Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Педиатрия. Учебное пособие
.pdf
►Правый бронх более широкий и является продолжением
трахеи, что приводит к более частому попаданию в него инородных тел.
►Плевра тонкая, нежная, эластичность ее формируется
только к 7 годам, что способствует более частому, чем у взрослых, вовлечению ее в патологический процесс и смещаемости
средостения.
►Относительно слабый кардиальный и выраженный пилорический сфинктер желудка обусловливают склонность к срыгиванию и рвоте, что приводит к микроаспирациям и может
служить причиной повторных обструкций (исключение ГЭР
является обязательным при рецидивах обструкции).
►Незавершенное развитие придаточных пазух носа (окончательно формируются к 5–7 годам) объясняет редкость возникновения синуситов в дошкольном возрасте.
►Дети более устойчивы к гипоксии и снижению интенсивности окислительных процессов.
Частоту дыхания у детей раннего возраста лучше оценивать во сне, поднося стетоскоп к носу ребенка. Число дыханий в минуту у новорожденных и грудных детей –40–60, к
1 году – 35–40, в 5 лет – 20–25, 10–14 лет – 13–20. Учащенное дыхание без затруднения вдоха и выдоха называется та-
хипноэ, а при наличии их – одышкой. По рекомендациям
экспертов ВОЗ тахипноэ, или одышкой, следует считать
учащение в покое частоты дыхания за 1 мин у детей от 0 до
2 месяцев более 60, 2–12 месяцев – более 50 и 1–4 лет – более 40.
Кашель является одним из симптомов заболеваний дыхательной системы. Если ребенок не кашляет во время осмотра,
то его нужно попросить об этом, а у маленьких – вызвать кашель давлением шпателя на корень языка или пальцами на трахею. У детей кашель часто возникает во сне, что связано с заболеванием лор-органов. К примеру, при аденоидите слизь затекает из носоглотки, затрудняет носовое дыхание и приводит
к высыханию слизистой оболочки задней стенки глотки и кашлю. Психогенный (привычный) кашель возникает обычно как
реакция на стрессовые ситуации в семье и коллективе, он сухой, усиливается, когда на ребенка обращают внимание, и исчезает во сне.
Нередко наблюдается затяжной постинфекционный кашель, который обусловлен гиперчувствительностью кашлевых
рецепторов и очень трудно поддается лечению.
181
Острые респираторные инфекции
На долю острых респираторных инфекций (ОРИ) приходится 90% всех заболеваний детского возраста. Большинство детей до 3 лет болеют от 2 до 6 раз и более в год. Заболеваемость в городах выше, чем в сельской местности. Дети,
проживающие в местности с антропогенным загрязнением
воздуха, также болеют чаще (по этому поводу академиком
А.Г. Чучалиным введен термин «экологическая пульмонология»).
В настоящее время насчитывается свыше 200 этиологически самостоятельных заболеваний, объединенных в одну группу по двум признакам: по единому механизму передачи возбудителя и по развитию основного патологического процесса в
дыхательных путях (ДП) со сходными клиническими проявлениями. Среди них преобладают вирусные инфекции, однако
это часто сопровождается дополнительной колонизацией респираторного тракта бактериями и (или) активизацией условно-патогенной пневмотропной флоры в местах облигатного
обитания.
Клинические проявления ОРИ и скорость их развития обусловлены как свойствами возбудителей и массивностью инвазии, так и иммунологической реактивностью детского организма, которая запускает систему защитно-приспособительных реакций. Отсутствие четких патогномоничных клинических признаков респираторных инфекций в зависимости от
этиологии затрудняет выбор адекватной лечебной тактики.
В то же время проблема гриппа волнует сегодня человечество
в связи с появлением высоковирулентных штаммов вируса, которые преодолевают межвидовой барьер, означая, что нам
угрожает развитие пандемии.
Все это требует систематизации имеющихся научно-практических данных по проблеме респираторного синдрома у детей для определения единых клинико-диагностических и терапевтических подходов.
Факторы, способствующие распространению ОРИ:
● сезонность (ОРИ максимально регистрируются в холодное время) связана со скоплением людей в помещениях, худшей вентиляцией. Кроме того, спазм сосудов слизистой оболочки носа приводит к снижению температуры в ней, что способствует проникновению вирусов в организм;
● тесные контакты (организованные коллективы). В детских стационарах частота перекрестной инфекции – 40–80%;
182
● восприимчивость детей к заболеваниям ОРИ (макси-
мальная – с 6 месяцев до 3 лет);
● роль коллективного иммунитета (75% всего коллектива
должны иметь иммунитет). Поэтому отмечается высокая частота заболеваний при начале посещений или перемене дошкольных и школьных учреждений.
