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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2897_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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11.2 Schlafstörungen
• Benzodiazepine (S. 133) bevorzugte Anwendung von Präparaten mit kürzerer HWZ,
z. B. Oxazepam (z. B. Adumbran
Nacht (HWZ 5 – 15 h), Temazepam (z. B. Planum
20(– 40) mg zur Nacht (HWZ 5 – 13 h), Triazolam (z. B. Halcion
®
, Noctazepam®10 mg/Tbl.) 5 – 10(– 20) mg zur
®
,Remestan®10|20mg/Kps.) 10 –
®
0,125|0,25mg/Tbl.)
0,125 – 0,25 mg zur Nacht (HWZ 2–5 h, wirksamer Metabolit 3 – 8h)
– Vorteile: Gute hypnotische Potenz, geringe Toxizität
– Nachteile: Abhängigkeitspotenzial, Reboundinsomnie nach abruptem Abset-
zen, Vorgehen des Absetzens (S. 133), Amnesie, Muskelrelaxation, Atemsuppression, paradoxe Reaktionen besonders bei älteren Patienten, Tiefschlafunterdrückung, bei Triazolam häufiger Alpträume
• Cyclopyrrolone z. B. Zopiclon (z. B. Ximovan
Nacht, Imidazopyridine z. B. Zolpidem (z. B. Bikalm
10 mg zur Nacht, Pyrazolopyrimidine z. B. Zaleplon (z. B. Sonata
®
7,5 mg/Tbl.) 3,75 – 7,5(– 15) mg zur
®
, Stilnox®10 mg/Tbl.) 5 –
®
5|10 mg/Kps.)
5 – 10 mg zur Nacht
– Vorteile: Gute hypnotische Potenz, kurze Wirkdauer, geringe Toxizität, relativ
geringe Reboundproblematik
– Nachteile: Gelegentlich Amnesie, Muskelschwäche, Ataxie, Verwirrtheit, Ab-
hängigkeitspotenzial
• niederpotente Neuroleptika (S. 134): z. B. Eunerpan
®
, Beginn mit 25 mg = 1 Drg.
bzw. 5 ml abends
– Vorteile: Kein Abhängigkeitspotenzial, antipsychotische Wirkung
– Nachteile: Anticholinerge, extrapyramidalmotorische, hämatologische und
blutdrucksenkende Nebenwirkungen.
▶
Therapeutische Problemsituationen:
• geriat rische Patienten:
– veränderter Metabolismus und Halbwertszeit
– häufig empfindlichere Reaktion auf Psychopharmaka, daher halbierte Ein-
stiegsdosis gegenüber der sonst empfohlenen Erwachsenendosis
– häufiger paradoxe Reaktionen auf Benzodiazepine, weswegen v.a. bei demen-
ten Patienten niederpotente Neuroleptika vorzuziehen sind
– Vorgehen bei dementen Patienten mit Tag-Nacht-Umkehr (S. 664)
• chronische Insomnie: Behandlung nur bei entsprechender Erfahrung, keine Hyp-
notika ohne begleitende psychologische Verfahren
• Niedrigdosisabhängigkeit: Bei Patienten, die unter jahrelanger Hypnotikaeinnah-
me beschwerdefrei sind, keine Tendenz zur Dosissteigerung zeigen und beim Absetzen mit einer ausgeprägten Schlaflosigkeit oder Entzugssymptomatik reagieren, kann nach vorherrschender Meinung der Schlafexperten mit dem vorhandenen Mittel in gleicher Dosis weiterbehandelt werden.
Tab. 11.1 • Häufige Ursachen von Schlafstörungen und deren Therapie.
Ursache Therapie
Physische Ursachen (am häufigsten):
• internistische Erkrankungen: z. B. Schmerzen un-
terschiedlicher Genese, fieberhafte Infekte,
Neoplasien, Dyspnoe bei kardialen oder bronchopulmonalen Erkrankungen, endokrine Erkrankungen (z.B. Hyperthyreose), rheumatische
Erkrankungen
• neurologische Erkrankungen: z. B. zerebrale
Krampfanfälle, intrakranielle Raumforderungen,
Morbus Parkinson, Demenz mit Tag-NachtUmkehr
• andere Erkrankungen: z. B. Miktionsstörungen,
Pruritus
kausale Behandlung (Hypnotika nur überbrückend)
11
Allgemeine Therapiemaßnahmen
127
11.3 Schmerzen
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11
Tab. 11.1 • Fortsetzung
Ursache Therapie
Anpassungsschwierigkeiten: z. B. Hospitalisation,
Veränderungen des Lebensrhythmus
Falsche Schlafhygiene: z. B. unregelmäßige
Schlafzeiten, Schichtarbeit
Psychogen-psychoreaktive Ursachen: z. B. Lebensereignisse wie Todesfall in der Familie, Eheprobleme, Arbeitslosigkeit, schwere seelische
Konflikte
Angsterkrankungen und Depressionen Antidepressiva (S. 134)
Alkohol- und Drogenmissbrauch Beratung, Verhaltensänderung, keine
Allgemeine Therapiemaßnahmen
Medikamente: Antihypertensiva, Steroide, Theophyllin, Schilddrüsenpräparate, Betablocker, Diuretika, Antiparkinsonmittel u. a.
