Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Педиатрия. Учебное пособие
.pdf
ют их пролиферацию и в конечном счете развитие фиброза.
Следует отметить, что инфекция необходима только для запуска процесса. При нарушении дренажной функции хроническое воспаление может развиваться даже в случае, если экссудат стерильный.
С другой стороны, отсутствие адекватного противоинфекционного иммунного ответа, обусловленное первичным или
вторичным иммунодефицитным заболеванием, приводит к
персистированию инфекции и (или) постоянному реинфицированию. В результате воспалительный процесс в легких и
бронхах может приобрести хронический характер даже при сохраненной дренажной функции.
У 20–30% пациентов ХНЗЛ сочетается с бронхиальной астмой или эпизодами бронхиальной обструкции. Развивающаяся
на фоне хронического воспалительного процесса гиперреактивность бронхов увеличивает тяжесть и ухудшает прогноз заболевания.
Существенную роль в формировании хронической патологии органов дыхания играют иммунокомплексные процессы и
антителозависимая цитотоксичность. Эти механизмы лежат в
основе таких заболеваний, как экзогенный аллергический альвеолит или гиперсенситивный пневмонит, вызванный органической пылью, аллергический легочный аспергиллез, хронические интерстициальные нарушения, вызванные лекарствами,
вдыханием химических веществ, газов, дымов, паров.
Легочная эозинофилия также имеет место в патогенезе
ХНЗЛ. Иммунные реакции, приводящие к повреждению бронхоальвеолярного аппарата при хронической эозинофильной
пневмонии и тропической эозинофилии, направлены против
личинок гельминтов или филярий. При синдроме Черджа –
Строс и узелковом периартериите также наблюдается эозинофилия и эозинофильная инфильтрация в легочной ткани, но
основной причиной поражения легких является аутоиммунный васкулит.
Бронхоэктатические поражения при ХНЗЛ могут быть
ограничены пределами одного сегмента или доли легкого, а могут быть распространенными. Любая из форм бронхоэктазов
связана с бактериальной инфекцией (Т.Р. Харрисон, Д. Кроф тон,
С.Ю. Каганов). Однако воспаление и нарушение бронхиальной проводимости – важный, но недостаточный фактор для
формирования бронхоэктазов. Показано, что наиболее часто
бронхоэктазы развиваются на фоне:
231
● аномалий развития: недоразвития сегментарных и субсегментарных бронхов (синдром Вильямса – Кемпбела), трахеобронхомегалии;
● наследственных заболеваний: муковисцидоза (причина
более чем половины случаев бронхоэктазов); первичных иммунодефицитов; первичной цилиарной дискинезии (синдром
Картагенера), патологии соединительной ткани (синдром
Элерса – Данлоса, синдром Марфана);
● легочного аспергиллеза.
Механизм формирования бронхоэктазов неясен, но сами
бронхоэктазы играют в патогенезе ХНЗЛ важную роль. С их
появлением еще больше нарушается дренажная функция бронхов и тем самым поддерживается хронический воспалительный процесс.
Развитие легочного фиброза происходит в несколько этапов: интерстициальное воспаление, утолщение стенок альвеол
и их разрушение, пневмосклероз. Пневмосклерозом сопровождаются более 160 заболеваний. Основными причинами его
развития являются:
● хроническая аспирация;
● ингаляции кислорода;
● аутоиммунные заболевания (полимиозит, системная
склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, эозинофильные пневмонии, синдром Гудпасчера, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, хронический активный гепатит,
цирроз печени, болезнь Крона, неспецифический язвенный
колит);
● экзогенный аллергический альвеолит;
● нарушения гемодинамики (митральный стеноз, легочная
гипертензия, артерио-венозная аневризма в легочных сосудах);
● респираторный дистресс-синдром взрослых;
● легочный альвеолярный микролитиаз и протеиноз;
● амилоидоз;
● лекарственные средства (нитрофурантоин, амиодарон,
триптофан, препараты золота, пеницилламин, фенитоин,
азатиоприн, блеомицин, бусульфан, хлорамбуцил, циклофосфамид, цитарабин, ломустин, мелфалан, метотрексат, митомицин, бромкриптин);
● трансплантация костного мозга;
● ионизирующие излучения;
● врожденные заболевания (липидозы, нейрофиброматоз,
туберозный склероз);
232
● неблагоприятные факторы окружающей среды (оксиды
алюминия и железа, сурьма, барий, бериллий, кобальт, олово,
асбест, каолин, сланец, кремнезем, тальк, уголь, силикон, паракват, поливинилхлорид).
