Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Педиатрия. Учебное пособие
.pdf
ходимой для работы фермента, синтезирующего пиридоксальфосфат – коферментную форму витамина В
него является одной из причин судорог у новорожденных.
Дефицит послед-
6.
Аффективно-респираторные судороги – приступы апноэти-
ческих судорог, возникающих при плаче ребенка. Характерны
для детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью. Эти судороги обычно провоцируются испугом, гневом, сильной болью, радостью, насильственным кормлением ребенка. Во время плача или крика наступает задержка дыхания на вдохе, развивается цианоз кожных
покровов и слизистой рта. Вследствие развивающейся гипоксии возможна кратковременная утрата сознания и судороги. Госпитализации обычно не требуется, рекомендуется консультация невролога и назначение препаратов, улучшающих обмен в
нервной системе, оказывающих седативное действие.
Диагностика. Для уточнения этиологии судорог и проведения эффективного этиологического лечения собирают краткий
анамнез и проводят следующие лабораторные исследования:
определяет глюкозу крови, ионограмму, КОС, общий анализ
крови и мочи, токсикологический скрининг (кровь и моча),
бактериальные посевы; контроль ферментативной функции
печени и почек; серологические исследования на токсоплазмоз, цитомегаловирус, краснуху (у грудных детей и детей раннего возраста), простой герпес. Обязательно проводят исследование спинно-мозговой жидкости (цитоз, уровень глюкозы и
белка). При незаращенном родничке делают УЗИ головного
мозга; рентгенологическое исследование черепа в двух проекциях, компьютерную томографию или МРТ.
Лечение. Эффективность терапии судорожного синдрома
зависит от быстроты установления этиологии последнего. Однако в связи с ургентностью ситуации при судорогах еще до
установления их этиологии необходимо немедленно начать
симптоматическую терапию препаратами первой помощи. Это
дает время для выявления этиологии приступа и лечения отека
мозга.
►Неотложная помощь:
● уложить больного на плоскую поверхность и подложить
под голову подушку или валик, голову повернуть набок и обеспечить доступ свежего воздуха;
● восстановить проходимость дыхательных путей: очистить ротовую полость от слизи, вставить шпатель, обернутый
мягкой тканью;
71
● если судороги продолжаются более 3–5 мин, то ввести
0,5% раствор диазепама (седуксена) в дозе 0,05–0,1 мл/кг внутримышечно;
● при возобновлении судорог и развитии эпилептического
статуса обеспечить доступ к вене и ввести 0,5% раствор диа-
зепама (седуксена) – 0,05–0,1 мл/кг;
● при отсутствии эффекта (на этапе скорой помощи при
возможности проведения ИВЛ) – внутривенно ввести 20%
раствор оксибутирата натрия (ГОМК) из расчета 0,5 мл/кг
(100 мг/кг) на 10% растворе глюкозы медленно (!) во избежа-
ние остановки дыхания.
После установления причины судорожного синдрома про-
водится специфическая терапия:
● при гипокальциемии – 10% раствор кальция глюконата
(1 мл/кг) внутривенно медленно в растворе глюкозы;
● при гипомагниемии – 25% раствор магния сульфата
(0,2 мл/кг) внутримышечно;
● при гипогликемии – 10% (200 мл/кг) или 20% (100 мл/кг)
раствор глюкозы внутривенно струйно;
● при фебрилитете – ввести в одном шприце: 50% раствор
метамизола натрия (анальгина) – 0,1 мл/год жизни, 2,5% рас-
твор пипольфена – 0,1–0,15 мл/год, но не более 1 мл или 1%
раствор димедрола из расчета 0,1 мл/год внутримышечно.
Лечение отека мозга или его профилактика показаны при
длительности приступа судорог свыше 60 мин или если отмечались два и более приступа судорог в течение 120 мин –
ввести 1% раствор фуросемида (лазикса) – 0,1–0,2 мл/кг
(1–2 мг/кг) внутривенно или внутримышечно и 0,4% раствор
дексаметазона – 0,3 мг/кг (в 1 мл – 4 мг) внутривенно или
внутримышечно.
РАЦИОНАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ ГРУДНОГО
ВОЗРАСТА
Анатомо-физиологические особенности
желудочно-кишечного тракта у детей
Для каждого периода детства характерны определенные
особенности анатомического строения желудочно-кишечного
тракта, физиологических функций и обмена веществ.
