Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Педиатрия. Учебное пособие
.pdf
Окончание табл. 9
12
Волосы на центральной части впадины Ах
Густые, вьющиеся волосы по всей поверхности впадины Ах
2
3
Становление менструальной функции
Отсутствие менструаций Ме
1–2 менструации к моменту осмотра Ме
Нерегулярные менструации Ме
Регулярные менструации Ме
0
1
2
3
У мальчиков оценивают степень развития наружных половых органов, гонад, выраженность оволосения лобка, подмышечной впадины и лица, размеры щитовидного хряща, изменение тембра голоса (табл. 10).
Состояние полового развития принято обозначать общей
формулой, например: Ax
стики менструальной функции, если степень > 0, указывается
2P3Ma3Me2 –
12 лет (после характери-
возраст менархе).
Таблица 10. Оценка степени выраженности вторичных признаков
полового созревания у мальчиков
Выраженность признака Стадия
12
Оволосение лобка
Отсутствие волос Р
Единичные волосы Р
Волосы на центральной части лобка редкие, длинные Р
Густые, прямые волосы, располагающиеся неравномерно по
всей поверхности лобка без четких границ
Густые, вьющиеся волосы, располагающиеся равномерно по
всей поверхности лобка в виде треугольника
Густые, вьющиеся волосы, распространяющиеся на внутреннюю
поверхность бедер и по направлению к пупку
Оволосение подмышечных впадин
Отсутствие волос Аx
Единичные волосы Ах
Волосы на центральной части впадины Ах
0
1
2
Р
3
Р
4
Р
5
0
1
2
41
Окончание табл. 10
12
Густые, прямые волосы по всей поверхности впадины Ах
Густые, вьющиеся волосы по всей поверхности впадины Ах
Оволосение лица
Отсутствие волос F
Начинающееся оволосение над верхней губой F
Жесткие волосы над верхней губой и появление волос на подбо-
родке
Распространенное оволосение над верхней губой и на подбород-
ке с тенденцией к слиянию, начало роста бакенбардов
Слияние зон роста волос над верхней губой и на подбородке, вы-
раженный рост бакенбардов
Слияние всех зон оволосения лица F
Рост щитовидного хряща
Отсутствие признаков роста L
Начинающееся выпячивание щитовидного хряща L
Отчетливое выпячивание (кадык) L
Изменение тембра голоса
Детский голос V
Мутация (ломка) голоса V
Мужской тембр голоса V
3
4
0
1
F
2
F
3
F
4
5
0
1
2
0
1
2
Характеристика полового созревания девочек
Возраст наступления менархе – один из наиболее важных и
объективных показателей становления репродуктивной функции девочек. В Беларуси в современный период средний возраст наступления первой менструации равен 12 годам 10 месяцам (табл. 11).
Таблица 11. Центильная характеристика возраста менархе
Показатель 3% 10% 25% 50% 75% 90% 97%
Менархе 10 лет
9 мес.
11 лет
7 мес.
12 лет
1 мес.
12 лет
10 мес.
13 лет
6 мес.
14 лет
3 мес.
15 лет
7 мес.
42
Ранним менархе следует считать наступление первой менструации до 10 лет 9 месяцев, отсутствие менструаций в возрасте старше 15 лет 7 месяцев нужно расценивать как признак
позднего менархе.
Как правило, появление и формирование вторичных половых признаков происходит в следующем порядке: молочная железа, волосы на лобке, волосы в подмышечных впадинах.
Первые стадии увеличения молочной железы у белорусских девочек начинают регистрироваться после 8 лет. К 9 годам стадия развития молочных желез, оцениваемая как Ма
определяется у 3% девочек, после 14 лет Ма
только в единичных случаях. Третья центиль Ма
на возраст 10 лет, Ма
Таблица 12. Характеристика возрастной динамики развития
молочной железы
Показатель 3% 10% 25% 50% 75% 90% 97%
Ma
Ma
Ma
Ma
0
1
2
10 мес.
3
13 лет
8 мес.
9 лет 9 лет
9 лет
11 лет
4 мес.
– на 11 лет 3 месяца (табл. 12).
3
12 лет
10 мес.
10 мес.
10 лет
9 мес.
12 лет
2 мес.
12 лет
1 мес.