Таким образом, при составлении плана обследования больного ХНЗЛ с легочным фиброзом необходимо помнить об указанных выше причинах и, при наличии настораживающих
признаков, изучить лекарственный анамнез, профессиональные вредности, обследовать функцию печени, состояние сердечно-сосудистой системы и кишечника.
Однако в 50% случаев причина фиброзирующего альвеолита остается неизвестной. В таких случаях говорят об идиопатическом фиброзирующем альвеолите (болезни Хаммана – Рича).
Классификация. В настоящее время не существует единой
клинической классификации, в которой были бы собраны и логически структурированы все заболевания легких и бронхов,
имеющие затяжное и хроническое течение. В МКБ-10 хроническая патология органов дыхания, а также состояния, к ней
приводящие, отнесены к следующим классам болезней.
Класс I. Некоторые инфекционные и паразитарные
болезни:
А15. А16. Туберкулез органов дыхания.
А31. Инфекции, вызванные другими микобактериями (А31.0.
Легочная инфекция).
А42, А43. Актиномикоз и нокардиоз.
В22.1. ВИЧ с проявлениями интерстициального пневмонита.
В37 – В46, В59, В67. Легочные формы грибковых и паразитарных заболеваний, имеющих хроническое течение (кандидоз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз, аспергиллез, пневмоцистоз, эхинококкоз и др.).
Класс IV. Болезни эндокринной системы, нарушения об-
мена веществ:
Е84. Кистозный фиброз (Е84.0 – с легочными проявле ниями).
Е88. Другие нарушения обмена веществ (Е88.0 – дефицит
-антитрипсина).
α
1
Класс X. Болезни органов дыхания:
J41. J42. Хронический бронхит.
J43. Эмфизема.
J44. Другая хроническая обструктивная болезнь.
J45. J46. Астма и астматический статус.
J47. Бронхоэктатическая болезнь (приобретенная).
233
J60–J70. Болезни легкого, вызванные внешними агентами
(пневмокониозы различной этиологии, гиперсенситивный
пневмонит, вызванный органической пылью, респираторные
состояния, вызванные вдыханием химических веществ, газов,
дымов, паров, твердых веществ, жидкостей и другими внешними агентами).
J80–J84. Другие респираторные болезни, поражающие,
главным образом, интерстициальную ткань (синдром респираторного расстройства у взрослого (болезнь гиалиновых мембран), легочная эозинофилия, альвеолярный протеиноз, альвеолярный микролитиаз, диффузный легочный фиброз, фиброзирующий альвеолит, синдром Хаммена – Рича, идиопатический
легочный фиброз).
Класс XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде:
Р27. Р28. Хронические болезни органов дыхания, развившиеся в перинатальном периоде (синдром Вильсона – Микити,
бронхолегочная дисплазия, врожденный фиброз легких, «вентиляционное легкое у новорожденного», ателектаз, легочная
гипоплазия, легочная незрелость).
Класс XVII. Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения:
Q32. Врожденные аномалии бронхов (трахеомаляция, бронхомаляция, атрезия, расширение, аномалия, стеноз, агенезия,
дивертикул, кистоз, поликистоз, секвестрация, добавочная
доля, агенезия, бронхоэктазия, эктопия, гипоплазия).
Q39. Врожденные аномалии пищевода (трахеально-пищеводный свищ).
Q89. Situs inversus (синдром Картагенера).
Следует отметить, что критерием отнесения конкретного
хронического заболевания органов дыхания в диагностическую рубрику МКБ-10 могут служить как этиологические факторы, так и морфологический субстрат заболевания. Выбор
этого критерия может осуществляться следующим образом.
Болезнь относят к классу I только в том случае, если установлен этиологический фактор инфекционной природы и (или)
выявлены характерные для данной инфекции клинико-лабораторные показатели и специфические морфологические изменения в органах дыхания.
