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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2897_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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1.6 Patientenentlassung
sette verordnen, Angehörige unterrichten oder ambulante Sozialeinrichtung informieren.
▶
Sind Patient oder Angehörige ausreichend über wichtige Verhaltensregeln informiert? Z. B. Diät, Flüssigkeitsrestriktion, tägliche Körpergewichtskontrollen.
▶
Hausarzt anrufen: Information über die wichtigsten Probleme, ggf. Veranlassung
rechtzeitiger Hausbesuche.
▶
Da im Allgemeinen vom Krankenhaus keine Kassenrezepte ausgestellt werden, sicherstellen, dass Patient oder Angehörige noch am Entlassungstag Hausarzt und
Apotheke aufsuchen können. Ggf. wichtige Medikamente mit Verordnungsplan zur
Überbrückung mitgeben.
▶
Kurzarztbrief an den Hausarzt mitgeben, Inhalt:
• wichtige Diagnosen und Untersuchungsergebnisse, vgl. Problem- (S. 22) und Diagnosenliste (S. 28)
• Therapieempfehlung: z. B. Medikamente, Diät, Physiotherapie
• ggf. Kontrolluntersuchungen oder Empfehlungen zur weiteren ambulanten Diag-
nostik.
Arztbrief
▶
■
Beachte: Der Arztbrief dient nicht nur der Information des weiterbehandelnden Kol-
legen, sondern auch der eigenen Abteilung bei einer späteren stationären Wiederaufnahme des Patienten.
▶
Zur Verbesserung der zeitlichen Effektivität sowohl beim Verfasser als auch beim
Leser empfiehlt sich die Beachtung folgender Punkte:
• ausführliche Diagnosenliste (inkl. wichtiger Untersuchungsergebnisse und Risikofaktoren) auf der Basis der bei stationärer Aufnahme erstellten und im weiteren Verlauf aktualisierten Problemliste (S. 22)
• Empfehlungen zur weiteren Therapie bzw. sonstiges Procedere stehen zusammen
mit der Diagnosenliste auf der ersten Arztbriefseite, damit die wichtigsten Informationen „auf einen Blick“ gewonnen werden können
• Sinn der zusammenfassenden Beurteilung am Schluss des Briefes ist nicht die detaillierte Schilderung des stationären Aufenthaltes, sondern die Nachvollziehbarkeit diagnostischer und therapeutischer Entscheidungen. Wichtig: „In der Kürze
liegt die Würze“. Bei der inhaltlichen Gliederung dieses Abschnittes kann die Problemliste (S. 22) eine nützliche Vorlage sein.
▶
Beispiel für den Aufbau eines internistischen Arztbriefes:
• Anschrif t, nachrichtlich auch andere behandelnde Ärzte anschreiben, auf Wunsch
auch den Patienten selbst
• Patientenname: „Betr.: Vorname, Nachname, geb. am ..., Adresse“
• Anrede: „Sehr geehrte Kollegen, wir berichten Ihnen über den o. g. Patienten, der
sich vom ..... bis ..... in unserer stationären Behandlung befand“
• Diagnoseliste (S. 28), geordnet nach der Bedeutung für den zurückliegenden Kli-
nikaufenthalt auf der Basis der Problemliste (S.22):
• Therapie bei Entlassung: z. B. Thyreostatika, Insulin, Diabetesdiät (BE)
• Procedere: z. B. stationäre Wiederaufnahme zur Radiojodtherapie am .....
• weitere Empfehlungen: z. B. Kontrollen von Körpergewicht, Blutglukose, HbA
, EKG. Koloskopiekontrolle in 1 Jahr
fT
4
• Anamnese:
– Aufnahmeanlass: z. B. „der Patient kam zur stationären Aufnahme wegen.....“
– frühere Erkrankungen, vegetative, Familien- und Sozialanamnese
• körperlicher Untersuchungsbefund
• Laborbefunde: nur pathologische oder wichtige Werte bei Aufnahme und im Ver-
lauf nennen. Übrige z. B. so: „im Normbereich befanden sich .....“
• apparative Untersuchungen: z. B. EKG, Röntgen-Thorax, Sonografie bei Aufnahme
und bei wesentlichen Veränderungen im Verlauf
1
Allgemeines zur internistischen Stationsarbeit
,
1c
27
1.7 Rezepte
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1
• Zusammenfassung:z.B.„Frau X kam wegen unklarer Gewichtsabnahme und rezi-
divierenden Blutauflagerungen im Stuhl zur stationären Aufnahme. Im EKG fiel
zusätzlich eine bisher nicht bekannte Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern auf. Die im Rahmen differenzialdiagnostischer Erwägungen durchgeführte
Schilddrüsendiagnostik ergab eine Hyperthyreose bei unifokaler Autonomie im
linken Schilddrüsenlappen, welche auch für die Arrhythmie verantwortlich war.
