Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Фармакология. Лекарственные средства в анестезиологии. Учебное пособие для СПО

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

08.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 407 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>





1. Минидозы гепарина. Основная проблема: в 10 % случаевотмечаютрезистентностькдействиюгепари на;вкачествепричинуказываютисходныйнизкий уровень антитромбина III, ожирение, длительные итравматичныеоперации,особенновсочетаниис ХВН.Втравматологическойиортопедическойпрак тикегепариннедостаточноэффективен.

2. Низкомолекулярныегепарины.Данныеопреимуще ствахнизкомолекулярныхгепариновпереднефрак ционированнымпротиворечивы.

3. Другиепрямыеантикоагулянты.

4. Антикоагулянтынепрямогодействия,например,по 10мгварфаринаспервогодняоперации.Применяют,

 

        

      

                            

                       





восновном,втравматологиииортопедии,гдериск послеоперационногокровотеченияниже,чемвобще

хирургическойпрактике. Введение препаратов с целью профилактики послеопе рационных тромбоэмболических осложнений начинают дооперации.Вэкстреннойхирургиидопустимоначало гепаринопрофилактики втечение 12ч после операции. Продолжающееся кровотечение (кроме ДВСсиндрома) служит абсолютным противопоказанием к назначению антикоагулянтов.

Эффективностьдругихметодов(декстрановиантитром боцитарных средств) для профилактики тромбоэмболий изученанедостаточно.

Продолжительностьпрофилактическойантикоагулянт нойтерапиисоставляетдо10дней.Присохранениифак торовриска:

• длительнаяиммобилизация;

• гнойнаяинфекция;

• длительнаякатетеризацияцентральныхсосудов;

• проведениехимиотерапии;

• сахарныйдиабет;

• неудаленнаязлокачественнаяопухоль;

• тромбофилии,исключаядефицитантитромбинаIII;

• ортопедическиевмешательства; можетбытьцелесообразнопродлитьантикоагулянтную профилактику.Дополнительнымаргументомслужитсо хранение тромбинемии (например,высокий уровеньв крови растворимых фибринмономерных комплексов). Продолжениеантикоагулянтнойтерапиипроводятниз комолекулярными гепаринами либо непрямыми анти коагулянтами.

Внимание! Обязательна отмена оральных контрацеп тивовиэстрогеновдлязаместительнойгормональной терапиипередобширнымоперативнымвмешательством иззаповышенногорискаразвитиятромбоэмболиче скихосложнений.





Предупреждение

Осторожноназначаютантикоагулянтыприпроведении спинальной и эпидуральной анестезии изза опасности образования гематомы. При использовании минидоз гепаринапередпункциейнеобходимоиметьнормальный показательАЧТВ.Пункциюспинального/эпидурального пространствапроводятчерез10–12чпослепрофилактиче скойинъекциинизкомолекулярногогепаринаичерез3–4 ч—послеинъекцииобычного(нефракционированного) гепарина.Еслинизкомолекулярныйгепаринвведенза2ч дооперации,отпроведениярегионарнойанестезииследует воздержаться.

Эпидуральный катетер удаляют за 2–3 ч до введения следующейдозы;есликатетероставляютдляпослеопера ционногообезболивания,егоудаляютчерез10–12чпосле последнейинъекциинизкомолекулярногогепаринаичерез 3–4ч—послеинъекцииобычногогепаринаиза2чдо следующейинъекции.

Присложнойитравматичнойпункцииспинальногоили эпидуральногопространстваотпримененияантикоагулян товследуетотказаться.

Другие препараты, влияющие на свертывание крови, увеличиваютрискразвитиягеморрагическихосложнений регионарнойанестезии.Пациенты,получающиеаспирин, должныиметьнормальноевремякровотечения.



 



Многие производители 

Гетерогеннаясмесьвеществсмолекулярноймассойот 5000 до 30 000 дальтон, полученная из легких крупного рогатогоскота.Внебольшойдозегепаринвсоединениис





антитромбиномIII(кофакторомгепарина)предотвращает тромбозпутеминактивированияфактораХаиподавления превращенияпротромбинавтромбин.Вбольшойдозепри ужеразвившемсятромбозеонпрепятствуетростутромба путеминактивациитромбинаиприостановкипревращения фибриногенавфибрин.

Вобычныхтерапевтическихдозахгепаринудлиняетвре мясвертываниякрови.Крометого,онпрепятствуетагре гациитромбоцитов,повышаетсосудистуюпроницаемость, стимулирует коллатеральное кровообращение, оказывает спазмолитическое действие и повышает высвобождение липопротеинлипазы.

1мггепаринаэквивалентен130ЕД.Времяполувыведе нияизплазмыкровидозозависимоисоставляет30–180ми нут(увеличиваетсясповышениемдозы).

Показания

1. Профилактикатромбоэмболическихосложненийупаци

ентовповышенногориска(чащеупациентов>40лет),

подвергшихся обширным хирургическим вмешатель

ствам.

2. Профилактикаилечениевенозныхтромбозов,лечение

тромбоэмболическихосложнений(тромбоэмболии ле

гочнойартерииипериферическихартерий,фибрилля

циипредсердийсэмболизацией),острыйкоронарный

синдром.

