Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Педиатрия. Учебное пособие
.pdf
Клиническая картина. Клинические проявления зависят
от возраста и локализации воспалительного процесса. У детей
раннего возраста преобладают общие симптомы интоксикации, однако можно выделить несколько наиболее часто встречающихся вариантов течения этой патологии:
● гриппоподобный (катаральные явления, интоксикация,
лихорадка, могут быть явления нейротоксикоза);
● септический (подъемы температуры тела до высоких фе-
брильных цифр, озноб и выраженная потливость);
● кишечный токсикоз (тошнота, рвота и понос, быстро
приводящие к обезвоживанию);
● кахексический (снижение аппетита, недостаточные при-
бавки массы тела);
● латентный (отсутствие клинических симптомов при на-
личии патологических изменений в анализах мочи).
Реже бывают менингеальный синдром и судороги. В тяжелых случаях возможно развитие острой почечной недостаточности.
В более старшем возрасте цистит сопровождается болью в
надлобковой области, учащенным болезненным мочеиспусканием, появлением недержания мочи (особенно у детей дошкольного возраста). Пиелонефрит, как правило, манифестируется выраженными проявлениями интоксикации (гипертермия, головные боли, общая слабость или беспокойство, снижение аппетита, рвота). Характерными симптомами заболевания
также являются отечность век, бледность лица с наличием
темных кругов под глазами, боли в пояснице или животе, болезненность в реберно-позвоночном углу, астенизация. Реже
отмечают дизурические проявления и энурез.
Инфекции мочевых путей могут протекать скрыто (бессимптомная бактериурия), в течение длительного времени, изредка проявляясь клинически. У 2/3 девочек дошкольного и
школьного возраста первая инфекция мочевых путей протекает бессимптомно. В 85% случаев при бессимптомном течении
высевается Escherichia coli, в 10–12% – Proteus mirabilis или
Klebsiella.
Диагностика. Для подтверждения диагноза используют
физикальные, лабораторные и инструментальные методы.
Физикальное обследование обязательно должно включать
оценку физического развития, измерение АД, тщательный
осмотр половых органов и промежности.
341
Предварительный диагноз помогает поставить лабораторное
обследование на основании обнаружения следующих признаков:
● лейкоцитурия, носящая нейтрофильный характер. В общем анализе мочи у мальчиков – свыше 6, у девочек – 10 лейкоцитов в поле зрения, в анализе по Нечипоренко более 4000
лейкоцитов в 1 мл мочи у девочек и более 2000 – у мальчиков.
Лейкоцитурия, как правило, определяется при инфекциях мочевых путей, но в редких случаях может отсутствовать;
● протеинурия и макрогематурия не характерны для ИМП,
но нередко наблюдается микрогематурия и слабовыраженная
протеинурия (менее 1 г/л);
● бактериурия, определенная при микроскопии мазка,
окрашенного по Граму, свежей, правильно собранной (средняя
порция) мочи. Признаком инфекции служит наличие одной
или более бактерий в поле зрения.
Посев мочи позволяет подтвердить инфекцию, но у маленьких детей его диагностическая ценность уменьшается из-за
трудностей при сборе мочи. Результат посева считается положительным при обнаружении более 100 000 бактерий в 1 мл
мочи (у новорожденных – более 10 000). Отрицательный результат не позволяет исключить инфекцию.
Повторные посевы мочи позволяют с большей вероятностью поставить диагноз:
● при однократном посеве мочи инфекцию обнаруживают
в 80% случаев;
● при двух последовательных посевах – в 95% случаев.
При посеве мочи, полученной с помощью надлобковой
пункции, результат считается положительным при обнаружении любого количества бактерий, если моча получена с помощью катетера, диагноз ИМП подтверждается при обнаружении 10 000 и более бактерий в 1 мл. Эти методы забора
мочи используют у маленьких детей, в неотложных и спорных ситуациях, а также перед назначением антимикробной
терапии.
Нужно иметь в виду, что положительный результат посева
может быть обусловлен бактериальным загрязнением мочи
при хранении. В подобных случаях чаще всего выявляют несколько видов бактерий, причем концентрация каждого вида
меньше 100 000 бактерий в 1 мл. При истинной бактериурии в
95% случаев в моче выделяется монофлора.