72
Характеризуя внутриутробный период, можно отме-
тить, что:
● плод получает питание через плаценту от матери;
● первые пищеварительные железы появляются в 16–20 не-
дель внутриутробной жизни (протеолитические ферменты
поджелудочной железы);
● плод сам себя питает, ежедневно заглатывая 0,5 л амниотической жидкости, которая содержит 6–18 г/л белка, что способствует формированию и созреванию желудочно-кишечного
тракта;
● у плода активно идет процесс всасывания.
У детей раннего возраста (особенно новорожденных) имеется ряд морфофункциональных особенностей, общих для
всех отделов желудочно-кишечного тракта:
● тонкая, нежная, легкоранимая, высокопроницаемая сли-
зистая оболочка;
● богатоваскуляризированный подслизистый слой, состоя-
щий из рыхлой клетчатки;
● недостаточно развитые эластическая и мышечная ткани
(стенки желудка не растягиваются);
● низкая секреторная функция пищеварительных желез,
выделяющих малое количество ферментов;
● преобладание пристеночного пищеварения и пиноцитоза.
Полость рта у детей раннего возраста относительно малого объема, большой язык, хорошо развиты мышцы рта и щек,
имеются валикообразные утолщения слизистой десен и поперечные складки на слизистой губ, жировые тельца (комочки
Биша) в толще щек для хорошего сосания. Слюнные железы
недостаточно развиты, они начинают функционировать с
3–4 месяцев. В слюне содержатся амилаза и лизоцим. Максимальная активность слюнных желез развивается к 2–7 годам.
Поэтому из-за низкой рН слюны у новорожденных часто отмечаются молочница, стоматиты. Молочница – это разрастание грибов рода Candida albicans на слизистой ротовой поло-
сти, так как в ней кислая среда. Молочница вызывает болезненные ощущения у ребенка, мешает сосанию, он может отказаться от еды. Для профилактики молочницы у детей им
следует давать 1 чайную ложку кипяченой воды или 1–2% рас-
твора бикарбоната натрия после кормления грудью. Нельзя
давать ребенку сладкую воду, так как он может отказаться от
груди матери. Кипяченую воду следует давать с ложечки, а не
из бутылочки через соску (через соску легче сосать и ребенок
73
также может отказаться от груди). Соски нельзя облизывать, их
нужно обрабатывать кипяченой водой или 2% раствором би-
карбоната натрия и хранить в стакане с закрытой крышкой.
Пищевод новорожденного имеет длину 8–10 см, к 15 годам –
19 см, у него нет физиологических сужений. Слабо развит
нижний пищеводный сфинктер.
Желудок у детей грудного возраста расположен горизонтально. По мере того как ребенок начинает ходить, он приобретает более вертикальное положение. Физиологическая емкость желудка у новорожденных составляет 30–35 мл, к 1 году
увеличивается до 250–300 мл, а у детей 10–14 лет – 1–1,5 л.
Стенки желудка у ребенка не растягиваются. В желудочно-кишечном тракте ребенка имеется 27 сфинктеров, но наибольшее
значение отводится кардиальному и пилорическому сфинктерам. Кардиальный сфинктер у новорожденных очень слабый,
поэтому отмечаются частые срыгивания. Срыгивание следует
дифференцировать от рвоты. При срыгивании створоженное
молоко вытекает необильно, тонкой струйкой, эмоциональное
состояние ребенка не меняется. При рвоте пища выделяется
фонтаном, в большом объеме, ребенок беспокоен и плачет (сокращаются мышцы желудка, диафрагмы, брюшной стенки).
Срыгивание защищает ребенка от перекорма, а также от аэрофагии при неправильном кормлении.
Чтобы уменьшить срыгивание, необходимо:
● держать ребенка во время кормления под углом 40–45
°;
● после кормления подержать ребенка в вертикальном по-
ложении в течение 3–5 мин;
● после того как ребенок срыгнул воздух, его следует положить на бочок, но ни в коем случае не на спину, так как возможна аспирация пищи в дыхательные пути.
Пилорический сфинктер у детей хорошо развит. У травмированных и легковозбудимых детей отмечается пилороспазм,
но может встречаться врожденная патология (например, пилоростеноз).