10 лет
8 мес.
11 лет
9 мес.
13 лет
2 мес.
11 лет
3 мес.
–
–
14 лет
7 мес.
обнаруживается
0
10 лет
6 мес.
*
13 лет
2 мес.
*
16 лет
7 мес.
16 лет
10 мес.
9 лет 9
мес.
*
14 лет
4 мес.
приходится
2
––
––
9 лет
*
15 лет
3 мес.
1
,
*
Примечание. В этой таблице и таблицах 13–19 наличие
что процент детей с данным признаком равен 100 минус процент, указанный
в заголовке данной колонки.
обозначает,
Признаком раннего полового созревания можно считать
увеличение молочных желез до 9 лет. Отсутствие роста молочных желез в возрасте старше 13 лет 8 месяцев расценивают как
позднее созревание.
По среднему времени появления следующим вторичным
половым признаком у белорусских девочек является рост волос на лобке. Первые стадии оволосения в единичных случаях
начинают регистрироваться после 8 лет, но только к 9 годам
5 месяцам доля девочек с Р
начинает превышать 3% (табл. 13).
1
43
Таблица 13. Характеристика возрастной динамики оволосения
лобка у девочек
Показатель 3% 10% 25% 50% 75% 90% 97%
Р
Р
Р
Р
Р
14 лет
0
3 мес.
9 лет
1
5 мес.
10 лет
2
6 мес.
11 лет
3
7 мес.
13 лет
4
2 мес.
13 лет
6 мес.
10 лет
8 мес.
11 лет
3 мес.
12 лет
4 мес.
12 лет
10 мес.
11 лет
10 мес.
12 лет
5 мес.
13 лет
2 мес.
11 лет
11 мес.
–
–
14 лет
9 мес.
11 лет
2 мес.
*
13 лет
3 мес.
*
16 лет
5 мес.
10 лет
7 мес.
*
14 лет
6 мес.
*
17 лет
4 мес.
5 мес.
*
15 лет
7 мес.
*
17 лет
10 мес.
18 лет – –
9 лет
16 лет – – – – –
Проявлением гирсутизма, является четвертая степень оволосения лобка. В современный период к 17 годам 5 месяцам
частота этого признака составляет более 20%, что свидетельствует почти о двукратном увеличении распространенности
гирсутизма среди белорусских девушек за последние 30 лет
(по сравнению с данными И.Н. Усова, 1984).
Можно считать признаком раннего полового созревания у
девочек появление волос на лобке в возрасте до 9 лет 6 месяцев, отсутствие их роста у лиц старше 14 лет 3 месяцев можно
расценивать как позднее созревание.
Рост волос в подмышечных впадинах начинается в более
старшем возрасте, чем на лобке: 3-я центиль Р
центиль А
ной динамики роста волос в подмышечных впадинах у девочек
на 6 месяцев. Центильные характеристики возраст-
1
опережает 3-ю
1
приведены в табл. 14.
Таблица 14. Характеристика возрастной динамики оволосения
подмышечной впадины у девочек
Показатель 3% 10% 25% 50% 75% 90% 97%
А
А
А
А
14 лет
0
7 мес.
10 лет
1
3 мес.
10 лет
2
11 мес.
11 лет
3
8 мес.
14 лет 13 лет
5 мес.
11 лет
1 мес.
11 лет
10 мес.
12 лет
6 мес.
12 лет
2 мес.
13 лет
6 мес.
13 лет
2 мес.
12 лет
4 мес.
–
–
14 лет
7 мес.
11 лет 6
мес.
*
14 лет 3
мес.
*
15 лет
10 мес.
17 лет 3
мес.
10 лет
9 мес.
*
15 лет
10 лет
1 мес.
8 мес.
––
––
44
–
Одним из проявлений раннего полового созревания у девочек можно считать появление волос в подмышечных впадинах
в возрасте до 10 лет 1 месяца, а отсутствие их роста у лиц старше 14 лет 7 месяцев следует расценивать как признак позднего
созревания.
Характеристика полового созревания мальчиков
Рост волос на лобке – наиболее ранний вторичный половой
признак у мальчиков, появляется в среднем на 1 год 1 месяц
позже, чем у девочек. Первые стадии оволосения регистрируются уже с 8 лет. К 10 годам 7 месяцам оволосение, оцениваемое как Р
сяцев Р
тиль Р
– на 14 лет 4 месяца (табл.15).