Помогают в диагностике: общий анализ крови (повышение
СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево), определение сывороточ-
342
ного уровня креатинина и мочевины (возможно повышение),
проба Зимницкого (полиурия, изменение плотности мочи).
Важное значение в диагностике ИМП имеют инструмен-
тальные методы обследования.
УЗИ почек назначается во всех случаях для исключения
грубых аномалий развития, гидронефроза, нефроптоза, конкрементов. Оцениваются размеры почек, положение, их структура и эхогенность, а также кровоток в почечных сосудах с помощью допплерометрии. Характерным является истончение
коркового слоя, потеря кортико-медуллярной дифференцировки, изменения эхогенности, расширения лоханок, перфузионные расстройства.
Микционная цистография дает возможность обнаружить
пузырно-мочеточниковый рефлюкс, она показана:
● детям до 5 лет;
● в случае рецидивирования заболевания;
● при наличии изменений, выявленных с помощью УЗИ.
Экскреторная урография назначается в случае обнаружения
(с помощью УЗИ или цистографии) нарушений в почках, а также при повторных эпизодах пиелонефрита (независимо от результатов УЗИ и цистографии). Исследование лучше проводить, спустя 2–3 недели после острого периода инфекции мочевых путей.
Цистоскопия назначается при рецидивирующем цистите и
длительно сохраняющихся дизурических расстройствах.
Радиоизотопная ренография показана при нарушении экскреторной функции почек (почки) по данным экскреторной урографии или лабораторного обследования. Проводится оценка
сосудистого, секреторного и эвакуаторного компонентов.
Дополнительные исследования:
● соскоб на энтеробиоз;
● мазок из влагалища (при наличии клинической картины);
● посев крови на стерильность показан при пиелонефрите,
а также при любой инфекции мочевых путей у новорожденных
и детей первых месяцев жизни.
Лечение. Лечение неосложненных инфекций мочевых пу-
тей проводится амбулаторно. Специальной диеты не требуется. Следует увеличить на 10–20% водную нагрузку и при необходимости провести коррекцию запоров. Важно добиться
частого и полного опорожнения мочевого пузыря и строгого
соблюдения правил личной гигиены. Обычно назначается один
из антибактериальных препаратов на выбор, в зависимости от
343
выраженности клинических проявлений и чувствительности
микрофлоры мочи: нитрофураны (фурадонин, фуразолидон,
макмирор (нифуратель) – 6–8 мг/кг·сут внутрь), сульфанил-
амиды (бисептол – 8 мг/кг·сут по триметаприму), препараты
резерва (амоксициллин – 25–50 мг/кг·сут внутрь) или защи-
щенные пенициллины. Длительность лечения – 10–14 суток.
Следует назначать лечение даже в случае бактериурии, протекающей без клинических проявлений. Установлено, что 25%
девочек с нелеченной в детстве инфекцией мочевыводящих
путей в последующем во время беременности заболевают
острым пиелонефритом.
При значительном пузырно-мочеточниковом рефлюксе (без
признаков пиелонефрита) назначают профилактическую антибактериальную терапию (антибактериальные препараты в субингибирующих дозах – порядка 20% от терапевтических) до
тех пор, пока рефлюкс не будет устранен.
Лечение пиелонефрита необходимо проводить в условиях
стационара. В острый период заболевания (при выраженной
интоксикации и наличии экстраренальных проявлений) назначается постельный режим и «почечный стол» – молочно-растительная пища с умеренным ограничением соли, но с повышенным потреблением жидкости при сохранении выделительной функции почек (питьевой режим увеличивают на 20–40%).
При снятии интоксикации – режим палатный, а затем общий,
диета – стол № 5. Продолжительность диеты – весь острый
период и не менее 1 года после достижения ремиссии.
Показанием к инфузионной терапии является выраженный
токсикоз. Она проводится по общим принципам, но обязательное требование – строгий контроль диуреза.
Интенсивная антибактериальная терапия проводится в течение 10–14 дней непрерывно, с использованием антибиотиков, а затем уросептиков.
