Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Педиатрия. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 409 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Согласно рекомендациям ВОЗ, в промежутках между кормлениями следует исключить допаивание здорового ребенка водой, чаем и другими жидкостями. Это может вызвать ложное чувство насыщения и отказ ребенка от груди. При достаточном уровне лактации грудное молоко полностью удовлетворяет потребность ребенка в жидкости. Однако есть исключительные ситуации, когда дети 1-го года жизни, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, нуждаются в дополнительном введении жидкости:

● низкая относительная влажность воздуха в жилом поме-

щении;

● высокая температура окружающей среды;

● прием матерью накануне кормления грудью обильной

жирной пищи.

В таких случаях при отказе ребенка от груди и беспокойстве рекомендуется предложить ему воду из ложечки. Если ребенок охотно пьет, значит он нуждается в жидкости. Допаивание грудных детей обязательно при заболеваниях, сопровождающихся высокой лихорадкой, диареей, рвотой, а также при выраженной гипербилирубинемии.

►5-е правило – отказ от использования устройств, имити-

рующих материнскую грудь (соски, бутылочки и пустышки).

►6-е правило – кормящая женщина должна правильно пи- таться. Нельзя употреблять алкоголь, курить, есть чеснок, лук, специи. Объем жидкости повышается на 1 л. Должен быть полноценный отдых (сон не менее 8 ч).

Введение прикормов

Прикорм – любая жидкая или твердая пища, кроме женского молока, которые входят в рацион питания ребенка 1-го года жизни.

Период прикормов – переходный этап от чисто молочного (лактотрофного) питания к дефинитивному (питанию «взрослого типа»). По мере введения в рацион ребенка разных видов прикорма снижается потребление грудного молока.

Согласно рекомендациям ESPGHAN и NASPGAN (2008), прикорм вводят не раньше 17-й и не позже 26-й недели жизни.

Основные цели прикорма следующие.

►Дополнительное введение в организм ребенка пищевых

веществ, отличных от тех, что присутствуют в грудном молоке

(или в его заменителях), и энергии для обеспечения возрастающих потребностей ребенка.

►Освоение ребенком навыков потребления густой, а затем и плотной пищи, освоение навыков кусания, жевания, впоследствии – навыков самостоятельной еды.

►Обеспечение дальнейшего развития и тренировки пищеварительной системы, зубочелюстного и жевательного аппарата, моторной функции кишечника.

► Формирование вкусовых ощущений и привычек, а также навыков здорового питания за счет использования разнообразных и полезных видов продуктов с новыми вкусами и ароматами.

►Приучение ребенка к новым видам пищи для постепенного отлучения от груди матери (или кормлений заменителями женского молока) и перехода на семейное питание, что в дальнейшем способствует социализации ребенка.

Правила введения прикормов:

● вводить прикорм следует только здоровому ребенку;

● давать прикорм перед кормлением грудью с ложечки, а не через соску. Желательно, чтобы ребенок сидел за специальным детским столом;

● вводить прикорм постепенно, начиная с малых количеств, впоследствии заменяя прикормом целое кормление. При плохой переносимости прикорма (аллергическая реакция, нарушение функции кишечника и др.) следует от него отказаться на время и через 1–2 недели вновь ввести прикорм, но другим продуктом;

● предлагать вводимый продукт многократно, до 10– 15 раз. При исключении прикорма из рациона после первой без успешной попытки утрачивается возможность доступа к новым продуктам и вкусовым ощущениям;

● вводить новый вид прикорма после полной адаптации к предыдущему, соблюдая интервал 10–14 дней. Одновременно не рекомендуется вводить несколько новых видов прикорма;

● использовать для прикормов гомогенные по консистенции блюда, которые не будут вызывать у ребенка затруднений при глотании. С возрастом степень измельчения должна меняться (гомогенизированные, пюреобразные и крупноизмельченные). С 9–10 месяцев рекомендуется давать прикормы, в состав которых входят кусочки пищи;

● вводить новые блюда прикорма в утренние часы, чтобы проследить за ответной реакцией организма ребенка;

● вводить на начальных этапах прикормы только из одного вида продуктов (монокомпонентные). После привыкания по-

степенно вводить прикормы из нескольких продуктов (многокомпонентные);

● прикладывать ребенка к груди после каждого кормления

в период введения прикорма для сохранения лактации.

