Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Формы и методы государственного управления в современных условиях развития. Монография
.pdf
вительственных нормативных правовых актов. Например, в распоряжении Правительства РФ от 6 марта 2015 г. № 373-р в разделе
III в пункте 17 упоминаются организации академического сектора
науки, а в других пунктах уже говорится о научных организациях,
подведомственных ФАНО. Насколько известно, все «организации
академического сектора науки» изъяты из ведения соответствующих государственных академий наук (
РАН , РАМН, РАСХ Н , РАО ,
РАХ , РА АС Н), переданы в ведение соответствующих федеральных органов исполнительной власти. О бывшей связи этих организаций с Российской академией наук может напоминать только
упоминание Академии, сохраняющееся пока в их официальном
названии
1
.
Складывается впечатление, что реформа академической науки
направлена на то, чтобы встроить ее в административную систему
(вертикаль), для чего насаждается жесткая административная схема управления научными организациями без особого стремления
к учету особенностей регулирования научной деятельности. Исполнительная власть в настоящее время стремиться в кратчайшие
сроки интенсифицировать научную деятельность, не учитывая
что в предыдущие десятилетия ею многое было сделано для того,
чтобы теперь любая деятельность в этом направлении оказалась
безуспешной.
Практика государственного управления научной деятельностью показывает, что, с одной стороны, отказ от принципа научного самоуправления нецелесообразен и непродуктивен. Исполнительная власть вынуждена привлекать к управлению научными
исследованиями субъектов научной
деятельности, в частности
РАН . С другой стороны, очевидно, что научное самоуправление,
научная независимость в последние годы находятся под серьезным давлением со стороны исполнительной власти, которая стремится всю деятельность по управлению научными исследованиями взять под тотальный государственный контроль, предельно
ее зарегулировать, лишить академическую науку независимости,
поставить ее в полное
подчинение исполнительной власти. Сдер-
живает эти попытки только противостояние научного сообщества.
,
1
См. распоряжение Правительства РФ от 30 декабря 2013 г. № 2591-
р, утвердившее Перечень организаций, подведомственных ФАНО России.
371
По некоторым данным, реформу академической науки в организационном плане нельзя считать законченной. Об этом говорят различные выдвигающиеся и обсуждающиеся идеи — от
передачи РАН в ведение Минобрнауки (что предлагается этим
Министерством и что превратит ее в «карманную» организацию,
окончательно лишив ее статуса независимого научного учреждения) до воссоздания органа исполнительной
власти, аналогичного
Государственному комитету СССР по науке и технике, с которым
отечественная академия наук сотрудничала всю вторую половину
ХХ века (предлагается научным сообществом).
На данном этапе можно констатировать, что реформа управления академической наукой реально привела лишь к разрастанию
аппарата исполнительной власти, вовлеченного в механизмы государственного управления наукой, дальнейшей
этих механизмов, росту административного бумаготворчества
бюрократизации
1
слому устоявшейся структуры научных организаций в России,
сокращению (за счет увольнения) численности научных кадров,
дальнейшему ограничению научного самоуправления и академических свобод.
В заключение можно сказать, что в сфере государственного
управления научной деятельностью исполнительная власть использует те же методы и формы управленческих действий, которые используются для государственного управления
в других
социально-культурных областях. По мнению одних ученых, в социально-культурной сфере, в том числе и в области науки, «одновременно применяются административные и экономические
методы»
большое значение имеют экономические методы»
2
, «наряду с прямым административным воздействием
3
. Другие отме-
чают, что в этой сфере методы правового воздействия на регулируемые отношения являются преимущественно императивными
4
, то
есть являются мерами прямого административного воздействия.
Представляется, что в сфере управления гражданской наукой в
,
1
Иванов В. В. Блицкригом по науке. НГ-Политика. 16 июня 2015 г. —
http://www.saveras.ru/archives/11317.
2
Административное право России: курс лекций. Под. ред. Н. Ю. Ха-
маневой — М.: Изд-во Проспект, 2008, с. 404.
3
Указ. соч., с. 442—443.
4
Н. С.Волкова. Государственное управление социальной сферой:
состояние и модернизация. — Журнал российского права, 2013, № 7.
372
последнее время исполнительная власть, не считаясь с особенностями управляемой сферы, все больше отдает предпочтение именно мерам прямого административного воздействия, если не по их
форме, то по их сути, содержанию.
4.5. ФОРМЫ И МЕТОДЫ ГОСУДАРСТВЕННОГО
УПРАВЛЕНИЯ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Охрана здоровья населения является одной из приоритетных
задач Российского государства. Этот
факт зафиксирован в Конституции Российской Федерации 1, а также в Законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 2.
Так статья 41 Конституции Российской Федерации гласит:
«1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую
помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет
средств соответствующего бюджета, страховых
взносов, других поступлений».