Основным путем передачи инфекции считается воздушно-
капельный – инфекции верхних дыхательных путей – при чихании, инфекции нижних дыхательных путей (ларингиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии) – в основном при кашле.
Другой путь передачи инфекции, что является немаловажным при уходе за маленьким ребенком дома и в лечебном заведении, – через загрязненную кожу. В связи с этим очень ва-
жен масочный режим, обработка рук, уборка помещений.
Классификация (В.Ф. Учайкин, 2004). Клинический диаг-
ноз ОРИ требует расшифровки с указанием на органное поражение (ринит, фарингит, ларингит и т.д.)
►Этиология:
● грипп (А, В, С);
● парагрипп;
● аденовирусная инфекция;
● респираторно-синцитиальная (РС) инфекция;
● риновирусная инфекция;
● коронавирусная инфекция;
● реовирусная инфекция;
● энтеровирусная инфекция;
● хламидийная и микоплазменная инфекция;
● бактериальная инфекция (пневмококк, гемофильная па-
лочка типа b, стафилококк и др.).
Более редко – цитомегаловирусная и герпес-инфекция.
►Степени тяжести:
● легкая (включая стертые и субклинические формы) –
температура от нормальной до 38,5
ного токсикоза слабо выражены или отсутствуют;
● средней тяжести – температура 38,5–39,5
о
С, симптомы инфекцион-
о
С, инфекционный токсикоз умеренно выражен (слабость, головная боль,
бледность, разбитость, СВД, возможен стенозирующий ларинготрахеит, сегментарный отек легкого, абдоминальный синдром);
● тяжелая – температура 40
о
С и выше, выраженный токсикоз (головокружение, резкая головная боль, судороги, рвота,
бредовые галлюцинации, особенно при использовании галлю-
183
циногенов (дипразин, пипольфен), классический менингоэнце-
фалический синдром (серозный), геморрагический синдром;
● гипертоксическая форма (больше при гриппе) – возможны обширные кровоизлияния в различные органы (легкие, кишечник, надпочечники, мозг и др.) с молниеносным течением
и возможным летальным исходом.
►Характер течения:
● гладкое – без осложнений;
● вирус-ассоциированные осложнения (энцефалит, менингит, менингоэнцефалит), невриты, полирадикулоневриты;
● бактериальные осложнения (пневмонии, отиты, синуситы).
Клиническая картина. Основной источник заражения
гриппом – человек, но возможно инфицирование и от водопла-
вающих птиц («куриный грипп»). Типично очень быстрое распространение (по образному выражению Бернета, инфекция
при гриппе распространяется «как пожар в прериях»), выраженный геморрагический синдром, вплоть до кровоизлияния в
мозг с различными неврологическими осложнениями. Характерна лихорадка до 39–40 °С с признаками инфекционного токсикоза. Поражается дыхательный эпителий – метаплазия слизистой оболочки и бактериальные наслоения ведут к осложнениям (начиная с 2–3 дней, максимально к 5-му дню). Одним из
проявлений гриппа может быть стенозирующий ларинготрахеит.
Парагрипп (около 40 серотипов) характеризуется слабовыраженной интоксикацией, температурой 38,5–39 °С, поражением гортани с развитием стенозирующего ларинготрахеита «визитная карточка».
Аденовирусная инфекция (47 серотипов): конъюнктивит,
фарингит с синдромом «булыжной мостовой», лихорадка до
39 °С, у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом может
быть выраженный абдоминальный синдром. Из симптомов интоксикации характерны адинамия, вялость, снижение аппетита, иногда – тошнота, рвота, головная боль, раздражительность, а также жидкий стул (преимущественно у детей первых
месяцев жизни). Можно выделить четыре основных клинических симптома данной инфекции:
● ринофарингит с выраженным экссудативным компонентом, почти всегда – гиперплазия фолликул на задней стенке
глотки;
184
● конъюнктивиты (одно- или двусторонние катаральные,
фолликулярные, пленчатые) – отек век, резкое сужение глазной щели, яркая гиперемия конъюнктив со слизистым отделяемым, возможны кровоизлияния. Пленчатый конъюнктивит –
«визитная карточка» аденовирусной инфекции. Пленка вначале тонкая, прозрачная, затем плотная, не распространяется на
глазное яблоко, с трудом отделяется, отторгается медленно (до
14 дней). При попытке снять ее появляются сукровичные выделения. Возможны и кератоконъюнктивиты (точечные), которые развиваются в основном у пловцов;
● увеличение практически всех групп лимфоузлов, в том
числе и мезентериальных, с развитием мезаденита, проявляющегося сильными приступообразными болями в животе, нередко симулирующими клиническую картину «острого живота»;
● увеличение печени и селезенки.
