Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Формы и методы государственного управления в современных условиях развития. Монография
.pdf
ходят лечение пациенты, организации их доставки из дома в
дневные стационары и обратно. При этом следует учесть территориальные особенности России, где доставка больных в дневные стационары может потребовать нескольких часов ежедневно.
Следует напомнить, что последнее касается, в первую очередь,
групп населения России, которые проживают в сельской местности и
составляет 26% населения России. Как в данном случае, так
и при решении ряда других задач, как это справедливо указано и
в самом проекте Стратегии: «необходимо учитывать при принятии тех или иных новаций в здравоохранении РФ инфраструктуру
здравоохранения». В противном случае, подобного рода попытки
повышения эффективности здравоохранения могут обернуться
еще одним «
существенным вкладом» в повышение смертности и
сокращение продолжительности жизни населения, что было уже
констатировано Счетной палатой РФ за период 2014—2015 годы.
Есть все основания считать, что в случае продолжения попыток повышения эффективности лечения больных за счет дневных
стационаров, местные органы здравоохранения, а возможно, и
само руководство стационаров, будут вынуждены всячески укло
няться от госпитализации больных, требующих длительного стационарного лечения, из-за необходимости обеспечивать больных
средствами ежедневной доставки из дома в стационар, как этого
требует новая реформа.
Разумеется, такого рода инновации приведут к печальным
последствиям для больных, включая повышение уровня смертности на дому, но зато откроют легкий путь к «повышению
эффективности» работы больничных стационаров. Альтернативой
для таких больных является лечение в дорогих частных клиниках,
однако это вряд ли серьезно улучшит демографические показатели в России, поскольку процент населения, способного оплатить
эти услуги, к сожалению, ограничен. При этом, правда, не ясно,
как такая ситуация будет соотноситься с гарантированным Конституцией РФ
правом каждого гражданина на бесплатное медицинское обслуживание. Одновременно с этим возникает и другой
не менее серьезный вопрос, действительно ли в этом случае «внесение изменений в действующие нормативно-правовые акты не
требуется», как это следует из пояснительной записки к проекту
Стратегии.
-
381
Необходимо принять во внимание и то, что рассматриваемое в
проекте Стратегии в качестве негативного фактора, наблюдаемое
в здравоохранение РФ «смещение в сторону наиболее затратной в
условиях стационара» длительной госпитализации больных, характерно не только для России, но и для всех экономически развитых стран мира. Это объясняется, в первую очередь, тем
, что
именно в последние годы значительно повысилась эффективность
терапии в стационарах за счет внедрения новых инновационных
методов лечения и мониторинга состояния больных, что, в свою
очередь, определяет снижение в них уровня смертности среди тяжело больных при естественном увеличении сроков их пребывания на больничной койке.
Напротив, искусственное сокращение пребывания
больных
в стационарах ведет к отмене использования необходимой высокотехнологичной терапии у значительного контингента больных,
следствием чего, естественно, станет повышение уровня смертности пациентов, но зато повысит «оборот койкомест», что, согласно стратегии, является основным показателем эффективности
лечения.
Исходя из всего выше сказанного, можно констатировать
следующее. Повышение эффективности национального здравоохранения
, являющегося одной из базовых составляющих современного общества, не может быть достигнуто за счет ущемления
жизненно важных интересов широких слоев населения. При этом
следует напомнить, что именно здравоохранение является наиболее значимой отраслью для формирования отношения широких
слоев населения к внутренней политике того или иного государства.
Еще одним из
важнейших аспектов, рассмотренных в проекте
Стратегии, является вопрос о совершенствовании медицинского
страхования и его роли в развитии здравоохранения РФ. В частности, в проекте говорится: «Программы добровольного, дополнительного к ОМС, медицинского страхования направлены на
переход к цивилизованному способу взаимодействия участников
в сфере обязательного и добровольного медицинского страхования». Можно представить
себе, что речь идет о переходе с ОМС,
который рассматривается рядом экономистов (например В. Наза-
382
ровым и Н. Сисигиной в статье «Воскрешение динозавра»1) как
дополнительная форма государственного налогообложения на
зарплату, на существующее во всем мире медицинское страхование, в основе которого лежит договор между работником и работодателем, где, как правило, оговаривается перечень медицинских
услуг и объем страховых отчислений, которые могут носить накопительный характер. Такой механизм страхования обеспечивает высокий уровень медицинского
обслуживания граждан и после
выхода их на пенсию. Можно ожидать, что совершенствование
Российского медицинского страхования, действительно, приведет его к более «современному» или как говорится в проекте
Стратегии «цивилизованному» способу взаимодействия между
субъектами медицинского страхования, как это имеет место в экономически передовых странах. Во всяком случае именно это декларируется
в проекте Стратегии.
