Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Педиатрия. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 407 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Окончание табл. 21

6789

Переворачивается со спины на живот. Передвигается, переставляя руки

Хорошо ползает На вопрос «где?»

Сам садится, сидит, ложится. Встает, держась за барьер, стоит и опускается. Переступает, держась за барьер

Переходит от предмета к предмету, слегка придерживаясь за них руками

Поднимается на невысокую поверхность и спускается с нее

Стоит самостоятельно. Делает первые самостоятельные шаги

находит взглядом предмет (3 м)

На вопрос «где?» находит предметы. Выполняет разученные действия («ладушки», «дай ручку» и пр.)

На вопрос «где?» находит знакомые предметы. Знает свое имя

По просьбе «дай» находит и дает знакомые предметы

Первые обобщения в понимаемой речи (по слову находит любой мяч, любую куклу, все часы, все машины и пр.)

– Произносит от-

дельные слоги (начало лепета)

Подолгу лепечет Пьет из чашки

То же Ест корочку

Подражает взрос лому, повторяя за ним слоги, имеющиеся в его лепете

Подражает взрослому, повторяя за ним новые слоги, которых нет в его лепете

Произносит первые слова-обозначения («дай», «на», «ав», «па», «ба» и пр.)

Хорошо ест с ложки, снимая пищу губами

хлеба, которую держит в руке. Пьет из чашки, которую держит взрослый

Хорошо пьет из чашки. Спокойно относится к высаживанию на горшок

Закрепляются умения, приобретенные в 9 месяцев

Закрепляются умения, приобретенные в 9 ме сяцев

Ходит самостоятельно без опоры

Понимает (без показа) названия предметов, действий, имена взрослых. Выполняет поручения («принеси», «найди», «отнеси тете», «положи на место» и пр.). Понимает слово «нельзя»

Легко подражает новым слогам. Произносит до 10 облегченных слов

Самостоятельно пьет из чашки

(Н)

Навыки

Самостоятель-

но ест густую

(Д)

Движения

Ходит дли-

тельно, меня-

(И)

предметами

Игра и действия с

Сенсорное развитие

Активная речь

(С)

Воспроизводит в

игре действия с

Ориентируется в

двух контрастных

(АР)

Пользуется лепе-

том и отдельны-

пищу ложкой

ет положения

(приседает, на-

клоняется, по-

ворачивается,

предметами, ра-

нее разученные

(кормит куклу, на-

низывает кольца

величинах пред-

метов (тип кубов)

с разницей 3 см

ми облегченными

словами в момент

двигательной ак-

тивности

Самостоятель-

но ест ложкой

жидкую пищу

пятится)

Перешагивает

через препят-

ствия пристав-

ным шагом

на стержень)

Отображает в

игре отдельные

наблюдаемые дей-

ствия

Ориентируется в

3–4 контрастных

формах пред-

метов (шар, куб,

Облегченными

словами («би-би»)

и произносимыми

правильно («ма-

кирпичик, при-

зма)

шина») на зывает

предметы и дей-

ствия в момент

сильной заинте-

ресованности

Таблица 22. Показатели нервно-психического развития детей 2-го года жизни

Развитие речи

речи (ПР)

Понимание

Возраст

Запас пони-

маемых слов

быстро рас-

ширяется

1 год 1 мес. –

1 год 3 мес.

Обобщает

предмет

по су-

1 год 4 мес. –

1 год 6 мес.

щественным

признакам в

по нимаемой

речи

Частично сни-

мает одежду с

небольшой по-

мощью взрос-

лого (трусы, бо-

Ходит по огра-

ниченной по-

верхности ши-

риной 15–20 см

и приподнятой

Воспроизводит не-

сложные сюжет-

ные постройки-

перекрытия типа

«ворота», «ска мей-

Ориентируется в

3–4 контрастных

величинах пред-

метов (типа ку-

бов) с разницей

тинки, шапку)

Частично одева-

ет одежду (бо-

над полом на

15–20 см

Перешагивает

через препят-

ка», «дом»

В игре воспроиз-

водит последо ва-

в 3 см

Подбирает по

образцу и слову

При общении со

взрослыми поль-

тинки, шапку)

ствия череду-

ющимся шагом

тельность действия

(начало сю жетной

игры)

3–4 контрастных

цвета

зуется двухслов-

ными предложе-

ниями, употребляя

прилагательные и

местоимения

1 год 7 мес. –

Понимает рас-

сказ без пока-

за о событиях

в опыте ре-

бенка

1 год 9 мес.

