Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Логопедическое сопровождение лиц с нарушениями коммуникации различных категорий. Учебное пособие.pdf
− понять мозговые механизмы различных нарушений развития;
− расширить спектр диагностических методов;
− анализировать структуру дефекта пострадавшей функции (выделение первичных и
вторичных симптомов) для понимания компенсаторных перестроек и выбора методов
направленного воздействия;
− выбирать оптимальные методы коррекционной работы с опорой на закономерности
межзональных взаимодействий в мозге.
Нейрологопедия – это специализация логопедии, которая занимается диагностикой и терапией (лечением) различных форм нарушений общения при поражениях центральной нервной системы у детей и взрослых. Нейрологопедический метод позволяет оценить и описать
те системно-динамические перестройки, которые сопровождают психическое развитие ребенка с точки зрения его мозговой сформированности1.
Нейрологопедия – современная отрасль логопедии, теоретической базой которой выступает нейропсихологический и нейролингвистический подходы к анализу синдромов речевых
расстройств. При этом особое значение придается изучению мозговых механизмов нарушений речи, обусловленных неврологической недостаточностью обеспечения речевой функции,
врожденной и/или приобретенной. Установление мозговых механизмов позволяет обнаруживать этиологический био-социальный комплекс речевой патологии и разрабатывать основанные на них продуктивные коррекционные нейропедагогические средства2.
Лекция 2. Физиология высшей нервной деятельности
Высшая нервная деятельность (ВНД) – деятельность высших отделов мозга (коры боль-
ших полушарий и ближайших к ним подкорковых структур) с помощью которых обеспечиваются наиболее совершенные приспособления животных и человека к окружающей среде.
В основе ВНД лежат условные рефлексы, которые могут находиться в теснейшем взаимодействии со сложными безусловными рефлексами, обеспечивающими проявление инстинктов, эмоций и т.д. Термин «высшая нервная деятельность» впервые введён в науку
И.П. Павловым, считавшим его эквивалентным понятию психическая деятельности. 3
Физиология ВНД изучает закономерности деятельности высшего отдела головного мозга
животных и человека – коры больших полушарий.
Основными методами изучения ВНД являются: электроэнцефалография, метод вызванных потенциалов, микроэлектродный метод, молекулярные методы, стереотаксические методы, метод перерезки и выключения различных участков ЦНС. Важнейшим методом изучения ВНД является метод условных рефлексов в сочетании с различными дополнительными
исследованиями или воздействиями.
По Сеченову рефлексы головного мозга включают три звена: возбуждение в органах
чувств; процессы возбуждения и торможения в мозгу; движения и действия человека, т.е.
поведение. Все разнообразие рефлекторных актов И.П. Павлов разделил на безусловные
(врожденные) и условные (приобретенные) рефлексы. Согласно его учению различают высшую нервную деятельность и низшую нервную деятельность.
И.П. Павлов развил представление о двух сигнальных системах действительности.
Первая из них является однотипной у животных и человека и лежит в основе
индивидуального приспособления к конкретным условиям среды, вторая же присуща в
1
Семенович А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. М.: Академия,
2002.
2
Цвирко О.Ю. Нейрологопедия – новая отрасль логопедии Образование: традиции и инновации:
Материалы XX международной научно-практической конференции. Прага, 2019.
3
Безруких М.М. Психофизиология: словарь. М.: PerSe, 2006.
141
полной мере исключительно человеку и составляет основу речи и абстрактно-логического
мышления
Открытый И.П. Павловым метод условных рефлексов позволил установить механизмы
работы головного мозга1:
− возбуждение – торможение: регуляция работы головного мозга осуществляется за
счет возбуждения и торможения;
− иррадиация – образовавшийся очаг возбуждения или торможения не остается на
одном месте, а распространяется на другие области;
− концентрация – распространение возбуждения или торможения ограничивается
достижением противоположного;
− взаимная индукция – в одном и том же пункте после окончания одного процесса
следует противоположный: возбуждение сменяется торможением, торможение –
возбуждением;
− анализ и синтез раздражений – высшие нервные центры обладают способностью
расчленять поступающую информацию на отдельные элементы и затем соединять их снова в
целое;
− анализ и синтез ответа – формирование ответных реакций строится по принципу: они
расчленяются на элементы, из которых затем воссоздается целостное действие.