Die bekannte Mitralstenose ist aufgrund des Echobefunds hämodynamisch unbedeutend, der Rhythmus normalisierte sich unter Euthyreose. Wir behandelten
daher mit..... und meldeten Frau X zur Radiojodtherapie an. Die wegen der Blut-
auflagerungen im Stuhl durchgeführte Koloskopie ergab.... Der Diabetes mellitus
war unter Euthyreose, Diabetes-Diät und der bisherigen medikamentösen Thera-
pie gut eingestellt.....“
Beispiel einer Diagnosenliste im Arztbrief
Hyperthyreose
▶
unifokale Autonomie linker Schilddrüsenlappen
▶
Aufnahme wegen Gewichtsabnahme unklarer Genese
▶
bei Aufnahme absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern, Sinusrhythmus unter
Euthyreose
Kolonpolyp
Allgemeines zur internistischen Stationsarbeit
▶
Polypektomie eines großen tubulovillösen Adenoms
▶
anamnestisch rezidivierende Blutauf lagerungen im Stuhl
Diabetes mellitus Typ 2 (Erstdiagnose 2015)
▶
insulinpflichtig seit 2017, Hypertriglyzeridämie, Steatosis hepatis
Leichtgradige Mitralstenose (Erstdiagnose 2017)
▶
Klappenöffnungsfläche 2,5cm
Nebendiagnosen: Koxarthrose, Z. n. Cholezystektomie
2
, hämodynamisch unbedeutend
1.7 Rezepte
Verschreibung von Arzneimitteln
▶
Bestandteile eines Rezepts: Tab. 1.4
Tab. 1.4 • Verschreibung von Arzneimitteln.
Bestandteile eines Rezepts
Name, Anschrift, und Berufsbezeichnung des Arztes
Datum
Bezeichnung „Rp.“ (üblich, aber nicht vorgeschrieben)
Name des Arzneimittels:
z. B. Digoxin
Anweisungen zur Einnahme für den Patienten:
z. B. „S. täglich eine Tablette zum Frühstück einnehmen“
Vor- und Zuname sowie Adresse des Patienten
Eigenhändige Unterschrift des Verschreibenden
Arzneiform:
Tabletten
Menge/Arzneiform:
0,2 mg
Stückzahl:
40 Stück
▶
Privatrezepte müssen nicht vorgedruckt sein, jedoch mit einem dokumentenechten
Schreibgerät ausgefüllt werden.
28
1.7 Rezepte
▶
Vorgedruckte Formulare sind nur bei Krankenkassen- (Primärkassen) und Betäubungsmittelrezepten vorgeschrieben.
▶
Aut idem (= oder ein Gleiches) auf dem Kassenrezept-Vordruck bedeutet, dass der
Apotheker ein anderes aber wirkstoffgleiches und bezüglich Wirkstärke und Packungsgröße identisches Arzneimittel abgeben kann. Wird das aut-idem-Feld
durchgestrichen, erlaubt der ausstellende Arzt keine Ersetzung.
Betäubungsmittelrezept (BtM-Rezept)
▶
Für den Patienten- oder Praxisbedarf werden Betäubungsmittelrezepte, für den Stationsbedarf Betäubungsmittelanforderungsscheine verwendet. Anforderung dieser
Formblätter beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte – Bundesopiumstelle –, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3 in 5 3175 Bonn, bei der Erstanforderung Kopie der Approbationsurkunde beilegen.
▶
Nachweis des Verbleibs von BtM wahlweise auf Karteikarten, BtM-Büchern oder
Computererfassung mit Ausdruckmöglichkeit.
▶
BtM-rezeptpflichtige Medikamente sowie weitere Bestimmungen sind in den violetten Seiten am Ende der „Roten Liste“ aufgelistet.