Результаты, полученные в соответствии с внедрением Стратегии в здравоохранение за 2014—2015 годы были оценены комиссией Счетной палаты РФ. Основными выводами являлись
данные о значительном ухудшении основных демографических
показателей, наиболее эффективно характеризующих состояние
здравоохранения в России на 2016 г. Комиссия пришла к выводу о сокращении продолжительности жизни
и повышении уровня
смертности, а также снижении доступности медицинских услуг
в большинстве регионов России. При этом, проведенная Счетной
палатой РФ проверка установила острую нехватку медперсонала
во многих регионах России. Результатом реализации Стратегии
явилось то, что ряд регионов страны, особенно имеющих низкую
плотность населения, практически лишился возможности обеспечения медицинской помощи. Расстояние
до ближайших медицинских учреждений равняется порой 200 км, естественно, что в
таких регионах практически невозможно оказание скорой или неотложной медицинской помощи.
Что касается массового закрытия государственных медицинских учреждений стационарного типа, то в крупных городах,
включая г. Москву, следует заметить, что в большинстве случаев
на их месте открываются частные
медицинские клиники.
1
Назаров В., Сисигина Н., «Воскрешение динозавра», газ. Ведомо-
сти, М., 13.07.2015 г.
383
К сожалению, Министерство здравоохранения заявило о своем несогласии с выводами Счетной палаты. При этом, основным
доводом в пользу отсутствия связи между проводимыми министерством реформами и ростом смертности населения, являются
следующие «объективные» причины: старение населения, эпидемия гриппа и «неправильный формат» работы врачей. Следует
также отметить, что доклад Минфина «Об
основных направлениях повышения эффективности расхода бюджета» развивает точку
зрения Минздрава об избыточном финансировании здравоохранения и необходимости сокращения сроков стационарного лечения
больных.
Наиболее объективное, на наш взгляд, освещение этой полемики содержится в публикации члена правления Российского общества организаторов здравоохранения, председателя правления
Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской
помощи и медицинского образования (АСМОК), члена координационного совета Национальной медицинской палаты, доктора медицинских наук, профессора, Улумбековой Г. Э. «Здравоохранение
между мифом и реальностью», опубликованной в газете «Ведомости» от 05.08.2015
1
. Согласно материалам, предоставленным
в статье, в РФ общий коэффициент смертности (ОКС, или число
умерших на 1000 населения в год) за пять месяцев 2015 г. возрос
на 1,8%. Но это не связано со старением населения. Во-первых, в
России с 2006 по 2015 г. доля граждан старше «трудоспособного»
возраста увеличивалась почти с одинаковым темпом — в среднем
на 0,4% в год. Однако, ОКС в период 2006—2013 гг. постоянно
снижался и только в 2015 г. резко возрос. Во-вторых, с 2009 по
2015 гг. увеличивалась доля детей до 15 лет со среднегодовым
темпом прироста на 0,26%. Это должно было способствовать снижению ОКС, поскольку коэффициенты смертности среди детей
значительно ниже, чем у пожилых людей (старше 60
лет), но в
2015 г. этого не случилось, а наоборот было отмечено повышение
ОКС. В-третьих, для того чтобы компенсировать рост смертности,
связанный со старением населения, необходимо было принимать
специальные меры: развивать реабилитацию, сестринский уход,
социальную помощь. Именно так происходит в «старых» странах
1
Улумбекова Г., «Здравоохранение между мифом и реальностью»,
газ. Ведомости, г. М., 05.08.2015 г.
384
Евросоюза, где за последние 20 лет доля населения старше 65 лет
выросла с 15% до 18%, что в итоге привело к снижение ОКС за
данный период на 9%.
