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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2897_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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3.7 Szintigrafische Untersuchungen
Computertomografie
▶
Computergesteuerte Anfertigung transversaler Querschnittsbilder verschiedenster
Körperabschnitte (z. B. CCT = kraniale Computertomografie) unter Verwendung von
Röntgenstrahlen (hohe Strahlenbelastung).
▶
■
Beachte: Bei den meisten Fragestellungen werden jodhaltige Kontrastmittel (S. 63)
eingesetzt.
▶
Einschränkungen können sein: Unruhige unkooperative Patienten, Klaustrophobie,
Kontrastmittelallergie, kürzlich vorausgegangene Kontrastmitteluntersuchungen
des Gastrointestinaltraktes (bei Abdomen- und Becken-CT).
Magnetresonanztomografie (MRT)
▶
Prinzip: keine Verwendung von Röntgenstrahlen, sondern Messung der Energie, die
unter dem Einfluss eines von außen angelegten starken Magnetfeldes bei Relaxation der durch einen kurzen Hochfrequenzimpuls angeregten Kernspins (charakteristischer Eigendrehimpuls von Atomkernen) aus dem Körper in Form von elektromagnetischen Wellen austritt. Synonym: Kernspintomografie.
▶
Durch Wichtung der kontrastbestimmenden Faktoren (Protonendichte, T 1- u. T 2Relaxationszeiten) sind Bildkontraste veränderbar und können so bestimmten Gewebsstrukturen besser zugeordnet werden als im konventionellen CT. Z. B. erscheinen Flüssigkeiten oder entzündliches Gewebe im T 1-gewichteten Bild signalarm
(dunkel), im T 2-gewichteten Bild dagegen signalreich (hell).
▶
In Abhängigkeit der Fragestellung höhere Sensitivität und Spezifität in der Diagnosestellung als konventionelles CT. Keine Belastung durch Röntgenstrahlen.
▶
Durch computergestützte Verarbeitung können Bilder aus beliebigen Schnittebenen
(z. B. transversal, frontal, sagittal) verschiedenster Körperabschnitte erzeugt werden.
▶
Aufgrund der längeren Untersuchungszeit ist eine ausreichende Patientenkooperation erforderlich.
▶
Kontraindikationen: Herzschrittmacher, intrakorporales magnetisches Metall (in
Abhängigkeit von der Lage).
▶
Spezielle Anwendungen,z.B.:
• MR-Angiografie: Alternative Untersuchungstechnik zur konventionellen Angio-
grafie oder DSA, insbesondere bei Patienten mit Kontraindikationen zur Untersuchung mit jodhaltigen Kontrastmitteln (S. 63)
• MR-Cholangiopankreatografie (MRCP): Ermöglicht nicht-invasive Darstellung der
Gallengänge und des Pankreasgangs, vergleichbar der ERCP (S. 71). Im Gegensatz
zur ERCP aber keine therapeutische Intervention möglich
• MR-Enteroklysma (S. 64): Methode der Wahl zum Nachweis pathologischer Ver-
änderungen im Dünndarm.
3
Nicht invasive Diagnostik
3.7 Szintigrafische Untersuchungen
Grundlagen
▶
Prinzip: Applikation kurzlebiger, jeweils spezieller Radionuklide (i. v. oder oral)
führt zur Aktivitätsverteilung im untersuchten Organ(-system), zweidimensionale
Registrierung mit dem Scanner oder der Gammakamera.
▶
Methoden: Nierensequenz-, Nebennieren- (S. 532), 131J-MIBG-Szintigrafie (S. 539),
unten genannte sowie zahlreiche weitere.
67
3.7 Szintigrafische Untersuchungen
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3
Schilddrüsenszintigrafie
▶
Standarduntersuchung: Szintigrafie mit
teilung und der aufgenommenen Gesamtmenge (= Tc-uptake = TcU).