Тип высшей нервной деятельности – это совокупность врожденных и приобретенных
свойств нервной системы, определяющих характер взаимодействия организма с окружающей
средой и находящих свое отражение во всех функциях организма.
Кроме основных типов ВНД, общих для человека и животных, И.П. Павлов выделил еще
три типа, характерных только для человека, в основе которых лежит различное соотношение
I и II сигнальных систем: художественный, мыслительный, промежуточный, гениальный.
Наследственно закрепленные формы поведения.
Безусловные рефлексы – это врожденные, видовые реакции организма, осуществляемые
по стабильным, готовым к моменту рождения рефлекторным путям, в ответ на адекватные
раздражители. Безусловные рефлексы связаны с жизненно важными биологическими
потребностями и осуществляются в пределах стабильного рефлекторного пути
(рефлекторной дуги). Рефлекторная дуга безусловного рефлекса генетически
детерминирована. Они осуществляются на основе врожденных нервных связей, отражающих
филогенетический опыт приспособления к условиям существования. Безусловные рефлексы
относительно постоянны, стереотипно проявляются в ответ на адекватное раздражение
определенного рецептивного поля и служат основой для формирования многочисленных
условных рефлексов, связанных с индивидуальным опытом.
Безусловные рефлексы могут быть разделены на следующие три группы: витальные,
ролевые, или зоосоциальные, и рефлексы саморазвития.
Приобретенные формы поведения. Приобретенное поведение – это формирование в
течение индивидуальной жизни навыков, приспособительных реакций организма на
воздействие внешней среды. К приобретенным формам поведения относятся: условные
рефлексы, динамический стереотип, запечатление, навыки, привычки, рассудочная
деятельность.
В реальном поведении врожденные и приобретенные его формы не существуют
изолированно, их совместная деятельность реализуется в едином поведенческом акте.
Условный рефлекс – это приспособительная деятельность, осуществляемая высшими
отделами ЦНС путем образования временных связей между сигнальным раздражителем и
регистрируемой реакцией, вызванной безусловным раздражителем. Физиологическую
основу условного рефлекса составляет процесс «замыкания» временной связи. Временная
1
Литвинова Н.А. Физиология высшей нервной деятельности: лабораторный практикум. Кемерово,
2015.
142
(условная) связь – это совокупность нейрофизиологических, биохимических и
ультраструктурных изменений мозга, возникающих в процессе сочетания условного и
безусловного раздражителей и формирующих определенные взаимоотношения между
различными мозговыми образованиями. Механизм памяти фиксирует эти взаимоотношения,
обеспечивая их удержание и воспроизведение.
Для образования условных рефлексов необходимо:
− наличие двух раздражителей: индифферентного, который хотят сделать условным, и
безусловного, вызывающего какую-либо деятельность организма;
− индифферентный раздражитель (свет, звук и т.п.) должен предшествовать
безусловному;
− безусловный раздражитель должен быть сильнее условного;
− отсутствие отвлекающих посторонних раздражителей;
− адекватное состояние коры.
Биологическое значение условных рефлексов состоит в их предупредительной,
сигнальной роли. Они имеют для организма приспособительное значение, готовя организм к
будущей полезной поведенческой деятельности и помогая ему избежать вредных
воздействий, тонко и эффективно адаптироваться к окружающей природной и социальной
среде.
Известно два вида торможения условных рефлексов: врожденное (безусловное) и
приобретенное (условное), каждый из которых имеет собственные варианты.
Врожденное (безусловное) торможение подразделяется:
Внешнее торможение – торможение, которое проявляется в ослаблении или
прекращении наличного (протекающего в данный момент) условного рефлекса при действии
какого-либо постороннего раздражителя.
Гаснущий тормоз – это посторонний сигнал, который с повторением его действия теряет
свое тормозящее влияние, т. к. не имеет существенного значения для организма.
Постоянный тормоз – дополнительный раздражитель, который с повторением не теряет
своего тормозящего действия.
Запредельное торможение возникает при действии чрезвычайно сильного условного
сигнала.
Приобретенное (условное) торможение условных рефлексов (внутреннее) требует своей
выработки, как и сам рефлекс.
Угасательное торможение возникает при повторном применении условного сигнала и
неподкреплении его.