К классам IV, XVI, XVII и рубрикам J60–J99 класса X можно отнести заболевание на основании клинических и (или)
морфологических данных при наличии высокоспецифических
234
для данного конкретного заболевания признаков (обратное
расположение органов, высокая концентрация хлора в поте,
наличие специфических антител классов IgG или IgA к анамнестически значимому антигену и т.д.).
Если диагностические возможности не позволяют напрямую выявить инфекционный этиологический фактор или высокоспецифические признаки, и приходится опираться только
на морфологические изменения, болезнь, как правило, относят
к рубрикам J40–J47 класса X.
В тех случаях, когда патология органов дыхания носит явный вторичный характер, и на первый план выступают проявления основного заболевания (например, первичный иммунодефицит или СКВ) – выставляется диагноз основного заболевания со ссылкой на рубрику J99.
Клиническая картина. В большинстве случаев у пациентов с ХНЗЛ наследственность отягощена аномалиями развития, аллергической патологией, системными аутоиммунными заболеваниями, хроническими болезнями органов дыхания.
В анамнезе имеют место указания на патологическое течение беременности, недоношенность, тяжелое течение раннего
постнатального периода, неблагоприятные социальные, бытовые и экологические факторы, наличие профессиональных
вредностей.
Характерным для ХНЗЛ является длительный анамнез основного заболевания: обострения имеют затяжное течение и
сменяются неполными ремиссиями.
Наиболее характерными клиническими проявлениями
ХНЗЛ у детей являются:
● отставание в физическом развитии;
● наличие стигм, пороков развития, других хронических
заболеваний, редко пальцы Гиппократа, ногти в виде часовых
стекол;
● обязательный признак – кашель самого различного характера, постоянный или периодический, возникающий в любое время, но обязательно резистентный к лечебным мероприятиям;
● хрипы в легких самого разного характера и локализации,
имеющие одну общую особенность – стойкость и постоянство
локализации;
● нарушение функций внешнего дыхания – могут быть обструктивного, рестриктивного или смешанного типа.
235
При рентгенографии грудной клетки определяются признаки бронхита (независимо от периода заболевания). Изменения
в легочной ткани чаще, но далеко не всегда, локализуются в
нижних отделах легких. Они бывают очаговыми, сегментарными или полисегментарными, их размеры могут изменяться в
процессе лечения. Эти изменения способны даже полностью
исчезать, но при последующих рецидивах появляться на прежнем месте. Прозрачность легких может быть повышена, понижена или не изменена.
Диагностика. Постановка диагноза ХНЗЛ не представляет
большой трудности, однако лечебная тактика при отдельных
заболеваниях, входящих в группу ХНЗЛ, может существенно
различаться, поэтому важнейшей задачей на этапе диагностики является определение ведущего патогенетического механизма, приведшего к развитию хронической легочной патологии у данного больного.
Причины нарушения дренажной функции бронхов можно
условно разделить на анатомические и функциональные. К первым относятся:
● врожденные аномалии легких, бронхов и легочных со-
судов;
● приобретенные респираторные нарушения;
● инородные тела бронхов.
Для подтверждения или исключения этих причин пациентам с клинической картиной ХНЗЛ проводят:
● бронхоскопию (до 10 лет ригидную, старше – бронхофи-
броскопию);
● бронхографию;
● компьютерную томографию высокого разрешения, по
чувствительности этот метод почти не уступает бронхографии;
● магнитно-резонансную томографию;
● исследование пищевода с контрастом;
● эзофагогастрофиброскопию;
● оценку функции внешнего дыхания (спирометрию, пнев-
мотахографию).
В случае установления анатомического дефекта лечебная
тактика будет направлена на его устранение.
К функциональным причинам нарушения дренажной функции бронхов относят врожденные нарушения мукоцилиарного
клиренса, обусловленные в первую очередь муковисцидозом и
синдромом Картагенера.
236
Для подтверждения или исключения диагноза муковисцидоза определяют концентрацию хлоридов в потовой жидкости
(тест с пилокарпином) и выполняют генетическое исследование (ПЦР-диагностика полиморфизма гена CFTR).