• Indikationen: Schilddrüsenf unktionsstörungen, abklärungsbedürftige sonogra-
fische Befunde
• Interpretation: Lage, Größe und Form der Schilddrüse sowie ektoper Anteile,
Funktionsbeurteilung des Gesamtorgans und fokaler Veränderungen, dabei Vergleich mit Sonografie:
– hoher Tc-uptake: Morbus Basedow, disseminierte Autonomie
– kalter Knoten mit verminderter Speicherung: z. B. Zyste (sonografisch echo-
Nicht invasive Diagnostik
frei), Karzinom? (sonografisch nicht echofrei)
– heißer Knoten mit vermehrter Speicherung: Hinweis für fokale Auto-
nomie = autonomes Adenom (uni- oder multifokal), bei gleichzeitig supprimierter Speicherung der übrigen Schilddrüse spricht man vom dekompensier-
ten autonomen Adenom (kann klinisch euthyreot oder hyperthyreot sein), sonst
vom kompensierten autonomen Adenom (immer euthyreot).
▶
Suppressionsszintigrafie: Tc-uptake-Bestimmung nach medikamentöser Suppression (z. B. 150 – 200 μg/Tag L-Thyroxin über 14 Tage). Indikation: V. a. funktionelle
Schilddrüsenautonomie bei unauffälligem Standardszintigramm.
▶
Szintigrafie mit Radiojodisotopen (
und p. o. Kontrolle bei Schilddrüsenkarzinom, vor Radiojodtherapie.
99 m
Tc-Pertechnetat. Bestimmung der Ver-
123J,131
J): spezielle Indikationen, z. B. Nachsorge
Skelettszintigrafie (Knochenszintigrafie)
▶
Untersuchung des Skeletts mit
▶
Indikationen: Metastasensuche, Diagnostik von Entzündungen, V. a. frische Fraktur
bei fraglichem Röntgenbefund u.a.
99 m
Tc-Phosphatverbindungen.
Lungenszintigrafie
▶
Nuklearmedizinische Untersuchung der Lunge. Methoden:
• Perfusionsszintigrafie mit
Lungendurchblutung
• Ventilationsszintigrafie mit
▶
Indikationen: V. a. Lungenembolie (S.699), präoperativ vor Lungenresektion.
99 m
Tc-markierten Mikrosphären: Untersuchung der
133
Xenon-Gas: Untersuchung der Lungenbelüftung.
Myokardszintigrafie
▶
Nuklearmedizinische Untersuchung der Myokarddurchblutung mit
nach ergometrischer Ausbelastung.
▶
Indikationen: V. a. koronare Herzkrankheit bei unklaren Befunden im BelastungsEKG, Erfolgskontrolle nach PTCA (S. 73) oder CABG (S.282), Nachweis von Infarktnarben in der Spätaufnahme (nach Erholung).
201
Thallium
68
4.1 Endoskopie
4 Invasive Diagnostik und Therapie
4.1 Endoskopie
Einführung
▶
Prinzip: Untersuchung von Hohlräumen mit starren oder flexiblen Endoskopen mit
oder ohne Videotechnik. Die Geräte besitzen eine Spül- und Absaugvorrichtung sowie mindestens einen Arbeitskanal, durch den sich Instrumente für diagnostische
(Biopsie) und therapeutische (z. B. Polypektomie) Maßnahmen einführen lassen.
▶
Voraussetzung aller Methoden: Patientenaufklärung.
Bronchoskopie
▶
Methoden:
• flexible Bronchoskopie (am häufigsten): Nach Prämedikation (s. u.) und Lokalanäs-
thesie Einführen des Instruments über Nase oder Mund, Beurteilung der Bronchien bis auf Segment-, teilweise auch auf Subsegmentebene
• starre Bronchoskopie: Untersuchung in Vollnarkose mit Hilfe eines Metallrohrs
und der zugehörigen Optik, ermöglicht bei deutlich höherer Invasivität erweiterte diagnostische und therapeutische Maßnahmen.
▶
Vorbereitung: Röntgen-Thorax, EKG, Lungenfunktion, Gerinnungsstatus, nüchterner Patient, Pulsoxymetrie, EKG-Monitoring, O
bereitung bei starrer Bronchoskopie.
▶
Prämedikation: bei bronchialer Hyperreagibilität 50 mg Prednisolon (S. 340) am
Vorabend+ 2 Hübe β
vor Untersuchungsbeginn 7,5 – 15 mg Hydrocodon (= ½ – 1 Amp. Dicodid) + evtl.
0,5 mg Atropin s. c. Vor Untersuchung 2,5 – 5 mg Midazolam (S. 133) i. v.