Schlafapnoesyndrom (S.333) Hypnotika kontraindiziert
Restless-Legs-Syndrom: in Ruhe auftretende
beinbetonte Missempfindungen der Extremitäten
mit quälendem Bewegungsdrang. Ursachen: idiopathisch oder symptomatisch (z. B. bei Diabetes
mellitus, Niereninsuffizienz, Schlafapnoe)
Hypnotika nur bei Beeinträchtigung der
Tagesbefindlichkeit und kurzfristig
Beratung, Verhaltensänderung, bei
Schichtarbeit äußerer Zeitgeber (z. B. helles Weißlicht)
psychologische bzw. psychotherapeutische
Behandlung. Hypnotika nur in Ausnahmefällen und kurzfristig
Hypnotika mit Abhängigkeitspotenzial
Indikation überprüfen, Dosisreduktion bei
Überdosierung
kausale Therapie, soweit möglich. Ansonsten Versuch mit L-Dopa + Benserazid,
z. B. 125–250 mg Madopar
Schlafengehen, vgl. Therapie des Parkinson-Syndroms (S. 645), bei Therapieresistenz evtl. zusätzlich Carbamazepin (S. 132)
®
11.3 Schmerzen
Grundlagen
▶
■
Beachte: Eine symptomatische Schmerztherapie ist erst dann indiziert, wenn bzw.
solange eine kausale Behandlung nicht möglich ist.
▶
Vor der Therapie steht die Diagnose. Insbesondere bei akuten Schmerzen (z. B. akutes Abdomen) sollte die Schmerztherapie wichtige klinische Befunde nicht verschleiern. Die Leidensfähigkeit des Patienten muss aber nicht getestet werden, weshalb wegweisende Untersuchungen (v. a. klinische Untersuchung) ohne Verzögerung durchzuführen sind.
▶
Schmerzanamnese: Voraussetzung jeder Schmerztherapie. Dabei auch Differenzie-
rung nozizeptiver und neuropathischer Schmerzen sowie Beschreibung des
Schmerzcharakters:
• obligate Schmerzfragen: wo? wie stark? welche Qualität? wann? wie lange? was
hat bisher geholfen?
• nozizeptive Schmerzen: entstehen durch mechanische, thermische, chemische
oder elektrische Stimulation der Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren). Sprechen
auf typische Analgetika meist gut an. Arten:
– somatische Schmerzen: stammen aus Knochen, Gelenken, Muskeln, Haut-
und/oder Unterhaut und werden als scharf umrissen, hell oder stechend, bei
tieferen Gewebestrukturen auch als dumpf und drückend beschrieben
– viszerale Schmerzen: stammen aus den Eingeweiden mit typischem kolikarti-
gen Charakter und vegetativen Begleitsymptomen wie Übelkeit, Erbrechen,
Schwitzen
• neuropathische Schmerzen: entstehen durch eine Schädigung im peripheren und/
128
oder zentralen Nervensystem: z. B. bei Herpes zoster, Trigeminusneuralgie, dia-
1 h vor dem
11.3 Schmerzen
betischer Polyneuropathie, Spinalkanalstenose, Bandscheibenvorfall. Charakter je
nach Ursache einschießend, elektrisierend, oft mit Ausstrahlung nach peripher
oder auch Kribbeln, Brennen oder schmerzhaftes Kältegefühl
• gemischte nozizeptive-neuropathische Schmerzen.
▶
Verlaufsbeurteilung unter Therapie: z. B. mittels Schmerzskalen. Häufig verwendet
wird die Visuelle Analogskala (VAS), bei der die Betroffenen ihre subjektive
Schmerzempfindung durch einen vertikalen Strich auf einer Linie markieren. Auf
der Rückseite kann der Untersucher mittels einer definierten Skala (meist 0 bis 10)
den Wert quantifizieren (Abb. 11.1).
▶
Das Betäubungsmittelgesetz ist kein Grund, bedürftigen Patienten entsprechende
Medikamente vorzuenthalten, vgl. BtM-Rezept (S.29).
▶
■
Beachte: Nur akut auftretende Schmerzen werden „bei Bedarf“ therapiert, chro-
nische Schmerzen werden medikamentös durch eine individuell festgelegte Dosierung in bestimmten Zeitintervallen verhindert.
Vorderseite (Analogskala)
kein
Schmerz
Rückseite (numerische Quantifizierung)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Abb. 11.1 • Visuelle Analogskala (VAS).