Респираторно-синцитиальная инфекция – основной сезонный вирус у детей 1-го года жизни. Проявляется бронхиолитом («капиллярным бронхитом») с тяжелым обструктивным
синдромом (смешанная форма обструкции). Физикальные данные соответствуют пневмонии, однако рентгенологическая
картина представлена интерстициальными изменениями в
виде ячеистых структур и буллезных вздутий за счет эмфиземы. Часто выявляется ложное увеличение печени и селезенки
(результат избыточного вздутия легких, вследствие чего диафрагма опускается ниже). Реже встречаются формы с вовлечением в процесс ЦНС, рвотой, судорогами, головными болями,
нарушением сна. Выздоровление наступает обычно через 7–
12 дней, однако возможно рецидивирование с развитием синдрома Маклеода («ватного легкого»). Таких детей относят к группе риска по формированию хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) и бронхиальной астмы (БА).
Риновирусная инфекция (приблизительно 113 серотипов)
появляется неудержимой ринореей на фоне нормальной температуры тела. Необходимо дифференцировать с аллергическим
ринитом. У грудных детей также может быть бронхиолит. Имеет двухволновой характер распространения с максимальной
интенсивностью в осенний и весенний периоды. У детей старшего возраста более чем в 50% случаев наблюдается развитие
синуситов. У 5% детей младшего возраста развивается острый
средний отит.
185
Для реовирусной инфекции характерно наличие обычного
катара верхних дыхательных путей с небольшим нарушением
общего состояния ребенка и присоединением дисфункции кишечника. Обращает на себя внимание гиперемия лица, инъекция сосудов склер, конъюнктивит, гиперемия миндалин и задней стенки глотки, слизистое отделяемое из носовых ходов.
Возможно увеличение шейных лимфатических узлов, печени и
селезенки. Заболевание протекает в течение 8–10 дней и заканчивается благополучно.
Энтеровирусная инфекция характеризуется высокой температурой, головной и мышечной болью, сухим кашлем и насморком с умеренными серозно-слизистыми выделениями,
гиперемией и зернистостью нёбных дужек и задней стенки
глотки, миалгиями, экзантемами. При тяжелом течении могут
развиться серозные менингиты и другие поражения ЦНС. Типична герпангина (на умеренно гиперемированных нёбных
дужках, реже – на миндалинах и язычке появляются пузырьки,
окруженные красным венчиком, оставляющие после себя эрозии с сероватым налетом). При инфицировании штаммом вируса Коксаки А-21 развиваются типичные признаки поражения ДП – ринофарингит, ОЛТ.
Человеческий метапневмовирус вызывает поражение ДП
(от фарингита до пневмонии). При этом заболевании часто наблюдаются явления обструкции ДП. Человеческий метапневмовирус был идентифицирован только в 2001 г. Однако исследование образцов материалов свидетельствует о его циркуляции в популяции с 1950 г., причем пик заболеваемости отмечается в зимне-весенний сезон. В период подъема заболеваемости роль этого вируса в структуре ОРИ возрастает до 8–10%.
У детей младшего возраста клиническими формами этой инфекции чаще являются бронхиолит, острый ларинготрахеит со
стенозом гортани, пневмония, протекающие на фоне фебрильной температуры. Для школьников более характерны субфебрильная температура, фарингит, бронхит. Независимо от возраста отмечается сухой навязчивый кашель.
Респираторный микоплазмоз появляется нарушением
движения ресничек мерцательного эпителия. Способность микоплазм прикрепляться к эритроцитам и развитие их гемолиза
приводит к нарушению микроциркуляции, васкулитам и тромбам. Клиническая симптоматика в начале заболевания гриппоподобна, преобладают фебрильная температура (38,5–40,0 °С)
и интоксикация (озноб, недомогание, снижение аппетита, го-
186
ловная боль, нарушение сна, рвота). Катаральный синдром
включает: слизисто-серозный ринит со скудным отделяемым,
длительно сохраняющийся (до 2–3 недель), сухой, надсадный,
мучительный кашель; слизистые зева, мягкого нёба гиперемированы, отечны, иногда – зернисты, наблюдается умеренная
гипертрофия миндалин. Происходит постепенное вовлечение
в процесс дыхательных путей по нисходящему пути: носоглотка, гортань, трахея, бронхи.