▶
Indikationen:
• diagnostisch:
– unklare Lungenrundherde, Infiltrate, Atelektasen oder Hilusveränderungen im
Thorax-Röntgenbild
– V. a. Bronchialkarzinom, z. B. bei chronischem Husten oder Hämoptysen
– bronchoalveoläre Lavage (BAL): Diagnostik interstitieller, maligner oder ent-
zündlicher Lungenerkrankungen (über Spülkatheter werden fraktioniert jeweils 20 – 60 ml NaCl 0,9 % instilliert und abgesaugt (insgesamt ca. 200 ml)
– transbronchiale Lungenbiopsie: Diagnostik interstitieller Lungenerkrankungen
oder verdächtiger extrabronchialer Herde
– transbronchiale Lymphknotenbiopsie: Ermöglicht zytologische Untersuchung
unklarer mediastinaler Lymphknotenvergrößerungen
– Bronchografie: Bronchoskopische Applikation von Röntgenkontrastmittel bei
der Diagnostik von Bronchiektasen oder Bronchusanomalien
• therapeutisch:
– Absaugen von Aspiraten oder Sekreten (z. B. beim Intensivpatienten)
– Extraktion inhalierter Fremdkörper
– Laser therapie: Blutstillung bei schweren Hämoptysen, palliative Behandlung
tumorbedingter Stenosen
– endobronchiale Strahlentherapie oder Stentimplantation: z. B. Behandlung
eines stenosierenden zentralen Bronchialkarzinoms.
▶
Kontraindikationen (relativ, Durchführung nur bei vitaler Indikation): Ausgeprägte
respiratorische Globalinsuffizienz, schwere kardiale Dekompensation, akutes Koronarsyndrom bzw. akuter Myokardinfarkt, Blutgerinnungsstörungen. Übliche Narkosekontraindikationen bei starrer Bronchoskopie.
-Mimetikum (S.338) 1 Std. vor Untersuchungsbeginn. 30 Min.
2
-Anschluss + übliche Narkosevor-
2
4
Invasive Diagnostik und Therapie
69
4.1 Endoskopie
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4
▶
Komplikationen: Bronchospasmus, Hypoxämie, Blutungen und Pneumothorax in
Abhängigkeit von der Methode, den durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Verfahren und vom Untersucher.
Thorakoskopie
▶
Methode: Untersuchung der Pleurahöhle mit einem transthorakal eingeführten Endoskop nach Lokalanästhesie und Erzeugung eines Pneumothorax durch Gasinsufflation oder in vorhandene freie Räume (z. B. Pleuraerguss).
▶
Indikationen:
• diagnostisch: Pleurale Erkrankungen wie z. B. unklare Pleuraergüsse, verdächtige
Pleuraverschattungen im Röntgenbild, Biopsie bei disseminierten oder peripher
lokalisierten Lungenerkrankungen
• therapeutisch: Rezidivierender Pneumothorax, Pleurodese bei rezidivierenden
malignen Pleuraergüssen (z. B. Fibrinklebung).
▶
Kontraindikationen: Ausgeprägte Blutgerinnungsstörungen.
Invasive Diagnostik und Therapie
▶
Komplikationen: Blutungen, Pneumothorax, Luftembolie.
Mediastinoskopie
▶
Methode: Untersuchung des vorderen Mediastinums in Vollnarkose mit einem
oberhalb des Jugulums eingeführten Endoskop nach Präparation eines Hohlraumes.
▶
Indikationen: Unklare mediastinale Prozesse oder Lungenhilusveränderungen und
ggf. im Rahmen des Stagings beim Bronchialkarzinom als Ergänzung zur Computertomografie oder bei notwendiger histologischer Untersuchung.
▶
Kontraindikationen: ausgeprägte obere Einflussstauung, Blutgerinnungsstörungen,
Kontraindikationen gegen Narkose.
▶
Komplikationen: Blutung (Gefahr der Verletzung größerer Gefäße), Pneumothorax,
linksseitige Rekurrensparese.
Ösophago-Gastro-Duodenoskopie
▶
Methode: Untersuchung des Ösophagus, Magens und oberen Duodenums (ggf. auch
bis Flexura duodenojejunalis) mit einem flexiblen Endoskop (S.69).
▶
Vorbereitung: Patientenaufklärung, nüchterner Patient, Gerinnungsstatus, bei gefährdeten Patienten Pulsoxymetri e und EKG-Monitoring.