▶
Formen der symptomatischen Schmerztherapie (interdisziplinäre Therapie):
• orale oder parenterale Analgetikatherapie:
– Nichtopioid-Analgetika
– Opioid-Analgetika: schwache (niederpotente), starke (hochpotente)
– Kombinationen von Nichtopioid- und Opioid-Analgetika und von Analgetika
mit Koanalgetika wie Neuroleptika, Antidepressiva, Glukokortikoide u. a.
• peridurale Opiattherapie: z. B. postoperativ, bei Tumorpatienten
• reversible lokale Blockaden peripherer Nerven mit Lokalanästhetika: z.B. bei
schmerzhaften Muskelverspannungen
• irreversible Blockaden peripherer Nerven: z. B. im Terminalstadium maligner Er-
krankungen
• Strahlentherapie: z.B. bei malignen Tumoren
• operative Behandlungsmethoden: z. B. bei Trigeminusneuralgie
• physikalische Verfahren: z. B. transkutane Nervenstimulation
• Akupunktur
• Psychotherapie, Selbsthilfegruppen u. a.
▶
Chronische Schmerzen im Alter (S. 673).
subjektive Schmerzempfindung
schlimmster
Schmerz
Nichtopioid-Analgetika
▶
Antiphlogistische und antipyretische saure Analgetika (NSAR, NSAID):
• Acetylsalicylsäure (ASS, z. B. Aspirin
– Anwendung auch als Thrombozytenaggregationshemmer (S. 112), Antipyreti-
kum, Antiphlogistikum und Antirheumatikum (Tab. 30.4)
– Dosierung: Einzeldosis 500 – 1000 mg, Wiederholung alle 4 – 6 Std., max.
4 000 mg/d. Dosierung als Thrombozytenaggregationshemmer (S.112)
– Nebenwirkungen Tab. 30.4.
• andere nichtsteroidale Antiphlogistika (Tab. 30.4): gut wirksam insbesondere bei
Schmerzen im Bereich des Bewegungsapparates.
®
500 mg/Tbl.)
11
Allgemeine Therapiemaßnahmen
129
11.3 Schmerzen
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11
▶
Nicht saure antipyretische Analgetika:
• Paracetamol (z.B. Ben-u-ron
®
500 mg/Tbl.|Kps., 500|1000 mg/Supp.):
– Anwendung auch als Antipyretikum
– Dosierung: Einzeldosis500 – 1000 mg, Wiederholungalle 4 Std., max. 6 000 mg/d
– Nebenwirkungen: in therapeutischer Dosierung sehr selten Leberschäden, al-
lergische Reaktionen (z. B. Blutbild-Veränderungen, Bronchospasmus).
• Metamizol(z. B. Novalgin
®
500 mg/Tbl., 500 mg/20 Tr., 500 mg/ml Inj.-Lsg.):
– Anwendung auch als Antipyretikum, besonders gut wirksam bei kolikartigen
Schmerzen (spasmolytische Wirkung)
– Dosierung: Einzeldosis 500 – 1000 mg, Wiederholung alle 4 – 6 Std., max.
6 000 mg/d, bei i. v. Anwendung langsam injizieren oder als Infusion (RR-Abfall
möglich)
– Nebenwirkungen: allergische Reaktionen, selten Leuko-, Thrombopenie, Agra-
nulozytose (Blutbild-Kontrollen), Blutdruckabfall bis zum Schock.
Opioid-Analgetika (Opiate)
Allgemeine Therapiemaßnahmen
▶
Definition: Pharmaka mit morphin-(= opiat-)artiger Wirkung.
▶
Dosierung:
• Bei erstmaliger Anwendung zunächst niedrige Dosierung wählen und durch Dosissteigerung individuellen Bedarf festlegen. Regelmäßige Gabe nach Zeitplan erfordert meist niedrigere Gesamtdosen und ist für den Patienten weniger belastend als eine Applikation bei Bedarf.
• Ceiling-Effect: pharmakologische Eigenschaft bestimmter Wirkstoffe, bei denen
es ab einer bestimmten Dosishöhe trotz weiterer Dosissteigerung zu keiner Zunahme der Wirkung kommt. Typisch z. B. für Buprenorphin (ab ca. 4 mg/d), Tilidin/Naloxon oder Tramadol (jeweils ab ca. 600 mg/d).
▶
Gemeinsame Nebenwirkungen: Übelkeit (S. 191) auch unter Dauertherapie meist
nur vorübergehend, ggf. symptomatische Therapie, Sedierung (Fahrtüchtigkeit!),
Atemdepression, Bronchospasmen, zerebrale Krampfanfälle (höhere Dosen), Suchtauslösung bei Dauertherapie, Obstipation (begleitende Laxanzientherapie, bei Unwirksamkeit Naloxegol (S. 124)), Miktionsbeschwerden, Miosis, Gallenwegsspasmen (seltener bei Pentazocin, Pethidin, Buprenorphin).