Рекомендуются следующие препараты.
►Антибиотики:
● цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефтриак-
сон, цефатаксим, цедекс);
● защищенные пенициллины (амоксициллина клавуланат
или амоксициллина сульбактам – амоксиклав, аугментин,
сультасин, тикарциллина клавуланат – тиментин, пиперациллина тазобактам – тазоцин);
● аминогликозиды (амикацин или нетромицин);
● фторхинолоны (ципробай, офлоксацин, ципрофлоксацин);
344
● цефалоспорины III поколения + аминогликозид;
● другие сочетания, эффективные против конкретных воз-
будителей.
►Нитрофураны: фурагин (фурамаг), фуразолидон, нитро-
фурантоин, нифуратель (макмирор).
►Препараты налидиксовой кислоты: 5-НОК, нитроксолин,
грамурин.
►Сульфаниламиды: триметоприм (сульфаметаксазол)
бактрим, бисептол, гросептол и т.д.
При отсутствии данных об этиологическом факторе антибактериальный препарат выбирают эмпирически с учетом эффективности против большинства возбудителей инфекций мочевых путей. Смена препарата производится каждые 10–14 дней
с определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Парентеральное введение продолжают с 5–7-х суток, клиническое улучшение должно наступить уже через 48–
72 ч. После исчезновения лихорадки и ликвидации бактериурии можно перейти на прием препаратов внутрь.
При наличии обструктивной уропатии, пузырно-мочеточникового рефлюкса, рецидивирующего цистита назначается
противорецидивная терапия – антибиотики в субингибирующих дозах (порядка 20% от терапевтических) (табл. 48) сроком
от 6 месяцев до нескольких лет (до ликвидации аномалии или
пузырно-мочеточникового рефлюкса) 1 раз в день, вечером.
Таблица 48. Рекомендуемые для противорецидивной
терапии препараты
Название Форма выпуска Доза, мг/кг·сут
Фурамаг (фуразидин)
Ко-тримоксазол
Налидиксовая
кислота
Нитроксолин Таблетки 50 мг 3–5
Цефаклор
Капсулы 50 мг 1–2
Таблетки 240 мг (200 мг сульфаметоксазола + 40 мг триметоприма), 480 мг
(400 мг сульфаметоксазола + 80 мг
триметоприма)
Суспензия 5 мл = 120 мг, 5 мл = 240 мг
Таблетки 500 мг
Суспензия 5 мл (75 мг)
Капсулы 500 мг, 250 мг
Гранулы для приготовления суспензии: 5 мл (250 мг) и 5 мл (125 мг)
1–2 (по три-
метоприму)
5–10
3–5
345
При нормальной функции почек уровень антибиотика в
моче бывает значительно выше, чем в сыворотке. Поэтому
обычные тесты на чувствительность к антибиотикам, ориентированные на уровень препарата в сыворотке, не всегда позволяют судить об эффективности терапии инфекций мочевых
путей.
Исчезновение возбудителя из мочи в течение 24–48 ч после
начала терапии свидетельствует об ее эффективности.
При неэффективности лечения следует заподозрить анатомические дефекты или абсцесс почки.
Фитотерапия способствует улучшению дренажной функции почек.
В острый период используют зверобой, толокнянку, можжевельник, шалфей, брусничный лист, почечный чай.
В период ремиссии – крапиву, цветы василька, полевой
хвощ, ромашку, плоды шиповника, алтей.
Хорошо зарекомендовал себя комплекный препарат ка-
нефрон, который можно назначать в любой период заболевания.
Физиотерапия также используется при лечении пиелонефрита:
● в активную стадию показаны токи СВЧ, курс – 5–7 про-
цедур;
● в период стихания – ЭВТ 5–7 процедур, ультразвук, курс –
8–10 процедур;
● в период ремиссии показаны тепловые процедуры (парафин, грязи), лечебные ванны, питье слабоминерализованных (гидрокарбонатных кальциево-магниевых) минеральных вод.
Хронический пиелонефрит в период обострения лечится
как острый, с учетом ведущего патогенетического механизма.
При возможности дренажная функция восстанавливается хирургическим путем.