▶
Prämedikation: Notwendigkeit abwägen, z. B. mit 2,5 – 5 mg Midazolam (Dormi-
®
), dabei Benzodiazepinantagonist Flumazenil (S. 133) bereithalten und Nach-
cum
überwachung des Patienten. Alternativ (mit zusätzlichem Überwachungspersonal)
Propofol-Kurznarkose (S. 299). Bei Rachenanästhesie Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz bis 2h nach der Untersuchung (Aspirationsgefahr).
▶
Indikationen:
• diagnostisch: Dysphagie, persistierende Oberbauchbeschwerden, Anämieabklä-
rung, Tumorsuche, Tumorvorsorge (z. B. Patienten mit Typ-A-Gastritis), Tumornachsorge, Therapiekontrolle z. B. bei Ulzera, Z. n. Magenresektion, akute gastrointestinale Blutung, portale Hypertension u. a.
• therapeutisch: Endoskopische Blutstillung (Injektionsbehandlung, Laser- und
Elektrokoagulation, Klipptechnik, Gummibandligatur), Polypektomie, Ösophagusvarizensklerosierung in der Sekundärprophylaxe nach Blutung, endoskopische Behandlung (peptischer) Stenosen, Entfernung verschluckter Fremdkörper
u. a.
▶
Kontraindikationen: Unkooperativer Patient. Vorsicht bei Patienten mit Dysphagie
(insbesondere bei Ösophagusdivertikeln, Endoskop unter Sicht einführen), bei Biopsieentnahme oder Polypektomie schlechte Blutgerinnung.
▶
Komplikationen (selten): Kardiopulmonale Komplikationen insbesondere bei prämedizierten Patienten, Perforation, Blutungen nach Biopsien oder Polypektomien,
Aspirationspneumonie, anaphylaktische Reaktion auf medikamentöse Sedierung.
70
4.1 Endoskopie
Endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatikografie (ERCP)
▶
Methode: Untersuchung des Duodenums bzw. der Papillenregion mit gleichzeitiger
radiologischer Darstellung (mit Kontrastmittel) von Gallenwegs- und/oder Pankreasgangsystem (ERC bzw. ERP) mit einem flexiblen Seitblickendoskop oder, in Spezialfällen (z. B. B-II-Resektion), mit prograder Optik. Zunehmend sind zur direkten Inspektion beider Gangsysteme auch Feinkaliberendoskope im Einsatz (Cholangioskopie und Pankreatikoskopie mittels „Mother-Babyscope-System“). Therapeutisch
sind Eingriffe wie z. B. Papillotomie mit Steinextraktion oder Implantation biliärer
Drainagen oder Stents möglich.
▶
Vorbereitung: Patientenaufklärung, nüchterner Patient, Gerinnungsstatus, Blutbild,
Blutgruppe, Cholestasewerte und Lipase; Strahlenschutzmaßnahmen, bei gefährdeten Patienten Pulsoxymetrie und EKG-Monitoring.
▶
Prämedikation: Sedierung bzw. Kurznarkose wie Gastroskopie (S. 70), einschließlich
Nachüberwachung, evtl. zusätzlich 0,5 mg Atropin und 50mg Pethidin (Dolantin
dabei Opioidantagonisten Naloxon (Narcanti
20 – 40 mg Buscopan
▶
Indikationen:
®
.
®
) bereithalten; bei starker Peristaltik
• ERC: Choledocholithiasis, V. a. Tumoren der Papille und der Gallenwege, akute bi-
liäre Pankreatitis, Cholestase unklarer Genese, benigne Stenosen der Gallenwege
und Papille
• ERP: Chronische Pankreatitis, V. a. Pankreaskarzinom, traumatische oder p. o.
Pankreasläsionen, Pankreasmissbildungen, vor Pankreasoperationen.
▶
Kontraindikationen, ggf. Diagnostik mittels MRCP (S. 67):
• absolut: Unkooperativer Patient
• relativ: Schwere Gerinnungsstörung, schwere Herzrhythmusstörungen, schwere
Herzinsuffizienz, kurz zurückliegendes akutes Koronarsyndrom bzw. Myokardinfarkt, akut-hämorrhagische Pankreatitis.
▶
Komplikationen: Häufig passagere Amylase/Lipaseerhöhung, selten „Post-ERCP-
Pankreatitis“, Cholangitis, Blutungen oder Perforationen nach Papillotomie.