Для диагностики синдрома Картагенера используют сахариновый тест (вдыхается через нос истолченный в пыль сахарин – оценивается время перемещения крупинки сахарина по
слизистой носа от переднего конца нижней раковины до носоглотки – при цилиарной дискинезии сладкий привкус во рту
появляется спустя 30 мин, проводится детям старше 5 лет) и
биопсию слизистой носа и бронхов с исследованием подвижности ресничек в фазово-контрастном микроскопе, более надежно – при электронной микроскопии.
Причиной хронизации бронхолегочной патологии могут
быть иммунодефицитные заболевания. Для их диагностики у
пациентов определяют сывороточное содержание иммуноглобулинов, фенотип лейкоцитов, фагоцитарную активность нейтрофилов, концентрацию белков острой фазы воспаления и
системы комплемента. Диагноз «первичный иммунодефицит»
должен быть верифицирован генетически.
Если в клинике имеют место периодические приступы
бронхиальной обструкции, наряду с уже перечисленными
выше методами обследования показано определение общего
и специфического IgE, а также проведение кожных проб с
потенциальными аллергенами. Подробно этиология, патогенез, принципы диагностики и лечения бронхиальной астмы
описаны в соответствующей главе данного учебного пособия.
При подозрении на наличие экзогенного аллергического
альвеолита определяют уровень специфических антител классов IgG, IgM, IgA и проводят провокационные пробы с веществами, которые по анамнестическим данным пациента представляются причинно-значимыми для этого заболевания. При
диагностике аллергического бронхолегочного аспергиллеза
также определяют концентрацию специфических антител разных классов в крови и лаважной жидкости и исследуют мокроту на наличие Aspergillus spp.
В диагностике заболеваний, сопровождающихся легочной
эозинофилией, играет роль стойкое повышение числа этих
клеток в крови. При биопсии эозинофилы обнаруживаются в
альвеолах, интерстициальной ткани и стенках сосудов.
237
Легочная форма муковисцидоза (кистозного фиброза)
Этиопатогенез, классификация, клиническая картина, диагностика и прогноз муковисцидоза описаны в гл. «Хронические расстройства питания».
Лечение. Патогенетическая терапия легочной формы муко-
висцидоза направлена на улучшение дренажной функции
бронхов. С этой целью назначают обильное питье и средства,
уменьшающие вязкость мокроты:
● муколитики – разжижают мокроту, оказывая влияние на
ее физические и химические свойства. К ним относятся протеолитические ферменты (пульмозим) и неферментные синтетические препараты (производные цистеина);
● мукорегуляторы – увеличивают секрецию жидкого компонента мокроты и уменьшают – плотного, стимулируют активность реснитчатого эпителия, синтез лизоцима, образование
сурфактанта в легких (бромгексин и его метаболит амброксол).
Кроме того, пациентам назначаются средства, стимулирующие секрецию бронхиальных желез и усиливающие выделение мокроты:
● отхаркивающие препараты рефлекторного действия, раздражая рецепторы желудка, рефлекторно усиливают перистальтику бронхов и активность ресничек, облегчая отхаркивание, усиливают секрецию жидкого компонента мокроты (гвай-
фенезин, корни алтея, солодки, ипекакуаны, анисовое и эвкалиптовое эфирные масла, экстракт из листьев подорожника,
мать-и-мачехи, травы багульника, исландского мха, чабреца,
плюща, термопсиса);
● препараты, оказывающие прямое резорбтивное действие,
т.е. после приема внутрь выделяются слизистой оболочкой дыхательных путей, стимулируя секрецию бронхиальных желез,
разжижают мокроту (калия и натрия йодид, хлорид аммония).
При наличии обструктивного компонента назначают бронхолитики (β-адреномиметики, метилксантины, ингаляционные
глюкокортикоиды). Для снижения гиперреактивности бронхов
используют холинолитики (атровент), спелеотерапию.
Пациентам рекомендуют принимать дренажные положения
в сочетании с дыхательной гимнастикой (кинезотерапия), физиопроцедурами (УВЧ-, СВЧ-терапия, электрофорез препаратов пода и магния), массажем, иглорефлексотерапией.
В период обострения назначают антибактериальную терапию. Выбор антибиотиков производят на основании результа-
238
тов посева мокроты или бронхоальвеолярного смыва с обязательным определением чувствительности выделенной флоры
к антибиотикам.