Все блюда и продукты прикорма можно разделить на две группы. К 1-й группе относятся блюда, которые по пищевому составу и энергетической ценности могут заменить полный разовый прием грудного молока (энергетически значимый прикорм): каши, овощные пюре и кислые последующие смеси. Ко 2-й группе относятся не менее важные по пищевой и энерге- тической ценности продукты: мясное и рыбное пюре, желток куриного яйца, сок и фруктовое пюре. Они служат дополнением к блюдам 1-й группы, их рекомендуемые объемы не следует превышать.

Продукты прикорма, приготовленные из одного вида сырья называются одно- или монокомпонентными, из двух или нескольких видов – поликомпонентными. Продукты, приготов- ленные из разных видов сырья, называются комбинированны- ми (каша с фруктовыми добавками, овощное пюре с мясными или рыбными добавками и др.).

Первый прикорм – инстантная каша (приготовленная промышленным путем), которая вводится в 5 месяцев в питание ребенка и заменяет одно кормление грудью, как правило, второе по счету после утреннего кормления. Инстантные каши имеют гарантированный химический состав и соответствующую возрастным особенностям младенца степень измельчения, обогащены витаминами и микроэлементами. Каши могут быть молочные и безмолочные. Детям с особенностями питания безмолочные каши можно разводить грудным молоком. В качестве первого злакового прикорма следует использовать безглютеновые злаки – рис, гречку, кукурузу, поскольку доказано, что глютеновые каши могут индуцировать развитие глютеновой энтеропатии. Глютен содержит манная крупа, пшено, овсяная крупа, каши из них следует давать не ранее 8 месяцев. После того как ребенок привыкнет к одной каше, стоит вводить каши из других круп с интервалом в 5–6 дней.

По составу и срокам введения каши для детей 1-го года жизни подразделяются на три сту пе ни .

►Каши ступени 1 предназначены для начального этапа

прикорма; они монокомпонентные, могут быть молочными и

безмолочными, имеют тончайшую консистенцию, обеспечивающую глотание;

►Каши ступени 2 бывают молочные и безмолочные из 1, 2 или 5 злаков, имеют фруктовые (чернослив, абрикос, яблоко, груша, банан) или овощные (тыква) добавки для расширения рациона питания грудного ребенка; консистенция этих каш позволяет ребенку научиться есть с ложечки.

►Каши ступени 3 используются с 8 месяцев жизни; они поликомпонентные (8 злаков), молочные и безмолочные; некоторые из них содержат небольшие твердые фруктовые кусочки, что позволяет ребенку научиться пережевывать пищу без риска поперхнуться.

Второй прикорм – овощное пюре, которое вводится в

5,5 месяца и заменяет еще одно кормление грудью – третье по

счету. Сначала вводят в рацион ребенка монокомпонентные пюре из одного вида овощей – кабачка, цветной капусты, картофеля, моркови. Затем вводят поликомпонентные пюре с расширением ассортимента овощей за счет тыквы, капусты, в последующем – томатов и свеклы. С 7 месяцев добавляют зеленый горошек, с 8 месяцев в состав можно вводить лук и чеснок, с 9 месяцев – специи (белый перец, лавровый лист и пряные овощи (сельдерей, укроп)).

Третий прикорм – мясо, которое вводится в 6 месяцев. Мясо животных или птицы добавляют к основному прикорму и дают ежедневно. С 8–9 месяцев 1–2 раза в неделю вводят рыбный фарш, лучше из морской рыбы. Допустимый объем мясного пюре до 8 месяцев – 30 г/сут, с 8 месяцев – 50 г/сут, с 9 месяцев – в среднем 60–70 г/сут. Лучше использовать мясные консервы для детского питания. Их можно разделить на чисто мясные, мясо-растительные и консервы на растительной основе с добавлением мяса. Чисто мясные консервы представлены измельченным в разной степени мясом (крольчатина, телятина, нежирная свинина, курятина, индюшатина, говядина, мясо ягненка). В нашей республике и в России выпускаются мясные пюре трех степеней измельчения.