Кишечник у детей относительно длиннее, чем у взрослых
(он превышает длину тела в 6 раз, у взрослых – в 4 раза). Брыжейка кишечника более длинная, в связи с чем у детей легко
возникают перекруты кишечника. Учитывая слабую фиксацию
слизистого и подслизистого слоя, возможны инвагинации, выпадение прямой кишки при упорных запорах и тенезмах у
ослабленных детей.
74
Для исключения атрезии пищевода и анального отверстия в
родильном зале необходимо провести зондирование пищевода
и прямой кишки.
Физиология пищеварения
Роль белка в жизнедеятельности организма исключительно
важна. Белки служат основным пластическим материалом.
Они являются источником энергии (1 г–4,0 ккал).
Потребность в белке у детей, находящихся на грудном
вскармливании, составляет в возрасте 0–3 месяца – 2,2 г/кг, 4–
6 месяцев – 2,6 г/кг, 7–12 месяцев – 2,9 г/кг в сутки.
Расщепление белков у детей начинается в желудке. В желудочном соке содержатся протеолитические ферменты: пепсин,
гастриксин, сычужный фермент (химозин или лабфермент),
катепсин. Лактоглобулины женского молока всасываются в неизмененном виде внутриклеточно (пиноцитоз).
У детей в раннем возрасте пепсин неактивен, так как мало
соляной кислоты (рН 4–6), а он действует при рН 1,0–2,2.
У новорожденных в 1-ю неделю жизни рН 1–2, но не за счет
соляной кислоты, а благодаря молочной кислоте. Этот биологический эффект необходим для инактивации микробов.
Гастриксин активнее пепсина, максимальная активность
отмечается при рН 3,0–3,5, поэтому он тоже не работает у детей первых месяцев жизни.
Основную роль у детей играет сычужный фермент. Он
действует при рН 6–6,5, способствует створаживанию грудного молока и последующему расщеплению белков. Этот фермент в основном содержится в желудочном соке грудных детей
в период молочного питания.
В первые дни жизни ребенок получает молозиво с высоким
содержанием белка (23 г/кг), который расщепляется катепси-
ном (рН 3–4).
В двенадцатиперстной кишке белки расщепляются трипси-
ном, который выделяется поджелудочной железой в неактивном состоянии в виде трипсиногена. Под действием энтерокиназы кишечника в щелочной среде (рН 8,0) он превращается в
трипсин. Кроме трипсина, выделяются еще химотрипсин, кар-
боксипептидаза, аминопептидаза, коллагеназа, эластаза и нуклеаза, но активность их у грудных детей снижена. Расщепле-
ние белков идет до аминокислот в кишечнике.
75
У детей раннего возраста преобладает два вида пищеваре-
ния: пристеночное и путем пиноцитоза.
В кишечном соке (тонкий кишечник) содержатся энтероки-
наза, щелочная и кислая фосфатазы. Активность их выше,
чем у взрослых. Нерасщепившиеся белки под воздействием
Е.соli подвергаются гниению.
Для удовлетворения потребности растущего организма в
незаменимых аминокислотах в питании детей 1-го месяца
жизни белки животного происхождения должны составлять
100%, а к 1 году – 80%.
Важное значение в питании детей имеют жиры. У детей раннего возраста они являются источником энергии (1 г жира –
9,0 ккал). Кроме того, жиры принимают участие в строении
клеточных мембран, способствуют лучшему использованию
организмом белков, витаминов и минеральных солей.
Потребность в жирах у детей в возрасте 0–3 месяца –
6,5 г/кг, 4–6 месяцев – 6,0 г/кг, 7–12 месяцев – 5,5 г/кг в сутки. Расщепление жиров начинается в желудке (60–70%) и
происходит под воздействием желудочной липазы и липазы
женского молока. Жир женского молока находится в эмульгированном состоянии. Кроме того, липаза выделяется подъязычными липазными железами, которые функционируют до
1,5 года.
В двенадцатиперстной кишке на жиры действует липаза
поджелудочной железы, которая выделяется в активном состоянии, но ее действие в кишечнике усиливается желчными кислотами. С помощью липазы эмульгированные желчью нейтральные жиры расщепляются до глицерина и жирных кислот.
Активность панкреатической липазы у новорожденных и грудных детей снижена. Если жир не расщепился, он выделяется в
нейтральном виде с калом.
