Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Педиатрия. Учебное пособие
.pdf
● ноотропные препараты: парацетам (ноотропил), курс –
до 2 месяцев;
● анксиолитики (транквилизаторы): алпразолам (ксанакс),
курс – 10–14 дней;
● нейролептики: тиоридазин (сонапакс, меллерил), курс –
10–14 дней.
Учитывая стрептококковую этиологию ОРЛ, назначается
курс антибактериальной терапии в течение 10–14 дней. Чаще
всего используются полусинтетические пенициллины (ампи-
сульбин, амоксиклав, амоксициллин, аугментин). Затем больной переводится на лечение бициллином-5, который назначает-
ся 1 раз в месяц. При наличии у пациента аллергической реакции на пенициллины, а также при отсутствии к ним чувствительности выделенного из зева стрептококка альтернативой являются макролиды (азитромицин, сумамед, рокситромицин) и
цефалоспорины (цефалексин, цефазолин и др.). Антибактериальные препараты назначаются в обычных возрастных дозах.
Важнейшим компонентом комплексной терапии детей и
подростков с ОРЛ является санация очагов стрептококковой
инфекции, прежде всего, хронического тонзиллита. Консервативная терапия не всегда дает желаемый эффект, поэтому при
упорном декомпенсированном варианте течения хронического
тонзиллита в дальнейшем показана тонзиллоэктомия, которая
проводится в подостром периоде заболевания, т.е. не ранее чем
через 3–4 месяца после начала атаки.
►II этап. Предполагает продолжение начатой терапии в
условиях местного ревматологического санатория. При невозможности обеспечения санаторного лечения пациенту назначается домашний режим и обучение на дому в течение 2–3 месяцев. В санатории детям продолжают проводить антиревматическую терапию – нестероидные противовоспалительные препараты, бициллинопрофилактику. Длительность пребывания в
санатории – от 1,5 до 3 месяцев.
►III этап. Это диспансерное наблюдение и дальнейшая
противорецидивная терапия, осуществляемая детским кардиоревматологом или участковым педиатром в условиях поликлиники по месту жительства. Диспансерное наблюдение предусматривает продолжение противорецидивной терапии, улучшение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы и санацию хронических очагов инфекции.
Прогноз. Как известно, прогноз ОРЛ определяется сте-
пенью поражения сердца. Самым грозным осложнением рев-
311
матического процесса является формирование клапанных пороков сердца, что ухудшает качество жизни, приводит к инвалидности, сокращает продолжительность жизни.
Профилактика. По рекомендациям ВОЗ (1989), программа
предупреждения ревматической лихорадки и борьбы с ее рецидивами включает меры первичной и вторичной профилактики.
Первичная профилактика состоит из двух этапов: 1) мероприятия общего плана; 2) мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией и предупреждение развития ОРЛ.
Мероприятия общего плана предусматривают укрепление
здоровья детей и подростков и включают:
● обеспечение правильного физического развития ребенка;
● закаливание с первых месяцев жизни;
● полноценное витаминизированное питание;
● максимальное использование свежего воздуха;
● рациональные фузкультура и спорт;
● борьба со скученностью в жилищах, школах, детских уч-
реждениях;
● выполнение широкого комплекса санитарно-гигиениче-
ских правил.
Мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией
включают:
● раннюю диагностику;
● правильное лечение инфекций верхних дыхательных пу-
тей, вызванных стрептококком группы А.
Препаратами выбора при стрептококковой инфекции (ангина, обострение хронического тонзиллита, скарлатина) являются полусинтетические пенициллины. Ампициллин, ампиокс,
амоксициллин, аугментин, карбенициллин назначают в течение
10–14 дней или первые 5 дней с последующим введением би-
циллина-5 (ретарпена, экстенциллина) в возрастной дозировке
дважды с интервалом 5 дней. Для пациентов, страдающих аллергией, а также при отсутствии чувствительности стрептококка к препаратам пенициллинового ряда приемлемой альтернативой являются эритромицин, сумамед, рокситромицин.
Другие антибиотики широкого спектра действия, в частности цефалоспорины, также могут эффективно элиминировать
стрептококк группы А из верхних дыхательных путей.