►Гомогенизированные, или тонкоизмельченные (размер частиц – 0,3 мм), предназначены для детей старше 6 месяцев.

►Пюреобразные (размер частиц – 1,5 мм) предназначены для детей старше 8 месяцев.

►Крупноизмельченные (размер частиц – 3,0 мм) пре дназначены для детей старше 9–10 месяцев.

В пюреобразных и крупноизмельченных консервах содержатся специи (укроп, петрушка, сельдерей, лук, чеснок кориандр, гвоздика, лавровый лист).

С 10–11 месяцев мясо можно давать в виде фрикаделек, а к концу 1-го года – в виде паровых котлет или суфле.

Последовательность введения трех основных прикормов может меняться. При дефиците массы тела, учащенном стуле в качестве первого прикорма предпочтение отдается каше, при избыточной массе тела, запорах – овощному пюре. Если сначала вводится овощное пюре, то вслед за ним рекомендуется в рацион вводить мясо. Каша в этом случае вводится третьим прикормом. Детям с уровнем гемоглобина ниже 115 г/л мясо вводится в качестве второго прикорма, через 10–14 дней после каши, затем вводится овощное пюре.

В 6,5–7 месяцев вводятся сок и фруктовые пюре. Согласно рекомендациям ESPGHAN и NASPGAN (2008), более раннее введение соков и пюре признано нецелесообразным, поскольку это не вносит существенного вклада в удовлетворение потребностей детей в витаминах и минеральных веществах, и в то же время может привести к возникновению аллергических реакций и гастроинтестинальных нарушений, закислению желудка. Лучше если первым будет сок из ягод и фруктов с зеленой окраской плода, а не с красной. Полезнее сок, приготовленный из только что сорванного с дерева фрукта. При длительном хранении количество витаминов во фруктах резко снижается. Поэтому весной предпочтение следует отдать консервированным сокам, приготовленным специально для детского питания.

Сок и фруктовое пюре дают после приема пищи. Их суточное количество (мл) равно 10 · n, где n – число месяцев. Когда общее количество сока превысит 50 г, его нужно разделить на два приема. Сначала в рацион ребенка вводят монокомпонентные осветленные соки (яблочный, грушевый, сливовый). Затем включают многокомпонентные фруктовые мякотные соки. Соки с мякотью полезнее осветленных. Фруктовые пюре вводят после сока. Соки и фруктовые пюре из цитрусовых, малины, клубники, тропических и экзотических фруктов, принадлежащие к продуктам с высокой потенциальной аллергенностью, следует назначать с учетом аллергоанамнеза. При назначении соков и фруктовых пюре нужно помнить, что некоторые из них обладают послабляющим действием (сливовые, морковные), другие – закрепляющим (черносмородиновые, виш-

невые, гранатовые и др.). Сейчас появились рекомендации о допустимом введении вначале фруктового пюре, а затем сока.

Творог показан только при наличии дефицита белка в рационе. Срок его введения – 6,5 месяца. Начинают вводить творог с 5 г, к 1 году – 50 г. Его введение сомнительно, так как возрастает опасность метаболического программирования организма.

С 7 месяцев в рацион питания вводят желток сваренного вкрутую куриного яйца. В 7 месяцев дают 1/4 желтка, в 8–12 месяцев – 1/2 желтка в день. Вначале желток дают 2–3 раза в неделю. Можно растереть желток с кашей или овощным пюре.

В возрасте 7 месяцев ребенку можно давать печенье или сухарик из белого хлеба. Допустимое количество: 7 месяцев – 3–5 г, 8–9 месяцев – 5 г, 9–12 месяцев – 10–15 г. С 8 месяцев рекомендуется кусочек несдобного пшеничного хлеба.

В 8 месяцев вводятся «последующие» кисломолочные сме- си (детский кефир, йогурт). Их объем не должен превышать 200 мл/сут. Если у кормящей матери вырабатывается достаточное количество грудного молока, указанные продукты можно рекомендовать в более позднем возрасте.

Цельное молоко сельскохозяйственных животных не рекомендуется использовать в питании детей 1-го года жизни в качестве самостоятельного продукта, так как это приводит к развитию анемии.