Жиры всасываются в виде глицерина и жирных кислот. Однако возможно всасывание нерасщепленного жира в виде
эмульсии. Жирные кислоты в слизистой оболочке тонкой кишки эстерифицируются и поступают в лимфатический ток в
виде такой эмульсии.
К основным пищевым веществам относят также углеводы,
являющиеся главным источником энергии. При сгорании 1 г
углеводов высвобождается около 4,0 ккал. Углеводы – обязательная составная часть всех клеток и тканей. Они способствуют нормальному окислению жиров и синтезу белков. Клетчатка
пищи обеспечивает передвижение пищи по кишечнику и тем
76
самым помогает процессу пищеварения. До 6 месяцев клетчатка не поступает, поэтому у ребенка возникают частые колики
(особенно первые 3 месяца).
Потребность в углеводах у детей 1-го года жизни составляет 13 г/кг массы в сутки. Амилаза – фермент, расщепляющий сложные углеводы (гликоген и крахмал), в первые месяцы жизни не нужен. Основным ферментом, переваривающим
молочный сахар, является α- и β-лактаза тонкого кишечни-
ка. Она расщепляет лактозу до глюкозы и галактозы (моносахаров). В грудном молоке содержится β-лактоза, которая
расщепляется β-лактазой до моносахаров в нижних отделах
тонкого кишечника, часть – в толстом кишечнике микрофлорой, создавая кислую реакцию в кишечнике и рост бифидумфлоры. В грудном молоке содержится бифидус-фактор (лак-
тулоза). Под действием бифидум-флоры происходит брожение с образованием молочной, пировиноградной кислот, СО
Н
О. В коровьем молоке содержится α-лактоза, которая рас-
2
2
щепляется в верхних отделах, а Еsсherichia соli поддерживает
процессы гниения из-за большого количества белка. С введением прикормов начинает действовать амилаза поджелудочной железы, которая расщепляет крахмал и гликоген до декстринов, а затем до дисахаров. Сахараза тонкого кишечника
расщепляет сахарозу на глюкозу и фруктозу, мальтаза – маль-
тозу до 2 молекул глюкозы.
Нормальное пищеварение в кишечнике во многом определяется микрофлорой. Бактерии кишечника усиливают гидролиз белков, подвергают брожению углеводы, омыляют жиры и
растворяют клетчатку. Они способствуют ферментному перевариванию пищи, участвуют в образовании витаминов группы
В и витамина К. При рождении ребенка его кишечник стерилен. В ближайшие часы он заселяется микроорганизмами. При
вскармливании грудным молоком в кишечнике преобладает
бифидум-флора. При смешанном и искусственном вскармливании в кишечнике преобладают кишечные и ацидофильные
палочки, бифидум-бактерии и энтерококки, которые находятся
почти в равных соотношениях. При неблагоприятных условиях вскармливания микрофлора кишечника может приобрести
патогенные свойства.
Объем стула зависит от вида вскармливания: при естественном он составляет 2–3% от объема съеденной пищи, при
смешанном – 5–7% и при искусственном – 9–10%.
,
77
Рациональное питание
Рациональное и сбалансированное питание растущего
организма ребенка – важнейшая составляющая часть его гар-
моничного развития и оптимального уровня физического и
психического здоровья. Естественный биологический продукт,
обеспечивающий физиологически адекватное питание младенцев, – материнское молоко. Оно является идеальным продуктом питания и содержит все необходимые вещества для
правильного развития ребенка. Это «золотой стандарт» диетологии детей раннего возраста.
Естественное вскармливание
Естественным вскармливанием называется вскармливание ребенка посредством прикладывания его к груди биологической матери.
При естественном вскармливании мать может придерживаться разных режимов питания. Свободное вскармливание,
или вскармливание «по требованию», – режим питания ребен-
ка 1-го года жизни, когда мать прикладывает его к груди столько раз и в такое время, как этого требует ребенок, включая ночные часы. Продолжительность кормлений также определяет
ребенок. Регламентированное вскармливание – режим питания
ребенка, когда кормления проводятся в более или менее фиксированные часы, кратность и объем рекомендует врач, учитывая
возраст, массу тела, аппетит и индивидуальные особенности
ребенка.