3. ПрофилактикаилечениеДВСсиндрома.

4. Предотвращениесвертываниякровивэкстракорпораль

номконтуре(припроведениигемодиализа,гемосорб

ции,ваппаратеискусственногокровообращения),при

заготовкекровиивлабораторнойдиагностике.

Противопоказания

Гиперчувствительность,геморрагическийдиатез,тром боцитопения(числотромбоцитов< 50000/мм3),лейкоз, анемия,повышеннаяпроницаемостьсосудов,инфекцион





ныйэндокардит,выраженноенарушениефункциипочек ипечени,активноекровотечение,недавниеоперациина головном и спинном мозге, расслаивающая аневризма аорты,некупированнаяартериальнаягипертензия.

Осторожноназначаютприэрозивноязвенномпораже

нииЖКТ.

Являетсяпрепаратомвыборавовремябеременности,но егоиспользованиесопряженосопределеннымриском.Не проникаетвгрудноемолоко.Неустановленабезопасность примененияуноворожденных(рискразвитияосложнений вышеунедоношенных).

Побочные действия

Со стороны системы крови:ранняя(вследствиепрямого воздействиягепаринанатромбоциты,на2–3деньлечения) ипоздняя(аутоиммунная,на7–12сутки)тромбоцитопе ния.Рискгеморрагическихосложненийвышеуженщин >60лет.

Другие:головнаяболь,головокружение,тошнота,ано рексия,рвота, диарея,алопеция, остеопороз, кальцифи кациямягкихтканей,повышениеактивностипеченочных трансаминаз в крови, гиперкалиемия (гепарин вызывает гипоальдостеронизм,чащеприсопутствующемсахарном диабете и почечной недостаточности), аллергические реакции (лихорадка, кожные высыпания, бронхоспазм, анафилактоидныереакции),местноераздражение,гематома иболезненностьвместевведения.

Контроль

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ);иззаразличийвопределенииАЧТВразличными лабораториями чаще используют коэффициент АЧТВ: отношение полученного АЧТВ к исходному. Считают необходимым увеличение исходного значения АЧТВ в 1,5–2,5раза.Контрольпроводятчерез6чпослекаждого изменениядозыгепарина.Пристабильнойдозегепарина





итерапевтическихпоказателяхАЧТВ2измеренияподряд (коэффициент1,5–2,5)дальнейшийконтрольосуществля юткаждые24ч.

Содержаниетромбоцитоввпериферическойкрови(до назначения гепарина, через 7 дней применения и через 10сут).Приснижениичислатромбоцитов<100000/мм3 гепаринотменяют.

Взаимодействие с другими препаратами

Другиеантикоагулянты,антиагрегантыиНПВСповы шаютпротивосвертывающеедействиегепарина.

Алкалоидыспорыньи,тироксин,тетрациклины,анти гистаминные средства и никотин ослабляют действие гепарина.

Антидот

Протамина сульфат вводят внутривенно медленно в

течение10минут.Известно,что1мгпротаминасульфата нейтрализуетоколо1мггепарина(130ЕД),100МЕдалте парина(фрагмина),1мгэноксапарина(клексана).Одно временновводятнеболее50мгпротаминасульфата.

Посленейтрализациигепаринапротаминомнеобходимо обеспечитьнаблюдениезапациентом.

Дозировка и применение

Началодействияидлительностьантикоагуляционного эффектагепаринапредставленывтаблице3–2настр.62. Терапевтическийэффект(предотвращениетромбообразо вания)сохраняетсязначительнодольше.

Обычныедозыдлявзрослыхмассой70кгвзависимости отпоказаний:

1. Для профилактики тромбоэмболических осложнений

вводятподкожно5000ЕДза2чдооперации,затемв

послеоперационномпериоденазначаютпо5000–7500ЕД

подкожночерезкаждые8–12чвтечение7сут(первую

инъекциюпослеэкстреннойоперацииможносделать





втечение12ч).Принеобходимостипродолженияпро филактикитромбоэмболиив течениесвыше10сутза 3–4днядоотменыгепаринаназначаютнепрямыеанти коагулянты.

2. Длялеченияострыхартериальныхивенозныхтромбозов вводятвнутривеннооднократно5000–10000ЕД,под держивающаядозасоставляет300–600ЕД/кг/сут.

3. Детямназначаютвнутривенно50ЕД/кгструйно,затем по20ЕД/кг/сут.

4. Длялечениятромбоэмболиилегочнойартериивводят внутривенно10000ЕД,затемназначаютвнутривенно по5000ЕДчерезкаждые2–4чилипроодятпостоян нуюинфузиюсоскоростью1000ЕД/ч(подконтролем АЧТВ).Приотсутствиирецидивовчерез1недназначают непрямыеантикоагулянты,ещечерез3–4сутгепарин отменяют.

5. Приостромкоронарномсиндромевводятвнутривенно 10000–20000ЕД,затемназначаютподкожнопо7500 ЕД2–3разавденьилипо10000–12500ЕД2разав день(послепроведениятромболизисанагрузочнуюдозу невводят).