Koloskopie
▶
Methode: Untersuchung des Kolons üblicherweise einschließlich des terminalen
Ileums mit einem flexiblen Endoskop (S. 69) mit oder ohne Röntgenkontrolle.
▶
Vorbereitung:
• Patientenaufklärung (auch über mögliche Polypektomie), Gerinnungsstatus, Blutgruppe bei evtl. Polypektomie, bei gefährdeten Patienten Pulsoxymetrie und
EKG-Monitoring, ggf. Strahlenschutzmaßnahmen
• Darmreinigung mit Laxans (z. B. X-Prep
ser) mit nicht resorbierbaren Lösungen wie Golytely
®
(3 – 4 l). Mindestens die Hälfte der Flüssigkeit sollte dabei am Abend vor
Prep
der Untersuchung eingenommen werden. Ziel: Entleerung klarer Flüssigkeit
• bei V. a. Darmobstruktion keine peroralen Abführmaßnahmen, sondern hohe
Reinigungseinläufe.
▶
Prämedikation: Sedierung bzw. Kurznarkose wie Gastroskopie (S. 70).
▶
Indikationen:
• diagnostisch: Peranale Blutungen, Änderungen der Stuhlgewohnheiten, Tumor-
suche, Tumornachsorge, Tumorvorsorge (z. B. Präkanzerosen, familiäre Belastung)
unklare abdominelle Beschwerden, Subileuserscheinungen, unklarer radiologischer Befund, V. a. chronisch entzündliche Darmerkrankungen
• therapeutisch: Polypektomie, endoskopische Blutstillung, Implantation von Stents
u. a.
▶
Kontraindikationen: Hochakute Kolitis bzw. Divertikulitis, toxisches Megakolon,
schwere kardiopulmonale Erkrankungen, unkooperativer Patient.
®
) und ausreichend Flüssigkeit oder (bes-
®
, Endofalk®oder Klean-
4
®
),
Invasive Diagnostik und Therapie
71
4.1 Endoskopie
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4
▶
Komplikationen: kardiopulmonale Komplikationen insbesondere bei prämedizierten Patienten, Perforation, Blutung insbesondere nach Polypektomie.
Rektoskopie – Proktoskopie
▶
Methode: Untersuchung des Rektums und des Analkanals mit starrem Instrument
(Rektoskop bzw. Proktoskop) meist in Knie-Ellenbogen-Lage oder Linksseitenlage.
▶
Vorbereitung: Patientenaufklärung, Gerinnungsstatus, Reinigung des Enddarmes
mit Einmalklysma 30 Min. vor der Untersuchung, Analinspektion, rektal-digitale
Austastung.
▶
Indikationen: Peranale Blutungen, Beschwerden im Analbereich, Krebsvorsorgeuntersuchung, ergänzende Untersuchung des Analkanals nach Koloskopie.
▶
Kontraindikationen: Keine absoluten, erschwerte schmerzhafte Untersuchung bei
Analfissuren, periproktitischen Abszessen oder Analstenosen.
▶
Komplikationen: Perforation, Blutung insbesondere nach Polypektomie.
Invasive Diagnostik und Therapie
Gastroenterologische Endosonografie
▶
Endokavitäre Ultraschalluntersuchung mittels f lexiblen Echoendoskopen, im unteren Gastrointestinaltrakt auch mit starren Ultraschallsonden. Ermöglicht z. B. eine
verbesserte Darstellung des Pankreas und stellt ein treffsicheres Verfahren im lokalen Staging gastrointestinaler Tumore dar. Problem: Methode ist genauso invasiv
wie die entsprechende Endoskopie (s.d.).
Kapselendoskopie
▶
Untersuchung des Dünndarms mit einer ca. 2,6 × 1,1 cm großen kapselförmigen,
einmal verwendbaren Videokamera mit LED-Lichtquelle und Sender, die nach
gründlicher Darmreinigung (s. o.) geschluckt und auf natürlichem Wege über den
Darm ausgeschieden wird. Während der ca. 6–8 Std. dauernden Untersuchung,
während der sich der Pat. frei bewegen kann, werden die Signale (ca. 2 Bilder/Sek.)
von einem tragbaren Aufnahmegerät gespeichert und später am Computer sichtbar
gemacht.
