Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Беременность от А до Я. Полный справочник
.pdf
бенностей его развития. В частности, у плода большой минут
ный объем до 198 мл/кг, в то время как у взрослого человека
он составляет 70 мл/кг, учащенное сердцебиение — до 150—
160 уд./мин, кислородная емкость крови увеличена до 22—
23%. Кроме этого, имеются и анатомические особенности, на
пример наличие трех артериоловенозных шунтов (сосудистые
мостики между артериями и венами), благодаря которым все
органы и ткани плода питаются смешанной кровью, что за
медляет развитие гипоксии.
Все причины, по которым развивается гипоксия плода,
можно разделить на три большие группы:
1) отравления, интоксикации, кровопотери у матери во время
беременности, наличие различных экстрагенитальных па
тологий (например, сахарный диабет, артериальная гипер
тония или какаялибо бронхолегочная патология);
2) любые процессы, приводящие к нарушению маточнопла
центарного кровотока, например гестоз, перенашивание
беременности, неправильное расположение плаценты,
аномалии родовой деятельности или обвитие петель пупо
вины вокруг шеи плода;
3) болезни самого плода: врожденные пороки развития, гипо
тензия (низкое артериальное давление), гемолитическая
болезнь новорожденных и т. д.
Основным фактором, приводящим к развитию гипоксии пло
да, считается кислородная недостаточность. Это состояние при
водит к тяжелым нарушениям метаболизма и функций органов.
На начальном этапе развития гипоксии все компенсатор
ные реакции организма активируются, и большинство систем
плода начинает усиленно функционировать.
Так, в условиях нехватки кислорода происходит активация
коркового и мозгового слоев надпочечников, в результате вы
рабатывается много катехоламинов, вызывающих тахикардию
и увеличение сосудистого тонуса. Кроме этого, развивается
централизация кровотока и перераспределение крови, следо
вательно, значительно снижается кровоснабжение мозга, серд
ца, почек, кишечника и селезенки, что приводит к развитию
ишемии этих органов. Необходимо упомянуть о том, что ише
мия кишечника плода приводит к раскрытию сфинктера и вы
ходу мекония (первичного кала плода) в околоплодные воды.
По мере прогрессирования гипоксии наступает угнетение
компенсаторных возможностей организма, нарастает кисло
64
родная недостаточность и в жизненно важных органах плода
развиваются различные структурнофункциональные нару
шения, в частности изменениям подвергается кровоснабже
ние и обмен веществ и энергии.
Изменения со стороны сосудистого русла: увеличение про
ницаемости стенки сосудов, изменение текучести крови, рас
ширение артериол и прекапилляров (мельчайших кровенос
ных сосудов) приводят к увеличению объема сосудистого русла,
а это в сочетании с падением минутного объема сердца приво
дит к уменьшению скорости кровотока вплоть до застоя в кро
вяном русле.
Увеличение уровня кислотности крови и снижение скоро
сти кровотока неизбежно ведет к тому, что вязкость крови по
вышается, а это сопровождается развитием синдрома внутри
сосудистого свертывания крови и слипания эритроцитов, что
уменьшает их кислородную емкость и тканевый газообмен.
Изменения со стороны метаболизма включают в себя: уве
личение активности ферментов, которые принимают участие
в окислительновосстановительных процессах, что сопровож
дается выделением токсичных радикалов, нарушающих струк
турнофункциональные свойства мембран клеток.
Изза всех перечисленных изменений в тканях и органах
плода развиваются ишемические процессы (ухудшение пита
ния), отмирание клеток и тканей, что приводит к необратимым
структурнофункциональным нарушениям. Чем более тяже
лую гипоксию (кислородное голодание) перенес плод, тем
дольше эти изменения будут сохраняться после его рождения.
К последствиям гипоксии относятся: отек мозга и микро
кровоизлияния в него, в результате чего нарушаются функции
дыхательного и сосудодвигательного центров.
Лечение гипоксии плода должно быть комплексным.
Если гипоксия развилась при беременности, помимо лече
ния основного заболевания необходимо применять средства
для нормализации маточноплацентарного кровотока и улуч
шения снабжения плода энергетическими и питательными ве
ществами. Беременной показано вдыхание 40—60% кислород
новоздушной смеси по 4—5 л/мин на протяжении 30—40 мин
по 1—2 раза в день.