До 1 года ограничиваются соль и сахар так как эти продукты формируют вкусовые пристрастия. Раннее введение снижает порог чувствительности к этим продуктам. Сахарозу следует добавлять в питание не ранее 18 месяцев жизни.

Обучение потреблению более густой и плотной пищи включает ряд последовательных этапов (по зарубежной терминологии – ступеней, или стадий). Структура и консистенция пищи меняются в зависимости от степени зрелости и возраста ребенка. Вначале (для детей 4–6 месяцев – 1-я ступень) блюда прикорма должны быть гомогенными и иметь полужидкую консистенцию, чтобы не вызывать затруднений при глотании. На следующем этапе (для детей 7–9 месяцев – 2-я ступень) их делают более густыми, пюреобразной консистенции, начинают питание мелкими мягкими кусочками не более 2–3 мм (протертая пища). Затем (9–12 месяцев – 3-я ступень) пища становится более плотной, размеры кусочков будут постепенно увеличиваться до 3–5 мм, пища только измельчается, но не протирается.

С введением прикорма число кормлений в среднем сокращается до 5 раз в сутки, необходимость в ночных кормлениях отпадает, промежутки между кормлениями равномерны и составляют 4 ч. Часы кормлений фиксируются более строго, чем при режиме грудного вскармливания, чтобы сформировать пищевой рефлекс, хотя составление режима питания ребенка требует индивидуального подхода. Желательно, чтобы отклонения от установленного времени приема пищи не превышали 15–30 мин, иначе нарушается ритмичная работа желудочнокишечного тракта и секреция пищеварительных соков. Сутоный объем питания составляет не более 1000 мл, к концу года – 1100 мл. Разовый объем порций более или менее одинаковый в течение дня и соответствует физиологической вместимости желудка, т.е. около 200 мл, а в год может увеличиваться до 200– 250 мл. Такую порцию предлагают ребенку, но он сам определяет, какое количество пищи съест.

Если ребенок к году сам не отказывается от материнской груди, а молока у женщины достаточно и она здорова, то кормление грудью, согласно рекомендациям отечественных нутрициологов, следует продолжать до 1,5 года, эксперты ВОЗ рекомендуют сохранять грудное вскармливание до 2 лет. В дальнейшем заменяют утреннее кормление, а затем и вечернее последующей смесью.

Отлучение ребенка от груди должно проходить мягко и постепенно. В случаях, когда мать вынуждена прибегнуть к скорому завершению лактации, она может нетуго перебинтовать грудь, приложить кусочки льда в пузыре, уменьшить количество выпиваемой жидкости. В некоторых случаях можно использовать лекарственные средства (сульфат магния, гипоти- азид, бромокриптин (парлодел), бромэргон).

Основные ошибки при организации естественного вскармливания:

● позднее прикладывание к груди;

● вскармливание по режиму;

● допаивание между кормлениями;

● раннее введение прикормов;

● введение первой манной каши либо излишне категорич-

ные рекомендации по назначению каш;

● необоснованное введение докормов, вместо частого прикладывания к груди при лактационных кризах у кормящей женщины; лактационный криз – это временное уменьшение количества молока, которое обычно наблюдается в первые три

месяца после родов, но может быть и на 5–6-м месяце, повторяясь с периодичностью в 1,5–2 месяца, продолжительность криза обычно 3–4 дня (никаких других мероприятий, кроме частого прикладывания к груди, не требуется);

● отказ от грудного вскармливания при появлении у ребенка неустойчивого стула, который обусловлен транзиторной лактазной недостаточностью (если ребенок хорошо сосет и прибавляет в массе, следует продолжить кормить его грудью).

Смешанное вскармливание

Смешанным вскармливанием считается сочетанное кормление ребенка 1-го года жизни грудным молоком (не менее 200 мл за сутки) и его искусственными заменителями.

Вероятные признаки недостаточной лактации:

● беспокойство и крик ребенка во время или сразу после

кормления;

● необходимость частого прикладывания к груди;

● продолжительное сосание ребенка, при этом ребенок совершает много сосательных движений, но отсутствуют глотательные;

● ощущение матерью полного опорожнения грудных желез при активном сосании ребенка, при сцеживании после кормлений молока нет;

● беспокойный сон ребенка, частый плач, «голодный» крик;

● скудный редкий стул.