Запаздывательное торможение возникает при отставлении подкрепления на 1 -3 мин.
относительно начала действия условного сигнала.
Дифференцировочное торможение вырабатывается при дополнительном включении
раздражителя, близкого по свойствам к условному, и неподкреплении его.
Условный тормоз возникает при добавлении к условному сигналу другого раздражителя
и неподкреплении этой комбинации.
Динамический стереотип представляет собой последовательную цепь условнорефлекторных актов, осуществляющихся в строго определенном, закрепленном во времени
порядке. Динамические стереотипы являются следствием сложной системной реакции
организма на сложную систему положительных (подкрепляемых) и отрицательных
(неподкрепляемых, или тормозных) условных и безусловных раздражителей.
Динамические стереотипы являются основой образования привычек, формирования
определенной последовательности в трудовых операциях, приобретения умений и навыков.
143
Раздел 2. Онтогенез и дизонтогенез в нейродефектологии. Физиология высшей нервной
деятельности
Лекция 3. Нейроонтогенез
Нейроонтогенез (или онтогенез – это генетически детерминированные структурные и
функциональные преобразования нервной ткани с момента рождения до момента смерти организма. Нейроонтогенез начинается антенатально, прерывается на время родов, восстанавливается в раннем постнатальном периоде, продолжается и наиболее интенсивно протекает в
первом десятилетии жизни. Адаптационный период структурного и функционального созревания нервной ткани под действием факторов среды постепенно переходит к ее оптимальному функционированию и медленно завершается инволюционной стадией. Этот процесс
жестко контролирует генная сеть нервной системы, изучение которой продолжается до сих
пор1.
Особенности нейроонтогенеза:
− закладка нервных структур опережает закладку остальных органов;
− с ранних этапов нервные структуры подчиняют развитие эмбриона системной
организации;
− все органы с момента закладки навсегда связаны с нервной трубкой;
− любая психическая функция связана с определенной структурой мозга.
Большой вклад в понимание этих вопросов внес академик П.К. Анохин, разработавший
теорию системогенеза нервной деятельности. Системогенез – это избирательное и ускоренное развитие в эмбриогенезе разнообразных структурных образований, которые создают
полноценную функциональную систему, обеспечивающую новорожденному выживание.
П.К. Анохин рассматривал развитие организма как процесс гетерогенного созревания в нем
функциональных систем, обеспечивающих оптимальные условия существования на всех
этапах внутриутробного развития и подготавливающих его к постнатальной жизни. Для выполнения пищевой, дыхательной и двигательной функций организма требуется созревание
разнородных структур, объединенных П.К. Анохиным в функциональные системы.
Таким образом, у человека заложен принцип гетерохронного созревания нервной системы. По П.К. Анохину, гетерохрония является специальной закономерностью, состоящей в
неравномерном развертывании наследственной информации.
Одной из основных закономерностей жизни организма является непрерывное развитие,
поэтапное включение и смена его функциональных систем, обеспечивающих ему адекватное
приспособление на разных этапах его постнатальной жизни. В постнатальном онтогенезе
каждая функциональная система имеет свой оптимальный временной отрезок для формирования устойчивых межнейронных и межсистемных связей система становится относительно
«закрытой» для неблагоприятных воздействий внешней и внутренней среды (Скворцов И.А.,
1993). Этим определяется стабильность работы «закрытой» системы в норме, но одновременно и ограниченность возможностей терапевтической коррекции заложенных в «закрытой» системе функциональных аномалий. По мере роста ребенка «закрытая» система как бы
«приоткрывается» и ее чувствительность к афференциации резко возрастает, чтобы обеспечить более полноценную адаптацию к изменившимся условиям внешней и внутренней среды.
После рождения продолжается дальнейший рост различных долей коры большого мозга.
Так, по данным Е.П. Кононовой (1940), лобная область в постнатальном онтогенезе увеличивается не только по своей абсолютной, но и по относительной величине, составляя у новорожденного 20,6-21,5% поверхности всего полушария, а у взрослого 23,5-24,2%. Те же соотношения имеются и в нижней теменной области, занимающей у новорожденного, по данным
1
Мутовин Г.Р., Жилина С.С., Умахонова З.Р. Нейроонтогенез и его нарушения // Детская больница.