▶
Antidot: Naloxon (Narcanti
®
0,4 mg/ml Inj.-Lsg.): bei Opioid-Überdosierung im Not-
fall initial 0,4 – 2 mg i. v., ggf. Wiederholung alle 3 – 5Min.
▶
Schwache (niederpotente) Opioide:
• Tilidin’Naloxon (Valoron
®
N 50'4 mg/20 Tr., 50'4 mg/Kps., 50'4|100'8|150'12 mg/
Ret.-Tbl.): Einzeldosis 50'4 bis 150'12 mg, Wiederholung alle 4 – 6 Std., Ret.-Tbl.
alle 12 Std., max. 600'48 mg/d
• Tramadol (Tramal
®
50 mg/Kps.|Tbl., -long 100|150|200 mg/Ret.-Tbl., 50 mg/20 Tr.,
100 mg/Supp., 50|100 mg/Amp.): Einzeldosis 50 – 200 mg, Wiederholung alle 4
Std. (-long alle 12 Std.), max. 400 mg/d.
▶
Starke (hochpotente) Opioide, BtM-Rezeptpflicht (S. 29):
• Buprenorphin: max. 4 mg/d (ceiling-effect, s. o.), kann durch Naloxon nicht anta-
gonisiert werden, bei Atemdepression: Doxapram (Dopram
Amp. in 250 ml NaCl 0,9 % über 1 Std. i. v. Applikationsformen:
– oral, i. v.: z. B. Temgesic
lingualoder 1 Amp. i. m. oder (langsam) i. v. (ggf. mehr), Wiederholung alle 8 Std.
– transdermal: z. B. Transtec
®
0,2|0,4mg/Tbl., 0,3 mg/Amp.: Einzeldosis 1 – 2Tbl.sub-
®
PRO 35|52,5|70 μg/h transdermales Pflaster. Wirk-
®
20 mg/Amp.) 4
dauer max. 96 Std. Anwendung 2 × /Wo. zu zwei festen Zeitpunkten (z. B. Montagmorgen und Donnerstagabend), Beginn mit 35 μg/Std.
• Fentanyl
– transdermal: Durogesic
dauer (48 –)72 Std. Beginn mit 25 μg/Std., Steigerung nach Bedarf
– nasal-transmukosal: Instanyl
®
SMAT 12|25|50|75|100 μg/h Membranpflaster. Wirk-
®
50|100|200, PecFent 100|400 μg/Dosierungsein-
heit. Anwendung als Nasenspray zusätzlich zur Dauertherapie bei Durch-
130
11.3 Schmerzen
bruchsschmerzen. Wirkeintritt meist < 5 Min. Dosistitration: initial 50–100 μg,
bei unzureichender Schmerzlinderung (10 Min. warten) erneute Applikation
usw. Ggf. nächsthöhere Wirkstärke wählen.
• Hydromorphon (Palladon
®
4|8|16|24 mg/Retardkps., 2|10|100 mg/Amp.): Einzeldosis 4 – 24 mg p. o., Wiederholung alle 12 Std. (2 × 1 Retardkps./d); Einzeldosen
parenteral: 1 – 1,5 mg i. v., 1 – 2 mg i.m. oder s. c.
• Morphin
– Morphinsulfat für chronische Schmerzen (MST 10|30|60|100|200 mg Mundi-
Retardtbl., MST Continus
pharma
100|200 Retard-Granulat, MSR 10|20|30 mg Mundipharma
dosis 10–200 mg, Wiederholung alle 8 Std. (MST Continus
keine Tageshöchstdosis, Dosierung nach Wirkung/Nebenwirkung
– Morphinsulfat für akute bzw. Durchbruchsschmerzen (Sevredol
Tbl.; Capros akut
®
5|10|20|30 mg Kps.)
– Morphin-HCl (Morphin-Merck
30|60|100|200 Retardkps., MST
®
®
10|20 mg/Amp.): Einzeldosis 5 – 20 mg (ggf.
20|30|60|
®
Supp.): Einzel-
alle 12 – 24 Std.);
®
10|20 mg/
mehr) s. c., i. m. oder (langsam bzw. als Perfusor) i. v., Wiederholung alle 4 Std.,
keine Tageshöchstdosis, Dosierung nach Wirkung/Nebenwirkung
• Pethidin (Dolantin
®
50|100 mg/Amp., 50 mg/20 Tr., 100 mg/Supp.): bei akuten
Schmerzen z. B. 1 Amp. s. c., i.m. oder (langsam) i. v., Wiederholung alle 2 – 3 Std.,
max. 500 mg/d
• Piritramid (Dipidolor
®
15 mg/Amp.): bei akuten Schmerzen z. B. 1 Amp. i. m. oder
(langsam) i. v., Wiederholung alle 4–6 Std., max. 300 mg/d.
▶
Äquianalgetische Dosen: Tab. 11.2
Tab. 11.2 • Äquianalgetische Dosen einiger Opioide.