Вторичная профилактика, направленная на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у детей и подростков, перенесших ОРЛ, состоит в регулярном введении бицилли-
на-5 (пенициллина пролонгированного действия). Наиболее оп-
312
тимальной считается круглогодичная профилактика, проводимая ежемесячно. Всем детям старше 10 лет в течение 5 лет после
перенесенной ОРЛ назначается бициллин-5 в дозе 1500 тыс. ЕД,
детям до 10 лет в дозе 750 тыс. ЕД 1 раз в 3–4 не дели.
Пациентам из группы риска по формированию пороков
сердца, особенно с наличием антигенов HLA-системы А2 и В7
или В35, бициллин-5 школьникам и подросткам назначают
1 раз в 3 недели в дозе 1500 тыс. ЕД, дошкольникам – 750 тыс. ЕД
1 раз в 10 дней.
Для проведения вторичной профилактики ревматической
лихорадки в последнее время используются пролонгированные антибиотики ретарпен и экстенциллин. Они назначаются
1 раз в месяц детям до 10 лет по 1200 тыс. ЕД, старше 10 лет –
2400 тыс. ЕД.
В случае непереносимости бициллина, ретарпена для осуществления вторичной профилактики возможен и ежедневный
пероральный прием антибиотиков (макролиды или цефалоспорины) по 7–10 дней каждого месяца на протяжении 2 лет и более.
Детям и подросткам, перенесшим первую атаку ревматизма
без поражения эндокарда, круглогодичная профилактика проводится до 18–20 лет. Пациентам из группы риска по формированию пороков сердца проводится круглогодичная профилактика ревматизма до 25–30 лет и более.
МИОКАРДИТЫ
Миокардит – заболевание миокарда воспалительного генеза, возникающее под действием различных факторов, характеризующееся воспалительной инфильтрацией миокарда с фиброзом, некрозом и (или) дегенерацией миоцитов. В воспалительный процесс могут вовлекаться кардиомиоциты, интерстициальная ткань, сосуды, проводящая система сердца, перикард.
Статистические данные о распространенности миокардитов у детей разноречивы. Результаты последних исследований
показали, что миокардит чаще всего протекает малосимптомно, а нередко и бессимптомно.
По данным патологоанатомов, воспалительное поражение
миокарда выявляется в среднем в 4–10% случаев вскрытий.
Клинически, прежде всего электрокардиографически, миокардит диагностируется у 1–15% лиц, страдающих вирусной инфекцией. Миокардит может протекать малосимптомно у 24–
34% больных.
313
По данным ВОЗ (1972–1976), стабильное поражение сердечной мышцы при заражении вирусами Коксаки А развивается в
2,9% случаев, при гриппе А – в 1,4% случаев, при гриппе В – в
1,2%, при парагриппе – в 1,7% и при аденовирусных инфекциях – в
1,0% случаев. У ВИЧ-инфицированных лиц поражение миокарда встречается в 20–50% случаев, при дифтерии – в 20–30%
случаев, при системной красной волчанке – до 80% случаев
(Н.Ф. Сорока, 2010).
В связи с изменившимися диагностическими возможностями и внедрением в лечебную практику эндомиокардиальной
биопсии и полимеразной цепной реакции в литературе появились сведения о несколько ином спектре вирусов, вызывающих
поражение миокарда. У взрослых пациентов практически 1/3
всех вирусных миокардитов вызвана энтеровирусом, у 36,6% –
парвовирусом В19, у 10,5% – человеческим герпес-вирусом
типа 6, у 8,1% – аденовирусом, у 12,2% – при эндомиокардиальной биопсии обнаружено сочетание парвовируса В19 и человеческого вируса герпеса тип 6 (Kuhl U., Noutsias M., 2005).
У детей чаще встречаются миокардиты, вызванные аденовирусами. По данным исследований биоптатов, геном аденовируса
выявлен в 22,8% случаев, энтеровируса – 13,6%, цитомегаловируса – 2,9%, парвовируса В19 – 1%, вируса гриппа – 0,8%,
герпеса – 0,8%, вирус Эпстайна – Барра – 0,5%, нескольких вирусных инфекций – у 3,4% (N.E. Bowles, D.L. Kearmey, 2003).
Этиология. В зависимости от этиологического фактора вы-
деляют инфекционные, аллергические, токсико-аллергические
миокардиты.