2009. № 2. С. 36-43.
144
И.А. Станкевич (1938), 6,5-7% поверхности всего полушария, а у взрослого – 8-8,5%. В то же
время затылочная область, филогенетически более старая, сохраняет, как показывают исследования Н.С. Преображенской (1948), постоянную относительную величину(12-13%) во всем
процессе постнатального развития.
Кроме того, в процессе развития нервной системы важную роль играет миелинизация
нервных волокон (покрытие отростков нервных клеток плотным жировым футляром – миелиновой оболочкой, которая выполняет двоякую функцию электрического изолятора и трофическую, а также имеет важное значение для распространения нервного импульса вдоль
волокна, что необходимо для осуществления двигательных и других функций организма).
Следы миелинизации впервые проявляются на 4-м месяце внутриутробного развития
плода в нервных волокнах задних и передних корешков спинного мозга. К концу 4-го месяца
миелин выявляется в нервных волокнах, образующих восходящие или афферентные (чувствительные) системы боковых канатиков спинного мозга. Тогда как в волокнах нисходящих
или эфферентных (двигательных) систем миелин обнаруживается только на 6 месяце. Миелинизация нервных волокон пирамидного тракта начинается на последнем месяце внутриутробной жизни и продолжается в течение первого года после рождения. Это свидетельствует о том, что процесс миелинизации нервных волокон распространяется сначала на филогенетически более древние, а затем – на более молодые структуры мозга. От последовательной
миелинизации определенных структур зависит очередность формирования их функций.
К концу утробного периода конструкция центральной нервной системы достигает почти
полного развития. Мозг растет так быстро, что к моменту рождения ребенка его масса увеличивается более чем в 1250 раз. Быстро идет «дозревание» и рост мозга и после рождения
ребенка. Если у новорожденного масса мозга в среднем составляет 360 граммов, то к 8 месяцам она удваивается, а к 3 годам утраивается за счет роста нервных клеток и других тканей.
Масса мозга в основном увеличивается до 20 лет Вес мозга взрослого человека в среднем 1370-1400 граммов. Индивидуальные колебания очень велики – от 900 до 2000 г. У ребенка мозг весит относительно больше, чем у взрослого: у новорожденного 1:7,5-8,5, а у
взрослого как 1:40.
К 7 годам заканчивается весь процесс дифференцировки нервной системы человека. Таким образом, путь, который походит головной мозг в своем развитии, поистине грандиозен:
от беспомощного существа до наделенного разумом и интеллектом человека. Однако новорожденный узнает о мире больше, чем человек за всю последующею жизнь.
Так как построение нервной системы осуществляется по определенному графику, важное значение приобретает обеспеченность этого процесса необходимыми условиями. В период формирования эмбриона физиология матери адаптируется таким образом, чтобы удовлетворить все возможные потребности растущего плода. Развивающаяся нервная система
весьма чувствительна к инфекционным заболеваниям материнского организма и другим патогенным факторам. Некоторые вирусы или принимаемые матерью препараты могут быть
источниками химических сигналов, нарушающих управление быстрым ростом и созреванием нервной системы. Характер и тяжесть врожденных дефектов обычно зависит от того, на
какой стадии развития они возникли и как долго они воздействовали.
Выделяют внутриутробные и постнатальные критические периоды (Вельтищев Ю.Е.,
1995). Внутриутробные критические периоды: первый триместр беременности и последний
триместр беременности. Постнатальные критические периоды: период новорожденности, 3-6
месяцев жизни, 2-3 года жизни, 5-6 лет жизни, подростковый период (12-15 лет). В критические периоды организм и нервная система ребенка оказываются в неустойчивом состоянии,
подвергаясь более высокому риску развития нервных и психических заболеваний.
Развитие и функционирование нервной системы, реализация высших психических и основных нервных функций человека базируются на особенностях строения и функционирования его генома. Однако идентификация части генов, участвующих в нейроонтогенезе, не дает полного представления о физиологии и патологии развивающегося мозга, поэтому невозможен глубокий молекулярный анализ нарушений развития психоневрологических функций.