Р
4
Таблица 15. Характеристика возрастной динамики оволосения
лобка у мальчиков
Показатель 3% 10% 25% 50% 75% 90% 97%
, определяется у 3% мальчиков. После 15 лет 11 ме-
1
обнаруживается менее чем в 3% случаях. Третья цен-
0
приходится на возраст 12 лет, Р3 – на 12 лет 9 месяцев,
2
Р
Р
Р
Р
Р
0
1
2
3
4
15 лет
11 мес.
10 лет
7 мес.
12 лет 12 лет
12 лет
9 мес.
14 лет
4 мес.
15 лет
2 мес.
11 лет
11 мес.
11 мес.
13 лет
9 мес.
15 лет
8 мес.
14 лет
5 мес.
13 лет
3 мес.
14 лет
4 мес.
14 лет
9 мес.
16 лет
7 мес.
13 лет
5 мес.
–
–
–
17 лет
3 мес.
12 лет
6 мес.
*
14 лет
8 мес.
*
16 лет
5 мес.
*
17 лет
9 мес.
17 лет
8 мес.
11 лет 9
мес.
*
16 лет
7 мес.
*
17 лет
3 мес.
*
*
––
––
10 лет
7 мес.
17 лет
3 мес.
17 лет
7 мес.
Признаком раннего полового созревания у мальчиков следует считать появление волос на лобке в возрасте до 10 лет
7 месяцев. Отсутствие их роста у лиц старше 15 лет 11 месяцев
можно расценивать как позднее созревание.
Рост волос в подмышечных впадинах у мальчиков начинается позднее, чем на лобке. Третья центиль стадии А
дится на возраст 11 лет 6 месяцев, что на 11 месяцев позже
соответственной центили стадии Р
подмышечных впадин выше, чем лобка, и А
. Однако темпы оволосения
1
отстает от Р3
3
прихо-
1
45
только на 5 месяцев. Центильные характеристики возрастной
динамики роста волос в подмышечных впадинах у мальчиков
приведены в табл. 16.
Признаком раннего полового созревания у мальчиков
можно считать появление волос в подмышечных впадинах в
возрасте до 11 лет 6 месяцев. Отсутствие их роста у лиц
старше 16 лет 9 месяцев следует расценивать как позднее
созревание.
Таблица 16. Характеристика возрастной динамики оволосения
подмышечной впадины у мальчиков
Показатель 3% 10% 25% 50% 75% 90% 97%
А
А
А
А
16 лет
0
9 мес.
11 лет
1
6 мес.
12 лет
2
8 мес.
13 лет
3
2 мес.
15 лет
11 мес.
12 лет
8 мес.
13 лет
10 мес.
13 лет
11 мес.
15 лет 14 лет
1 мес.
14 лет –
15 лет
–– – –
6 мес.
14 лет
10 мес.
16 лет
2 мес.
13 лет
2 мес.
*
15 лет
3 мес.
17 лет
2 мес.
12 лет
5 мес.
*
16 лет
10 мес.
11 лет
5 мес.
*
17 лет
6 мес.
––
Единичные случаи роста волос на лице регистрируются у
мальчиков с 10 лет, но только к 11 годам 8 месяцам доля детей
с F
превышает 3% (табл. 17). Третья центиль F0 приходится на
1
возраст 17 лет 4 месяца, т.е. рост волос на лице является одним
из поздних признаков полового созревания.
Таблица 17. Характеристика возрастной динамики
роста волос на лице
Показатель 3% 10% 25% 50% 75% 90% 97%
F
0
F
1
F
2
F
3
17 лет
4 мес.
11 лет
8 мес.
13 лет
10 мес.
14 лет
10 мес.
16 лет
7 мес.
12 лет
7 мес.
14 лет
9 мес.
15 лет
9 мес.
15 лет
9 мес.
13 лет
7 мес.
16 лет
3 мес.
16 лет
8 мес.
14 лет
7 мес.
–
–
17 лет
6 мес.
13 лет 6
*
17 лет
мес.
12 лет
7 мес.
––
7 мес.
*
16 лет
––
11 мес.