Для улучшения кровоснабжения плаценты и улучшения
маточноплацентарного кровотока назначают эстрогены, уве
личивающие проницаемость плаценты и способствующие
65
лучшему переходу всех необходимых питательных веществ от
матери к плоду.
Хороший эффект достигается от применения токолити
ков, которые активируют тромболиз в плаценте. Для норма
лизации коагуляционных свойств крови применяют большие
дозы дезагрегантов (трентал) и антикоагулянты (гепарин по
20 000 ЕД/сутки).
Концентрированные растворы глюкозы, фолиевая кисло
та, витамин В12, кокарбоксилаза оказывают выраженное поло
жительное действие на метаболизм. А такие средства, как се
дуксен, оксибутират натрия, повышают устойчивость тканей
головного мозга к гипоксии.
Если же гипоксия плода развилась при родах, то терапию
можно менять в зависимости от развившейся акушерской ситуа
ции. В этом случае применяют быстродействующие вещества:
глюкоза, эуфиллин, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота и т. д.
В большинстве случаев после введения этих препаратов роды
заканчивают оперативным путем (операция кесарево сечение).
В основе профилактики гипоксии плода лежит ранняя до
родовая подготовка, включающая в себя госпитализацию бере
менных, относящихся к группе риска, выбор адекватного ме
тода родоразрешения, комплексную терапию гипоксии плода,
а также досрочное родоразрешение в случае неэффективности
проводимой терапии независимо от срока беременности.
Абсолютно все отрицательные последствия абортов можно
свести к минимуму при своевременно начатой терапии и пра
вильном ведении беременности. Поэтому ни в коем случае
нельзя утаивать наличие абортов от курирующего врача.
ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
И КОНТРАЦЕПТИВОВ ДО ЗАЧАТИЯ
И ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
По данным последних исследований, проводимых в Вели
кобритании, примерно у 3,5% новорожденных, матери кото
рых применяли какиелибо лекарственные средства во время
беременности, обнаруживались патологии и пороки развития,
66
сформировавшиеся изза повреждающего действия лекарств
на развивающийся плод. Изза физиологических особенно
стей организма беременной женщины, например увеличения
объема циркулирующей крови, увеличения скорости образо
вания мочи, снижения моторики желудочнокишечного трак
та, уменьшения скорости всасывания, способности многих
лекарственных препаратов проникать сквозь гематоплацен
тарный барьер (из крови матери через плаценту в кровь пло
да), концентрация лекарственных препаратов в организме бе
ременной женщины при одинаковом режиме дозирования
значительно выше, чем у небеременной.
В зависимости от влияния лекарственного препарата на
внутриутробное развитие плода, все медикаментозные препа
раты были разделены на три обширные группы.
К первой группе относятся препараты, не обладающие
способностью преодолевать гематоплацентарный барьер,
а следовательно, не оказывающие никакого влияния на внут
риутробное состояние плода.
К второй группе были отнесены такие препараты, которые
легко проникают через гематоплацентарный барьер, однако
повреждающего действия на плод не оказывают.
И наконец к третьей группе относятся препараты, легко
проникающие сквозь гематоплацентарный барьер, при этом
отрицательно влияя на плод.
Способность проникать сквозь физиологические барьеры
зависит от молекулярной массы (чем она ниже, тем легче ве
щество проникает), способности к растворимости и других
свойств.
В США были разработаны критерии оценки степени без
опасности лекарственных препаратов и некоторых пищевых
продуктов, на основании которых они были разделены на пять
категорий.
I категория (категория А) включает в себя лекарственные
средства, которые применялись беременными женщинами,
после чего не было обнаружено никаких патологий у родив
шихся детей.
II категория (категория В) — это лекарственные сред
ства, после применения которых у 5% родившихся детей наб
людались врожденные пороки и аномалии, однако никакой
точной закономерности между этими фактами не установ
лено.
67
К III категории (категория безопасности С) относятся ме
дикаментозные препараты, изучаемые на животных. Было
установлено, что они обладают способностью оказывать нега
тивное действие на плод, однако это действие обратимо, т. е.