1 год 10 мес. –

2 года

(Д)

Движения

(Н)

Навыки

в одевании

(И)

Сюжетная игра

(С)

восприятия цвета

Сенсорное развитие

Перешагивает че рез

палку ил и веревку,

горизон тально при-

поднятую от по ла на

20–28 см

Полностью оде-

вается, но еще не

умеет застегивать

пуговицы, за вя зы-

вать шнурки

Игра носит сюжет-

ный характер, ре-

бенок отра жает

вза имосвязь и по-

с ледо вательность

Подбирает по об-

разцу разно об-

раз ные пред меты

четырех основных

цветов (к фону

Перешагивает через

палку или веревку,

приподнятую над

полом на 30–36 см

Одевается само-

стоятельно, мо-

жет застегивать

пуговицы, зашну-

действий (2–3)

Появляются эле-

менты ролевой иг-

ры

предметов)

Называет четыре

ос нов ных цвета

ровывать обувь

с небольшой по-

мощью взрослого

Таблица 23. Показатели нервно-психического развития детей 3-го года жизни

Активная речь

(АРв)

Вопросы

(АРг)

Грамматика

Возраст

Появление во-

Говорит много-

2 года

просов «где?»,

с ловными пред-

6 мес.

«когда?»

ложениями (бо-

лее трех слов)

Появление во-

просов «ког да?»,

«почему?»

треблять при-

да точные пред-

3 года Начинает упо-

ложения

Судорожный синдром

Судорожный синдром является достаточно частой ургентной патологией детского возраста, особенно у детей первых трех лет жизни. Считают, что до 5% детей имеют в своем раннем анамнезе судорожные эпизоды. Такая высокая частота судорог у детей, по сравнению со взрослыми, связана с анатомофизиологическими особенностями детской нервной системы.

Склонность к генерализации возбуждения, развитию отека мозга и, как следствие, высокая частота судорожного синдрома связаны со следующими особенностями нервной системы у детей:

● недостаточной дифференцировкой коры головного мозга и слабым регулирующим влиянием на нижележащие отделы нервной системы;

● высокой функциональной активностью ряда подкорковых структур (гиппокамп, паллидарная система и др.);

● значительной гидрофильностью ткани мозга (относительно большим количеством белка и меньшим количеством липидов);

● относительно высокой проницаемостью гематоэнцефалического барьера и сосудов;

● незаконченной миелинизацией нервных волокон.

Судороги – внезапные непроизвольные приступы тоникоклонических сокращений скелетных мышц, нередко сопровождающиеся потерей сознания. Судороги могут не сопровождаться нарушением сознания и чаще это бывает при какихлибо метаболических нарушениях, изменяющих порог возбудимости ЦНС.

Различают судороги: тонические и клонические; генерализованные и локализованные.

Тонические судороги представляют собой длительное сокращение мышц, наблюдающееся при возбуждении подкорковых структур. Преобладание в судорожном припадке тонического компонента часто свидетельствует о тяжелой гипоксии.

Клонические судороги характеризуются быстро следующими друг за другом сокращением и расслаблением скелетных мышц вследствие возбуждения коры головного мозга.

Генерализованные судороги развиваются в виде общего судорожного припадка. Они чаще развиваются при вовлечении в процесс обоих полушарий головного мозга. У детей раннего возраста судороги генерализованные и имеют смешанный характер (клонико-тонические).

Локализованные судороги распространяются на отдельные группы мышц. Они развиваются при вовлечении в процесс определенных областей одного полушария головного мозга.

Повторение приступов судорог без восстановления сознания между ними расценивается как судорожный статус. Он опасен из-за тяжелых расстройств дыхания в результате длительного сокращения дыхательной мускулатуры. Такие нарушения дыхания способствуют развитию отека мозга циркуляторно-гипоксического генеза. Распространение отека на ствол мозга ведет к расстройству функции дыхательного и сосудодвигательного центров, в результате чего дыхание и сердцебиение становятся аритмичными, развиваются коллапс и глубокая кома, угрожающие жизни больного.

О тяжести судорожного синдрома свидетельствуют продолжительность судорог, дыхательных расстройств и нарушения сознания при выходе из приступа. Наиболее неблагоприятный прогностический признак – появление очаговых неврологических симптомов.

Классификация. Классификацию судорог можно представить следующим образом.

А. Судороги, сопровождающиеся лихорадкой.

►Инфекционные:

● менингит и менингоэнцефалит;

● нейротоксикоз (на фоне ОРИ, пневмонии и др.);

● фебрильные судороги.

В. Судороги на фоне нормальной температуры тела.

►Метаболические:

● гипогликемические и гипергликемические;

● гипокальциемические;

● гипокалиемические;

● гипомагнезиемические;

● гипонатриемические;

● гипербилирубинемические (ядерная желтуха). ►Структурные:

●травмы;

● кровоизлияния;

● органические изменения в ЦНС (опухоли, пороки разви-

тия, гидроцефалия и др.).

