Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Педиатрия. Учебное пособие
.pdf
возраста в течение 5 дней или мази для назального применения (в 1 г содержится 40 000 ME ИФ);
● деринат (дезоксирибонуклеат натрия) – для лечения: по
2–3 капли 0,25% раствора в оба носовых хода каждые 1–1,5 ч
в первые сутки, 2–3 капли 3–4 раза в сутки в последующие
дни; для профилактики: по 2 капли 2–4 раза в день в течение
двух недель;
● гроприносин – по 50 мг/кг·сут в 3–4 приема, курс лечения –
5–7 дней; для профилактики: 50 мг/кг·сут в 3 приема 3 раза в
неделю в течение 4 недель;
● имунорикс (пидотимод) – для лечения: 1 флакон 2 раза в
сутки в течение 15 дней; 15–90 дней; для профи лактики: 1 флакон в сутки в течение.
►Антибактериальные препараты рекомендуется включать
в план лечения при наличии признаков воспалительного процесса, обусловленного вирусно-бактериальной или бактериальной флорой. С учетом трудности постановки этиологического диагноза у постели ребенка врач при первом контакте с
больным, имеющим симптомы ОРИ (часто мало отличающиеся при вирусных и бактериальных формах), склонен переоценивать возможную роль микробной флоры и назначать системные антибиотики чаще, чем это необходимо. Однако именно
при инфекционном заболевании с явлениями токсикоза обоснованным является деэскалационный подход в назначении
эмпирической антибактериальной терапии. Кроме этого, необходимо учитывать наличие неблагоприятного преморбидного
фона (выраженная гипотрофия, врожденные пороки развития)
у ребенка, особенно 1-го года жизни, а также наличие в анамнезе рецидивирующих отитов или клинических признаков иммунодефицита. Особого внимания достойны пациенты с признаками фебрильной нейтропении или лейкопении.
Чаще педиатр в начале болезни видит лишь косвенные симптомы вероятной бактериальной инфекции. В этих случаях назначение антибиотика может быть оправданным, но если при
последующем обследовании и наблюдении подозрение на бактериальную инфекцию не подтверждается, антибиотик следует отменить, что снижает риск выработки устойчивости микроорганизмов.
Общепринятыми показаниями к назначению антибиотиков
на территории России и Беларуси (рекомендации Российской
ассоциации педиатров) принято считать:
● средний отит;
● стрептококковый тонзиллит;
191
● лимфаденит;
● бактериальную пневмонию;
● хламидийную или микоплазменную инфекции (бронхит,
пневмония);
● отсутствие видимого бактериального очага при наличии:
температуры выше 38,0 °С более 3 дней; асимметрии хрипов;
одышки без признаков обструкции; лейкоцитоза более 15·10
9
/л.
Кроме этого, представляется обоснованным преимущественное использование топических препаратов, активными
ингредиентами которых являются антимикробные средства
(антисептики, антибиотики).
Назначение антигистаминных препаратов при лечении вирусных заболеваний верхних дыхательных путей не показано.
Таким образом, выбор тактики назначения стартовой этиотропной терапии ставит перед врачом нелегкую задачу. Основным же, особенно в лечении ОРВИ, является правильный выбор симптоматической терапии, которая является единственным методом лечения при нетяжелых проявлениях вирусных
заболеваний верхних дыхательных путей.
Проводят туалет носа физиологическим раствором, 2% рас-
твором соды, настоями трав (шалфей, ромашка). Сосудосу-
живающие капли назначают не более 1–3 дней, потому что может развиться тахифилаксия. Для детей раннего возраста –
0,01%, 0,025% растворы називина, старше 3 лет – санорин,
галазолин, отривин. Виброцил и назол можно использовать де-
тям любого возраста. Масляные капли нельзя назначать детям
раннего возраста из-за опасности возникновения липоидной
пневмонии. В грудном возрасте закапывание любых медикаментов в нос нежелательно из-за возможной рефлекторной
остановки дыхания (нужно использовать ватные «фитильки»).
Своевременное лечение ринита предотвращает или облегчает
течение острого отита, боль в ухе уменьшается при назначении
полуспиртового компресса, а также местноанестезирующих
капель (отинум, отипакс, отизол). При нормотермии можно
применять горячие ножные и ручные ванны (температура от 37 °С
с постепенным повышением до 40 °С), компрессы на область
шеи и икроножные мышцы. Хороший эффект при фарингитах
и ларингитах получают от ингаляций (соляно-щелочные, с настоями трав). Мучительный и навязчивый кашель при трахеите
и фарингите купируется назначением противокашлевых препаратов центрального действия (синекод, глаувент) или пери-
ферического (стоптуссин, туссин плюс). Необходимо ограни-
192
чивать контакты больного ребенка, чтобы избежать перекрестной инфекции.
