Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Педиатрия. Учебное пособие
.pdf
Окончание табл. 5
12345678910
1 год 6 мес. 79,7 4,1 72,4 75,2 76,9 79,6 82,2 84,9 89,0
1 год 9 мес. 82,5 4,2 75,0 77,8 79,7 82,3 85,2 87,9 92,2
2 года 85,2 4,3 77,2 80,2 82,3 85,1 87,9 90,6 94,7
2 года 6 мес. 90,0 4,5 81,7 84,7 87,1 90,1 92,8 95,4 99,3
3 года 94,3 4,5 85,9 88,8 91,3 94,5 97,2 99,8 103,4
3 года 6 мес. 98,3 4,6 89,8 92,6 95,2 98,4 101,1 103,7 107,2
4 года 101,8 4,6 93,4 96,1 98,8 102,0 104,7 107,4 110,7
4 года 6 мес. 105,2 4,6 96,7 99,4 102,2 105,3 108,1 110,8 114,1
5 лет 108,4 4,7 99,8 102,5 105,3 108,4 111,3 114,2 117,4
6 лет 114,5 4,9 105,5 108,3 111,2 114,3 117,6 120,7 124,0
7 лет 120,5 5,2 110,8 113,8 116,9 120,2 123,8 127,3 130,7
8 лет 126,5 5,7 116,0 119,2 122,5 126,1 130,2 134.1 137,7
9 лет 132,5 6,2 121,2 124,6 128,2 132,2 136,7 140,9 144,7
10 лет 138,5 6,7 126,4 130,1 133,9 138,3 143,1 147,5 151,5
11 лет 144,4 7,0 131,6 135,5 139,6 144,3 149,2 153,7 157,8
12 лет 149,9 7,1 136,9 140,8 145,1 149,9 154,7 159,2 163,3
13 лет 154,8 7,0 141,9 145,7 150,2 154,9 159,5 163,8 167,8
14 лет 158,8 6,7 146,6 150,1 154,5 158,9 163,2 167,3 171,1
15 лет 161,7 6,2 150,4 153,5 157,8 161,8 165,8 169,6 173,1
16 лет 163,4 5,8 152,9 155,7 159,6 163,3 167,3 170,9 174,0
17 лет 163,7 5,7 153,6 156,1 159,9 163,7 167,7 171,3 174,2
18 лет 164,0 5,7 153,7 156,2 160,0 163,9 167,9 171,5 174,3
Таблица 6. Статистические характеристики длины тела мальчиков, см
Возраст M σ 3% 10% 25% 50% 75% 90% 97%
1 2345678910
1 год 76,7 3,8 70,5 72,0 74,2 76,8 79,8 80,5 84,5
1 год 3 мес. 79,0 3,9 72,5 74,2 76,4 79,0 81,9 83,1 87,2
1 год 6 мес. 81,3 4,0 74,6 76,4 78,6 81,3 84,1 85,8 89,8
31
Окончание табл. 6
1 2345678910
1 год 9 мес. 83,7 4,1 76,7 78,7 80,8 83,6 86,3 88,4 92,4
2 года 85,9 4,2 78,7 80,8 83,1 85,9 88,6 90,9 94,9
2 года 6 мес. 90,5 4,3 82,7 85,1 87,5 90,4 93,0 95,8 99,6
3 года 94,8 4,5 86,5 89,3 91,8 94,8 97,4 100,4 104,1
3 года 6 мес. 99,0 4,6 90,2 93,2 96,0 99,0 101,7 104,8 108,3
4 года 102,9 4,7 93,7 97,0 99,9 103,0 105,7 108,9 112,3
4 года 6 мес. 106,6 4,8 97,1 100,6 103,6 106,7 109,6 112,7 116,0
5 лет 110,1 4,9 100,3 103,9 107,0 110,2 113,2 116,3 119,4
6 лет 116,4 5,1 106,2 109,9 113,1 116,6 119,7 122,8 125,8
7 лет 122,0 5,4 111,5 115,2 118,4 122,1 125,5 128,7 131,7
8 лет 127,0 5,6 116,4 119,9 123,1 127,1 130,8 134,3 137,3
9 лет 131,9 6,0 120,9 124,3 127,6 131,8 135,9 139,8 143,2
10 лет 136,9 6,5 125,2 128,7 132,1 136,7 141,2 145,5 149,3
11 лет 142,2 7,1 129,6 133,3 136,9 142,0 146,9 151,5 155,9
12 лет 148,0 7,7 134,1 138,2 142,3 147,7 153,2 158,1 163,0
13 лет 154,2 8,4 138,9 143,6 148,3 154,1 159,9 164,9 170,2
14 лет 160,6 8,8 144,1 149,4 154,7 160,8 166,8 171,7 177,1
15 лет 166,9 8,8 149,7 155,5 161,1 167,3 173,1 177,7 182,9
16 лет 172,1 8,2 155,7 161,5 166,9 172,9 177,6 182,2 187,1
17 лет 174,1 7,4 158,8 164,3 169,1 175,0 179,0 183,9 188,6
18 лет 175,4 6,4 161,9 166,8 170,8 176,4 180,0 185,0 189,7
Прекращение роста в длину у девочек происходит к возрасту 16 лет, средняя дефинитивная длина тела составля ет
160–167 см (медиана 164 см). Лица мужского пола к 18 годам имеют средний рост от 171 см до 180 см (медиана
176 см), но увеличение длины тела продолжается у них до
19–20 лет.