Достоверные признаки недостаточной лактации:

● малая прибавка массы тела ребенка;

● редкие (менее 6 раз в сутки) мочеиспускания с выделением небольшого количества концентрированной мочи.

Окончательный вывод о недостаточной выработке грудного молока может быть сделан только после контрольного взвешивания ребенка до и после каждого кормления в течение суток. Результаты каждого взвешивания суммируются, и полученное значение сравнивается с должным объемом.

Недостаточное количество женского молока компенсируется адаптированной молочной смесью.

Правила смешанного вскармливания:

● необходим учет количества женского молока, получаемо-

го ребенком;

● перед переводом на смешанное вскармливание использовать 7–15 дней для восстановления лактации, время которого зависит от степени гипогалактии, наличия и степени дефицита массы тела ребенка;

● докорм давать после кормления грудью;

● предлагать ребенку грудь при каждом кормлении, так как чередование кормлений грудью и смесью приводит к угасанию лактации;

● прикладывать ребенка к обеим молочным железам при небольшом объеме молока;

● для сохранения имеющейся лактации целесообразно использовать не менее трех грудных кормлений;

● докорм осуществлять только адаптированными смесями, готовить молочную смесь непосредственно перед кормлением и не использовать остаток смеси для следующего кормления;

● давать докорм с ложечки, если его объем небольшой;

● использовать бутылочки с упругой соской, имитирующей сосок матери, и мелкими отверстиями, если объем докорма большой;

● даже при небольшом количестве женского молока кормление грудью следует продолжить как можно дольше;

● расчет объема кормления и потребности в пищевых ингредиентах при докорме адптированными смесями такой же, как при естественном вскармливании;

● сроки введения прикормов при смешанном вскармливании, если ребенок докармливается адаптированными смесями, те же, что и при естественном вскармливании.

Искусственное вскармливание

Искусственным вскармливанием считается питание ребенка из бутылочки смесями – заменителями женского молока (согласно мнению экспертов ВОЗ).

Правила искусственного вскармливания:

● регламентированный режим кормления;

● расчет суточного объема кормления как при естествен-

ном вскармливании;

● частота кормлений может быть реже, чем при естественном вскармливании: до 2 месяцев – 6–7 раз, от 2 до 5 месяцев – 6 раз, старше 5 месяцев – 5 раз;

● использовать адаптированные смеси в зависимости от возраста ребенка: в первом полугодии кормить ребенка начальными смесями, с 5–6 месяцев – последующими смесями;

● при искусственном вскармливании можно использовать две смеси, чаще сочетание пресных с кислыми: кисломолочные смеси должны составлять не более 30–50% суточного объема;

● при искусственном вскармливании современными заменителями женского молока не требуется коррекции витамином D, препаратами железа и т.д.;

● сроки введения прикорма при искусственном вскармливании соответствуют срокам введения при естественном вскармливании;

● следует учитывать индивидуальную переносимость ребенком адаптированных смесей.

Критерии переносимости ребенком заменителей женского

молока (адаптированных смесей):

● отношение ребенка к молочной смеси;

● характер нарастания массы тела ребенка;

● состояние пищеварительной системы (при непереносимости смеси могут появиться кишечная колика, срыгивание и рвота, жидкий стул или запор);

● аллергические проявления на вводимую смесь.

Наиболее частыми ошибками при организации искус-

ственного вскармливания являются:

● упорная дача лучшей, с точки зрения родителей и врача, смеси, которую ребенок переносит плохо;

● слишком частая, ничем не обоснованная смена смесей;

● игнорирование индивидуальных особенностей ребенка, когда одну смесь он ест с аппетитом, а от другой отказывается.

Классификация детских молочных смесей

Основу рационального негрудного вскармливания должно составлять использование специализированных продуктов детского питания промышленного выпуска – современных заменителей женского молока – адаптированных молочных смесей («формул» – по терминологии зарубежных авторов). Существуют различные виды молочных смесей. Все они могут подразделяться по нескольким принципам.

►С учетом возраста ребенка (имеют соответствующую

цифровую маркировку и являются базовыми): «начальные»

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 409 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]