Показаниями к медикаментозной терапии лихорадки явля-
ются:
● повышение температуры тела в подмышечной впадине
более 39 °С у старших детей, и более 38 °С у детей младше
3 месяцев;
● плохая переносимость повышенной температуры (мышечная и (или) сильная головная боль и др.);
● повышение температуры у детей с фебрильными судорогами в анамнезе;
● заболевания ЦНС;
● хронические декомпенсированные заболевания сердца,
почек и др.;
● выраженная централизация кровообращения.
Препаратом выбора у детей является парацетамол – ненаркотический анальгетик из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), обладающих противолихорадочным, анальгезирующим и противовоспалительными эффектами. Разовая доза (10–15 мг/кг) 2–4 раза в сутки (не более
60 мг/кг·сут). Детские формы препарата (панадол, тайленол,
эффералган и др.) представлены сиропом (120–160 мг/мл),
свечами (50 и 150 мг), каплями, жевательными таблетками.
Препарат разрешен к использованию у детей с первых месяцев
жизни. Передозировка парацетамола может привести к печеночной недостаточности из-за развития центролобулярных некрозов печени. Специфический антидот при передозировке –
N-ацетилцистеин в дозе 50–70 мг/кг.
Ибупрофен – второй препарат по частоте использования в
педиатрии. Обладает, кроме жаропонижающего, хорошим противовоспалительным и анальгезирующим эффектом. Используется в форме сиропа (ибуфен), таблеток (упфен), свечей. Ра-
зовая доза – 5–10 мг/кг 2–4 раза в сутки. Хорошо зарекомендовал себя в педиатрии комплексный препарат ибупрофена и парацетамола (ибуклин).
Аспирин в педиатрической практике с целью снижения температуры тела при вирусных инфекциях не применяют ввиду
возможного развития синдрома Рея и высокой частоты тромбоцитопатий в популяции. Синдром Рея – тяжелая, часто смертельная, гепатоэнцефалопатия с гипераммониемией вследствие мультиорганной митохондриальной дисфункции, развивающейся после использования аспирина при лихорадке, обу-
193
словленной ветряной оспой или гриппом. Риск развития синдрома Рея повышается у больных с дегидратацией и метаболическим ацидозом.
Частое применение анальгина ограничено из-за опасности
развития агранулоцитоза, поражения почек.
Для купирования гипертермии детям старше 5 лет можно
использовать раствор вольтарена или диклофенака (в 1 мл – 25 мг
активного вещества) 0,5 мл/год (1мг/кг) внутримышечно, но не
более 3,0 мл.
При наличии у ребенка «бледного» типа лихорадки (озноб,
бледность и мраморность кожных покровов, холодные конечности) лечение начинают с сосудистых препаратов в разовой
дозе: никотиновая кислота – 1 мг/кг; папаверин – 1–2 мг/кг.
При потеплении конечностей, появлении чувства жара можно
назначить возрастную дозу парацетамола. При отсутствии эффекта от пероральной жаропонижающей терапии или рвоте
ребенку внутримышечно вводится литическая смесь: раствор
дротаверина (но-шпы) – 0,1 мл/год или папаверина 1–2 мг/кг;
50% раствор анальгина – 10 мг/кг; 2,5% раствор пипольфена
0,25 мг/кг или 0,1–0,15 мл/год жизни, но не более 1,0 мл или
1% раствор димедрола из расчета 0,1 мл/год жизни (0,1 мг/кг).
Для купирования судорожного пароксизма используется
внутримышечное или внутривенное введение 0,5% раствора
диазепама (седуксена) из расчета 0,5 мг/кг. Одновременно продолжают мероприятия по снижению температуры тела. При
возникновении судорог необходимо проведение дифференциальной диагностики (фебрильные, гипокальциемические, гипербилирубинемические, гипогликемические, судороги при
наследственных заболеваниях, нейроинфекциях, эпилепсии и
др.). Правильное определение причин судорожного состояния
позволяет выбрать методы терапии и определить план дальнейшего обследования ребенка. Все дети, перенесшие даже
однократный судорожный припадок, должны быть обследованы неврологом.