Итак, реальность такова, что в России из всех факторов, которые за последние два года могли повлиять на рост смертности,
только один изменился к худшему — снизилась доступность ме
дицинской помощи. Однако, реформы в здравоохранении, которые проводились в отрасли в 2013—2015 гг. и продолжаются по
сей день, привели к сокращению числа медицинских кадров и стационарных коек, отчуждению зданий государственных лечебных
учреждений. Так по данным фонда «Здоровье», в 2014 г. число
врачей сократилось на 19 200 человек, а число коек — на 30 000.
И
это при том, что в РФ в 2013 г. дефицит врачей уже составлял
не менее 40 000 человек, а число коек уже было на 25% ниже необходимого. За 2014—2015 годы число медицинских учреждений
сократилось на 1300 (15% общего числа). Помимо этого, следует
к реформам 2013—2015 годов добавить сокращение госрасходов
на здравоохранение (на 9% в 2014 г. и на 20% в 2015 г
. в ценах
2013 г.), при том, что в 2013 г. в РФ эти расходы в сопоставимых
ценах (с учетом девальвации) были в 1,5 раза ниже, чем в «новых»
(ранее входящих в соцлагерь) странах ЕС, имеющих близкий го-
довой ВВП на душу населения. Именно это является, по мнению
Улумбековой Г. Э., истинной причиной
роста смертности в России. Очевидно, что чем меньше средств выделяется на бесплатную медицину, тем меньше бесплатных лекарств, расходных материалов, операций и диагностических исследований, и чем меньше
количество врачей и коек, тем меньше доступность медицинской
помощи.
Есть доказательства тому, что в «бедных» системах здраво-
охранения, как это имеет место
в России, смертность населения
напрямую зависит от уровня государственного финансирования
здравоохранения. Например, в период с 2005 по 2013 г. в ответ на
ежегодное увеличение госрасходов на бесплатную медицину на
2% в постоянных ценах, ОКС снижался на 1%.
Ошибочной является точка зрения Минфина, что в России в
расчете на 1000 человек населения число врачей и коек
избыточно, потому что их больше, чем в странах ЕС. Такой вывод абсолютно неверен. При подобных сравнениях следует использовать
-
385
международные методики — например, при расчетах числа врачей исключать из их общего количества санитарно — эпидемиологическую группу, стоматологов и врачей ряда других специальностей. Этого эксперты Минфина не потрудились сделать. Если
правильно считать, то становится ясно, что число врачей в России
в расчете на 1000 населения находится на уровне этих стран ЕС
Более того, для нашей страны надо делать поправку на большие
потоки больных и большие расстояния между населенными пунктами, соответственно, требующих большего количества врачей и
больничных коек.
С учетом таких поправок обеспеченность врачами в РФ сегодня как минимум на 20% — 30% ниже, а койками — на 25% ниже,
чем необходимо. Минздрав для решения
проблемы с дефицитом
кадров в поликлиниках рекомендует «переформатировать» работу врачей: автоматизировать документооборот, переложить часть
работы на средний медицинский персонал (которого, кстати, тоже
катастрофически не хватает) и заниматься профилактикой заболеваний. Но при дефиците врачей участковой службы в 1,6 раза от
необходимого, естественно, названные меры не помогут.
Итак, точка зрения Минздрава России
о достаточности госфинансирования в здравоохранении и о том, что за счет экономии
можно «собрать» деньги на необходимые расходы, не обоснована.
Минфин и даже Минздрав заявляют, что проблемы здравоохранения можно решить за счет конкуренции и внедрения частного бизнеса. На самом деле, «частнику» надо платить больше,
поскольку он без
прибыли «не работает», а большая часть населения России не имеет финансовой возможности. Что же касается конкуренции, то в сельских условиях, зачастую нет ни только
больниц, но и самих медицинских работников. В РФ 34% населенных пунктов с численностью населения свыше 100 человек
не имеют медицинской инфраструктуры, а с численностью менее
100
человек — 82%. Причем на селе у нас, по данным Росстата, проживает 38 млн. человек, или 26% населения страны (хотя
эксперты Минфина пытаются убедить нас, что их меньше 20%.