стабильных врожденных аномалий не развивалось. Исследо
вания с человеческими эмбрионами не проводились.
К IV категории (категория D) относятся лекарственные
препараты, которые вызывают или теоретически могут вызы
вать развитие врожденных аномалий у новорожденных.
И к V категории (категория Х) относятся препараты с вы
соким, практически 100%ным риском развития врожденных
аномалий и патологий плода, применение которых категори
чески противопоказано во время беременности.
Наибольшей угрозе подвергается центральная нервная
система плода, в частности головной мозг, так как медикамен
тозные средства, проникающие сквозь гематоплацентарный
барьер, могут проникать через глазные оболочки в головной
мозг плода и оказывать на него повреждающее действие.
Чем меньше срок беременности, тем более выраженным ока
зывается токсический эффект на развивающийся плод.
ВЛИЯНИЕ НЕКОТОРЫХ ПРЕПАРАТОВ
НА РАЗВИТИЕ ПЛОДА
Антибиотики. Антибиотики, широко применяемые при
лечении различных инфекционных и воспалительных заболе
ваний, способствуют развитию большого количества ослож
нений. Менее опасны для ребенка антимикробные и антиви
русные препараты. Так, препараты из группы пенициллинов
могут стать причиной различных аллергических реакций у но
ворожденных детей.
Тему о применении антибиотиков в период беременности
стоит рассмотреть более подробно. Очень большое количество
научных исследований проводилось в Европе и США, их
целью было сравнение влияния различных групп антибакте
риальных препаратов на внутриутробное развитие плода. Ре
зультатом этих исследований стало признание пенициллинов
наиболее безопасными из всех медикаментозных антибакте
68
риальных препаратов. А наиболее безопасными из них — пе
нициллин, цефазолин, цефотаксим, некоторые препараты из
группы макролидов (эритромицин, азитромицин). Конечно,
применение этих препаратов нежелательно, однако в случае
необходимости при таких заболеваниях, как пневмония, цис
тит, уретрит или сепсис, их применение в терапевтических
целях не наносит вреда плоду.
Во время беременности следует категорически отказаться
от приема препаратов группы аминогликозидов (амикацин,
гентамицин, так как они обладают выраженным отрицатель
ным влиянием на слуховой анализатор), сульфаниламидов
(отрицательное влияние на системы крови), тетрациклинов
(доксициклин, тетрациклин, так как они провоцируют недо
развитие тканей зуба, эмали, поражение печени и скелета пло
да), фторхинолонов (ципровлоксацин — недоразвитие скелета
у плода), метронидазола (вызывает развитие злокачественных
новообразований жизненно важных органов, особенно при
применении в первые 3 месяца беременности). Помимо пере
численных препаратов категорически запрещается применять
нитроксолин, который наиболее часто используется при лече
нии воспалительных заболеваний мочевыводящих путей.
Такой препарат, как бисептол, может стать причиной вы
раженной желтушной окраски кожных покровов, а примене
ние хинина сопровождается изменением количественного
содержания форменных элементов крови. Применение тео
филина не вызывает выраженных физических отклонений,
однако сопровождается повышенной возбудимостью ребенка,
нарушением сна и капризностью. Применение индометацина
заметно увеличивает вероятность внутриутробной гибели пло
да, а препарат эуфиллин может стать причиной судорог
и чрезмерной рвоты новорожденных детей. Наиболее опасны
ми для здоровья и развития плода являются такие медикамен
тозные препараты, как фенобарбитал, делагил, касторовое
масло, диазепам и прочие транквилизаторы, анальгин, амидо
пирин и другие противовоспалительные средства, противосу
дорожные и противовирусные препараты, аминазин, атропин,
теофиллин, линкомицин, борная кислота и т. д.