Стенозирующий ларинготрахеит
Стенозирующий ларинготрахеит (СЛТ) – синдром ОРИ,
ведущим клиническим проявлением которого у детей является
острая обструкция дыхательных путей (ДП). Поражение гортани и трахеи сопровождается воспалением голосовых связок и
194
подсвязочного пространства и развитием стеноза гортани. ОЛТ
со стенозом гортани имеет конкурирующее название синдром
крупа (от шотл. croup – каркать) и подразумевает быстро воз-
никшее (в течение нескольких секунд, минут, часов или дней)
затруднение дыхания через ДП, связанное с сужением их просвета. В отечественной литературе традиционно принято выделять круп истинный (дифтерийной природы) и ложный (воспалительный процесс недифтерийной этиологии).
Классификация. В настоящее время используется следую-
щая клиническая классификация ОЛТ у детей.
►Вид острой респираторной инфекции:
● грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция (ОРИ – указывается при невозможности клинической расшифровки и отсутствии экспресс-диагностики).
►Форма:
● первичная;
● рецидивирующая.
►Течение:
● непрерывное – симптомы заболевания нарастают до
определенного предела, затем состояние ребенка постепенно
нормализуется (стенотическое состояние при таком течении
заболевания может держаться от 2–3 ч до суток);
● волнообразное – периоды улучшения и ухудшения, несмотря на проводимую терапию, чередуются на протяжении
нескольких дней.
При вирусной этиологии стеноза преобладают отечно-инфильтративные изменения слизистой, при аллергической –
отечные, при вирусно-бактериальной и бактериальной – фибринозные и фибринозно-гнойные, могут быть язвенно-некротические. Аллергические и вирусные стенозирующие ларинготрахеиты имеют тенденцию к рецидивированию. При вирус-
но-бактериальной и бактериальной этиологии заболевания
возможно развитие обтурационной формы СЛТ вследствие
возникновения нисходящего бактериального фибринозного
воспаления.
►Степени стеноза гортани (ДН – ведущий критерий оцен-
ки тяжести стеноза):
● 1-я степень (компенсации) – «лающий» кашель, шумное
дыхание, появляющиеся при плаче и беспокойстве, осиплость
голоса, без признаков ДН даже при беспокойстве ребенка; газы
крови в пределах нормы;
195
● 2-я степень (неполной компенсации или субкомпенсации) – появляется стойкая бледность кожных покровов, признаки ДН при беспокойстве ребенка: участие вспомогательной
мускулатуры в акте дыхания, присоединяются втяжения податливых мест грудной клетки (подложечной области, яремной
ямки, надключичных пространств), цианоз носогубного треугольника, дыхание шумное, наблюдается тахикардия, дети
беспокойны. В капиллярной крови незначительно снижено
рО
, а уровень рСО2 остается в пределах нормы;
2
● 3-я степень (декомпенсации) – резкое беспокойство ребенка, бледность, стойкий цианоз губ, конечностей, признаки
ДН в покое, западение податливых мест грудной клетки, в том
числе и нижнего края грудины, напряжение кивательных
мышц, потливость. Пульс частый, слабого наполнения, выпадение пульсовой волны на вдохе, тоны сердца приглушены или
глухие. В капиллярной крови стойко и значительно снижено
и повышено рСО2;
рО
2
● 4-я степень (терминальная, асфиксия) – крайне тяжелое
состояние, кожные покровы темно-серые, цианотичные, конечности холодные, дыхание поверхностное, прерывистое,
едва прослушивается, цианоз сменяется выраженной бледностью, тахикардия – брадикардией, наблюдается нарушение
ритма дыхания с апноэ и периодическими глубокими вдохами,
непроизвольные дефекация и мочеиспускание. В крови резко
возрастает уровень рСО
40 мм рт. ст.). Смерть наступает вследствие асфиксии.
(до 100 мм рт. ст.) и снижается рО2 (до
2
Дифференциальную диагностику стенозирующего ларинготрахеита проводят с ларингоспазмом, острым эпиглоттитом,
инородными телами дыхательных путей, персистирующим
стридором, истинным (дифтерийным) крупом.
Клиническая картина. Для ОЛТ характерны три ведущих
симптома:
● изменение голоса;
● грубый «лающий» кашель;
● стенотическое дыхание.