►Гипоксические (в том числе связанные с гемодинамиче-

скими нарушениями):

● аффективно-респираторные судороги;

● при гипоксически-ишемической энцефалопатии;

● при выраженной дыхательной недостаточности;

● при выраженной недостаточности кровообращения;

● при коме любой этиологии и др. ►Эпилептические.

Наличие судорог на фоне повышенной температуры тела должно навести педиатра на мысль возможного возникновения у ребенка инфекционного заболевания с воспалительным поражением нервной системы (менингитов и энцефалитов), крайне опасных для детей. В таких случаях клиническое обследование должно быть направлено на выявление специфических симптомов менингита и менингоэнцефалита.

►Менингеальные, или оболочечные, симптомы обусловлены рефлекторным напряжением мозговых оболочек в ответ на воспалительный процесс, гиперпродукцию ликвора и повышение внутричерепного давления: симптом Кернига (у лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в тазобедренном и коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе – при положительном рефлексе это сделать не удается), симптомы Брудинского (верхний – в положении лежа на спине при наклоне головы вперед происходит рефлекторное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах, нижний – приведение согнутой в коленном и тазобедренном суставах ноги к животу вызывает сгибание второй ноги), симптом Лессажа (грудной ребенок, удерживаемый под мышки на весу, подтягивает ноги к животу и запрокидывает голову, а в норме даже при физиологическом гипертонусе под действием силы тяжести ноги выпрямляются через некоторое время), ригидность затылочных мышц (при наклоне головы вперед омечается выраженное сопротивление), выбухание большого родничка у грудных детей или сильная головная боль у старших детей, гиперестезия – повышенная чувствительность к громкой речи, свету, прикосновениям, особенно к инъекциям, рвота центрального происхождения, не приносящая облегчения.

►Очаговая симптоматика, появляющаяся при менингоэнцефалите (локальные судороги, парезы, параличи, расстройства чувствительности, симптомы поражения черепно-мозговых нервов, например, отвисание углов рта, сглаженность носогубной складки, косоглазие, потеря слуха и зрения и др., постепенное развитие комы).

При менингоэнцефалите пик судорожного приступа, как правило, не связан с гипертермией, часто требуются повторные введения противосудорожных препаратов.

Обязательным компонентом обследования становится люм-

бальная пункция.

Наиболее частыми у детей являются фебрильные судороги,

сопровождающиеся лихорадкой.

Фебрильные судороги – судороги, возникающие при повышении температуры тела выше 38 °С (обычно при респираторных или кишечных инфекциях в фазе быстрого нарастания температуры тела).

Наблюдаются, как правило, у детей в возрасте до 5 лет, пик заболевания приходится на 1-й год жизни.

Характерные признаки фебрильных судорог:

● обычно наблюдаются на высоте температуры и прекращаются вместе с ее падением, продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут;

● противосудорожные препараты требуются редко, хороший эффект оказывают антипиретики.

В отличие от менингита, при фебрильных судорогах нет менингеальных симптомов, нет очаговой симптоматики, как при менингоэнцефалите. В дальнейшем жаропонижающая терапия показана даже при субфебрильной температуре.

Ребенок находится под наблюдением невролога. У некоторых детей впоследствии диагностируется эпилепсия. После приступа фебрильных судорог при наличии определенных показаний невролог может назначить противосудорожные препараты (карбамазепин, фенобарбитал или др.) на 1–3 месяца.

Нейротоксикоз развивается у детей младшего возраста при различных инфекционных заболеваниях (ОРИ, пневмонии и др.). В результате непосредственного воздействия инфекционного агента, токсинов на ткань мозга и повреждения клеток возникает генерализованная реакция, сопровождающаяся неврологическими расстройствами, нарушениями терморегуляции (стойкая гипертермия), кровообращения, КОС. Морфологической основой нейротоксикоза является развитие дистрофических изменений в нервной ткани, выраженных сосудистых нарушений (вплоть до отека и набухания мозга).