Применение антимикробных средств при почечной недостаточности. При почечной недостаточности антимикроб-
ные средства следует назначать с учетом особенностей их метаболизма и экскреции (табл. 49). При тяжелой почечной недостаточности не рекомендуются тетрациклин, фурадонин,
сульфаниламиды, налидиксовая кислота. Если их все же используют, то перед введением каждой дозы нужно определять
уровень препарата в крови.
346
Таблица 49. Пути метаболизма и экскреции антимикробных средств
Почки Почки и печень Печень
Антибактериальные средства
Аминогликозиды
Ванкомицин
Полимиксин B
Колистин
Средства, применяемые при инфекциях мочевых путей
Метенамин
Этамбутол
Фторцитозин –
Пенициллины
Тетрациклин
Клиндамицин
Имипенем
Фурадонин
Сульфаниламиды
Триметоприм
Антимикобактериальные средства
Аминосалициловая кислота
Противогрибковые средства
Противовирусные средства
Ацикловир
Видарабин
Хлорамфеникол
Эритромицин
Доксициклин
Миноциклин
Метронидазол
Налидиксовая кислота
Рифампицин
Изониазид
Амфотерицин B
Кетоконазол
–
Суточную дозу антимикробных средств, которые выводятся преимущественно почками, рассчитывают в соответствии с
показателями функции почек. При этом можно назначить
обычную разовую дозу препарата, а интервал между его введениями увеличить в соответствии с уровнем креатинина в сыворотке:
=
( )
⋅
.
При такой схеме лечения максимальный и минимальный
уровни препарата в крови такие же, как и при нормальной
функции почек, однако перед введением следующей дозы уровень препарата в крови может быть ниже терапевтического.
Другой способ – уменьшение разовой (поддерживающей)
дозы препарата. Сначала его назначают в обычной (насыщающей) дозе с обычными интервалами между введениями. Поддерживающую дозу рассчитывают в соответствии с уровнем
креатинина в сыворотке:
347
=
( )
⋅
=
.
При таком способе коррекции уровень препарата в крови
колеблется в меньших пределах и реже опускается ниже терапевтического, чем при увеличении интервалов между введениями. Однако из-за более высоких максимальной и минимальной концентраций риск токсического действия выше, чем при
увеличении интервалов между введениями.
При быстром нарастании почечной недостаточности, тяжелой уремии, диализе антимикробную терапию нельзя корректировать по уровню креатинина; необходимо следить за концентрацией антибиотика в крови.
Антимикробные препараты, выводимые почками и пе ченью
при легкой и умеренной почечной недостаточности (уровень
креатинина сыворотки ниже 3 мг%), назначают в обычных дозах. При умеренной и тяжелой почечной недостаточности увеличивают интервалы между введениями. При тяжелой почечной недостаточности противопоказаны фурадонин и все тетрациклины (кроме доксициклина); не рекомендуются сульфаниламиды и аминосалициловая кислота.
Антимикробные препараты, выводимые печенью, назнача-
ют в обычных дозах.
Диспансеризация. При обнаружении инфекции в моче при
отсутствии клинических проявлений длительность наблюдения должна составлять 6 месяцев. Общий анализ мочи проводят
ежемесячно, посев мочи на протяжении первых 3 месяцев –
ежемесячно и затем через 3 месяца. Педиатр осматривает ребенка раз в 1–2 месяца, нефролог – однократно.
После перенесенной инфекции мочевых путей необходимо
тщательное наблюдение в связи с возможностью рецидивов,
часто протекающих бессимптомно. Рецидивы, как правило,
возникают в первые 6–12 месяцев после заболевания. Способствуют возникновению рецидивов несоблюдение гигиены промежности, вульвовагинит, энтеробиоз, запоры, острые респираторные инфекции.