Причиной нарушения голосообразования является воспалительный процесс, затрагивающий голосовые складки. В зависимости от его выраженности возникают охриплость, осиплость и даже афония. Возможен парез голосовых связок. Грубый «лающий» кашель возникает в связи с тем, что выдыхаемый воздух во время кашля проходит через суженное подскладковое пространство. Стенотическое дыхание – ведущий
196
симптом, обусловленный затруднением прохождения вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Стенозирование просвета гортани и трахеи наступает вследствие:
● отека и инфильтрации слизистой оболочки гортани и
трахеи;
● рефлекторного спазма мышц гортани;
● гиперсекреции желез слизистой оболочки трахеи и
бронхов.
Неотложная помощь при стенозирующем ларинготра-
хеите. Этиология заболевания не определяет характер течения
стеноза, поэтому базисная терапия крупа должна быть ориентирована на локальный противовоспалительный эффект, а
симптоматическая – на купирование ларингоспазма, отека гортани и трахеи, улучшение реологических свойств мокроты.
В связи с тем что заболевание чаще обусловлено вирусной этиологией, этиотропная терапия предусматривает использование
противовирусных препаратов.
Лечение СЛТ со стенозом 1-й степени симптоматическое:
отхаркивающие препараты и ингаляционная терапия, которая
предусматривает включение соляно-щелочных ингаляций и
введение β
лечения, нормализующим функцию дыхания и обеспечиваю-
-агонистов (спазмолитиков). Важным компонентом
2
щим улучшение реологических свойств секрета, является санация ДП с помощью мукоактивных средств. Использование β
на β
трахее и бронхах, на поверхности тучных клеток и эозинофи-
-агонистов оправдано необходимостью воздействия
2
-адренорецепторы, которые широко распространены в
2
лов. Препараты этой группы вызывают расслабление гладкой
мускулатуры и препятствуют дегрануляции тучных клеток.
Спазмолитики назначают в среднем в течение 3–4 дней, после купирования синдрома крупа – еще на один день. Использование дозированных аэрозолей для ингаляций (обычно через
спейсер) в терапии стеноза гортани имеет преимущество по
сравнению с традиционным лечением, так как позволяет
предуп реждать формирование гиперчувствительности верхних ДП, дает возможность начать лечение на фоне высокой
температуры, исключает опасность возникновения системных
побочных эффектов, не требует специального оборудования
отделений, не приводит к травмам, дает возможность быстро
ввести препарат и точно его дозировать.
Явления стеноза гортани 2-й степени являются абсолют-
ным показанием для госпитализации. В его терапию включают
гормоны парентерально или местно с помощью дозированного
197
ингалятора или небулайзера. Использование кортикостероидов
патогенетически обосновано за счет оказываемого противовоспалительного эффекта, что способствует снижению проницаемости капилляров, уменьшению отека гортани и экссудации. Кроме того, доказано, что заболевание протекает более
тяжело и склонно к рецидивированию у пациентов с недостаточностью глюкокортикоидной функции коры надпочечников.
Эффективно введение дексаметазона в дозе 0,6 мг/кг, предни-
золона – 2 мг/кг парентерально. В настоящее время в качестве
базисной терапии, ориентированной на локальный противовоспалительный эффект, широко используется лечение дозированными ингаляционными кортикостероидами: флунизолид (ин-
гакорт) в дозе 1 ингаляция (0,5 мг) 2 раза в день или будесонид –
50–200 мкг/сут в 2 приема и др. Применение аэрозольных ингаляторов оправдано с 4 лет из-за технических трудностей.
Альтернативным препаратом у детей раннего возраста является бе-
родуал (ипратропиума бромид и фенотерол) через небулайзер.
Эффективны ингаляции адреналина (разведение с изотоническим раствором 1:7) в течение 3–5 мин через небулайзер.
В настоящее время использование антигистаминных препаратов считают неоправданным, так как они не влияют на спазм
дыхательных путей, а лишь усиливают сгущение слизи и «высушивают» слизистую ДП. При отягощенном аллергоанамнезе
возможно использование пипольфена (в разовой дозе 1 мг/кг
внутримышечно), обладающего седативным и антигипоксивным действием.
У детей с повышенной нервной возбудимостью в план лечения целесообразно включать успокаивающие средства. Среди них валериана и пустырник, диазепам (в разовой дозе 0,1 –
0,2 мг/кг).