145
Лекция 4. Виды дизонтогенеза в нейродефектологии
Заболевания психики (психических функций) в современной литературе принято обозначать как психические дизонтогении. Отличительной чертой нейропсихологического подхода к проблеме является то, что в нем рассматриваются нарушения таких ВПФ, как мозговые дисфункции, протекающие на фоне относительно сохранной ориентировки в окружающем и в своем состоянии1.
По Т.Г. Визель основное внимание в современной нейропсихологии уделяется следующим видам патологии ВПФ:
1. Нарушения неречевых ВПФ, обусловленных локальными поражениями какой-либо
определенной зоны мозга. К ним относятся различные виды агнозии, апраксии и апрактоагнозии (сочетание апраксии и агнозии), модально-специфических видов памяти, внимания,
мышления.
2. Нарушения речевой функции, обусловленные локальными поражениями мозга (афа-
зия, дизартрия).
3. Нарушения речевых и неречевых ВПФ, обусловленные не локальными (диффузными)
поражениями мозга (различного рода дегенеративные процессы, нейроинфекции и т.п.).
Расстройства неречевых и речевых ВПФ могут выступать изолированно друг от друга, а
могут находиться в системной зависимости. Так, например, нарушения счета или ориентировки в пространстве нередко выступают самостоятельно, а нарушения зрительного гнозиса
обязательно приводят к трудностям овладения номинативной стороной речи (называнием
предметов).
Нарушения неречевых ВПФ составляют отдельный раздел нейропсихологии. Они хорошо изучены, особенно у взрослых больных, А.Р. Лурией, Е.Д. Хомской, Л.С. Цветковой и
другими описаны этиология и клиника различных нарушений ВПФ, а также патогенетические механизмы этих расстройств. Менее освещенной в нейропсихологии является аналогичная патология ВПФ у детей. В трудах А.Р. Лурии содержатся, прежде всего, глобальные
теоретические положения, составляющие методологическую базу для более конкретных исследований. Э.С. Симерницкой предложена методика нейропсихологического обследования
детей, предназначенная в основном для врачей-неврологов, но представляющая интерес и
для специалистов других профилей. В большинстве же публикаций описываются отдельные
патологические проявления (симптомы) агнозии и апраксии у детей, но не раскрываются вызывающие их мозговые механизмы.
Нарушения речи изучаются как в рамках нейропсихологии, так и в рамках нейролингвистики. Нейролингвистическое изучение речевой функции было начато в связи с появлением
труда Г. Хэда, в котором был рассмотрен такой вид патологии речи, как афазия (потеря речи
у взрослых) и ее формы. Он считал нарушения речи прямым следствием поражения самого
высокого уровня мозга – символического (третичные поля коры). Исследователи, продолжившие его начинание, доказали важность и продуктивность нейролингвистической концепции афазии.
В современной нейролингвистике можно выделить два основных направления. В рамках
первого, открытого Р. Якобсоном и М. Халле, выделяются два основных вида нарушения
языка. Первый связывается с нарушением парадигматических языковых высказываний, реализуемых «задним» мозгом; второй – с нарушением синтагматической деятельности, реализуемой «передним» мозгом. Такой подход А.Р. Лурия оценил как весьма продуктивный. Однако впоследствии он не получил широкого распространения. Второе направление нейролингвистических исследований охватывает вопрос об уровнях мозга, который был поднят Г.
Хэлом. В настоящее время оно разрабатывается более активно, чем первое. Оба эти направ-
1
Визель Т.Г. Основы нейропсихологии. М.: АСТАстрель Транзиткнига, 2005.
146
ления нейролингвистических исследований открывают новые пути к изучению речевой
функции и ее расстройств.
Выделяют три главных направления в области нарушений ВПФ связанных с:
1. Психическими познавательными процессами (восприятием, вниманием, памятью, ре-
чью, мышлением). Психические познавательные процессы построены на безусловном функционировании всех трех структурно-функциональных блоков, тесном взаимодействии всех
звеньев сенсорных и гностических систем мозга и опираются на использование языковых
кодов.
2. Психическими состояниями (в основном, эмоциональной сферы). Нарушения эмоций
в клинике локальных поражений головного мозга известны давно, прежде всего в связи с поражениями лобных долей головного мозга, височной области, а также гипофизарногипоталамической области мозга. Чаще всего в этих случаях говорят об обеднении эмоций,
исчезновении выразительных мимических средств, частых депрессиях, эмоциональной тупости, эйфории и т.п. Здесь нет четких фиксированных форм, но зато проявляются выраженные
личностные изменения, сопровождающиеся грубыми изменениями поведения, как правило, в
негативную сторону.