Структура системы здравоохранения с момента ее организации обеспечивает реализацию нормативно — правовых актов в
области медицины. Организация системы управления здравоохранением в России берет свое начало с 1924 года. Ее организатором являлся народной комиссар здравоохранения Н. А. Семашко.
В основе этой системы здравоохранения лежал
принцип единого
источника финансирования за счет государственного бюджета и
единый принцип организации медицинской помощи. Этим принципом являлось территориальное закрепление как населения, так
и медицинской помощи. Основой организационной системы был
медицинский участок, который обслуживал участковый врач территориальной (районной) поликлиники.
1. Конституция Российской Федерации, от 12.12.1993 г.
(с изм. от 05.02.2014 г.,
№ 2—ФКЗ, от 21.07.2014 г., № 11— ФКЗ).
2. Федеральный закон от 21.11.2011 г., № 323—ФЗ, (ред. от
03.07.2016 г.), «Об основах охраны здоровья граждан в Россий-
ской Федерации».
Районные поликлиники имели муниципальное подчинение.
Следующими уровнями управления здравоохранением являлись
региональные и федеральные уровни.
373
Направление больных на стационарное лечение осуществлялось в основном по региональному принципу. Исключением являлись госпитализации, осуществляемые через системы скорой медицинской помощи, также организованной по территориальному
принципу.
Одновременно с этой территориальной системой существовали ведомственные системы, также включающие поликлиники,
стационары и неотложную помощь, обслуживающие только сотрудников тех или иных
ведомств и членов их семей.
До 90-х годов 20-го века государственная система здравоохранения несла практически полную ответственность за обеспечение
всех аспектов здравоохранения, включая подготовку специалистов, оснащение медицинским оборудованием, реагентами и медикаментами (включая лекарства) практически всех учреждений
здравоохранения.
Частный сектор здравоохранения включал в себя структуры
(в основном кабинеты
и поликлиники), лицензированные органа-
ми государственного контроля.
«Современное состояние форм и методов государственного
управления в сфере здравоохранения».
Начиная с постперестроечного периода и по настоящее время
ситуация в здравоохранении принципиально изменилась. Существовавший объем государственного финансирования, обеспечивающий ранее интересы в сфере управления здравоохранением, уже
не позволяет осуществлять государственное управление здравоох
ранением, которое все в большей степени переходит в сферу частных интересов, что, в конечном счете, может привести к снижению
доступности здравоохранения для широких слоев населения.
В целях решения этой проблемы был принят Федеральный
Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», и в настоящее время действует закон об
обязательном медицинском страховании (ОМС). До последнего времени государственная система здравоохранения, функционировавшая, за счет
бюджета, имела возможность реализовывать интересы граждан в
основном за счет оснащения медицинским оборудованием государственных учреждений здравоохранения, относящихся к Министерству здравоохранения РФ и его региональным структурам.
Помимо этого, вплоть до последнего времени государственная
-
374
система здравоохранения реализовывала свои интересы за счет
частичной оплаты труда медицинского персонала государственных медицинских учреждениях. При этом другая часть оплаты
осуществлялась за счет фондов ОМС.
Введение системы ОМС, основой которого является заключение договора медицинского страхования каждого гражданина
Российской
3. Закон Российской Федерации от 28 июня 1991 г., № 1499—1.,
«О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации»,
утратил силу 01.01.2011 г. В настоящее время действует Федеральный закон от 29.11.2010 г., № 326—ФЗ, (ред. от 01.01.2016 г.),
«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Федерации за счет средств, исчисляемых из его заработной
платы, в целом соответствует пункту 1 статьи 41 Конституции
Российской Федерации, предусматривающей оказание гражданам
помощи
в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения за счет страховых взносов. Однако, за прошедшие 23
года с момента принятия действующей Конституции РФ в системе
здравоохранения РФ, как и во всемирной системе здравоохранения, произошли существенные изменения.
Это произошло, в первую очередь, за счет внедрения в систе-
му практического здравоохранения принципиально новых
методов обследования и лечения больных. Наиболее существенно это
проявляется в области диагностики и лечения социально — значимых заболеваний. Естественно, что эти прогрессивные изменения
в значительной степени повышают государственные расходы на
здравоохранение. В то же время, значительная часть новых высоко информационных методов обследования больных требует для
их использования закупок специальных
реагентов и диагностических систем, при этом зачастую годовая стоимость последних
превышает стоимость самого оборудования. В результате объем
средств, получаемых учреждениями за счет ОМС, практически не
позволяет проводить эффективную диагностику и лечение целого
ряда социально — значимых заболеваний широким слоям населения Российской Федерации.