Респираторный хламидиоз – размножение хламидий в
альвеолярных макрофагах, гладкомышечных и эпителиальных
клетках способствует параличу реснитчатого эпителия, внедрению новых патогенов и развитию микст-инфекций. Отмечается несоответствие между клинически выраженной манифестацией заболевания и степенью интоксикации. Преобладают комбинированные поражения ВДП (фаринготонзиллит, ларинготрахеит с регионарным лимфаденитом сохраняются 2–
4 недели в виде першения в ротоглотке, чувства инородного
тела). Заболевание носит нисходящий характер с развитием
бронхита или пневмонии. У 1/3 больных регистрируется обструктивный синдром. Нередко развивается отит или синусит.
Основным признаком хламидиоза является навязчивый, сухой,
коклюшеподобный кашель, преимущественно в утреннее и
дневное время.
Диагностика. Ни одна из описанных выше инфекций не
имеет четких патогномоничных клинических признаков, что
требует использования методов современной лабораторной
диагностики для своевременной расшифровки этиологии заболевания и определения тактики этиотропной терапии.
Надо помнить, что лабораторная диагностика ОРИ осуществляется, как правило, в эпидемических очагах и стационарах, а практикующие врачи чаще используют нозологическую
классификацию заболеваний.
В диагностике ОРИ используют:
● экспрессные методы – прямые и непрямые варианты иммунохимических (иммунофлюоресцентных) и иммуноферментных (иммунопероксидазных) методов обнаружения вирусных антигенов, методы гибридизации и ПЦР для выявления вирусной нуклеиновой кислоты в клетках, полученных из
респираторного тракта;
● оптический иммунный анализ и анализ нейраминидаз-
ной активности (имеют экономические преимущества из-за
дешевизны, но недостаточно чувствительны и специфичны);
187
● серологические и вирусологические методы – для ретро-
спективного анализа или расшифровки эпидемических вспышек;
● культуральный метод – золотой стандарт диагностики,
но в последние годы постепенно заменяется молекулярными
методами.
Серологические методы не очень информативны в случае
острой инфекции (до 30% пациентов с подтвержденной ОРИ
являются серонегативными). Исследуют парные сыворотки на
наличие AT в реакции связывания комплемента (РСК) или торможения гемагглютинации (РТГА). Высокоспецифичный чувствительный метод ПЦР-диагностики применяется для детек-
ции всех известных возбудителей респираторного тракта у детей. Мультиплексная РТ–ПЦР позволяет идентифицировать от
2 до 9 микроорганизмов одновременно.
Для выделения бактериальной флоры используются как
бактериоскопический, так и бактериологический методы исследований различного биологического материала (мазки со
слизистой ротоглотки, носа, надгортанника, гортани, трахеи,
бронхов, мокрота, кровь, плевральная жидкость (встречный
иммуноэлектрофорез (ВИЭФ) и латекс-агглютинация).
Лечение. Частота тяжелых форм осложнений при ОРИ невелика. В настоящее время расширены показания к лечению
больных в домашних условиях, так как в стационарах нельзя
исключить риск повторного инфицирования (суперинфекции),
возникновения осложнений, особенно пневмонии (внутрибольничные пневмонии протекают тяжело и являются основной причиной летальности при респираторных заболеваниях).
Решая вопрос о месте лечения ребенка с ОРИ, следует учитывать тяжесть состояния пациента, возможность обеспечения
ухода, лечения, необходимого обследования в домашних условиях, наличие сопутствующих заболеваний.
Обязательной госпитализации подлежат больные тяжелыми формами заболевания с выраженными синдромами:
● токсикоза (различными проявлениями);
● инфекционно-токсического шока;
● геморрагическим;
● обструктивным с признаками ДН;
● сердечно-сосудистой недостаточности;
● острой почечной недостаточности;
● респираторным дистресс-синдромом по взрослому типу;
● острого ларинготрахеита со стенозом гортани 2-й степе-
ни и выше.
188
Показания для госпитализации расширяются по мере умень-
шения возраста заболевшего (О.И. Киселев и соавт., 2004).
Основной принцип терапии – ее раннее начало с учетом
предполагаемой этиологии и клинической формы заболевания, степени тяжести, наличия осложнений, сопутствующих
заболеваний, а также возраста и преморбидного фона ребенка.
