: manuelle Kompression der A. radialis und ulnaris am Handgelenk bis zum Abblassen der Hand; bleibt die Hand
Injektions- und Punktionstechniken
nach Lösen der ulnaren Kompression > 15 Sek. blass: negativer Allen-Test (Kontraindikation zur A.-radialis-Punktion).
▶
Punktionsorte: A. radialis (möglichst nicht dominante Seite), A. femoralis.
▶
Material: sterile Tücher, Tupfer, Handschuhe und Mundschutz. Zusätzlich bei
• BGA: heparinisierte 2-ml-Spritze, Kanüle
• arterieller Katheter: Katheterset, evtl. Lokalanästhetikum (z. B. Lidocain 1 %), As-
sistenz.
▶
Durchführung der arteriellen Katheterisierung: Allen-Test (A. radialis), evtl. Rasur,
Hautdesinfektion, sterile Handschuhe anziehen, steriles Abdecken, evtl. Lokalanästhesie
• A. radialis (Abb. 5.11):
– Handgelenk des Patienten überstrecken (Unterlage unter das Handgelenk oder
Lagerung am Bettrand)
– Palpation der Arterie mit der nichtpunktierenden Hand
– Punktion in Richtung der palpierten Arterie im Winkel von ca. 30° zur Haut-
oberfläche, hellrotes oder spritzendes Blut zeigt korrekte Kanülenlage an, dann
Kanüle senken und noch ca. 2 mm vorschieben
– je nach System Kunststoffkanüle vor- und Stahlkanüle zurückziehen oder Vor-
gehen in Seldinger-Technik (S. 77), Fixierung mit Naht
A. radialis
Abb. 5.11 • Punktion der A. radialis.
• A. femoralis:
– Kissen unter das Gesäß legen, leichte Abduktion des Beines
– Palpation der Arterie mit der nichtpunktierenden Hand: Arterie sollte zwi-
schen Mittel- und Zeigefinger liegen, dabei die Haut etwas anspannen; IVANRegel: Innen – Vene – Arterie – Nerv.
84
5.2 Punktionen
– Punktion in Richtung der palpierten Arterie im Winkel von ca. 45° zur Haut-
oberfläche, hellrotes oder spritzendes Blut zeigt korrekte Kanülenlage an, dann
Kanüle senken und noch ca. 2 mm vorschieben
– weiteres Vorgehen in Seldinger-Technik (S. 77), Fixierung mit Naht.
Pleurapunktion
▶
Indikationen:
• diagnostisch: Differenzialdiagnose Pleuraerguss (S.188)
• therapeutisch: Dyspnoe infolge Pleuraerguss, Pleuraempyem, Pneumothorax,
chemische Pleurodese z. B. bei rezidivierendem malignem Pleuraerguss
• Pleurakatheter: Bei großen Ergussmengen, Pneumothorax, vor Pleurodese.
▶
Kontraindikationen (relativ): Gerinnungsstörungen (INR > 1,5, PTT > 50 Sek., Thrombozyten < 50 000/μl).
▶
Komplikationen: Pneumothorax, Hämatothorax, Infektion, Leber- oder Milzverletzung, Lungenödem bei zu schneller oder ausgedehnter (> 1000 ml) Punktion infolge
eines zu starken intrathorakalen Druckabfalls (= Reexpansionsödem oder Postexpansionslungenödem).
▶
Material:
• allgemein: Punktions-Set oder Punktionskanülen (z. B. graue oder gelbe Braunü-
®
), Ableitungsschlauch (z. B. Infusionssystem, Tropfkammer abgeschnitten),
le
Dreiwegehahn, Auffangbehälter, sterile Tupfer, sterile Handschuhe, sterile Abdecktücher, Desinfektionslösung, 5 – 10 ml Lokalanästhetikum (z. B. Lidocain 1 %),
Kanülen, Spritzen, Verbandsmaterial
• diagnostische Punktion: zusätzlich Blutkulturf laschen, Probengefäße für klinische
Chemie (spezifisches Gewicht, Eiweiß, pH, Glukose, Cholesterin, Triglyzeride,
LDH, Lipase), Zellzahl und -differenzierung, Hämatokrit, Laktat, Tbc-Diagnostik.
▶
Durchführung (Abb. 5.12):
• evtl. 30 Min. vor Punktion Antitussivum (z. B. 20 – 40° Paracodin
• Lagerung: Sitzend, Abstützung nach vorne z. B. durch Kissen, Stuhllehne oder
Hilfsperson
• Markierung der Punktionsstelle in der hinteren Axillarlinie oder Skapularlinie am
entsprechenden Rippenoberrand (Interkostalgefäße und -nerven befinden sich
am Rippenunterrand) unter sonografischer Kontrolle
• Hautdesinfektion, sterile Handschuhe anziehen, Abdecken
®
)
5
Injektions- und Punktionstechniken
Abb. 5.12 • Pleurapunktion.