▶
Auf dem BtM-Rezept (Abb. 1.4) für einen Patienten sind anzugeben:
• Patientenangaben (Name, Vorname, Anschrift etc.)
• Ausstellungsdatum
• Arzneimittelbezeichnung, Arzneiform, Gewichtsmenge je abgeteilte Arzneiform
(wenn nicht aus der Arzneimittelbezeichnung ersichtlich), Menge des Arzneimittels in Stückzahl, Gramm oder Milliliter
• Gebrauchsanweisung für den Patienten (bei gesonderter Gebrauchsanweisung
Vermerk: „Gem. schriftl. Anw.“)
• Name, Berufsbezeichnung, Anschrift, Telefonnummer des Verschreibenden
• Unterschrift (im Vertretungsfall handschriftlicher Vermerk „i. V.“).
▶
■
Beachte: eine Verschreibung von BtM-Präparaten ist im Notfall auch auf einem Nor-
malrezept oder einem Stück Papier möglich. Die Verordnung ist dann mit dem Zusatz „Notfall-Verschreibung“ zu kennzeichnen. Ein mit dem Buchstaben „N“ gekennzeichnetes BtM-Rezept muss nachgereicht werden.
1
Allgemeines zur internistischen Stationsarbeit
AOK T
Muste
Christophstr. 52
72072
12345
12345
MST 1
Gem.
Abb. 1.4 • Betäubungsmittelrezept.
r, Ha
gen
34567
12345
ard
tl.
31.08.1967
1234
04.0
t 50
tl
Dr. med. Max Schmid
Facharzt für Innere Medizin
Schlossallee 11 72076 Tübingen
Tel.: 07071-55668899
29
1.8 Tod des Patienten
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1
1.8 Tod des Patienten
Ärztliches Verhalten bei sterbenden Patienten
▶
Bei chronischen Erkrankungen im Endstadium sollten medizinische Maßnahmen
auf das notwendige Minimum beschränkt bleiben. Behandlungsziel: Linderung des
Leidens, Optimierung der Lebensqualität in der Zeit vor dem Tod. Unter Berücksichtigung der Wünsche des Patienten und bei vorhandener häuslicher Pflege ist eine
Entlassung nach Hause anzustreben.
▶
Wenn keine Reanimationsmaßnahmen mehr erfolgen sollen, so sind Kollegen (v. a.
Diensthabender) und Pflegepersonal rechtzeitig zu informieren, evtl. entsprechender Eintrag ins Krankenblatt.
▶
Die Aufklärung des Patienten richtet sich in dieser Situation nach seinen eigenen
Wünschen. Alle Fragen sollten geduldig, einfühlsam und ehrlich beantwortet werden. Die Aussichtslosigkeit und die Möglichkeit des nahen Todes muss dem Patienten aber im Allgemeinen nicht „aufgedrängt“ werden.
▶
Noch mehr als in den anderen Phasen eines stationären Aufenthaltes benötigen Angehörige eines Sterbenden Zeit des behandelnden Arztes. Eine rechtzeitige Aufklärung über die Schwere des Krankheitsbildes erspart oft Unannehmlichkeiten nach
einem „überraschenden“ Tod des Patienten. Zu beachten ist, dass jede Information
der Angehörigen bezüglich der ärztlichen Behandlung prinzipiell das Einverständ-
Allgemeines zur internistischen Stationsarbeit
nis des Patienten erfordert, vgl. ärztliche Schweigepflicht (S.31). Rechtzeitig klären,
ob der Patient seelsorgerischen Beistand wünscht oder ein Testament verfassen
will.
▶
Nach dem Tod eines Patienten im Krankenhaus Hausarzt informieren. Bei geplanter
Obduktion frühzeitig Einverständnis der Angehörigen einholen. Bei Seuchenverdacht kann die Obduktion durch den Amtsarzt, bei unklarer bzw. unnatürlicher Todesursache durch den Staatsanwalt herbeigeführt werden.
Feststellung des Todes
▶
Unsichere Todeszeichen: Blässe, Abkühlung, Bewusstlosigkeit, Pulslosigkeit, Atemstillstand, weite reaktionslose Pupillen (= klinischer Tod).