Opioid Dosis
Tramadol p. o. mg/d
(z. B. Tramal
Tilidin/Naloxon p. o.
mg/d
(z. B. Valoron
Buprenorphins. l. mg/d
(z. B. Temgesic
Buprenorphin t.d. μg/h
(z. B. Transtec
Tapentadol p. o. mg/d
(z. B. Palexia
Morphin p. o. mg/d
(z.B. MST
®
)**
®
®
®
)
®
)
100 300 400 * * * * * * * *
100 300 400 600 * * * * * * *
)**
®
)**
)**
0,4 0,8 1,2 1,6 3,2 * * *
5 15 35,0 52,5 70 105 140 * * *
25 75 100 150 225 300 450 * * * *
10 30 40 60 90 120 180 240 480 600 900
Morphin s.c. mg/d 5 15 20 30 45 60 90 120 240 300 450
Oxycodon p. o. mg/d
(z.B. Oxygesic
Hydromorphon p.o.
mg/d
(z. B. Palladon
Fentanyl t.d. μg/h
(z. B. Durogesic
* = empfohlene Höchstdosis überschritten
** = Ceiling-Effekt (S.130), bei den übrigen Medikamenten auch deutlich höhere Dosen/d möglich,
Maximaldosis/d orientiert sich am Bedarf (z. B. 2400 mg/d Morphin).
®
)
®
)
®
)
15 20 30 45 60 90 120 240 300 *
4 8 12 16 24 32 64 80 120
12 25 37 50 75 100 200 250 375
11
Allgemeine Therapiemaßnahmen
131
11.3 Schmerzen
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11
Koanalgetika
▶
Definition: Substanzen, die bei alleiniger Gabe nicht analgetisch wirken aber zusammen mit einem Analgetikum dessen Wirkung verstärken oder ergänzen.
▶
Medikamentengruppen:
• Neuroleptika (S. 134), z. B. Levopromazin (z. B. Neurocil
schmerzlindernd, angstlösend, sedierend, antiemetisch und schlafanstoßend
• Antidepressiva (S. 134), z. B. Doxepin (z. B. Aponal
®
5–5–5–10 Tr.): wirken
®)
, Amitriptylin (z. B. Saroten
10–25 mg abends: wirken schmerzlindernd (v.a. bei Neuralgien) und stimmungsaufhellend
• Benzodiazepine (S.133): z. B. 5–10 mg Diazepam zur Nacht: wirken angstlösend,
sedierend, muskelrelaxierend, antikonvulsiv und schlaffördernd
• Muskelrelaxantien: z. B. 3 × 5–10 mg/d Baclofen (S. 638): wirkt muskelrelaxierend
und spastik-hemmend (Anwendung bei Multipler Sklerose, Rückenmarksschädigung und in der Palliativmedizin)
• Glukokort ikoide (S. 340): z. B. Dexamethason 3–4×2–4 mg/d (max. 4 × 8 mg) oder
Allgemeine Therapiemaßnahmen
Prednisolon 3 × 5–10 mg/d
• Antikonvulsiva. einschleichend dosieren, bei älteren Patienten halbe Anfangs-
dosis. Häufige Nebenwirkungen: Müdigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit,
Parästhesien, Mundtrockenheit, Sehstörungen, Leberschädigung, Hämatopoesestörungen. Interaktionen: Wirkungsbeeinflussung anderer zentral wirksamer
Medikamente, für Carbamazepin (S. 132). Beispiele:
– Carbamazepin (z. B. Tegretal
– Gabapentin (z. B. Neurontin
– Pregabalin (z. B. Lyrica
®
, Timonil®): 600 – 1200 mg/d.
®
): 900 – 2400 mg/d (3 Einzeldosen).
®
): 150 – 600 mg/d (2 – 3 Einzeldosen)
• Bisphosphonate (S. 492): z. B. Zoledronsäure 4 mg als Kurzinfusion alle 4 Wochen
oder Ibandronsäure 6 mg als Kurzinfusion alle 4 Wochen.
▶
Beispiele für den Einsatz von Koanalgetika bei chronischen Schmerzen (nach Ausschöpfung kausaler bzw. spezifisch-therapeutischer Maßnahmen):
• Kopfschmerzen bei erhöhtem, neoplastisch bedingten intrakraniellen Druck: Dexa-
methason
• Knochenschmerzen bei osteolytischen Metastasen: Zoledronsäure, Ibandronsäure
(s. o.)
• schmerzhaftes neoplast isch bedingtes Lymphödem: Prednisolon, evtl. Diuretikum
(+ Lympfdrainage)
• Myogelosen: Benzodiazepine, bei Unwirksamkeit Versuch mit Baclofen (Indikati-
on s. o.)
• Neuropathische Schmerzen:
– neoplastisch bedingter Nervenkompressionsschmerz: Prednisolon oder Dexa-
methason
– oberflächlicher, brennender, dysästhetischer Schmerz: Amitriptylin oder Doxe-
pin
– intermittierender stechender Schmerz: Carbamazepin, Gabapentin oder Prega-
balin.