В городах — миллионниках, где может идти речь о конкуренции,
проживает только 22% населения страны. Странно, что современные экономисты и финансисты не понимают или делают вид, что
не понимают очевидного, а именно в ситуации тотального дефи-
.
386
цита ресурсов (это про российское здравоохранение) конкуренция
не работает. В таких условиях система должна быть нормируемой
и распределительной. Сегодня для российского здравоохранения
нормирование особенно актуально, так как доходы большинства
населения в 2015 г. снижались на 8% в реальных ценах.
Г. Э. Улумбекова считает, что решение проблемы современно-
го финансирования здравоохранения в России
может развиваться
двумя путями. Первый путь — обеспечить объем медицинской помощи на уровне 2013 г. Для этого потребуется финансирование
минимум на уровне того же года — 300 млрд руб. дополнительно,
что только позволит остановить рост смертности. Второй путь —
если в 2016 г. этих средств не будет найдено, придется принимать
непопулярные решения. Необходимо будет ввести жесткое
нормирование и перераспределение государственных средств, чтобы
базовая медицинская помощь была доступна большинству населения. При этом придется отказаться от всех инвестиционных и
части дорогостоящих госрасходов, например, на лечение орфанных (редких) заболеваний, и на большинство видов высокотехнологичной помощи. Этот путь, возможно, позволит только затормозить темпы роста смертности.
Если эти решения не будут
приняты, то в 2017 г. дополнительно может умереть до 100 000
человек. И такая ситуация неизбежно повторится в 2018 г.
Проект Стратегии, уже реализуемый в практическом здравоохранении с 2013 года, никоим образом не может отрицательно
сказаться на настроениях большей части элиты нашего общества,
для которой доступны услуги платной медицины как
в России,
так и за рубежом. В то же время, уже имеющиеся объективные
показатели (за 2014—2015 гг.) оценки эффективности реформы
свидетельствуют о том, что, по данным Счетной палаты РФ, отмечен рост смертности и снижения средней продолжительности
жизни населения большинства регионов России. Целесообразно
отметить, что в предыдущие десятилетия эти демографические
показатели
ежегодно улучшались. Поэтому, уже можно в целом
говорить о провале начатой реформы. Продолжение этих реформ,
в отличие от точки зрения Минздрава РФ, может поставить вопрос о необходимости и правомерности внесений изменений в
положения (статьи 41) Конституции РФ, гарантирующих бесплатное медицинское обслуживание гражданам России. Однако,
387
такие изменения в Конституции не должны быть допущены, так
как это будет ущемлять права граждан России на бесплатное медицинское обеспечение и могут спровоцировать возникновение
негативного отношения значительных слоев общества не только
к самой системе здравоохранения, но и ко всей внутренней социальной политике государства в целом, что может отрицательно
повлиять
на консолидацию Российского общества, особенно не-
обходимую в настоящее время.
Отдельно следует обратить, внимание на то, что в пояснительной записке к проекту Стратегии 2013 года указано следующее: «учитывая все выше изложенное, выделение дополнительного финансирования, сверх установленного действующими
нормативными правовыми актами не требуется». Совершенно
ясно, что в связи с
девальвацией рубля уровень фактического финансирования резко снизился, по сравнению с 2013 и даже 2014
годами. Естественно, что этот факт не может не повлиять и на
объемы финансирования здравоохранения. Несомненно, это требует пересмотра уровня финансирования различных компонентов
системы здравоохранения и отражения этих изменений в проекте
Стратегии.
«Пути совершенствования форм и методов
государственного
управления в сфере здравоохранения».
Как следует из данных, рассмотренных в параграфе 1 ситуация, сложившаяся в настоящее время в здравоохранении РФ, требует его коренного реформирования с целью повышения эффективности и доступности для населения. Однако, проводимая реформа здравоохранения, к сожалению, не учитывает ни его сегодняшнего состояния, ни отрицательных
перспектив предлагаемых
данной реформой «инноваций», результатом которых уже явились
не только падение основных критериев эффективности Российского здравоохранения, но и нарушение Конституционных прав
широких слоев населения, что, в свою очередь, может спровоцировать негативные последствия на уровне Российского социума.