Следует отметить, что за время начиная с 50-
х годов 20 века
в мировом здравоохранении произошли серьезные перемены, свя-
375
занные со значительным совершенствованием методов медицинской помощи населению. В тоже время, расходы во всемирном
здравоохранении при этом в значительной степени возросли, что
потребовало проведения новых реформ здравоохранения, связанных, в первую очередь, с пересмотром форм его финансирования.
При этом следует также отметить, что на сегодняшний день
подушные расходы на здравоохранение
в России являются одними из наиболее низких среди развитых государств. Естественно,
что это потребовало незамедлительного проведения реформ Российского здравоохранения. Начало этих реформ было положено
около 20 лет назад с ведением ОМС, которое на сегодня оказалось
недостаточно эффективным. В дополнение к ОМС, была введена новая программа добровольного медицинского страхования
(ДМС), которая по существу явилась новым видом оказания платной медицинской помощи, поскольку данный вид страхования
осуществляется полностью за счет средств пациента.
Ситуация, сложившаяся в здравоохранении РФ, потребовала
его коренного реформирования с целью повышения эффективности и доступности для населения.
4. Проект «Стратегии развития здравоохранения Российской
Федерации на долгосрочный период 2015—2030 гг
.», М., 2014 г.
В конце 2014 года Минздравом РФ был представлен проект
«Стратегия развития здравоохранения Российской Федерации
на долгосрочный период 2015—2030 гг.» (далее по тексту проект Стратегии). В пояснительной записке к проекту говорится:
«Настоящая Стратегия основывается на положениях и нормах
Конституции Российской Федерации, международного права,
международных договоров Российской Федерации в области
охраны здоровья; Федерального закона от 28 июня 2014 г. № 172—
ФЗ «О стратегическом планировании в Российской Федерации»,
иных федеральных законов, Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до
2020 года, утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 г. № 1662—р и других актов
Президента и Правительства Российской Федерации».
В настоящем проекте декларировалось, что в нем отражены приоритеты
и основные направления государственной политики и нормативно-правового регулирования в сфере здравоохранения. Также
376
декларируется, что основными принципами проекта настоящей
Стратегии являются: 1) соблюдение прав граждан в сфере охраны
здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; 2) приоритет охраны здоровья матери и ребенка;
3) доступность и качество медицинской помощи; 4) приоритет
профилактики в сфере охраны здоровья; 5) инновационное развитие медицины.
Основными направлениями развития национальной системы
здравоохранения Российской Федерации, по мнению авторов проекта, являются:
1. Совершенствование Программы государственных гаран-
тий.
2. Развитие системы ОМС на основе принципов солидарно-
сти и социального равенства и расширения страховых принципов.
3. Развитие дополнительного медицинского страхования
(сверх обязательного медицинского страхования) при оказании
застрахованным лицам дополнительных медицинских или иных
услуг, не входящих в
Программу государственных гарантий ока-
зания бесплатной медицинской помощи.
4. Развитие государственно-частного партнерства в здравоох-
ранении.
5. Развитие общественных медицинских организаций, сформи-
рованных по территориальному и профессиональному принципам.
6. Введение обязательной аккредитации медицинских работ-
ников.
7. Информатизация здравоохранения.
8. Выстраивание вертикальной системы контроля и надзора в
сфере здравоохранения.
9. Обеспечение лекарственными препаратами и
медицински-
ми изделиями.
10. Ускоренное инновационное развитие здравоохранения на
основе результатов биомедицинских и фармакологических исследований.
Предполагалось, что реализация настоящего проекта внесет
вклад в достижение ряда целевых макроэкономических индикаторов, предусмотренных Концепцией долгосрочного социально —
экономического развития, а также Концепцией демографической
политики Российской Федерации на период до 2025 года.
377
В пояснительной записке к проекту Стратегии указано: «Внесение изменений в действующие нормативные правовые акты не
требуется. Учитывая вышеизложенное, выделение дополнительного финансирования, сверх установленного действующими нормативными правовыми актами, не требуется».
Характеризуя современное состояние и комплексные проблемы в области охраны здоровья граждан в Российской Федерации,
проект Стратегии подтверждает следующие
положения, соответствующие статье 41 Конституции Российской Федерации: «каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую
помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых
взносов, других поступлений».
Таким образом, государство должно является гарантом соци-
альной защиты интересов
граждан Российской Федерации в области охраны здоровья. Основные расходы на бесплатное оказание
медицинской помощи населению также несет государство. Так, за
последние годы (2004—2013 годы) финансовое обеспечение здравоохранения за счет средств государственного бюджета и фонда
ОМС возросло в 3,7 раза. В 2013 году государственные расходы
составили 1,95 трлн. руб., или 79% от общей суммы расходов
на медицинскую помощь (частные средства составили 21%, или
519,6 млрд. руб.).