Medikamentöse Therapie bei chronischen (Tumor-)Schmerzen
▶
Allgemeine Richtlinien:
• Medikamentengabe nach Zeitschema und nicht erst auf Verlangen
• orale (ggf. transdermale oder transnasale) Applikation der parenteralen vorzie-
hen (macht Pat. unabhängiger)
• ausreichend hoch dosieren, möglichst langwirksame Präparate für die Basistherapie, zusätzlich schnellwirksame, einfach einzunehmende Präparate für Durchbruchsschmerzen
• bei Opioidtherapie auf Obstipation (S. 124) achten, in der Regel prophylaktische
Laxanziengabe erforderlich. Bei ungenügender Schmerzkontrolle auch bei höhe-
132
®)
11.4 Psychopharmaka
ren Dosen oder relevanten Nebenwirklungen Austausch des verwendeten Opioids (= Opioidrotation) unter Beachtung der Äquivalenzdosen (Tab. 11.2).
▶
Stufenplan nach der WHO:
• 1. Stufe: Nichtopioid-Analgetika (S. 129):
– Arthralgien, Knochenschmerzen: bei Verträglichkeitbevorzugt NSAR (Tab. 30.4)
– kolikartige Schmerzen: bevorzugt Metamizol
• 2. Stufe: schwache Opioide (S.130) mit/ohne Nichtopioid-Analgetika
• 3. Stufe: starke Opioide mit/ohne Nichtopioid-Analgetika.
▶
Koanalgetika (S. 132) können abhängig vom Beschwerdebild und der vorherrschenden Schmerzursache in allen Stufen zusätzlich verabreicht werden.
11.4 Psychopharmaka
Grundlagen
▶
Indikationen für Psychopharmaka aus internistischer Sicht sind v.a. vorübergehende
psychische Störungen, erforderliche Prämedikation vor Untersuchungen, Akuttherapie von Anfallsleiden sowie die adjuvante Therapie chronischer Schmerzen. Längerfristige Verordnung nicht ohne psychatrisches Fachkonsil.
▶
Vor symptomatischer Behandlung psychischer Störungen mit Psychopharmaka
kausale Therapie möglicher organischer Ursachen (S. 661).
▶
Therapie bei Demenz: vgl. Kapitel Geriatrie: Demenz – Basistherapie (S. 663).
Tranquilizer - Benzodiazepine
▶
Indikationen: Angst, seelische Spannungen, Schlafstörungen, Prämedikation, Akuttherapie von Anfallsleiden, Adjuvans in der Schmerztherapie.
▶
Nebenwirkungen: Abhängigkeitsentwicklung (langfristige Einnahme), Müdigkeit,
verringertes Reaktionsvermögen (Fahrtüchtigkeit!), Muskelrelaxation, paradoxe Reaktion (v.a. ältere Menschen), bei zu schneller i. v. Verabreichung Atemdepression,
Blutdruckabfall, Herzstillstand.
▶
Kontraindikationen: Myasthenia gravis, Abhängigkeit, Schlafapnoesyndrom.
▶
Arzneimittelinteraktionen (S.151).
▶
■
Beachte: Antidot: Flumazenil (Anexate®0,1 mg/ml Inj.-Lsg.) initial 0,2 mg i. v., ggf.
Wiederholung nach jeweils 1 Min. mit 0,1 mg bis zur Gesamtdosis von 1 mg.
▶
Präparatebeispiele (bei mehrmaliger Gabe/d Hauptdosis abends):
• Hypnotika (S.126)
• Diazepam (z. B. Valium
Abenddosis 5 – 10 mg, Prämedikation 2,5 – 10 mg langsam i. v., Akuttherapie bei
epileptischem Krampfanfall 10 – 20 mg langsam i. v.
• Midazolam (z. B. Dormicum
Amp., M.-ratiopharm
• Clorazepat (z. B. Tranxilium
20 mg/d, Prämedikation 25 – 50 mg, Alkoholentzug (S. 649)
• Bromazepam (z.B. Lexotanil
• Lorazepam (z. B. Tavor
sierte Plättchen, 2 mg/Amp): 2 – 5 mg/d.
▶
Beendigung einer länger dauernden Behandlung stufenweise ausschleichend in
25 %-Schritten. Faustregel: Zeit des Ausschleichens beträgt ungefähr 10 % der Zeit
der Einnahme. Evtl. überbrückende Gabe von niederpotenten Neuroleptika oder
Carbamazepin.
®
2|5|10 mg/Tbl., 10 mg/Amp., 5|10 mg/Supp.): 5 – 25 mg/d,
®
®
5 mg/1-ml-Amp., 15 mg/3-ml-Amp., 5 mg/5-ml-
2 mg/ml Lsg.): Prämedikation 2,5 – 5 mg langsam i. v.