Глюкокортикоиды (по 1–1,5 мг/кг·сут в пересчете на пред-
низолон с учетом суточного ритма надпочечников) назначают
при быстром прогрессировании пневмосклероза,
В настоящее время апробируется генно-инженерный метод
лечения муковисцидоза.
Диспансеризация. Дети, больные муковисцидозом, нахо-
дятся под диспансерным наблюдением участкового педиатра и
пульмонолога до 18-летнего возраста, а затем передаются под
наблюдение терапевта в поликлинику для взрослых. Задачами
диспансерного наблюдения являются контроль за функциональным состоянием бронхолегочной, сердечно-сосудистой
систем, желудочно-кишечного тракта, правильностью профилактического приема ферментных препаратов и средств, улучшающих бронхиальный дренаж, своевременное выявление и
лечение обострений заболевания, санация очагов хронической
инфекции. Лечение рекомендуется осуществлять в домашних
условиях, для обеспечения индивидуального ухода и снижения
риска реинфекции. Лишь при тяжелом состоянии или наличии
осложнений показана госпитализация.
Дети, больные муковисцидозом, все лекарства для амбулаторного лечения получают бесплатно.
При легком и среднетяжелом течении заболевания, отсутствии сердечной недостаточности и вне обострения воспалительного процесса в легких пациентам показано санаторное
лечение в специализированных местных санаториях.
Пребывание больных муковисцидозом в детских дошкольных учреждениях нецелесообразно. Посещение школы при хорошем и удовлетворительном состоянии возможно, но необходим дополнительный выходной день еженедельно, освобождение от экзаменов. Вопрос о проведении профилактических
прививок детям с муковисцидозом решается индивидуально.
Первичная цилиарная дискинезия (синдром Картагенера)
Синдром Картагенера – генетически гетерогенное, аутосомно-рецессивное заболевание, с 50%-й пенетрантностью
обусловленное нарушением функции реснитчатого эпителия.
Встречается с частотой 1 случай на 16 000 новорожденных и
239
характеризуется такими клиническими признаками, как обратное расположение внутренних органов, хронический
бронхит
с бронхоэктазами, хронический синусит, хронический отит,
мужское бесплодие.
Патогенез. Патогенетическая основа заболевания – ано-
малия ультраструктуры и функции реснитчатого эпителия.
Отсутствие синхронного колебания ресничек вызывает нарушение мукоцилиарного клиренса бронхов. В результате создается основа развития распространенного хронического
бронхолегочного процесса с формированием бронхоэктазов.
Клетки с цилиарным эпителием имеются в различных органах: евстахиевых трубах, синусах (отсюда отиты и синуситы
при синдроме Картагенера), дыхательных путях. Аналоги
эпителиальных ресничек – жгутики сперматозоидов, с их отсутствием связана неспособность к оплодотворению у больных мужчин.
Клиническая картина. Синдром Картагенера начинает
проявляться еще в грудном возрасте. Дети страдают частыми
бронхитами, пневмониями, которые принимают затяжное, рецидивирующее течение, а к 2–3 годам у большинства пациентов бронхолегочный воспалительный процесс становится хроническим. Он характеризуется постоянным кашлем с выделением гнойной мокроты, распространенностью и выраженностью физикальных данных, ранним появлением признаков
дыхательной недостаточности. Как правило, дети отстают в
физическом развитии, концевые фаланги пальцев могут приобретать форму «барабанных палочек», а ногти – форму «часовых стеклышек».
Диагностика. Диагноз основывается на типичной клини-
ческой триаде. Наряду с изменениями в бронхолегочной системе у пациентов с синдромом Картагенера уже с первых недель
жизни в носовой полости могут постоянно образовываться
гнойные выделения, что затрудняет носовое дыхание. На этом
фоне нередко диагностируется не только гайморит, но и пансинусит. Третий компонент триады – обратное расположение
внутренних органов.
При спирометрическом обследовании определяются вентиляционные нарушения обструктивного и рестриктивного характера.
Лечение. Важнейшее направление терапии – улучшение
дренажной функции бронхов. Принципы лечения такие же, как
при муковисцидозе. Прогноз относительно благоприятный.
240
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]