3. Деятельностью анализаторных систем (зрительной, слуховой, кожно-кинестетической,
двигательной). Нейропсихологический аспект данной проблемы состоит в анализе нейропсихологических симптомов, возникающих при поражении различных уровней анализаторной системы и в построении общих теоретических представлений о работе всей системы в
целом. При изучении работы различных анализаторных систем выделяют следующие 2
группы расстройств.
1 группа – относительно элементарные сенсорные расстройства, которые отражают
нарушения различных видов ощущений (светоощущения, цветоощущения, высоты, громкости, длительности звука и др.). Сенсорные расстройства связаны с поражением периферических и различных подкорковых уровней анализаторной системы и первичного и подкоркового поля соответствующего анализатора.
2 группа – более сложные гностические расстройства, которые отражают нарушения
различных видов восприятия (формы предметов, символов, пространственных отношений,
звуков речи и т.д.). Гностические нарушения связаны, прежде всего, с поражением вторичных корковых полей, хотя в мозговые основы гностической деятельности входят и другие
корковые и подкорковые структуры, в т.ч. префронтальные отделы коры больших полушарий.
Один из парадоксов нейропсихологии как полуклинической дисциплины заключается в
том, что в ней лучше изучены феномены работы нарушенного мозга, чем закономерности
нормального протекания психических процессов. Поражение той или иной мозговой структуры может проявляться либо в полном выпадении ее собственной функции, либо (чаше) – в
симптомах угнетения или раздражения данного участка мозга (А. Р. Лурия). Синдромальный
и факторный подход в клинической нейропсихологии привели к попыткам упорядочения
описаний повреждения различных участков мозга, для которых были выведены психологически коррелирующие перечни нарушений, как для взрослого, так и для детского возраста.1
А.В. Семенович выделяет следующие нейропсихологические синдромы отклоняющегося
развития (у детей)2.
Синдромы несформированности:
− Функциональная несформированность префронтальных (лобных) отделов мозга.
− Функциональная несформированность левой височной области.
− Функциональная несформированность межполушарных взаимодействий
транскортикального уровня (мозолистого тела).
1
Карвасарский Б.Д. Клиническая психология: Учебник. СПб: Питер, 2019.
2
Семенович А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. М.: Академия,
2002.
147
− Функциональная несформированность правого полушария.
Синдромы дефицитарности:
− Функциональная дефицитарность подкорковых образований (базальных ядер) мозга.
− Функциональная дефицитарность стволовых образований мозга. Дисгенетический
синдром.
− Атипия психического развития (левшество).
Классификация нейропсихологических синдромов, разработанная Н.К. Корсаковой и
Л.И. Московичуте (у взрослых).
1. Нейропсихологические синдромы поражения затылочных отделов мозга.
2. Нейропсихологические синдромы при поражении теменных долей мозга:
а) синдром нарушения сачатосенсорных афферентных синтезов;
6) синдром нарушения пространственных синтеза.
3. Нейропсихаюгические синдромы при поражении височных отделов мозга:
а) нейропсихологические синдромы поражения латеральных отделов височной области;
б) нейропсихологический синдром поражения «внеядерных» конвекситатальных отделов
височных долей мозга;
в) синдромы поражения медиальных отделов височной области;
г) синдромы поражения базальных отделов височной области.
4. Нейропсихологические синдромы при поражении лобных отделов мозга:
а) синдром поражения заднелобных отделов мозга;
б) синдром поражения префронтальных отделов;
в) синдром поражения базальных отделов лобных долей;
г) синдром поражения медиальных отделов лобных долей мозга;
д) синдром поражения глубинных отделов лобных долей мозга.
5. Синдром поражения гипоталамической области мозга.
6. Синдромы поражения мозолистого тела («расщепленного мозга»).
Раздел 3 Нейропсихологические механизмы речевых и коммуникативных расстройств.