Таким образом, предлагавшаяся Министерством здравоохра-
нением в 2013—2014 годах реформа здравоохранения в
действительности не предусматривает не только развитие отечественной
медицинской науки, но даже и пересмотра принципов здравоохранения с учетом новых современных представлений об основных
388
достижениях медицинской науки, ставшей основой современного международного здравоохранения. Следует отметить, что этот
факт противоречит Проекту Указа Президента Российской Федерации «О стратегии научно — технического развития Российской
Федерации на долгосрочный период».
Среди основных положений данного Проекта Указа
1
в па-
раграфе 1. Роль науки и технологий в обеспечении устойчивого
будущего нации, развития России и ее положения в мире» говорится: Необходимо сфокусироваться на новых целях, имеющих
общечеловеческое значение и определить их российские «проекции», выделив признанные обществом главные проблемы, риски и одновременно — возможности развития. Поиск ответов на
значимые
для российского общества «большие вызовы» должен
обеспечить развитие страны и создать возможности для достижения лидирующего положения на глобальной конкурентной карте
исследований и разработок».
Разумеется развитие национального здравоохранения и ликвидация его отставания от других развитых стран мира является
одним из наиболее значимых вызовов для современной России.
В России же основным
направлением «развития» клинической
медицины по-прежнему, как и в ХХ веке, является разработка
стандартов лечения тех или иных заболеваний, причем эти стандарты отличаются друг от друга в отдельных клиниках страны.
В то же время во всех странах, имеющих развитое здравоохранение, уже давно получило развитие абсолютно противоположное
направление здравоохранения,
а именно индивидуализированная
и персонализированная медицина.
Основой персонализированной медицины является изучение
индивидуальных генетических особенностей человека, определяющих его устойчивость и чувствительность к патогенетическихм
факторам внешней и внутренней среды конкретного человека.
Так, идентичность по генам иммунного ответа двух неродственных лиц равна 1 к 3 000 000. Именно этот факт явился наиболее
перспективным для развития работ
в области персонифицирован-
ной медицины.
1
Проект Указа Президента Российской Федерации «О стратегии научно-технического развития Российской Федерации на долгосрочный
период» М, 2016 г.
389
Принципиально то, что именно российской медицинской науке принадлежит целый ряд приоритетных достижений и открытий, в том числе, сделанных в ХХ и ХХI веке, которые как правило, не привлекли внимание руководящих структур отечественного
здравоохранения, чье внимание до настоящего времени сосредоточено на разработке стандартов «медицинской помощи», не учитывающих
индивидуальных медико-биологических, и в первую
очередь, генетических особенностей конкретного человека.
Наиболее показательной в этом плане является ситуация с
практическим использованием достижений отечественных исследователей и инновационной деятельности в области важнейшего
направления медицинской и фундаментальной генетики — иммуногенетики человека, в основе которого лежит изучение структуры, функции и биологической роли
генов иммунного ответа
человека, определяющих устойчивость конкретного человека к
практически всем социально значимым заболеваниям инфекционного, аутоиммунного и онкологического генеза. Иммуногенетика
человека, начавшая свое развитие в 60-х годах ХХ века, является одним из наиболее «молодых» направлений фундаментальной
и прикладной иммунологии. Тем не менее, в последние 50 лет
именно достижения в данном
направлении иммунологии дали
миру наибольшее число Нобелевских лауреатов среди исследователей, работающих в области биомедицинской науки.
Более того, среди мировых достижений в этом направлении
следует отметить приоритет результатов школы отечественных
иммуногенетиков в таких важнейших направлениях биомедицины как межпопуляционные особенности распределения генов иммунного ответа, определяющих чувствительность и устойчивость
к
ВИЧ инфекции, заболеваниям аутоиммунного и онкологического генеза, а также индивидуальную чувствительность к радиационному воздействию
1
. Последние направления приоритетных
исследований, открывающее не только новые возможности в персонифицированной терапии указанных заболеваний, но и обеспечении биобезопасности России, до настоящего времени практически не финансируются государством, а выполняются на средства
частных высокотехнологичных российских фирм. Оптимизм вы-
1
Хаитов Р., Алексеев Л. «Иммуногенетика и биобезопасность»,
ISBN 978-5-212-01303-1, М., 2014 г.
390
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]