▶
Indikationen: V. a. Dünndarmblutungen (z. B. aus Angiodysplasien oder Polypen),
V. a. Dünndarmbefall bei Morbus Crohn, familiäre Polyposis-Syndrome.
▶
Kontraindikationen: V. a. Stenosen, bekannte tiefe Dünndarmdivertikel, schwere
Motilitätsstörungen.
Ballon-Enteroskopie
▶
Endoskopische Untersuchung des Dünndarms. Dabei wird der Dünndarm entweder
mittels eines Ballons (Single-Ballon-Enteroskopie) oder mittels zweier Ballone (Dop-
pelballon-Enteroskopie) und eines Übertubus schrittweise aufgefädelt und damit
endoskopisch untersuchbar. Die Darstellung des kompletten Dünndarms erfordert
in der Regel eine Untersuchung von oral (obere Hälfte) und von rektal (untere Hälfte).
▶
Die Ballon-Enteroskopie ist für Patient und Untersucher belastender als die Kapselendoskopie, dafür ermöglicht sie die Entnahme von Biopsien und die Durchführung
interventioneller Maßnahmen wie Polypenabtragung oder Laserkoagulation von
Angiodydplasien.
(Mini-)Laparoskopie
▶
Spiegelung der Abdominalhöhle mit starrem Endoskop in Lokalanästhesie nach vorheriger Anlage eines Pneumoperitoneums. Im internistischen Bereich finden meist
Mini-Laparoskope mit einem Durchmesser von nur wenigen mm Verwendung. Einsatz z. B. in der Diagnostik chronischer Lebererkrankungen, bei Aszites unklarer Genese oder im Rahmen des Stagings maligner Lymphome.
72
4.2 Invasive kardiologische Methoden
4.2 Invasive kardiologische Methoden
Übersicht
▶
Herzkatheteruntersuchung: Einführung von Kathetern über periphere und zentrale
Arterien und Venen zur Darstellung der Herzhöhlen und Koronargefäße (Abb. 4.1)
mittels röntgenologischer Kontrastmitteldarstellung, Gewinnung hämodynamischer Parameter, zur elektrophysiologischen Diagnostik und zur Durchführung
therapeutischer Maßnahmen.
R.
A.
coronaria sinistra
(ACS, LCA)
A. coronaria dextra
(ACD, RCA)
R.
posterolateralis
dexter (RPLD)
R.
interventricularis
posterior (RIP)
R.
marginalis
dexter (RMD)
Abb. 4.1 • Schema der wichtigsten Koronararterien (Abkürzungen in Klammern).
▶
Diagnostische Verfahren: Tab. 4.1.
▶
Therapeutische Verfahren,z.B.:
• PCI = perkutane koronare Intervention mit PTCA = perkutane transluminale koro-
nare Angioplastie: Dilatation einer Koronarstenose mit einem Ballonkatheter
meist in Kombination mit Stentimplantation selten bei speziellen Indikationen
auch mit Laser-, Rotations-, Hochfrequenzangioplastie:
– Durchführung bei koronaren 1- oder 3-Gefäßerkrankungen
– Komplikationen: akut: Koronararteriendissektion, -perforation und -ver-
schluss; chronisch: Restenosierung. Restenoserate kann durch Thrombozytenaggregationshemmer (vgl. Tab. 8.5) und bei der Stentimplantation durch Beschichtung („drug eluting stents“) z. B. mit Sirolimus reduziert werden
• therapeutische Ablation von Rhythmusstörungen (thermisch: Wärme, Kälte):
Therapie typischer supraventrikulärer Tachykardien (AV-Knoten-Reentry, Vorhofflattern, Vorhofflimmern, Präexzitationssyndrome), Ablationstherapie bei
symtomatischer ventrikulärer Extrasystolie, idopathischen und sekundären ventrikuläre Tachykardien.
▶
Vorbereitung von Herzkatheteruntersuchungen:
• Beachtung der Richtlinien für Kontrastmitteluntersuchungen (S. 63)
• Voruntersuchungen: Echokardiographie, Ruhe-EKG, möglichst Belastungs-EKG
• Labor: Blutbild, INR, PTT, Kreatinin, Elektrolyte, Herzenzyme, TSH-basal
• Aufklärung und schriftliche Einwilligung des Patienten.