–––
46
11 лет
8 мес.
Увеличение размеров щитовидного хряща у мальчиков происходит примерно в те же сроки, что и появление волос на лобке. Третья центиль L
L
– на 13 лет 5 месяцев (табл. 18).
2
Таблица 18. Характеристика возрастной динамики развития
щитовидного хряща
Показатель 3% 10% 25% 50% 75% 90% 97%
L
L
L
16 лет
0
11 мес.
10 лет
1
11 мес.
13 лет
2
5 мес.
приходится на возраст 10 лет 11 месяцев,
1
16 лет
1 мес.
12 лет 13 лет
14 лет
4 мес.
15 лет
1 мес.
1 мес.
15 лет
3 мес.
14 лет 13 лет 11 лет
11 мес.
14 лет
4 мес.
16 лет
4 мес.
*
17 лет
5 мес.
17 лет
5 мес.
––
––
10 лет
10 мес.
Таким образом, увеличение щитовидного хряща у мальчиков в возрасте до 10 лет 11 месяцев является одним из признаков раннего полового созревания. Отсутствие его увеличения у
лиц старше 16 лет 11 месяцев может быть расценено как проявление позднего созревания.
Изменение тембра голоса может отмечаться у мальчиков
уже в 9 лет 5 месяцев, к 14 годам меняется у половины детей, а
после 17 лет – практически у всех (табл. 19).
Таблица 19. Характеристика возрастной динамики тембра голоса
Показатель 3% 10% 25% 50% 75% 90% 97%
V
V
V
17 лет
0
1 мес.
11 лет
1
5 мес.
13 лет
2
9 мес.
16 лет
1 мес.
12 лет
3 мес.
14 лет
7 мес.
15 лет
1 мес.
13 лет
4 мес.
15 лет
4 мес.
14 лет
1 мес.
14 лет
5 мес.
16 лет
7 мес.
13 лет
2 мес.
*
17 лет
4 мес.
17 лет
5 мес.
12 лет
3 мес.
11 лет
5 мес.
––
––
Признаком раннего полового созревания у мальчиков можно считать изменение голоса в возрасте до 11 лет 5 месяцев.
Отсутствие изменения голоса у юношей старше 17 лет 1 месяца следует расценивать как позднее созревание.
47
Нервно-психическое развитие детей раннего возраста
Анатомо-физиологические особенности нервной системы
Нервная система закладывается на 2-й неделе внутриутробного развития, когда общая длина эмбриона не превышает 2 мм. Наибольшая интенсивность деления нервных клеток головного мозга приходится на период от 10-й до 18-й недели внутриутробного развития. Его можно считать критическим периодом формирования ЦНС. Позднее начинается ускоренное деление глиальных клеток, которое продолжается до
2-летнего возраста ребенка. Если число нервных клеток мозга
взрослого человека принять за 100%, то к моменту рождения
ребенка сформировано только 25% клеток, к 6-месячному возрасту их будет уже 66%, а к 1 году – 90–95%.
Темпы роста головного мозга отражены в динамике массы
головного мозга. Головной мозг новорожденного ребенка отличается относительно большой величиной. Его масса равна
1/8 от массы тела, в то время как у взрослого человека она составляет только 2–2,5% (1/40) его массы.
По мере развития нервной системы существенно изменяется и химический состав головного мозга. Прежде всего это относится к уменьшению содержания воды, увеличению содержания липопротеидов. Последнее касается только белого вещества головного мозга и отражает происходящие в нем процессы миелинизации. С наибольшей интенсивностью до рождения ребенка миелинизируются проводящие пути спинного и
продолговатого мозга. Миелинизация пирамидных путей завершается к концу 1-го полугодия жизни, периферических
нервных стволов – к 2–3 годам. В целом, завершение миелинизации достигается только к 3–5 годам постнатального развития.
Незавершенность процесса миелинизации нервных волокон
определяет относительно низкую скорость проведения возбуждения по ним.
Различные отделы головного мозга также имеют собственные закономерности сроков и темпов развития. Развитие
коры головного мозга наиболее интенсивно протекает в последние месяцы внутриутробного периода и в первые месяцы
после рождения, однако полное развитие клеточных структур
больших полушарий завершается только к 10–12 годам жизни. Окончание формирования мозжечка наступает ко 2-му
48
году жизни, гипоталамуса – в пубертате. Крупные борозды и
извилины выражены очень хорошо, но имеют малую глубину.