Наиболее частой причиной миокардита являются вирусы
(около 80 %), что связано с распространением эпидемий вирусных инфекций и снижением естественного иммунитета. Это
энтеровирус Коксаки А, Коксаки В, ЕСНО, вирус краснухи,
аденовирус, вирус простого герпеса, вирус Эпстайна – Барра,
цитомегаловирус, вирус гриппа, парвовирус и др.
Миокардиты могут вызывать менингококк, клебсиелла,
клостридия, стрептококк, стафилококк, возбудители лептоспироза, дифтерии, сальмонеллеза, туберкулеза, бруцеллеза. Причиной миокардита могут быть простейшие (токсоплазма, амеба, трипаносома) и паразиты (токсакары, эхинококки, аскариды и др.). Возможно грибковое поражение миокарда при
актиномикозе, кандидозе.
Из паразитарных миокардитов наиболее известна болезнь
Чагаса (американский трипаносомоз), вызываемая паразитом
314
Trypanosoma cruzi. Встречается в основном в южных и центральных районах Северной Америки, во всех странах Южной
Америки. Инфицирование человека происходит после укуса
его кровососущим клопом. Заболевание может протекать
остро, подостро или иметь хроническое течение. Обычно поражаются оба желудочка сердца с быстрым прогрессированием выраженного диффузного фиброза миокарда, развитием
кардиомегалии, нарушениями сердечного ритма и проводимости. Быстро образуются тромбы в камерах сердца и аневризматическое расширение камер. Рано развивается сердечная недостаточность, часто рефрактерная к терапии (табл. 38).
К аллергическим миокардитам относятся лекарственные,
сывороточные, поствакцинальные миокардиты. В результате
применения пенициллинов, аминогликозидов, сульфаниламидов, хлорамфеникола, цитостатиков, спиронолактона и других
медикаментов может происходить прямое токсическое воздействие лекарства на миоциты. При лекарственном аллергическом миокардите имеют место эозинофилия и эозинофильная
инфильтрация миокарда, частично эндокарда.
Токсико-аллергическое поражение миокарда наблюдается
при диффузных заболеваниях соединительной ткани, может
быть в результате повреждения миокарда физическими или химическими агентами (наркотики, алкоголь, уремия, радиация,
электротравма). В качестве примеров токсического действия
можно привести:
● сердечную дисфункцию вследствие приема кокаина, об-
ладающего вазоконстрикторными свойствами;
● миокардиты, обусловленные ядами при укусах змей,
скорпионов, пауков, ос.
Тяжелее всего миокардиты протекают у детей раннего возраста. Мальчики болеют чаще, чем девочки (Н.В. Орлова, 2003).
Немаловажное значение в развитии миокардита имеют наследственные факторы, такие, как генетически детерминированный дефект противовирусного, антибактериального или
антигрибкового иммунитета, нарушение иммунной толерантности с аутоиммунными нарушениями.
Патогенез. На первой стадии происходит проникновение
вирусной РНК в клетки посредством связывания с определенными рецепторами и эндоцитоза. Копирование вирусного белка осуществляется в цитоплазме миоцитов, и в конечном счете
вирусы попадают в интерстиций, где подвергаются макрофагальному фагоцитозу (Feldman и McNamara, 2000).
315
316
Таблица 38. Спектр возбудителей, наиболее часто являющихся причиной миокардита
Вирусы Бактерии Паразиты Грибы Простейшие
Энтеровирус Коксаки А Менингококки Токсокары Кандиды Токсоплазмы
Энтеровирус коксаки В Клебсиеллы Эхинококки Актиномицеты Амебы
Вирус ЕСНО Клостридии Аскариды Аспергиллы Трипаносомы
Аденовирус Стрептококк Трихинеллы Другие грибы Другие простейшие
Вирус простого герпеса Сальмонеллы Другие паразиты – –
Вирус Эпстайна – Барра Возбудитель туберкулеза – – –
Цитомегаловирус Возбудитель бруцеллеза – – –
Вирус гриппа Возбудитель скарлатины – – –
Парвовирус В19 и др. Возбудитель дифтерии и др. – – –
Вторая стадия вирусной инфекции характеризуется инфильтрацией воспалительными клетками, включающими натуральные киллеры (NK) и макрофаги, которые секретируют
провоспалительные цитокины. Недавно установлено, что сразу после инфицирования происходит усиление экспрессии
CD1d (NKT-клетки) и это является существенным в патогенезе
ЦМВ-индуцированного миокардита.