▶
Erste sichere Todeszeichen:
• Totenflecke (Livores): Rotviolette Flecken durch Absinken des Blutes in die abhän-
gigen Körperabschnitte; meist ½– 1 Std. nach dem Todeseintritt
• Totenstarre:4– 12 Std. nach Todeseintritt beginnende Muskelstarre zunächst an
der Unterkiefer-, Hals- und Nackenmuskulatur, schreitet dann in die Peripherie
fort. Verschwindet nach 2 – 6 Tagen in der gleichen Reihenfolge.
Todesbescheinigung und Leichenschauschein
▶
Die Leichenschau erfordert den Nachweis mindestens eines sicheren Todeszeichens
(S.30) und die Untersuchung der unbekleideten Leiche.
▶
Ist die unmittelbare Todesursache nicht vollständig klar, so sollte die vermutete
wahrscheinliche Todesursache und der mögliche pathophysiologische Zusammenhang zur Grunderkrankung genannt werden. Z. B. Todesursache: protrahierter septischer Schock – Folge von: Cholangitis – ursächliche Grunderkrankung: inoperables
Pankreaskopfkarzinom.
▶
Bei völlig unklarer Todesursache oder bei Hinweisen für unnatürlichen Tod polizeiliche Anzeige oder Staatsanwalt informieren. Bei übertragbaren Krankheiten (nach
Infektionsschutzgesetz) örtliches Gesundheitsamt informieren.
30
1.9 Rechtliche Probleme im Stationsalltag
1.9 Rechtliche Probleme im Stationsalltag
Ärztliche Schweigepflicht
▶
Nach StGB und ärztlicher Berufsordnung hat der Arzt darüber zu schweigen, was
der Patient ihm anvertraut hat. Hierzu gehören neben mündlichen und schriftlichen Mitteilungen des Patienten auch Aufzeichnungen des Arztes über ihn einschließlich apparativer und Laborbefunde. Auch die Tatsache, dass sich der Patient
überhaupt in Behandlung befindet, gehört zur Schweigepflicht.
▶
■
Beachte: Nur der Patient selbst kann von der Schweigepflicht entbinden.
▶
Gegenüber gesetzlichen Krankenversicherungen besteht eine Auskunftsverpflichtung des Arztes bei Fragen zur Überprüfung der Leistungspflicht (z. B. Diagnose,
Verlauf). Bei privaten Krankenversicherungen ist jeweils eine Entbindung von der
Schweigepflicht durch den Patienten erforderlich.
▶
Bei „rechtfertigendem Notstand“ (§ 34 StGB) ist ein Bruch der Schweigepflicht erlaubt, soweit der Schutz eines höherwertigen Rechtsgutes erforderlich ist (z. B. Kindesmisshandlung, Autofahren trotz Verkehrsuntüchtigkeit).
Einsichtsrecht des Patienten in Krankenunterlagen
▶
Volles Einsichtsrecht besteht gegenüber objektiven Befunden wie Ergebnisse körperlicher, apparativer und labortechnischer Untersuchungen.
▶
Vom Einsichtsrecht ausgenommen sind (Berücksichtigung der Rechte von Dritten):
Fremdanamnese, Verlaufsprotokolle, differenzialdiagnostische Erwägungen, persönliche und wertende Notizen des Arztes
▶
Es empfiehlt sich, dem Patienten anzubieten, dass die Krankenunterlagen in einem
persönlichen Gespräch dargelegt und erläutert werden.
Zwangseinweisung, -unterbringung
▶
Eine zwangsweise Unterbringung kann nach den Landesunterbringungsgesetzen
dann herbeigeführt werden, wenn der Patient einerseits nicht von der Notwendig-
keit einer Behandlung zu überzeugen ist, aufgrund seiner Erkrankung andererseits
nicht einsehen kann, dass er sich selbst oder andere gefährdet.
▶
Indikationen: Psychosen oder in ihrer Auswirkung einer Psychose gleichkommende
psychische Störung wie Suizidalität, Aggressivität, maniformes Syndrom, Stupor,
Wahnvorstellungen, pathologischer Rausch, schweres Delir u. a.