Lunge
Pleuraerguss
Rippenoberrand
Gefäße
85
5.2 Punktionen
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5
• Lokalanästhesie: Wechsel zwischen Injektion und Aspiration, nach Aspiration von
Pleuraerguss ungefähre Punktionstiefe merken
• Punktion: Senkrecht zur Hautoberfläche unter Aspiration mit aufgesetzter Spritze
punktieren, lässt sich Pleuraerguss aspirieren, Stahlkanüle etwas zurückziehen
und Plastikkanüle vorschieben
• während Exspirationsphase rasch Stahlkanüle entfernen und Dreiwegehahn befestigen
• ggf. Material für die Diagnostik (S.189) entnehmen, dann Ableitungsschlauch anschließen und Resterguss ablassen, bei großem Erguss wegen Gefahr des Lungenödems (s. o.) ggf. mehrmals punktieren
▶
■
Beachte: Immer Stellung des Dreiwegehahns beachten, damit das System ge-
schlossen bleibt (Pneumothoraxgefahr!)
• bei heftigem Hustenreiz Punktionskanüle zurückziehen bzw. Punktion rechtzeitig beenden (kein falscher Ehrgeiz! Pneumothoraxgefahr)
• 1 – 2 Std. nach Punktion Röntgen-Thorax-Kontrolle in Exspiration (Pneumothorax?)
Injektions- und Punktionstechniken
• Erfolgskontrolle am besten durch Sonografie.
▶
Pleurakatheter-Anlage: Wie oben, jedoch mit speziellem Katheter-Set (z. B. Pleura-
®
). Vorherige Hautinzision mit Skalpell. Pleuradrainageschlauch in die Punkti-
can
onskanüle einführen (an der Spitze nicht abscheren!). Während der Punktion wiederholt probieren, ob sich der Drainageschlauch problemlos weiterschieben lässt.
Ist dies der Fall, dann den Drainageschlauch bis zur Markierung vorschieben und
Kanüle entfernen.
▶
Therapeutisches Vorgehen bei Pneumothorax (S. 703).
Pleurodese
▶
Indikationen: Palliative Therapie rezidivierender maligner Pleuraergüsse.
▶
Kontraindikationen und Komplikationen wie bei Pleurapunktion (S. 85).
▶
Durchführung:
• Pleurakatheter-Anlage: s. o.
• Dauersogdrainage (Druck ca. – 20 cmH
kompletten Ergussentleerung
• Drainage abklemmen
• Lokalanästhesie: 150 mg Lidocain (z. B. 7,5 ml Xylocain
über den Pleurakatheter intrapleural instillieren
• evtl. systemische Analgetikagabe (z. B. ½-1 Amp. Dolantin
• Positionswechsel des Patienten in 5-Minuten-Abständen: Rückenlage, Rechtssei-
tenlage, Linksseitenlage, Sitzen
• 20 – 30 mg Mitoxandron oder 60 mg Bleomycin oder 1000 mg 5-Fluorouracil in
50 ml Lösungsmittel bzw. NaCl 0,9 % über den Pleurakatheter intrapleural instillieren
• Positionswechsel in 30-Minuten-Abständen wie oben
• Dauersogdrainage (s. o.) anschließen, wenn Fördermenge > 100 ml/24 Std. tägli-
che Wiederholung der Tetracyclin-Instillation, wenn Fördermenge < 50 ml/24 Std.
Entfernung des Drainageschlauches (im Mittel Entfernung der Drainage nach 5 –
7 Tagen möglich).
O) über 12 Std. bzw. bis zur möglichst
2
®
2 %) in 50 ml NaCl 0,9 %
®
i. v.)
Perikardpunktion
▶
Indikationen: (drohende) Perikardtamponade, Perikarderguss mit > 20 mm diastolischer Separation zwischen Epi- und Perikard (Echo), diagnostisch.
▶
Komplikationen: lebensbedrohliche kardiale Arrhythmien, Pneumothorax, Myokardperforation, Verletzungen von Oberbauchorganen.
▶
Material:
• Punktions-Set oder mindestens 6 – 8 cm lange Punktionskanülen (z. B. graue oder
86
gelbe Braunüle
®
), Verbindungsschläuche (z. B. Infusionssystem), Dreiwegehahn,
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