При стенозе гортани 3-й степени требуется госпитализа-
ция в ОИТР, что обусловлено необходимостью незамедлительно восстановить проходимость ДП с помощью назотрахеальной интубации пластиковыми трубками или трахеостомы. Показанием для проведения интубации трахеи являются выраженные признаки ДН – прогрессирующий цианоз, акроцианоз,
парадоксальный пульс, нарушение ритма дыхания, липкий холодный пот, рО
При выборе метода восстановления проходимости ДП необхо-
ниже 50 мм рт. ст., рСО2 более 70 мм рт. ст.
2
димо отдавать предпочтение назотрахеальной интубации как
более щадящему методу, а при невозможности исполнения –
прибегнуть сразу к трахеостомии.
198
При стенозе гортани 4-й степени требуется проведение
неотложной терапии, направленной на купирование прогрессирующих явлений ДН на фоне проводимой ИВЛ (назотрахеальная интубация или трахеостомия).
В настоящее время очень строго определены показания для
инфузионной терапии при синдроме крупа, имеющем в большинстве случаев вирусную природу, с не всегда выраженными
явлениями токсикоза, требующими внутривенного введения
жидкости. Необходимо индивидуально определять показания
и объем инфузии с учетом выраженности общетоксических
проявлений. Суточный oбъем жидкости на дезинтоксикацию
не должен превышать 30–50 мл/кг под контролем диуреза (изза опасности усиления отека).
При наличии признаков бактериального воспаления необходимо назначить антибактериальную терапию (пенициллины
или цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами). При
аллергических и вирусных СЛТ антибактериальная терапия
неэффективна.
Эпиглоттит
Эпиглоттит – воспаление надгортанника, встречается ред-
ко. Преимущественно болеют дети от 2 до 6 лет. В 95% случаев
эпиглоттит вызывает гемофильная палочка типа b. Острый
отек надгортанника приводит к констрикции верхних дыхательных путей.
Клиническая картина. Острое развитие заболевания с быстрым ухудшением состояния. Характерны боль при глотании,
дисфагия, слюнотечение, высокая лихорадка, выраженная интоксикация, темно-вишневая инфильтрация надгортанника,
инспираторная одышка.
Диагностика. Диагноз ставится на основании клинической
картины. При осмотре зева выявляют воспаление глотки, большое количество слизи, слюны.
Дифференциальный диагноз: аспирация инородного тела
(Т17), стенозирующий ларинготрахеит (J 05.0), дифтерия (А36).
Лечение. Подозрение на эпиглоттит является показанием
для начала антибактериальной терапии (цефтриаксон, ази-
тромицин) и экстренной госпитализации. Проводят лечение
лихорадки.
Профилактика. Вакцинация против гемофильной палочки b
(вакцина «Хиберикс).
199
Острый бронхит
Бронхит – это воспаление бронхов любого калибра.
Бронхиолит – это воспаление мелких бронхов и бронхиол.
Заболеваемость бронхитом колеблется в зависимости от
эпидемиологической ситуации по ОРИ в пределах от 75 до
250 случаев на 1000 детей в год (что на 1–2 порядка выше,
чем заболеваемость пневмоний). Заболеваемость бронхитом
выше в возрасте 1–3 лет.
Выделяют бронхиты:
● первичные, когда патологический процесс начинается и
ограничивается только бронхиальным деревом;
● вторичные, когда заболевания бронхов являются проявлением или осложнением заболеваний других органов и систем.
Классификация. По характеру клинического течения брон-
хитов выделяют:
● острый (течение заболевания до 3–4 недель);
● рецидивирующий (не менее 3 повторных эпизодов заболевания в течение года);
● хронический (проявления бронхита более 3 месяцев в
году в течение двух последовательных лет).
Различают:
● острый простой бронхит;
● острый обструктивный бронхит;
● острый бронхиолит;
● острый облитерирующий бронхиолит;
● рецидивирующий бронхит;
● рецидивирующий обструктивный бронхит;
● хронический бронхит;
● хронический облитерирующий бронхиолит.
Заболеваемость бронхитом выше в холодные сезоны: весна
и осень (РС-вирусы, вирусы парагриппа); конец лета и осень
(микоплазма, энтеровирусы). Аденовирусные бронхиты регистрируются каждые 3–5 лет.
Острый простой бронхит
Острый простой бронхит (ОПБ) – инфекционное заболевание бронхов без признаков пневмонии и обструкции бронхов. Распространенность – 10 заболеваний на 1000 детей в год.
200
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]