Основным механизмом планирования и распределения государственных финансовых средств на оказание медицинской
помощи, в соответствии с необходимыми ее объемами, является Программа государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи. Финансовое наполнение Программы государственных гарантий составляет 2,4% от ВВП (2014
год). В качестве
приоритетной задачи реализации Программы
государственных гарантий является обеспечение доступности и
качества медицинской помощи, удовлетворяющей потребностям
населения, при эффективном использовании государственных ресурсов.
Однако, как показала практика, реализация проводимой реформы здравоохранения в 2014—2016 годах, которая является,
по-видимому, практическим воплощением идей, заложенных в
378
проекте Стратегии, осуществляется в форме, противоречащей интересам больных. Например, в разделе 2 проекта Стратегии «Современное состояние и комплексные проблемы в области охраны
здоровья граждан» указано, что в системе здравоохранении РФ
взят курс на повышение эффективности круглосуточной стационарной помощи населению. Это, безусловно, принципиально верное решение, но, как становится ясным
из последующего анализа
текста проекта Стратегии и пояснительной записки к ней, речь
идет в действительности не о повышении уровня эффективности
лечения и квалификации персонала, а об искусственном сокращении сроков пребывания больных, требующих по существующим
стандартам, принятым во всех экономически развитых странах,
включая РФ, длительного лечения. При этом, в проект
введено
странное для Российских врачей и действующего законодательства в РФ понятие — «избыточная медицинская помощь». Не ясно
также, зачем в этом случае разрабатывались медицинские стандарты лечебной помощи населению.
Основным положением проводимой в 2013—2014 годах реформы являются принципиальные изменения самого подхода к обслуживанию больных, лечение которых требует госпитализации.
По существующей
до последнего времени клинической практике
пациенты находились в стационаре до своего полного излечения,
или выписывались в случае письменного отказа их от продолжения пребывания в стационаре. Эта реформа предполагала резкое
сокращение сроков эффективного стационарного лечения, что в
свою очередь ведет к практике выписывания больных недолеченными. Таким образом, в соответствии
с предлагавшейся реформой
здравоохранения, срок пребывания больного в стационаре сокращается и фактически ограничивается временем для купирования
состояния, непосредственно угрожающего жизни больного, после
чего он переходит на поликлиническое обслуживание.
Следует отметить также, что поликлиническое обслуживание ни в коей мере не может полностью заменить стационарную
помощь. Во-первых, поликлиническое обслуживание не
может
обеспечить ежедневный врачебный контроль за течением всего
срока заболевания. Во-вторых, патронажная сестра поликлиники,
выполняющая назначения врача, не может несколько раз в сутки
проводить лечебные процедуры (инъекции, капельницы и др.), которые в стационаре выполняют дежурные процедурные сестры.
379
Таким образом, в домашних условиях значительная часть
больных, выписанных из стационаров, требует длительного профессионального ухода и постоянного наблюдения со стороны
всех категорий медицинского персонала, поскольку последнее является совершенно необходимым для значительного контингента
(в особенности для тяжелобольных), которые не могут по состоянию здоровья посещать поликлинику.
Следует заметить, что
лечение больных на дому также требует приобретения лекарственных препаратов за счет самих больных, в отличие от бесплатного лекарственного обеспечения в стационарах, что имело место до недавнего времени. В результате
значительная часть больных после выписки из стационара будет
обеспечиваться государственной медицинской помощью чисто
формально.
При этом врачи практически полностью
лишаются возможности оценки результатов лечения с использованием высокотехнологичных, современных методов контроля состояния больных.
Такого рода эффективный контроль стал возможен в последние
годы во многих стационарах, благодаря плановым закупкам высокотехнологичного и дорогостоящего медицинского оборудования
в основном зарубежного производства. Однако все поликлиники
не могут быть оснащены подобным оборудованием, и
в их штате,
как правило, отсутствуют высококвалифицированные специалисты, которые могут эксплуатировать такого рода оборудование.
В то же время закрытие в рамках стратегии здравоохранения значительного числа клиник и больниц приведет к тому, что
многие врачи станут невостребованными и им будет (как это уже
имеет место) предложено изменить специализацию или профес
сию на менее квалифицированную вплоть до предложения врачу
стать фельдшером или даже санитаром. Примечательно, что эти
сокращения касаются также и высококвалифицированных специалистов узкого профиля (онкологи, кардиологи, гастроэнтерологи
и др.), подготовка которых требовала значительных государственных затрат.
Также представляется весьма сомнительной предлагавшейся
стратегией идея «эффективного использования» дневных стационаров в
качестве полноценной замены стационарного лечения.
Необходимо учесть, что такого рода замена требует от органов
здравоохранения и руководства дневных стационаров, где про-
-
380
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]