Мелких борозд немного, они появляются только в первые
годы жизни.
Активно происходит развитие спинного мозга. К 2 годам
строение его почти такое же, как и у взрослого. Длина спинного мозга увеличивается несколько медленнее, чем длина позвоночника, поэтому нижний конец спинного мозга с возрастом
перемещается кверху. Это должно учитываться при выборе
уровня выполнения спинно-мозговой пункции.
Кровоснабжение мозга у детей лучше, чем у взрослых.
Обильное кровоснабжение мозга обеспечивает потребность
быстрорастущей нервной ткани в кислороде. Однако отток
крови от головного мозга несколько отличается, так как диплоэтические вены образуются лишь после закрытия родничков.
Это создает условия, способствующие большему аккумулированию токсических веществ и метаболитов и, как следствие,
более частому развитию токсических форм заболеваний. Этому способствует и относительно высокая проницаемость гематоэнцефалического барьера у детей.
Вещество мозга очень чувствительно к повышению внутричерепного давления, что приводит к быстрому нарастанию
дегенеративных изменений нервных клеток, вплоть до атрофии. Поэтому развитие гидроцефалии или микроцефалии важно диагностировать в первые месяцы жизни ребенка.
Высокая активность гиппокампа и симпатикотония у детей
до 3–4 лет объясняют склонность к гипертермическим реакциям.
Развитие сенсорной сферы
Чувствительность кожи. Тактильная чувствительность
плода и новорожденного существенно опережает по срокам
все остальные органы чувств и возникает уже на 5–6-й неделе
внутриутробного развития. Новорожденные дети сразу обнаруживают чувствительность к боли, однако порог болевой
чувствительности у них значительно выше, чем у более старших детей и взрослых. Особенно низкая болевая чувствительность отмечается у недоношенных и незрелых детей. Реакции
ребенка на болевое раздражение сначала носят общий генерализованный характер, и только через несколько месяцев воз-
49
никают местные реакции. Четко локализовать боль дети могут
к 6–8 годам.
Терморецепция представлена у новорожденных в морфологически и функционально завершенном виде. Холодовых рецепторов почти в 10 раз больше, чем тепловых, и поэтому чувствительность ребенка к охлаждению существенно выше, чем
к перегреванию.
Зрение. К моменту рождения ребенка развитие самого глаза и зрительного анализатора еще не завершено. Для окончательного формирования органа зрения необходима стимуляция
световым раздражителем. Для новорожденного ребенка характерна умеренная фотофобия, его глаза почти постоянно закрыты, зрачки сужены. Возможен горизонтальный нистагм в покое. Постоянный или длительный (более 20 с) нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный) свидетельствует о
раздражении вестибулярного аппарата при гипоксически-ишемической энцефалопатии, внутричерепном кровоизлиянии,
вертебрально-базилярной недостаточности. Преходящее сходящееся косоглазие – физиологическая особенность новорожденного, но требует динамического наблюдения. Расходящееся
косоглазие говорит о поражении глазодвигательного нерва.
Слезные железы не функционируют. К 2-недельному возрасту
возникает преходящая фиксация взора, обычно монокулярная,
появляется секреция слезных желез. Однако участие слезного
аппарата в эмоциональной реакции возникает приблизительно
к 3 месяцам. В этом же возрасте (3 месяца) появляется бинокулярное зрение. С 6 месяцев до 9 месяцев устанавливается способность стереоскопического восприятия пространства – возникает представление о глубине и отдаленности расположения
предметов. К 1 году развивается восприятие геометрической
формы.
Вопрос о восприятии и различении цветов у детей раннего
возраста окончательно не решен, однако уже с 1,5–2 лет ребенок может подобрать 2–3 предмета сходного цвета. В последующем восприятие цветовых оттенков совершенствуется и после 3 лет все дети обладают достаточно развитым цветовым
зрением.
С ростом глаза и изменением функции глазных мышц связаны изменения рефракции. В первые дни жизни детям свойственна дальнозоркость (гиперметропия), величина которой
может доходить до 7,0 диоптрий. В 6 месяцев острота зрения
50
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]