После перенесенного острого пиелонефрита длительность
диспансерного наблюдения составляет 5 лет (в случае достижения полной клинико-лабораторной ремиссии). План наблюдения включает:
348
● общий анализ мочи: первые 6 месяцев – каждые 2 неде-
ли, затем 1 раз в месяц;
● посевы мочи: спустя 1 неделю после окончания терапии,
затем на протяжении 3 месяцев ежемесячно, в последующие
полгода – 1 раз в 3 месяца, а в более отдаленные сроки – 2 раза
в год;
● проба по Зимницкому – 1–2 раза в год;
● осмотр педиатра: на 1-м году первые 6 месяцев – 1 раз в
месяц, затем 1 раз в 2 месяца, со 2-го года – 1 раз в 3–6 месяцев;
● ежегодно больного должны осматривать окулист, лор,
стоматолог и нефролог.
Прочие методы обследования (УЗИ, цистография и т.д.) на-
значаются при наличии показаний.
Дети с хроническим пиелонефритом с учета не снимаются
и наблюдаются по вышеуказанной схеме, только все диагностические процедуры получают примерно в 2 раза чаще.
Прогноз. В целом прогноз при отсутствии рефлюксов и об-
струкции – благоприятный. В таких случаях почечная недостаточность не развивается.
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ, ГЛОМЕРУЛОПАТИИ У ДЕТЕЙ
Гломерулонефрит (ГН) – это мультифакторное, иногда генетически обусловленное, иммуноопосредованное воспаление
почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата, последующим вовлечением в патологический процесс всех
структур нефрона и тенденцией к прогрессированию. Гломерулонефриты занимают 3-е место среди болезней почек, имеют
постоянную тенденцию к росту, являясь самой распространенной причиной хронической почечной недостаточности. Среди
больных гломерулонефритом преобладают мужчины.
Этиология. В развитии гломерулярных заболеваний почек
могут принимать участие самые разнообразные этиологические факторы. При этом один и тот же этиологический агент
способен вызывать различные поражения почек. Считают, что
почти у половины больных имеются указания на перенесенную инфекцию, охлаждение, аллергические реакции, лекарственные воздействия. Нередко заболевание определяется при
случайном обследовании без четких указаний на какие-либо
причины.
Патогенез. Принято считать, что развитие гломерулонеф-
рита обусловлено иммунным воспалением клубочков. Гломе-
349
рулярное накопление иммунных комплексов, как полагают,
является наиболее частым механизмом, ответственным за ГН у
людей.
Гранулированные депозиты, содержащие эндо- или экзогенные антигены, иммуноглобулины, компоненты комплемента находят приблизительно в 75% препаратов биопсии почек.
Ранее считалось, что основной источник иммунных комплексов (ИК), депонирующихся в клубочках, – циркулирующие ИК (ЦИК). Но в эксперименте трудно вызвать развитие
ГН путем пассивного вливания заранее сформированных иммунных комплексов. В настоящее время считается, что при
большинстве форм ГН – ИК образуются in situ, причем антигены могут заноситься извне (инфекция, чужеродные белки,
например, при сывороточной болезни), образовываться в клубочке (за счет изменения свойств собственных антигенов под
действием медикаментов, токсинов, тяжелых металлов, мутаций) или являться аутоантигенами (вследствие нарушения аутотолерантности).
Причины связывания антигенов в клубочке:
● лектиноподобные свойства некоторых микроорганизмов.
Например, возникновение постстрептококкового ГН обусловлено связыванием стрепококкового антигена с коллагеном IV
гломерулярной базальной мембраны (ГБМ);
● отрицательно заряженная ГБМ активно улавливает положительно заряженные антигены, в то время как анионные антигены задерживаются в мезангиальной области;
● высокая аффинность к ГБМ, которую имеют гистоны.
ДНК может связываться с фибронектином капиллярных стенок гломерулы, что, вероятно, играет роль в патогенезе волчаночных ГН.
Экспериментально доказано, что величина накопления ИК
зависит от количества антител. При всех прочих равных условиях:
● при очень активной антителопродукции развивается бы-
стро прогрессирующий ГН с полумесяцами;
● при умеренном уровне антител чаще развивается проли-
феративный ГН;
● при низкой продукции антител наблюдается слабовыраженная мембранозная нефропатия; накопление ИК происходит
крайне медленно и в количествах, недостаточных для образования воспалительных медиаторов, необходимых для инфильтративного и пролиферативного гломерулярных ответов.
350
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]