▶
Ablauf:
• aktuelle ärztliche Untersuchung und ärztliches Zeugnis. Inhalt: Beschreibung der
Erkrankung, Begründung für die Selbst- und/oder Fremdgefährdung
• Beantragung der Zwangsunterbringung meist über die zuständige Ordnungs-
behörde (Polizei, Amt für öffentliche Ordnung) beim Amtsgericht
▶
■
Beachte: Eine sofortige Unterbringung kann bei entsprechendem ärztlichem Zeug-
nis (Vollapprobation erforderlich) auch ohne vorherige richterliche Entscheidung
durch die Ordnungsbehörde (s. o.) herbeigeführt werden. Die richterliche Entscheidung muss jedoch unverzüglich eingeholt werden. Diese muss bis zum Ablauf des
auf die Unterbringung folgendenTages erfolgt sein.
Freiheitsentziehende Maßnahmen
Vgl. Kapitel Geriatrie: Freiheitsentziehende Maßnahmen (S.677).
Gesetzliche Betreuung
Vgl. Kapitel Geriatrie: Gesetzliche Betreuung (S. 676).
Patientenverfügung
Vgl. Kapitel Geriatrie: Patientenverfügung (S. 677).
1
Allgemeines zur internistischen Stationsarbeit
31
1.10 Evidenzbasierte Medizin (EBM)
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1
Pflegeversicherungsrecht
Vgl. Kapitel Geriatrie: Pflegeversicherungsrecht (S. 676).
1.10 Evidenzbasierte Medizin (EBM)
Definition
▶
Medizinisches Handeln, Patienten auf der Basis der besten zur Verfügung stehenden
Daten zu versorgen (englisch „evidence“ = Beweis, Nachweis).
Evidenzklassen und Graduierung von Therapieempfehlungen
▶
Allgemeine Einteilung in Evidenzklassen zur Bewertung von Studien:
• I: Evidenz aufgrund von Metaanalysen (a) oder mindestens einer randomisierten,
kontrollierten Studie (b)
• II: Evidenz aufgrund einer gut angelegten, kontrollierten (a) oder quasi-experimentellen (b) Studie ohne Randomisierung
• III: Evidenz aufgrund gut angelegter, nicht experimenteller, deskriptiver Studien
(z. B. Vergleichsstudien oder Fallkontrollstudien)
• IV: Evidenz aufgrund von Expertenmeinungen oder Konsensuskonferenz.
Allgemeines zur internistischen Stationsarbeit
▶
Vereinfachte Kategorien der Evidenz der Arzneimittelkommission der dt. Ärzteschaft: Tab. 1.5. Graduierung von Therapieempfehlungen: Tab. 1.6.
▶
Hilfreiche Internetadressen mit evidenzbasierten medizinischen Leitlinien:
• http://www.ebm-netzwerk.de: Deutsches Netzwerk EBM.
• http://www.awmf-online.de: AWMF = Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftli-
chen Medizinischen Fachgesellschaften
• http://www.leitlinien.de: Leitlinien-Informations- und Recherche-Dienst des
Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin.
Tab. 1.5 • Kategorien der Evidenz (Arzneimittelkommission der dt. Ärzteschaft).
↑↑ Positive Aussage gut belegt: Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere
adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch
eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews.
↑ Positive Aussage belegt: Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine
adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie).
↓↓ Negative Aussage gut belegt: Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch
eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (s. o.), durch eine oder mehrere
Metaanalysen oder systematische Reviews.
↔ Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige
Wirkung belegen. Kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien oder durch
das Vorliegen sich widersprechender Studienergebnisse.
32
1.10 Evidenzbasierte Medizin (EBM)
Tab. 1.6 • Graduierung von Therapieempfehlungen.
Graduierung von
TherapieempfehlungenIAuf der Basis mindes-
A eindeutige
Empfehlung
B im Allgemeinen
ratsam
C vertretbar C I C II C III
D im Allgemeinen
abzulehnen
E eindeutige
Ablehnung
Surrogatendpunkte: Endpunkte, die selbst nicht von unmittelbarer Bedeutung für die Patienten sind,
aber stellvertretend für wichtige Endpunkte stehen können. Meist physiologische oder biochemische
Marker (z. B. RR als Risikofaktor für Schlaganfall).