▶
Nachsorge: Bettruhe, Druckverband für 2 – 12 Std. (je nach Größe der Punktion),
Überwachung über 24 Std., Kontrolle von EKG, Herzenzymen und Punktionsstelle.
▶
Kontraindikationen (relativ): Floride extrakardiale Erkrankungen, erhöhtes Risiko
bei Gerinnungsstörungen.
▶
Komplikationen: Kontrastmittelunverträglichkeit, kardiale Dekompensation, Rhythmusstörungen, zerebrale Embolien, Myokardinfarkt, Tod. An der Punktionsstelle lo-
interventricularis
anterior (RIA, RIVA, LAD)
R.
circumflexus (RCX, LAC)
R.
septalis
anterior (RSA)
R.
marginalis
sinister (RMS)
R.
diagonalis (RD)
R.
posterolateralis
sinister (RPLS)
4
Invasive Diagnostik und Therapie
73
4.2 Invasive kardiologische Methoden
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4
kale Gefäßkomplikationen in 1 – 3 % (z. B. Hämatome, Gefäßdissektion). Die Zahl lebensbedrohlicher Komplikationen liegt bei diagnostischen Eingriffen < 1:1000, bei
therapeutischer Intervention < 1:100.
Tab. 4.1 • Herzkatheteruntersuchungen (diagnostische Verfahren).
Methode Untersuchungsziel Indikationsbeispiele
Rechtsherz-Einschwemmkatheter = Pulmonalarterienkatheter (Swan-GanzKatheter)
Koronarangiografie selektive Darstellung der Koronar-
Invasive Diagnostik und Therapie
Ventrikulografie Auskunft über Größe, Form, Kon-
Elektrophysiologische Untersuchung (EPU), diagnostische Elektrostimulation
Myokardbiopsie Gewinnung von Myokardgewebe
differenzierte Steuerung der Volumengabe und/oder Katecholamintherapie, Bestimmung der
Druckwerte und Widerstände im
kleinen Kreislauf
arterien (Abb. 4.1), Beurteilung
von Ausmaß und Lokalisation koronarer Gefäßstenosen
traktionsverhalten des linken (oder
rechten) Ventrikels, dessen Maß
die Ejektionsfraktion (S.59) ist,
Erkennung und Quantifizierung
angeborener oder erworbener
Klappendysfunktionen oder anderer Herzfehlbildungen, Druckmessungen zur Funktionsdiagnostik
des Myokards
Differenzierung von Herzrhythmusstörungen, Beispiele:
• Vorhofstimulation
• His-Bündel-EKG
• programmierte Ventrikelstimula-
tion (Mapping)
• Dreidimensionale Rekonstruktion
von Rhythmusstörungen mittels
Mapping-Systemen, z. T. als integrierte Bildgebung mit bestehenden Daten (CT, MRT)
zur histologischen Untersuchung
nur noch selten: z. B. schwerer Schock, nach größerem
operativem Eingriff, ausgedehnter Myokardinfarkt,
bei herzchirurgischen Eingriffen
Akutes Koronarsyndrom,
Myokardinfarkt, V. a. Koronarinsuffizienz bei typischer
Symptomatik oder pathologischem Belastungs-EKG, vor
herzchirurgischen Eingriffen
Koronare Herzkrankheit, notwendige Evaluation pathologischer Echkardiographiebefunde, vor herzchirurgischen
Eingriffen
Diagnostik von (im EKG) unklaren, insbesondere tachykarden Erregungsbildungsund -leitungsstörungen
Diagnose primärer und sekundärer Kardiomyopathien,
Myokarditis, nach Herztransplantation (Abstoßungsreaktion?)
74
5.1 Injektionstechnik
5 Injektions- und Punktionstechniken
5.1 Injektionstechnik
Maßnahmen bei allen Injektionsarten
▶
Ampulle kontrollieren: richtiges Medikament?, Haltbarkeitsdatum?
▶
Hautdesinfektionsmittel auftragen und mindestens 30 s einwirken lassen.
▶
Vor Injektion Überprüfung der Kanülenlage durch Aspiration: bei i. c., s. c. und i. m.
Injektionen darf dabei kein Blut zurückfließen.
Intrakutane Injektion (i. c.)