Больным, страдающим ОРИ, проводится комплексное лечение (с учетом патогенетических звеньев развития воспалительного процесса). При этом им обеспечивается щадящий режим
(с преимущественным пребыванием больного в постели). Температура в помещении, где находится ребенок, не должна быть
выше 20 ºС, во время сна возможно ее снижение на 3–4 ºС.
Назначается соответствующая возрасту диета (лучше молочно-растительная пища с учетом аппетита, теплое, обильное
питье – чай, молоко, «Боржоми»). Суточный объем жидкости
увеличивается в 2–3 раза (за исключением больных со стенозирующим ларинготрахеитом, при котором возможно усиление
отека гортани).
Медикаментозное лечение включает назначение лекарственных средств различных фармакологических групп.
►Противовирусные препараты (эффективны при раннем
назначении, в первые часы болезни и не позднее 3–5 дней от
начала заболевания):
● человеческий лейкоцитарный интерферон (ЧЛИ) по
0,25 мл в каждый носовой ход через 1,5–2 ч или 2 раза в день
для профилактики;
● грипферон (рекомбинантный интерферон) – в такой же
дозировке;
● ремантадин (грипп А
старше 1 года);
) – 2–5 мг/кг·сут в 2 приема (детям
2
● амантадин – по 100 мг 2 раза в сутки (детям старше 10 лет);
● альгирем – 0,2% раствор ремантадина и альгината на-
трия (для детей раннего возраста в сиропе) (в 5 мл 10 мг ре-
мантадина);
● арбидол, или арпетол, – синтетический химиопрепарат
класса гидрохинонов. Обладает интерферониндуцирующей,
иммуномодулирующей, антиоксидантной активностью. Назначается по 100 мг 2 раза в день (детям 6–10 лет) и по 100 мг
3 раза в день (детям старше 10 лет);
● афлубин – по 1 капле 2 раза в день (до 1 года), по 3–
5 капель 2 раза в день в течение 3 дней (детям 1–12 лет);
189
● озельтамивир (тамифлю) – детям старше 1 года: при
массе тела до 15 кг – 30 мг, 15–23 кг – 45 мг, 24–40 кг – 60 мг,
более 40 кг и взрослым – 75 мг. Препарат принимается 2 раза в
сутки, курс лечения – до 5 суток. Однако в тяжелых случаях
часто требуется более высокая доза – 150 мг 2 раза в сутки и
длительный курс (7–10 дней);
● занамивир – ингалируется с помощью специального
устройства – дискхалера и назначается по 10 мг 2 раза в день,
курс лечения – до 5 дней;
● рибоверин (виразол, рибамидил) – особенно показан при
РС-инфекции. Назначается детям по 10 мг/кг массы тела в сутки, для лечения PC-вирусных бронхиолитов – 20 мг/кг в сутки
ингаляционно;
● паливизумаб (синаджиз) – препарат, содержащий моноклональные антитела к F-протеину PC-вируса, вводится ингаляционно;
● реаферон (реальдирон) – аналог интрона А – внутривенно при ЦМВ-инфекции;
● энтельферон (таблетки, раствор для ингаляций) – оказы-
вает очень хороший эффект при стенозирующих ларинготрахеитах, бронхиолите. Применяется также при вирусной диарее, в
том числе и ротавирусной.
►Индукторы интерферонов:
● амиксин (таблетки по 0,06 г и 0,125 г) – индуктор синтеза
позднего ИФ α- и β-фракций. Назначают детям 7–14 лет по
0,06 г, старше 14 лет – по 0,25 г 1 раз в день после еды на 1, 2-й
и 4-й дни болезни. При осложненном течении – до 5 приемов
по схеме: 1, 2, 4, 6, 8-й дни;
● циклоферон (таблетки по 0,15 г, раствор для инъекций) –
назначается по схеме: 1, 2, 4, 6, 8-й дни болезни в суточной
дозе 6–10 мг/кг;
● анаферон детский (таблетки по 0,3 г) – ИФ-инду-
цирующий препарат, содержащий сверхмалые дозы аффинно
очищенных антител к γ-ИФ, в первые сутки по 1 таблетке через 30 мин в течение 2 ч, затем еще 3 приема через равные промежутки; со вторых суток – 3 раза в день до полного выздоровления;
● виферон (ректальные суппозитории, в состав которых
включены витамины Е и С по 150 000 ME (виферон-1) для детей от периода новорожденности до 7 лет, по 500 000 ME (ви-
ферон-2) для детей 7–15 лет по 1–2 свечи в зависимости от
190
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]