Активация макрофагов происходит при фагоцитозе вирусных частиц, вышедших в интерстиций, а также под воздействием γ-интерферона (γ-INF), продуцируемого NK и другими
активизированными лейкоцитами. Под влиянием активации
IL-2, NK продуцируют перфорины и гранзимы и устраняют
инфицированные вирусом кардиомиоциты, что может приводить к усилению клинических проявлений (Feldman и McNamara, 2000).
Клеточный иммунитет также играет важную роль в элиминации вирусов. В течение первых 7 дней после инфицирования
антигенспецифические T-клетки инфильтрируют миокард. Среди них превалируют CD4+ и CD8+ αβТ-лимфоциты. Цитотоксические T-клетки распознают фрагменты вирусных белков, презентированных на мембранах миоцитов в комплексе с MHC.
Цитокины типа γ-INF стимулируют экспрессию MHC на поверхности миоцитов. Установлено, что INF действует как естественный адъювант иммунного ответа против кардиомиоцитов.
Активированные цитотоксические T-лимфоциты способны
лизировать инфицированные вирусом кардиомиоциты. Кроме
того, эффективность лизиса повышается за счет усиления межклеточного контакта, происходящего вследствие стимуляции
экспрессии молекул межклеточной адгезии (ICAM-1) на поверхности инфицированного миоцита, под воздействием фактора некроза опухолей альфа (TNF-α) и γ-INF (Cooper, 2003).
Эти молекулы помогают также мобилизовать иммунные клетки в очаг воспаления, чтобы удалить поврежденные или инфицированные клетки. Стимуляция ICAM-1 может способствовать сцеплению T-клеток, экспрессирующих его лиганд LFA-1
и приводить к убийству инфицированной клетки NK с помощью перфоринового механизма (Schultheiss и Schwimmbeck,
1997). Появление нейтрализующих антивирусных антител также помогает клирингу вирусной инфекции.
В большинстве случаев иммунный ответ приводит к элиминации вируса и восстановлению миокарда. Однако иногда противовирусный ответ оказывается неэффективным или, наобо-
317
рот, наблюдается неадекватная чрезмерная активация иммунного ответа. Недостаточность защиты приводит к хроническому вирусоносительству и постоянной поддержке воспалительного процесса, необратимым изменениям в сердце и в итоге – к
сердечной недостаточности. Постоянная вирусная активация
T-клеток в миокарде приводит к развитию дилатационной кардиомиопатии.
Провоспалительные цитокины также играют важную роль
в развитии хронического воспаления. TNF активизирует эндотелиальные клетки, рекрутирует воспалительные клетки, стимулирует производство воспалительных цитокинов и обладает
существенным отрицательным инотропным эффектом. Эндогенные интерфероны играют критическую роль в подавлении
вирусной инфекции (Feldman и McNamara, 2000). Кроме того,
цитокины активизируют индуцибельную NO-синтазу в сердечной мышце, которая, с одной стороны, обеспечивает кардиопротекцию, а с другой – поддерживает развитие миокардита
(Ding, 2002). Оксид азота – свободно-радикальный газ, который в физиологических условиях играет важную роль в качестве паракринного, аутокринного и интерокринного регулятора деятельности сердечно-сосудистой системы. В коронарном
обращении NO опосредует эндотелий-зависимую вазодилатацию, развивающуюся в ответ на широкий круг нейрогуморальных медиаторов. В сердце NO модулирует расслабление миоцитов, ответ на β-агонисты, потребление кислорода, метаболизм в митохондриях и связь возбуждение – сокращение
(Champion and Hare, 2001). Влияние NO на иммунный ответ
при миокардитах нуждается в изучении.
Показано, что гуморальный иммунный ответ также может
привести к развитию постинфекционного миокардита. Экспериментально доказано, что T-лимфоцитзависимый миокардит развивался у мышей после иммунизации сердечным
C-белком или стрептококковым пептидом-М. Более того,
мио кардит развивался после трансплантации нормального
сердца реципиенту, перенесшему вирусную инфекцию, причем при документированном отсутствии вируса в организме
последнего. Предполагается, что причина возникновения аутоиммунного миокардита – наличие перекрестно-реактивных
эпитопов в миозине сердечной мышцы и инфекционных
агентах (Kishimoto et al., 2001).