6. ПриДВСсиндромевфазегиперкоагуляциипроводят постояннуюинфузиюгепаринасоскоростью1000ЕД/ч (подконтролемАЧТВ),пригеморрагическомсиндро ме после его купирования используют меньшие дозы (25–500ЕД/ч).

7. Дляпредотвращениясвертываниякровиваппаратеис кусственногокровообращенияначальнаядозасоставляет неменее150ЕД/кг.Обычноназначают300ЕД/кгдля процедурдлительностьюменее60мини400ЕД/кг— более60мин.

Возможно также ингаляционное введение гепарина по 250–700ЕД/кг/сут(ингаляциипроводятв2приемачерез каждые12ч,растворгепаринаразводятводойдляинъекций всоотношении1:4).





Срок применения гепарина ограничен 10 сутками. Отменупрепаратапроизводятпостепенновтечение1–2 дней(принеобходимостиначинаютлечениенепрямыми антикоагулянтами).



Деполимеризованныефрагментыгепаринасмолекулярной массой2000–9000дальтонблагодаряналичиюболеекорот койцепиактивнывотношениифакторасвертыванияХа, чтообусловливаетлечебныйантитромботическийэффект, ипочтинесвязываютсястромбином,такимобразомне увеличиваякровоточивость.

Отличаютсявысокойбиодоступностьюприподкожном введении,низкимрискомразвитиятромбоцитопении,от сутствиемнеобходимостилабораторногоконтроляипро стотойдозирования.

Внимание! Низкомолекулярные гепарины не вводят внутримышечно.Иззаразличноймолекулярноймассы ифармакологическихпараметровнизкомолекулярные гепаринынеявляютсявзаимозаменяемыми.

Показания

1. Профилактикаострыхтромбозовитромбоэмболических

осложнений.

 

        

        





2. Лечениеострых тромбозов —далтепарин, надропарин, тинзапариниэноксапарин.

3. Острыйкоронарныйсиндром(кромепациентов,укото рыхвероятнаоперациякоронарногошунтирования)— далтепарин,надропарин,эноксапарин.

4. Предупреждение свертывания крови в экстракорпо ральномконтуре—бемипарин,надропарин,тинзапарин,

эноксапарин.

Противопоказания

Гиперчувствительность, геморрагический диатез, ау

тоиммуннаятромбоцитопенияванамнезе,активноекро вотечение,высокийрискразвитиякровотечения(<36ч послеродов,кровоизлияниевмозгванамнезе),нарушение функциипочекипечени.

Осторожно применяют при эрозивноязвенном по

ражении ЖКТ, варикозном расширении вен пищевода, активномтуберкулезелегких,притромбоцитопении(число тромбоцитов<100000/мм3),некупированнойартериальной гипертензии, после манипуляций на крупных артериях, люмбальной пункции и недавних неврологических и офтальмологическихопераций.

Безопасностьпримененияудетейнеустановлена.

Применение во время беременности и в период лактации

Далтепарин—безопасностьприменениявовремябере

менностиивпериодлактациинеустановлена.

Надропарин—неприменяютприиспользованииме

ханических противозачаточных средств, во время бере менности,впослеродовомпериодеивовремялактации (кормлениегрудьюследуетпрекратить).

Парнапарин—данныхоприменениипрепаратавовремя

беременностиивпериодлактациинет.

Ревипарин — не применяют в I триместре беремен

ности.

Тинзапарин—допустимоприменениевовремябере

менности.





Цертопарин—непроникаетчерезплацентуивгрудное молоко,однакоубеременныхикормящихженщинследует соблюдатьосторожность.

Эноксапарин—опыт применения во времяберемен ности недостаточен, противопоказано назначение бере менным женщинам с митральным пороком сердца. Не применяют в период лактации (грудное вскармливание следуетпрекратить).

Побочные действия

Состоронысистемыкрови:умереннаятромбоцитопения (наиболееопаснааутоиммуннаятромбоцитопения,которая развиваетсяна5–21деньлечения;усенсибилизированных пациентоввозможноразвитиеДВСсиндрома).Геморраги ческиеосложненияразвиваютсячаще,чемприприменении нефракционированного гепарина, но они носят менее массивныйхарактер.

Местныереакции:покраснение, умеренная болезнен ность, редко — уплотнение в месте инъекции, крайне редко—некрозтканей.

Другие:обратимоеповышениеактивностивкровипече ночныхферментов,тошнота,рвота,остеопороз,вторичный гипоальдостеронизмсацидозомигиперкалиемией(чаще убольныхсахарнымдиабетомипочечнойнедостаточно стью),аллергическиереакции.

Взаимодействие с другими препаратами / Контроль

Вслучаекомбинацииспрепаратами,увеличивающими кровоточивость(НПВС,декстраны,антитромбоцитарные средства, тромболитические средства, антикоагулянты), необходимконтрользасвертываемостьюкрови.

Антидот

Протамина сульфат (см. с.60; действие низкомолеку

лярныхгепариновобратимовменьшейстепени,чемне фракционированногогепарина).

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 407 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]