tens einer randomisierten Studie mit
klinischen Endpunkten
AI AII AIII
B I B II B III
D I D II D III
EI EII EIII
II
Auf der Basis von
Surrogatmarkerstudien (Surrogatendpunkte)
III
Nach
Expertenmeinung
Leitlinien-Entwicklung
▶
Leitlinien werden nach dem System der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF, s. o.) in drei Entwicklungsstufen
von S 1 bis S 3 entwickelt und klassifiziert. Eine S 3-Leitlinie stellt dabei die höchste
Qualitätsstufe dar:
• S1: Eine repräsentativ zusammengesetzte Expertengruppe der entsprechenden
Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaft erarbeitet im informellen
Konsens eine Empfehlung, die vom Vorstand der Fachgesellschaft verabschiedet
wird
• S2: Eine formale Konsensfindung und/oder eine formale „Evidenz“-Recherche
hat stattgefunden
• S3: Zusätzliche/alle Elemente einer systematischen Entwicklung werden ein-
bezogen (Logik-, Entscheidungs- und „Outcome“-Analyse, Bewertung der klinischen Relevanz wissenschaftlicher Studien).
1
Allgemeines zur internistischen Stationsarbeit
33
Laboruntersuchungen
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2
2 Laboruntersuchungen
2.1 Mikrobiologische Untersuchungen
Blutkulturen
▶
■
Beachte: Entnahme möglichst im frühen Stadium des Fieberanstiegs vor Antibioti-
katherapie. Mehrmalige Entnahmen erhöhen die diagnostische Sicherheit, z. B. Sepsis (S. 696), bakterielle Endokarditis (S.246).
Laboruntersuchungen
▶
Pro Blutentnahme mindestens 2 Blutkulturflaschen (aerob/anaerob) beimpfen. Die
Temperatur der Flaschen sollte zwischen 20 und 36 °C liegen. Bei V. a. Endokarditis,
Meningitis oder Pneumonie ist eine Warmhaltung (~ 36 °C, ggf. spezielle Boxen) bis
zur mikrobiologischen Aufbereitung ratsam.
▶
Durchführung, siehe auch Punktion peripherer Venen (S.76):
• Materialien: 2 mit Patientennamen beschriftete Blutkulturflaschen, Hautdesinfektionsmittel, sterile Tupfer, 20-ml-Einmalspritze, 2 (gelbe) Kanülen
• Punktionsstelle mit Desinfektionsmittel und sterilem Tupfer vorreinigen, Desinfektionsmittel erneut auftragen, mindestens 30 Sek., besser 2 Min. einwirken
lassen, danach Haut mit sterilem Tupfer abwischen
• Abnahme von ca. 15 – 20 ml Blut
• frische Kanüle aufsetzen und jeweils die Hälfte Menge Blut in die Kulturflaschen
injizieren, dabei die Flaschen mit dem Stopfen nach unten halten
• aerobe Blutkulturflasche nicht belüften (macht Labor selbst).
▶
Laboranforderung: z. B. Erreger + Resistenz, wichtige klinische Daten und ggf. vorausgegangene Antibiotikatherapie angeben.
▶
Bei V. a. Venenkathetersepsis zusätzlich Katheterspitze (mit steriler Schere abschneiden) in sterilem Gefäß einsenden.
Urin
▶
■
Beachte: Um ausreichend hohe Keimzahlen zu erreichen, Urinentnahme frühestens
3 Stunden nach der letzten Miktion (z. B. erster Morgenurin) und vor Beginn der
Antibiotikatherapie.
▶
Entnahmemethoden:
• Mittelstrahlurin: Genitale mit milder Seifenlösung waschen und mit sauberer
Kompresse oder Einmalhandtuch abtrocknen. Die erste Urinportion ablaufen lassen, dann, ohne den Harnstrahl zu unterbrechen, mindestens 10 ml in einem sterilen Gefäß auffangen
• Katheterurin: Durchführung, wenn Mittelstrahlurin nicht fachgerecht gewonnen
werden kann. Genitale reinigen (s. o.), Urinentnahme (mindestens 10 ml) mit
dem Einmalkatheter. Bei Dauerkatheterträgern Urin nicht aus dem Beutel, sondern aus dem (zuvor desinfizierten) Katheter entnehmen
• Blasenpunktionsurin: höchste diagnostische Aussagekraft, da kontaminationsfrei
gewinnbar. Durchführung (S. 97) bei fraglichen Befunden oder absehbarer Kontamination (z. B. Phimose) unter den o. g. Methoden.
▶
Versand in vorgefertigten Agarträgern (z. B. Uricult
onsurin und Urin zur Tbc-Diagnostik: nativ in sterilem Gefäß versenden.