Пациенты с миокардитом обычно имеют дисбаланс между хелперами и цитотоксическими T-клетками; повышен-
318
ную экспрессию MHC на сердечных тканях и увеличение
уровня органоспецифичных аутоантител в сыворотке. Цитотоксические T-лимфоциты, активизированные после инфаркта миокарда, могут распознавать и убивать здоровые миоциты in vitro (Varda et al., 2000). У больных с кардиомиопатией были идентифицированы аутоантитела против митохондрий, ДНК, М-холи но рецепторов, тяжелых цепей миозина, или ламинина.
Классификация. В настоящее время используется класси-
фикация, предложенная Н.А. Белоконь в 1984 г. (табл. 39).
Таблица 39. Классификация кардитов у детей
Период
возникновения
Этиологический
фактор
Течение Острое – до 3 месяцев, подострое – до 18 месяцев,
Степень тяжести Легкая, средняя, тяжелая
Форма и стадия
сердечной недостаточности
Исходы и осложнения
Вирусный, вирусно-бактериальный, бактериальный,
паразитарный, грибковый, иерсиниозный, аллергический, идиопатический
хроническое – более 18 месяцев (рецидивирующее,
первично-хроническое), гипертрофическое, застойное, рестриктивный вариант
Левожелудочковая I, IIА, IIБ, III степени
Правожелудочковая I, IIА, IIБ, III степени
Тотальная
Кардиосклероз, гипертрофия миокарда, нарушения
ритма и проводимости, легочная гипертензия, поражения клапанного аппарата, констриктивный миоперикардит, тромбоэмболический синдром
Врожденный (ранний, поздний),
приобретенный.
Данная классификация является пока наилучшей рабочей
классификацией, однако требует ряда дополнений.
Примеры диагноза:
● «Миокардит приобретенный, вирусной этиологии,
острое течение, средней тяжести, НК IIА»;
● «Миокардит врожденный поздний, идиопатический,
подострое течение, тяжелой степени, НК IIБ, осложнившийся
нарушением ритма в виде рецидивирующей наджелудочковой
пароксизмальной тахикардии»;
● «Миокардит врожденный ранний, идиопатический,
подострое течение, тяжелой степени, осложнившийся наруше-
319
нием сердечного ритма в виде рецидивирущей наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, НК – тотальная».
Клиническая картина. Течение миокардита у детей может
осложняться сердечной недостаточностью. Согласно определению ВОЗ, сердечная недостаточность – это неспособность
сердца обеспечить ткани кровью, кислородом, адекватно их
метаболическим потребностям в покое и при физической нагрузке, обусловливающая характерные патофизиологические
реакции, симптомы и признаки.
Механизмы формирования сердечной недостаточности
чрезвычайно сложны и неоднозначны. У больных с миокардитом развивается миокардиально-обменная форма сердечной
недостаточности, обусловленная первичными нарушениями
обменных процессов в миокарде.
Диагностика. В диагностике принято различать лево- и
правожелудочковую сердечную недостаточность. При развитии сердечной недостаточности нередко отмечается поражение и перегрузка и правых и левых отделов сердца, в таком
случае говорят о тотальной сердечной недостаточности.
Оценка степени выраженности гемодинамических нарушений сердечной недостаточности при миокардите у детей имеет
свои особенности (табл. 40).
Таблица 40. Признаки и степень сердечной недостаточности
при миокардитах у детей (Н.А. Белоконь, 1984)
Ста-
дия
12 3
I Признаки сердечной недостаточности появляются при физической
нагрузке (одышка, тахикардия, чрезмерное утомление и др.). В покое
гемодинамика не нарушена. Трудоспособность снижена. Дети раннего возраста могут отказываться от груди, быстро устают при кормлении
II А Частота сердечных сокращений увеличе-
на на 15–30%, число дыханий – на 30–
50% относительно нормы
II Б Частота сердечных сокращений увеличе-
на на 30–50%, число дыханий – на 50–
70% относительно нормы. В легких не
резко выражены застойные явления
левожелудочковая правожелудочковая
Признаки
Увеличение печени (выступает на 2–3 см из-под
края реберной дуги)
Увеличение печени (выступает на 3–5 см из-под
края реберной дуги), набухание шейных вен
320
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]