®
5|10|20 mg/Kps., 20 mg/Tbl., 50|100 mg/Amp.): 10 –
®
, Normoc®6 mg/Tbl.): 3 – 6mg/d
®
0,5|1|2,5 mg/Tbl., Tabs: 2 mg/Tbl., 1|2,5 Expidet lyophili-
11
Allgemeine Therapiemaßnahmen
133
11.4 Psychopharmaka
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Neuroleptika
▶
Indikationen: Erregungszustände/Schlafstörungen bei Demenz (S.664), Alkoholentzugsdelir (S. 649), andere Zustände mit psychomotorischer Erregung, Aggression
und Angst, Schlafstörungen, Adjuvans bei chronischen Schmerzen.
▶
Nebenwirkungen: Extrapyramidalmotorische Störungen (z. B. Parkinson-Syndrom),
Mundtrockenheit, Miktionsstörungen, Obstipation, zerebrale Symptome, kardiovaskuläre Nebenwirkungen, BB-Veränderungen, Allergien.
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Arzneimittelinteraktionen (S.154).
▶
Außer in akuten Situationen initial mit niedriger Dosis beginnen und bis zum gewünschten Erfolg steigern. Verteilung der Dosis auf 3 – 4 Einzelgaben mit höherer
Dosis zur Nacht.
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Präparatebeispiele:
• niederpotente Neuroleptika (vorwiegend sedierend): Levomepromazin (z. B. Neuro-
®
25|100mg/Tbl., 1 mg/Tr. Lsg., 25 mg/Amp.): 50 – 300 mg/d; Promethazin (z. B.
cil
®
25 mg/Drg., 1 mg/Tr. Lsg., 1 mg/ml Sirup, 50 mg/Amp.): 25 – 150 mg/d. Wei-
Atosil
Allgemeine Therapiemaßnahmen
tere niederpotente Neuroleptika (S. 664)
• hochpotente Neuroleptika (vorwiegend antipsychotisch): z. B. Haloperidol (z. B.
®
1|2|5|10|20 mg/Tbl., 0,1 mg/Tr. Lsg., 5 mg/Amp.): 1 – 60 mg/d
Haldol
• neuere „atypische“ Neuroleptika (weniger extrapyramidale NW): z. B. Clozapin (Lepo-
®
), Olanzapin (Zyprexa®), Quetiapin (Seroquel®), Risperidon (S.664) (Risperdal®).
nex
Antidepressiva
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Indikationen: Depressive Verstimmungszustände unterschiedlicher Ursachen, adjuvante Therapie chronischer Schmerzen.
▶
Einteilung der Antidepressiva (Tab. 11.3) nach chemischer Struktur und Wirkungsweise in trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin, Clomipramin, Doxepin, Imipramin, Trimipramin), tetrazyklische Antidepressiva (z. B. Maprotilin, Mianserin),
MAO-Hemmer (z. B. Moclobemid), Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (z. B. Citalopram, Fluoxetin, Sertralin) und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (Duloxetin, Venlafaxin).
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Nebenwirkungen: Anticholinerge Wirkung (Mundtrockenheit, Übelkeit, Obstipation,
Miktionsstörungen, Glaukomverstärkung), Schwitzen, Müdigkeit, verringertes Reaktionsvermögen, Kardiotoxizität (QT-Verlängerung bei Citalopram) und Blutbildveränderungen. Initial bei Antriebssteigerung vor antidepressiver Wirkung evtl. erhöhte Suizidgefahr. Bei den Serotonin-Wiederaufnahmehemmer n relativ häufig Hyponatriämien,
vgl. SiADH (S. 449), aber weitgehend fehlende anticholinerge Wirkung und geringere
Toxizität. Daher bevorzugte Verwendung bei geriatrischen, polymorbiden Patienten.
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Arzneimittelinteraktionen (S.151).
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Therapieerfolg oft erst nach mehreren Wochen spürbar, daher weder zu rasche Dosissteigerungen noch zu frühzeitige Therapieabbrüche.
▶
Depressionen im Alter (S. 666)
Tab. 11.3 • Antidepressiva.