▶
Laboranforderung:s.o.
▶
Bewertung:
• Mittelstrahl- und Katheterurin: Da Erreger und Kontaminanten aufgrund des ähn-
lichen Spektrums häufig nicht anhand der Keimart unterschieden werden können, kommt der Keimzahl Bedeutung zu: signifikante Bakteriurie:>10
Grenzbereich: 10
• Blasenpunktionsurin: Bei fachgerechter Durchführung sind nachgewiesene Keime
stets als Erreger anzusehen.
34
4
– 105/ml, wahrscheinlich kontaminiert: < 104/ml
®
). Ausnahmen: Blasenpunkti-
5
/ml,
2.1 Mikrobiologische Untersuchungen
Stuhl
▶
■
Beachte: Mehrmalige Stuhlentnahmen z. B. an 3 verschiedenen Tagen erhöhen die
Nachweisquote.
▶
Durchführung:
• Stuhl am besten in eine saubere Bettpfanne absetzen. Mit dem Löffelchen des
Probengefäßes möglichst die schleimigen, eitrigen oder blutigen Bestandteile
aufnehmen, ansonsten Material von der Stuhloberfläche. Bei flüssigen Stühlen 3–
5 ml entnehmen
• Rektalabstrich: wenn kein Stuhl gewonnen werden kann, Stieltupfer bis hinter
den Analschließmuskel einführen und dort mehrmals drehen, dann sofort in
Transportmedium einbringen
• Rascher Transport der Probe ins Labor.
▶
Laboranforderung: z. B. Salmonellen, Shigellen, Yersinien und Campylobacter; PCR
auf Noroviren. Ansonsten je nach Verdacht gezielte Anforderung. Wichtige klinische
Daten (z. B. Auslandsreise) angeben.
▶
Zusätzliche Diagnostik: z. B. Blutkulturen, Serum-Antikörper in Abhängigkeit von
der Verdachtsdiagnose (s. d.).
Sputum, Tracheal- und Bronchialsekret
▶
■
Beachte: Tracheal- und Bronchialsekret ist physiologischerweise weitgehend steril.
Je weniger das zu untersuchende Material mit der Flora des Mund-Nasen-RachenRaumes kontaminiert ist, desto höher ist die Spezifität. Im Sputum ist die Bewertung von Keimen sehr kritisch vorzunehmen.
▶
Entnahmemethoden:
• Sputum: Morgens Zähne putzen, Mund mit frischem Wasser ausspülen und dann
in ein weitlumiges steriles Gefäß abhusten (keine „ Spucke“). Bei ungenügender
Expektoration vorher hypertone NaCl-Lösung inhalieren
• Tracheal- und Bronchialsekret:
– beim intubierten oder tracheotomierten Patienten sterilen Absaugkatheter
einführen und Sekret aspirieren
– am besten gezielte bronchoskopische Entnahme, ggf. Spülung mit Ringer-Lak-
tat-Lösung im Rahmen einer bronchoalveolären Lavage.
▶
Versand in sterilem Gefäß, bei geringer Materialmenge in Transportmedium.
▶
Laboranforderung: z. B. Erreger und Resistenz, je nach Verdachtsdiagnose ggf. gezielte Anforderung, wichtige klinische Daten angeben.
▶
Bei V. a. Tbc (S. 358) Sputum an 3 aufeinanderfolgenden Tagen abnehmen und nativ
einsenden, Laboranforderung: z. B. Tbc: Mikroskopie, Kultur, Resistenz.
▶
Zusätzliche Diagnostik: z. B. Blutkulturen, Serum-Antikörper in Abhängigkeit von
der Verdachtsdiagnose (s. d.).
Magensaft
▶
■
Beachte: Abnahme an 3 aufeinanderfolgenden Tagen im Rahmen der Tbc-Diagnostik.
▶
Durchführung: Nüchterner Patient, Magensonde (S. 94) legen, Sekret mit Spritze
aspirieren, bei ungenügendem Material vorher mit NaCl 0,9 % spülen. Versand in
speziellen Phosphatpuffer-Röhrchen.
▶
Laboranforderung: z. B. Tbc: Mikroskopie, Kultur, Resistenz.
Abstriche
▶
■
Beachte: Mit Sekret benetzte Abstrichtupfer unverzüglich in Transportmedium ein-
bringen (Schutz vor Austrocknung).