▶
Indikation: z. B. Tuberkulintest, Allergietestung und Quaddelung mit Lokalanästhetikum im Rahmen einer lokalen Schmerztherapie.
▶
Durchführung: Mit feiner Kanüle fast parallel zur Hautoberfläche punktieren. Die
Bildung einer Quaddel und die heller werdende Hautfarbe deuten auf eine korrekte
intrakutane Injektion hin.
Subkutane Injektion (s. c.)
▶
Indikation: z. B. Insulin- und Heparin-Injektion, auch Analgetika wie Morphin oder
Antihypertensiva wie Clonidin können s. c. appliziert werden.
▶
Durchführung: Beste Applikationsorte sind Unterbauch (schnellere Resorption) und
Oberschenkel (langsamere Resorption). Bei der Injektion mit Daumen und Zeigefinger Hautfalte bilden und in diese im Winkel von ca. 45° einstechen.
Intramuskuläre Injektion (i. m.)
▶
Indikation: z. B. Applikation von Schmerzmitteln, Antibiotika, Impfungen
• Vorteile: schnelle Durchführbarkeit, relativ schnelle Wirksamkeit des injizierten
Medikaments (daher im hausärztlichen Bereich beliebt).
• Nachteile: hohes Infektionsrisiko (Abszesse!), Gefahr der Bildung größerer Häma-
tome (unter Antikoagulation kontraindiziert!).
▶
Durchführung: Am häufigsten ventrogluteale Injektion (nach v. Hochstetter,
Abb. 5.1): unter Spreizung von Zeige- und Mittelfinger berührt die jeweils ventral
5
Injektions- und Punktionstechniken
Abb. 5.1 • Intramuskuläre Injektion nach v. Hochstetter.
Beckenkamm
Spina iliaca anterior superior
Injektionsbereich
75
5.2 Punktionen
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5
liegende Fingerspitze die Spina iliaca anterior superior, die dorsal liegende Fingerspitze den Beckenkamm. Das dabei entstehende Dreieck bildet den Injektionsbereich, in den je nach Fettpolster 2 – 5 cm tief senkrecht zur Haut eingestochen
wird. Andere Injektionsorte: Oberschenkel, Oberarm (M. deltoideus).
Intravenöse Injektion (i. v.)
▶
Indikation: Kontrollierte Applikation von Medikamenten.
▶
Durchführung:
• Technik der Punktion (S. 76)
• Stauschlauch nach korrekter Venenpunktion und vor Injektion öffnen!
• während der Injektion durch wiederholte Aspirationen korrekte Kanülenlage
prüfen, um eine paravasale Injektion zu vermeiden
• bezüglich der Injektionsgeschwindigkeit Angaben des Herstellers beachten
• nach dem Herausziehen der Kanüle Kompression der Einstichstelle mit einem
Tupfer und Anheben des Armes.
Injektions- und Punktionstechniken
5.2 Punktionen
Punktion peripherer Venen
▶
Indikation: Blutabnahme, i. v. Injektion, Anlage von Verweilkanülen (z. B. Braunü-
®
, Abb. 5.2).
len
▶
Punktionsorte: Ellenbeuge, Unterarm, Handrücken, V. jugularis externa (oft einziger
peripherer Zugangsweg im kardiogenen Schock), Fußrücken (hohe Thrombophlebitisgefahr), V. femoralis (Ultima ratio wenn sonst keine Blutabnahme möglich ist).
▶
Durchführung (allgemein) (Abb. 5.3):
• Arm soweit wie möglich senken
• Anlage der Staumanschette proximal des Punktionsortes so fest, dass die peri-
pheren Pulse gerade noch gut tastbar sind
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Beachte: Die „beste“ Vene ist nicht die, die man am besten sieht, sondern die, die
sich beim Betasten wie ein Gummischlauch anfühlt
• Beklopfen und Reiben des Armes sowie wiederholter Faustschluss des Patienten
fördern die Venenfüllung
• bei sehr dünnkalibrigen Venen vorher den Arm mit warmen Tüchern einwickeln
und/oder Vene mit Nitrospray besprühen
• Desinfizieren und Desinfektionsmittel mindestens 30 Sek. einwirken lassen
Griffplatte
Injektionsventil
Blutfängerstopfen
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Abb. 5.2 • Braunüle®.
Abb. 5.3 • Punktion mit Venen-Verweilkanüle.
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