Контрацептивы
Спермициды. Применение спермицидов является химиче
ским барьерным методом контрацепции. Спермицидами на
69
зывают химические соединения, которые резко снижают
функциональную активность сперматозоидов и не дают им
проникнуть в матку. Спермициды выпускаются в следующих
формах: вагинальные суппозитории, вагинальные таблетки,
вагинальный крем, вагинальные тампоны и вагинальные кап
сулы. Необходимо помнить, что каждый новый половой акт
должен сопровождаться введением новой таблетки, капсулы
или порции крема. Спермициды могут применяться и как са
мостоятельное средство предохранения от нежелательной бе
ременности, и в сочетании с презервативами или вагинальны
ми колпачками.
Преимущества спермицидов: снижение риска заболева
ний, передающихся половым путем, нет выраженного систем
ного действия на организм, успешное сочетание с барьерными
методами контрацепции. Недостатком является необходи
мость соблюдения 5—10минутного перерыва перед каждым
половым актом.
Учитывая тот факт, что время действия спермицидов очень
короткое, они не могут отрицательно воздействовать на спо
собность женщины забеременеть в дальнейшем, так как уже
к следующему половому акту (без средств контрацепции)
оплодотворение станет возможным.
Риск использования спермицидов как средства предохра
нения от нежелательной беременности заключается в том, что
если беременность все же наступит на фоне применения спер
мицидов, ребенок может родиться с различными врожденны
ми пороками развития жизненно важных органов. Это связа
но с тем, что яйцеклетка будет оплодотворена дефектными,
пораженными спермицидами сперматозоидами.
Для предотвращения этого нежелательного эффекта ре
комендуется сочетать применение спермицидов с другими
средствами барьерной контрацепции.
Комбинированные пероральные контрацептивы. Комбини
рованные пероральные средства контрацепции являются наи
более распространенным методом предохранения и содержат
эстрогенный (чаще всего этинилэстрадиол) и гестагенный
компонент, либо производные прогестерона, не дающие кон
трацептивного эффекта при приеме внутрь, так как разру
шаются под действием желудочного сока, поэтому применяют
ся только при инъекционной контрацепции, либо производные
нортестостерона. В зависимости от количественного соотно
70
шения эстрогена и гестагена выделяют высокодозированные,
низкодозированные и микродозированные гормональные
препараты. Контрацептивное действие осуществляется на
различных уровнях регуляции овуляции. Этот механизм осно
вывается на подавлении выработки гонадотропинов гипофи
зом изза снижения выработки рилизинггормонов гипотала
муса. Это приводит к торможению овуляции и временной
стерильности. Кроме действия на центральные звенья регуля
ции, комбинированные контрацептивы оказывают выражен
ное действие на функционирование яичников. Под действием
противозачаточных препаратов яичники уменьшаются в раз
мерах, роста и развития фолликулов не происходит, в резуль
тате чего секреция ими эстрогенов уменьшается почти в два
раза по сравнению с исходным уровнем. Прогестагены обла
дают способностью повышать вязкость цервикальной слизи,
в результате чего создается барьер для прохождения сперма
тозоидов. Гестагенный компонент пероральных контрацепти
вов снижает волнообразное сокращение маточных труб и сти
мулирует ослабление функции эндометрия, в результате чего
внедрение и укрепление плодного яйца становится невоз
можным.
Выделяют монофазные оральные контрацептивы — все таб
летки в упаковке имеют одинаковый состав, и многофазные
оральные контрацептивы — в упаковке содержится несколько
видов таблеток, отличных по цвету и соотношению эстрогена
и гестагенного компонента, в результате чего они вызывают
в организме циклические процессы, аналогичные нормально
му менструальному циклу.
Препараты с высоким содержанием эстрогена — высоко
дозированные; препараты с низким содержанием эстрогена —
низкодозированные; препараты с минимальным содержанием
эстрогенов — микродозированные.
Абсолютными противопоказаниями к применению гормо
нальных контрацептивов являются: тромбофлебит, инфаркт
миокарда в анамнезе, гепатиты, маточные кровотечения неяс
ной причины, беременность, курение более 15 сигарет в день
в возрасте старше 40 лет, аллергия.
Основными побочными эффектами являются расстрой
ства со стороны желудочнокишечного тракта: тошнота, рво
та; а также со стороны половой системы: маточное кровотече
ние, отсутствие менструаций, нагрубание молочных желез
71
и др. Иногда могут беспокоить головные боли и увеличение
массы тела изза задержки жидкости в организме, кожная
сыпь.