▶
Entnahme:
• Tonsillenabstrich: Zunge mit Mundspatel herunterdrücken und mit dem Abstrich-
tupfer Material von entzündeten oder eitrigen Bereichen entnehmen. Kontamination mit anderen Schleimhautbezirken oder Speichel vermeiden
2
Laboruntersuchungen
35
2.2 Gastroenterologische Funktionsuntersuchungen
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2
• Wundabstrich: Mit dem Abstrichtupfer Sekret vom Wundgrund und den Randbe-
zirken entnehmen
• Urethraabstrich: Abnahme morgens vor der ersten Miktion. Keine Desinfektion
der Urethraöffnung. Harnröhre manuell von proximal nach distal ausstreichen
(bei Frauen von vaginal) und austretendes Sekret mit dem Abstrichtupfer aufnehmen. Wenn kein Sekret erscheint, Tupfer ca. 2 cm in die Urethra vorschieben und
drehen. Bei Gonorrhö- und Trichomonadendiagnostik zusätzlich 2 luftgetrocknete Objektträgerausstriche anfertigen.
▶
Laboranforderung: z. B. Erreger und Resistenz, je nach Verdachtsdiagnose ggf. gezielte Anforderung. Wichtige klinische Daten angeben.
Laboruntersuchungen
Mykologische Diagnostik bei Hautinfektionen
Vergleiche direkter Erregernachweis systemischer Mykosen (S.621).
▶
Materialentnahme:
• V. a. Dermatophyteninfektionen: Mit stumpfem Skalpell reichlich Material vom
Rand typischer Herde abschaben
• V. a. Candida-Infektion: Aus Mundhöhle und Vagina Entnahme von Abstrichen
mit dem Watteträger, bei V. a. Befall der Glans penis direktes Abklatschpräparat
auf die Kulturplatte
• Onychomykosen: Abtragung von Nagelspänen aus dem subungualen Bereich, bei
oberflächlicher Infektion von der Oberfläche.
▶
Kulturbedingungen: Material nach Entnahme in spezielles Transportgefäß geben.
Anzüchtung erfolgt meist bei Zimmertemperatur und dauert mindestens 1 Woche.
▶
Laboranforderung: z. B. Erreger und Resistenz, je nach Verdachtsdiagnose ggf. gezielte Anforderung. Wichtige klinische Daten angeben.
Punktate
▶
Materialgewinnung durch perkutane Punktion: z. B. Pleura- (S. 85) oder Aszitespunktion (S. 87).
▶
Etwa 5 – 10 ml Punktat in eine Blutkulturflasche (S. 34) injizieren (nicht belüften)
und weitere 5 – 10 ml in ein steriles Gefäß füllen. Zur Tbc-Diagnostik nur natives
Material ohne Zusätze verwenden.
▶
Laboranforderung: z. B. Erreger und Resistenz bzw. Tbc: Mikroskopie, Kultur, Resistenz.
2.2 Gastroenterologische Funktionsuntersuchungen
Laktosetoleranztest
▶
Indikation: V. a. Lak toseintoleranz.
▶
Prinzip: Normalerweise wird oral gegebene Laktose durch die membranständige
Laktase in Glukose und Galaktose gespalten, wonach die Glukoseresorption gemessen wird.
▶
Durchführung: Gabe von 50 g Laktose in 400 ml Wasser gelöst morgens nüchtern
p. o., Blutglukose-Bestimmung nach 30, 60, 90 und 120 Minuten.
▶
Auswertung: Pathologisch, wenn Blutglukoseanstieg < 20 mg/dl.
D-Xylose-Test
▶
Indikation: V. a. Resorptionsstörung im Duodenum und oberen Jejunum.
▶
Prinzip: Normalerweise wird oral gegebene Xylose resorbiert und über den Urin
ausgeschieden, da im Organismus kaum eine Verstoffwechslung stattfindet.
▶
Durchführung: Nüchterner Patient, Blase entleert, Gabe von 25 g Xylose in 500 ml
Tee oder Wasser gelöst p. o., Urin in den nächsten 5 h sammeln, dabei innerhalb der
ersten 2 h 500 ml nachtrinken. Xylose-Bestimmung im 5-h-Sammel-Urin. Bei ver-
36
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