Substanz Handelsnamen (Beispiele) Tagesdosis
Amitriptylin Saroten®10|25 mg/Drg. (25)75 – 200 mg
Clomipramin Anafranil
Citalopram Cipramil
Doxepin Aponal
Duloxetin Cymbalta
Fluoxetin Fluctin
Imipramin Tofranil
134
®
10|25 mg/Drg., 75 mg/Ret.-Tbl. (10)50 – 150 mg
®
, Sepram®, Serital®20|40 mg Tbl. (20)20 – 40 mg
®
, Sinquan®5|10|25|50 mg/Tbl. (25)75 – 200 mg
®
30|60 mg/Tbl. (60)60 – 120 mg
®
20 mg/Tbl.|Kps.|5 ml Lsg. (10)20 – 60 mg
®
10|25|50 mg/Drg. (25)75 – 200 mg
11.5 Grundlagen internistischer Tumortherapie
Tab. 11.3 • Fortsetzung
Substanz Handelsnamen (Beispiele) Tagesdosis
Maprotilin Ludiomil®10|25|50|75 mg/Tbl. (25)75 – 200 mg
Mirtazapin Remergil
Moclobemid Aurorix
Sertralin Gladem
Trimipramin Stangyl
Venlafaxin Trevilor
Dosisangaben in Klammern sind Initialdosen bei geriatrischen Patienten
®
15|30|45 mg/Tbl. (15)30 – 45 mg
®
, Moclix®150|300 mg/Tbl. (300)300 – 600 mg
®
, Zoloft®50|100 mg/Tbl. (50)50 – 200 mg
®
25|100 mg/Tbl. (25)75 – 200 mg
®
37,5|75|150 mg/Kps. (37,5)75 –300 mg
11
11.5 Grundlagen internistischer Tumortherapie
Tumorklassifikation
▶
TNM-System, Stadieneinteilung beruht auf:
• Größe des Primärtumors (T):
– Tis: Carcinoma in situ (= Oberflächenkarzinom, Basalmembran intakt)
– T1–3: Primärtumor in der Regel auf das Organ begrenzt
– T 4: Primärtumor überschreitet Organgrenze
• Lymphknotenbefall (N):
– N0: kein Lymphknotenbefall
– N1|2: Befall regionaler Lymphknoten
– N3: Befall entfernter Lymphknoten
• Fernmeta stasen (M):
– M0: Fehlen von Fernmetastasen
– M1: Nachweis von Fernmetastasen
• TX|NX|MX: ausreichende Informationen für Stadienbeurteilung liegen nicht vor
• Präfixe vor dem TNM-System: c = klinisches Stadium, m = multiple Primärtumo-
ren, p = pathologisches Stadium, r= Rezidiv, y = Zustand nach Therapie, a = Klassifikation nach Autopsie.
▶
Histologische Klassifikation der Tumormalignität bzw. des Differenzierungsgrades
(Grading): G1: gut differenziert, wenige Mitosen; G2: mäßig differenziert; G3:
schlecht differenziert, viele Mitosen; G4: anaplastisch; GX: Differenzierungsgrad
kann nicht bestimmt werden.
▶
R-Klassifikation: Bestimmung der Vollständigkeit der Tumorresektion: R0: kein Residualtumor; R1: Residualtumor nur histologisch nachweisbar (Resektionsrand);
R2: makroskopisch nachweisbarer Residualtumor (nicht resektabel); RX: keine Angaben zur Vollständigkeit der Tumorresektion.
Therapieformen und -ziele
▶
Einteilung der onkologischen Therapie nach dem Behandlungsziel:
• kurative Therapie: potenzielle Heilung
• palliative Therapie: keine Heilung, Verbesserung der Lebensqualität
• adjuvante Therapie: Verhinderung von Rezidiven oder Metastasen nach primär
kurativen (z. B. operativen) Therapiemaßnahmen
• neoadjuvante Therapie: Verbesserung der Operabilität.
▶
Therapieformen:
• operative Tumorentfernung:
– kurativ: mit Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe (R0) + lokale Lymph-
adenektomie
– palliativ: z. B. Anus praeter bei Ileus durch kurativ inoperablen Tumor
Allgemeine Therapiemaßnahmen
135
11.5 Grundlagen internistischer Tumortherapie
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11
• Strahlentherapie:
– perkutan: von außerhalb des Körpers mit hochenergetischen Röntgenstrahlen
– Brachytherapie: Strahlenquelle wird in den Körper eingeführt und direkt am
Tumor platzier t
– Nuklearmedizin: z. B. Behandlung des Schilddrüsenkarzinoms mit radioaktivem
131
Jod
• Chemotherapie: Kap. Grundlagen (S. 136)
• andere Therapieformen: Kap. Methoden internistischer Tumortherapie (S. 140).
Grundlagen der Chemotherapie
▶
■
Beachte: Indikation zur Chemotherapie und Festlegung des Therapieschemas nur
durch onkologisch erfahrenen Arzt. Durchführung komplexer Therapieschemata in
entsprechend spezialisierten Zentren.
▶
Vor Durchführung der Chemotherapie:
• umfassende Aufklärung des Patienten über Risiken und Nebenwirkungen
Allgemeine Therapiemaßnahmen
• Dosisberechnung der Medikamente nach Körperoberfläche (Abb. 11.2), Festlegung der antiemetischen Begleittherapie (S. 139) und Erstellung eines Therapieplanes (mit Zeitangaben).
Abb. 11.2 • Nomogramm zur Abschätzung der Körperoberf läche: Körperlänge mit Körpergewicht verbinden und Körperoberfläche am Schnittpunkt der Geraden ablesen. Formel von Du
Bois: KO (m
136
2
) = (Gewicht in kg)
0,425
× (Länge in cm)
0,725
× 0,007 184.
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