Существует ряд побочных эффектов, которые требуют не
медленного обращения к врачу и прекращения применения
данного препарата: сильные головные боли, изменение слуха,
зрения, речи, чувство сдавления или тяжести в грудной клет
ке, боли в ногах, отеки, желтуха, кожный зуд, резкое повыше
ние артериального давления, тяжелые депрессии, увеличение
живота.
Как правило, после прекращения употребления перораль
ных гормональных контрацептивов менструальная функция
восстанавливается, в среднем, за 2—3 месяца, и около 95%
женщин могут забеременеть в течение ближайшего года.
При применении пероральной контрацепции отмечается
редкое, но все же встречающееся осложнение — так называе
мая посттаблеточная аменорея, т. е. прекращение менструа
ций на срок от двух до шести месяцев. Чаще всего данное
осложнение встречается у девушек младше 18 лет и старше 35.
Достоверно известно, что применение этих средств конт
рацепции не влияет на детородную функцию женщины
и большинство женщин при отсутствии какойлибо гинеко
логической патологии способны забеременеть после прекра
щения их применения.
Кроме того, не получено данных о том, что применение
оральных контрацептивов повышает риск внематочной бере
менности, невынашивания плода и нарушения внутриутроб
ного развития.
Однако рекомендовано прекратить прием пероральных
контрацептивов минимум за тричетыре месяца до планируе
мой беременности, так как кроме сроков восстановления де
тородной функции есть еще ряд факторов, связанных с этими
препаратами. В частности, пероральные контрацептивы (ком
бинированные препараты) нарушают баланс витаминов и ми
нералов в организме женщины, нарушается усвоение витами
на С, фолиевой кислоты.
Кроме комбинированных гормональных препаратов су
ществуют оральные гестагенные контрацептивы (минипили),
которые рекомендованы женщинам, имеющим противопока
зания для применения эстрогенов. Их действие направлено на
изменение свойств цервикальной слизи, а именно на повыше
72
ние ее вязкости, снижение сократительной активности маточ
ных труб и на уменьшение функционального слоя эндомет
рия. Принимают минипили регулярно с первого дня мен
струального цикла по 1 таблетке в день. Пропуск приема
таблетки требует использования дополнительных мер контра
цепции.
Прием минипилей также рекомендуется прекратить за три
четыре месяца до планируемой беременности.
Внутриматочная контрацепция. Внутриматочная контра
цепция — это способ предотвратить наступление беременно
сти при помощи лекарственных препаратов, введенных в по
лость матки. Данный способ является оптимальным для
рожавших женщин, имеющих одного полового партнера. Все
средства внутриматочной контрацепции подразделяются на
инертные: пластиковые конструкции различной формы, на
пример, петля Липпса; и медикаментозные, которые состоят
из пластиковой основы, различной по форме и конфигура
ции, и металла (меди или серебра), вместо металла может быть
гормон левоноргестрел. Медикаментозные внутриматочные
контрацептивы отличаются меньшим количеством побочных
эффектов и большей эффективностью.
Примеры наиболее часто применяемых внутриматочных
контрацептивов:
1) Multiload — Cu 375: Фобразной формы с выростами для
закрепления в полости матки. Срок применения 5 лет;
2) Cooper Т 380 Ф: Тобразная конструкция с большим содер
жанием меди. Срок использования 6—8 лет;
3) внутриматочная система «Мирена» сочетает в себе свой
ства гормонального и внутриматочного контрацептива, так
как состоит из Тобразного компонента с полупроницае
мой мембраной, сквозь которую из специального резервуа
ра выделяется 20 мкг левоноргестрела в сутки.
Предохраняющее действие внутриматочных средств осно
вывается на том, что они способствуют снижению активности
или гибели сперматозоидов, а добавление металла еще более
увеличивает сперматотоксический эффект. Кроме этого, внут
риматочные контрацептивы способствуют усилению активно
сти макрофагов, которые поглощают сперматозоиды, попав
шие в полость матки. В том случае, если оплодотворение
всетаки произошло, внутриматочные контрацептивы дей
ствуют как абортивное средство: усиливают перистальтику
73
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]