В течении нейротоксикоза выделяют две фазы. В первой преобладают симптомы возбуждения ЦНС. Ребенок в сознании, беспокоен, возбужден, отмечается тремор конечностей, гипертермия (более 38

°С). Кожа розовая, тоны сердца громкие, наблюдаются тахикардия, небольшая одышка, гипертензия. Длительность фазы – несколько часов. Вторая фаза протекает с преобладанием симптомов угнетения ЦНС. Ребенок вял, сон-

лив, сознание угнетено (от сомнолентности до комы). Отмечаются стойкая гипертермия, судороги. Могут наблюдаться явления менингизма (выбухание и напряжение большого родничка, ригидность затылочных мышц). Кожа бледно-серая, конечности холодные, несмотря на гипертермию. Наблюдаются тахикардия или брадикардия, тахипноэ, тоны сердца глухие. В легких на фоне жесткого дыхания появляются мелкие влажные хрипы, живот вздут. Имеет место олигурия. Для дифференциального диагноза с менингитом необходимо сделать люмбальную пункцию (показатели спинномозговой жидкости не изменены). Фебрильные судороги, в отличие от нейротоксикоза, протекают без нарушения сознания и более кратковременные. При энцефалите имеет место очаговая симптоматика.

Травмы головного мозга – одна из достаточно частых причин судорог, протекающих на фоне нормальной температуры тела. В основе лежат возникающие вследствие ушиба и сдавления ишемические, геморрагические, некротические изменения, позже – явления фокальной атрофии, иногда склерозирование, рубцевание и ликвородинамические нарушения в результате спаечного процесса и развития гидроцефалии. Важно тщательно собрать анамнез у родителей. Следует сделать рентгенограмму черепа в двух проекциях, компьютерную томографию.

Судороги метаболической природы чаще наблюдают у детей периода новорожденности и 1-го года жизни. Для переходных состояний новорожденного достаточно характерно возникновение транзиторных состояний гипогликемии, гипокальциемии, гипомагнезиемии. Существенную помощь в диагностике оказывает определение в крови уровня кальция, фосфора, глюкозы, магния, калия, билирубина и др.

Гипогликемические судороги у новорожденных редко бывают генерализованными. Чаще это миоклонии и подергивания отдельных мышечных групп. Такие судороги могут быть у новорожденных с внутриутробной гипотрофией, недоношенных с низкой массой тела, при дефектах обмена (гликогенозы, непереносимости галактозы, фруктозы), гормональной дисфункции (избыточная секреция инсулина, недостаточная секреция гормонов антагонистов).

Гипокальциемические судороги (спазмофилия, тетания) обусловлены снижением концентрации ионизированного кальция в сыворотке крови. Чаще встречаются в возрасте от 6 месяцев до 1,5 года на фоне рахита (обычно весной), а также при гипофункции паращитовидных желез, при соматических забо-

леваниях, сопровождающихся длительной диареей и рвотой, ведущих к алкалозу. Судороги могут возникать при неконтролируемом лечении ацидоза натрия бикарбонатом, при отсутствии одновременного достаточного поступления кальция (ятрогенная тетания). В тяжелых случаях может произойти кровоизлияние в мозговые оболочки и вещество мозга. Появление гипокальциемических судорог возможно в связи с гиперфосфатемией вследствие ретенции фосфатов при ОПН и ХПН, при снижении ионизированного кальция на фоне респираторного алкалоза, возникающего при форсированном дыхании при токсических состояниях у детей с тяжелыми соматическими заболеваниями. Скрытая спазмофилия характеризуется повышенной судорожной готовностью и может быть выявлена при определении симптомов Хвостека, Труссо, Люста, Маслова. Приступ явной формы спазмофилии нередко начинается с тонического напряжения мимической мускулатуры лица (спазм взора вверх или в сторону, «рыбий рот»), иногда сопровождается болезненным карпопедальным спазмом (кисть в виде «руки акушера», стопа и пальцы в положении сгибания), ларингоспазмом (звучный вдох, напоминающий петушиный крик). Вслед за этими локальными тоническими проявлениями в тяжелых случаях могут развиться генерализованные тонические судороги с утратой сознания до нескольких минут. Судороги прекращаются с нормализацией ионного состава.

Гипомагнезиальные судороги очень сходны с гипокальциемическими. Наиболее резкие сдвиги баланса магния и его соотношения с остальными элементами наблюдаются у новорожденных от матерей, страдавших токсикозом беременности, эклампсией, эндокринными нарушениями. Гипомагниемия может быть в результате сильного поноса и рвоты, почечной недостаточности, гипо- и гиперпаратиреоза, интоксикации витамином D.

Судороги гипоксического генеза наблюдаются при асфиксии средней степени тяжести с у 1/4 детей, а при тяжелой асфиксии у – 40% детей. Судороги при асфиксии новорожденных обусловлены недостатком кислорода в крови и тканях, накоплением углекислоты, нарастанием ацидоза, развитием отека мозга и геморрагиями различной распространенности. В результате гипоксии особенно страдают зоны мозга с высокими энергетическими потребностями (моторная и премоторная зона, поясная извилина, гиппокамп). Отмечаются нарушение энергетического обмена, снижение количества АТФ, необ-

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 407 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]