Естественное вскармливание имеет огромное биологиче-
ское значение:
● грудное молоко содержит оптимальный и сбалансированный уровень пищевых веществ. Даже при избыточном его
поступлении отсутствует повреждающее действие, возможно
только повышенное накопление жировой ткани, в то время как
при избыточном кормлении коровьим молоком и смесями на
его основе наблюдаются дистрофические изменения в тканях и
гетерохронизация развития;
● грудное молоко легко усваивается и полноценно используется;
● грудное молоко защищает от инфекций;
● кормление грудью обеспечивает эмоциональный контакт с
матерью и оптимальное нервно-психическое развитие ребенка;
78
● в молоке матери содержится большое количество гормонов (прогестерон, эстроген, пролактин, тиреоидные гормоны
и др.), покрывающие дефицит гормонов в первые дни жизни
ребенка;
● грудное молоко благоприятно влияет на микрофлору кишечника;
● грудное молоко имеет низкую осмолярность;
● женское молоко стерильно, оптимальной температуры;
● кормление грудью предотвращает развитие алиментарно-зависимых заболеваний: сахарного диабета, атеросклероза, аллергии и многих заболеваний желудочно-кишечного
тракта;
● естественное вскармливание влияет на репродуктивную
функцию девочки.
Преимущества кормления грудью для женщины заклю-
чаются в следующем.
►Во время кормления у женщины вырабатываются эндорфины, способствующие формированию положительных эмоций. Женщина становится добрее, мягче.
►Раннее прикладывание к груди увеличивает лактацию у
матери, в крови женщины повышается уровень пролактина.
►Происходит выработка окситоцина, который способствует сокращению матки (профилактика кровотечений).
►Длительное грудное вскармливание является гарантией
отсутствия злокачественных заболеваний грудной железы и
женских половых органов.
Итак, грудное вскармливание, являясь «золотым стандартом» рационального питания детей 1-го года жизни, соответствует всем принципам и законам физиологического питания.
Основные правила успешного грудного вскармливания.
Сформулировано шесть следующих правил грудного вскармливания.
►1-е правило – раннее прикладывание к груди. Здорового
новорожденного рекомендуется приложить к груди в родильном зале в первые 30 мин после родов. Ребенка выкладывают
на живот матери и так как поисковый и сосательный рефлексы
наивысшие, новорожденный ползет к молочной железе. Со
2-го часа после рождения ребенок будет спать, таков его режим
в первые сутки жизни.
Противопоказаниями со стороны матери к ранне-
му прикладыванию ребенка к груди являются:
● оперативное вмешательство в родах;
79
● тяжелые формы гестозов;
● сильное кровотечение во время родов и в послеродовом
периоде;
● открытая форма туберкулеза;
● состояние выраженной декомпенсации при хронических
заболеваниях;
● ВИЧ-инфицирование;
● особо опасные инфекции.
Противопоказания со стороны ребенка к раннему
прикладыванию к груди:
● оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ниже
7 баллов;
● тяжелая асфиксия новорожденного;
● нарушение мозгового кровообращения II–III степени;
● глубокая недоношенность при отсутствии у ребенка со-
сательного рефлекса;
● тяжелые врожденные пороки развития (сердца, челюст-
но-лицевого аппарата, желудочно-кишечного тракта и др.).
►2-е правило – совместное пребывание матери и ребенка
в палате родильного дома.
►3-е правило (ключевое) – режим свободного вскармли-
вания, при котором ребенок сам устанавливает интервалы
между кормлениями. Новорожденный может требовать до 12 и
более прикладываний к груди за сутки, включая и ночные часы.
Не кормят ночью тех детей, которые отказываются от ночных
кормлений сами. К концу 1-го месяца жизни частота кормлений уменьшается до 7–8 раз. К четырем месяцам дети обычно
едят 6 раз, после введения прикормов число кормлений уменьшается до 5, к 1 году – до 4 кормлений. Число кормлений каждого ребенка индивидуально.
Продолжительность нахождения ребенка у груди определяет сам ребенок. Необходимое количество молока ребенок высасывает из груди за 15–20 мин. Медленно сосущих детей нужно держать у груди 20–30 мин, тормошить, потом предложить
вторую грудь. Если ребенок отказывается, то кормление считают законченным.
Если молока очень много, необходимо немного сцедить, так
как в раннем (переднем) молоке мало жира, много лактозы и
воды, а заднее (позднее) – богаче жиром.
►4-е правило – исключение допаивания ребенка жид-
костью, кроме случаев, обусловленных медицинскими показаниями.
80
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]