Нейропсихологическая диагностика
Лекция 5. Нейропсихологические механизмы речевых расстройств, возникающих
во взрослом возрасте
Речь – высшая форма передачи информации с помощью акустических сигналов, письменных или пантомимических знаков. В интеллектуальном аспекте – это механизм абстрагирования и обобщения, создающий основу категорий мышления. Существуют два относительно самостоятельных вида речи эспрессивная импрессивная1.
Начало исследований мозговой организации речевой деятельности человека было положено работами Брока и Вернике. Они показали структурную дифференцированность нарушений речи в случаях локальной патологии мозга, а не общее снижение речевых возможностей. Исторически первым названием зарегистрированного снижения речевой деятельности
по предложению Брока стал термин "афемия" (aphemia), но в 1864 г. Труссо предложил для
подобных расстройств термин "афазия" (R47.0), который и закрепился в науке. К речевым
зонам, помимо 41-го первичного поля слухового анализатора, относят вторичные отделы височной коры (42-е и 22-е поля), некоторые отделы конвекситальной поверхности левого полушария, а также лобные доли мозга, при поражении которых делается малодоступным понимание сложных форм речи и, тем более, подтекста сложных высказываний.
1
Карвасарский Б.Д. (ред.) Клиническая психология: Учебник. СПб: Питер, 2019.
148
Все речевые зоны объединены внутрикорковыми связями (пучками коротких и длинных
волокон) и действуют как единый механизм. Кооперация различных речевых областей происходит следующим образом. После прохождения по слуховым путям, акустическая информация попадает в первичную слуховую кору и для выделения в ней смысла передается в зону
Вернике, расположенную в непосредственной близости от третичных полей, где при необходимости осуществляются операции абстракции и формирование системы отношений между
лингвистическими единицами внутри фразы.
Для произнесения слова необходимо, чтобы представление о нем через группу волокон,
называемых дугообразным пучком, из зоны Вернике поступило в зону Брока, расположенную в нижней лобной извилине. Следствием этого является возникновение детальной программы артикуляции, которая реализуется благодаря активации части моторной коры,
управляющей речевой мускулатурой. Экспрессивно-эмоциональное окрашивание высказывания, как и интонационное различение речи, требует связи левой коры с ресурсами правого
полушария. Для осуществления сложного законченного высказывания, как упорядоченной
во времени последовательности моторных действий, необходимо привлечение лобных конвекситальных отделов. Если речевая информация поступает через зрительный анализатор
(как результат чтения), то пришедшие сигналы после первичной зрительной коры направляются в область угловой извилины, которая обеспечивает ассоциацию зрительного образа
слова с его акустическим аналогом, с последующим извлечением смысла в зоне Вернике.
Вместе с тем, только внутрикорковой обработки информации для обеспечения целостности
речевой деятельности недостаточно, поскольку рассечение участков коры между речевыми
зонами не приводит к ее заметным нарушениям. По-видимому, это объясняется тем, что взаимодействие между указанными зонами происходит не только по горизонтали, но и по вертикали – через таламо-кортикальные связи.
Из клинического опыта известно, что наиболее выраженные речевые расстройства возникают при левосторонних поражениях коры, что традиционно трактовалось в пользу соответствующей полушарной доминантности по речи. Однако ряд фактов – отсутствие речевых
двигательных расстройств при повреждениях зоны Брока во время удаления части лобных
долей (лоботомии), восстановление речи у больных с нарушенной двигательной активностью (кататонией) после удаления в правом полушарии зоны, симметричной зоне Брока и др.
– явились прецедентами, указывающими на роль взаимодействия полушарий. Кроме того,
было установлено, что при возникновении патологии в различных участках коры, отвечающих за речь, их функции берут на себя сохранившиеся отделы как левого, так и правого полушария. Таким образом, благодаря широте распределенности в мозгу речевых структур,
можно говорить об их известной полифункциональности, причем принципиально важным
является не роль какой-либо ограниченной зоны, а сохранение возможности их полноценного взаимодействия. При этом участие одной из них в том или ином звене речевого акта является обязательным. Таким звеном, без которого осуществление речевого акта невозможно, у
взрослого человека и является левополушарная кора.1
Афазии – речевые расстройства при локальных поражениях левого полушария и сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающего членораздельное произношение, при
сохранности элементарных форм слуха. При всех формах афазий, помимо особой симптоматики, обычно регистрируют нарушения рецептивной речи и слухоречевой памяти. Существуют различные принципы классификаций афазий, обусловленные теоретическими взглядами и клиническим опытом их авторов. В соответствии с 10-й Международной классификацией болезней принято выделять две основных формы афазий – рецептивную и экспрессивную (возможен смешанный тип). Действительно, к этим двум смысловым акцентам в формализации речевых нарушений тяготеет большинство регистрируемой симптоматики, но не исчерпывается ими. Классификация афазий, основанная на системном подходе к высшим психическим функциям, разработанная в отечественной нейропсихологии Лурия:
1
Карвасарский Б.Д. Клиническая психология: Учебник. СПб: Питер, 2019.
149
1. Сенсорная афазия (нарушения – связаные с поражением задней трети верхней височ-
ной извилины левого полушария у правшей (зона Вернике). В ее основе лежит снижение фонематического слуха, то есть способности различать звуковой состав речи, что проявляется в
нарушении понимания устного родного языка вплоть до отсутствия реакции на речь в тяжелых случаях. Активная речь превращается в "словесную окрошку".
2. Эфферентная моторная афазия (нарушения экспрессивной речи) – возникает при по-
ражении нижних отделов коры премоторной области (44-е и частично 45-е поля – зона Брока). При полном разрушении зоны больные произносят только нечленораздельные звуки, но
их артикуляционные способности и понимание обращенной к ним речи сохранены.
3. Амнестическая афазия – неоднородна, многофакторна и, в зависимости от доминиро-
вания патологии со стороны слухового, ассоциативного или зрительного компонента, может
встречаться в трех основных формах: акустико-мнестическая, собственно амнестическая и
оптико-мнестическая афазия.
Акустико-мнестическая афазия характеризуется неполноценностью слухоречевой памяти – сниженной способностью удерживать речевой ряд в пределах 7±2 элементов и синтезировать ритмический узор речи. Возникает при поражении средне-задних отделов левой височной доли (21-е и 37-е поля).
Собственно амнестическая (номинативная) афазия проявляется в трудностях называния
редко употребляемых в речи предметов при сохранности объема удерживаемого речевого
ряда на слух. По услышанному слову больной не может опознать предмет или назвать предмет при его предъявлении (как и при акустико-мнестической форме страдает функция номинации). является результатом поражения задне-нижних отделов теменной области на стыке с
затылочными и височными долями. При этом варианте локализации очага поражения амнестическая афазия характеризуется не бедностью памяти, а чрезмерным количеством
всплывающих ассоциаций, из-за чего больной оказывается неспособным к выбору нужного
слова.
Оптико-мнестическая афазия – вариант расстройства речи, редко выделяемый в качестве
самостоятельного. Ее возникновение обусловлено поражением задне-нижних отделов височной области с захватом 20-го и 21-го полей и теменно-затылочной зоны – 37-го поля. При
общемнестических речевых расстройствах типа номинации (называния) объектов, в основе
данной формы лежит слабость зрительных представлений о предмете (его специфических
признаках) в соответствии с воспринятым на слух словом, а также самим образом слова. У
этих больных нет каких-либо зрительных гностических расстройств, но изображать (рисовать) предметы они не могут, а если рисуют, то упускают и недорисовывают значимые для
опознания этих предметов детали.
4. Афферентная (артикуляторная) моторная афазия – является одним из самых тяжелых
речевых расстройств, возникающих при поражении нижних отделов левой теменной области. Это зона вторичных полей кожно-кинестетического анализатора, уже теряющих свою
сомато-топическую организацию. Ее повреждения сопровождаются возникновением кинестетической апраксии, включающей как составляющую апраксию артикуляционного аппарата. Эта форма афазии обусловливается, по-видимому, двумя принципиальными обстоятельствами: во-первых, распадом артикуляторного кода, то есть потерями специальной слухоречевой памяти, в которой хранятся комплексы движений, необходимых для произнесения
фонем (отсюда – затруднения дифференцированного выбора способов артикуляции); вовторых, выпадением или ослаблением кинестетического афферентного звена речевой системы.
5. Семантическая афазия – возникает при поражении на границе височных, теменных и
затылочных областей мозга (или области надкраевой извилины). Для данной формы патологии характерно ослабленное понимание сложных грамматических конструкций, отражающих одновременный анализ и синтез явлений.
150