Существует несколько формул для расчета должного роста
у детей старше 1 года. Самая простая: 75 см + 5 · n, где n – воз-
раст ребенка (в годах). Для более точной оценки можно использовать следующий алгоритм: длина тела ребенка в 4 года –
32
100 см; до 4 лет рост рассчитывается по следующей формуле:
100 см – 8 · (4–n); с 4 до 8 лет – 100 см + 6 · (n–4); после 8 лет –
130 см + 5 · (n–8); где n – возраст ребенка (в годах).
Средняя масса тела доношенных новорожденных девочек
колеблется в пределах 3000–3600 г (медиана 3300 г), мальчиков – 3100–3850 г (медиана 3500 г). Новорожденных с массой
тела 2500 г и ниже считают недоношенными либо родившимися с внутриутробной (пренатальной) гипотрофией, а с массой
тела 4000 г и более – крупными.
Сразу после рождения масса тела ребенка уменьшается
(физиологическая убыль массы тела). Этот процесс обусловлен механизмами естественной адаптации: потерей воды через
кожу и легкие при дыхании, высыханием пуповинного остатка,
выделением мекония и мочи, становлением лактации у матери.
У новорожденных, приложенных к груди сразу после рождения, потеря массы тела обычно несколько меньше. В норме
физиологическая убыль у здоровых детей не превышает 6–8%
от массы тела при рождении, достигая максимума на 3–5-й
день жизни. Восстановление первоначальной массы тела происходит к 7–10-му дню жизни.
На 1-м месяце жизни ребенок сравнительно мало прибавляет в массе (400–600 г), что объясняют ее физиологической потерей после рождения и продолжающимся действием эффекта
«объемного торможения». Однако на 2-м месяце жизни темпы
нарастания массы тела максимальны для всего 1-го года жизни
(900–1100 г). К 4–5 месяцам ребенок удваивает, а к 1 году –
утраивает массу тела при рождении.
Должную массу тела доношенного ребенка 1-го года жизни
можно рассчитать следующим образом: в возрасте до 6 месяцев – масса тела при рождении (г) + 800 · n; после 6 месяцев
жизни – масса тела при рождении (г) + 4800 г + 400 · (n–6), где
n – возраст ребенка (в месяцах).
После 1-го года жизни прибавки массы тела составляют
около 2 кг в год, а в препубертатном и пубертатном периодах
достигают 5–8 кг ежегодно. Ориентировочный расчет массы
тела у детей в возрасте от 1 до 11 лет производят по следующей
формуле: 10,5 кг + 2 кг · n; с 11 до 16 лет – 30 кг + 4 кг· (n–10),
где n – возраст ребенка (в годах).
Центильные характеристики массы тела детей белорусской популяции в возрасте от 1 до 18 лет представлены в
табл. 7, 8.
33
Таблица 7. Статистические характеристики массы тела девочек, кг
Возраст M σ 3% 10% 25% 50% 75% 90% 97%
1 год 9,80 0,95 8,19 9,03 9,39 9,79 10,06 11,00 11,80
1 год 3 мес. 10,40 1,18 8,49 9,43 9,80 10,22 10,96 12,22 12,77
1 год 6 мес. 11,06 1,23 8,82 9,69 10,24 10,91 11,74 12,92 13,68
1 год 9 мес. 11,73 1,50 9,17 10,00 10,69 11,57 12,62 13,87 14,84
2 года 12,36 1,70 9,54 10,34 11,16 12,19 13,41 14,70 15,86
2 года 6 мес. 13,52 1,98 10,30 11,12 12,11 13,35 14,76 16,08 17,57
3 года 14,56 2,13 11,10 11,97 13,07 14,41 15,88 17,20 18,97
3 года 6 мес. 15,52 2,20 11,90 12,85 14,02 15,38 16,85 18,16 20,17
4 года 16,43 2,23 12,70 13,75 14,95 16,29 17,73 19,06 21,29
4 года 6 мес. 17,32 2,27 13,48 14,63 15,86 17,17 18,59 19,98 22,40
5 лет 18,22 2,34 14,24 15,50 16,74 18,04 19,48 20,98 23,58
6 лет 20,13 2,63 15,73 17,18 18,48 19,85 21,49 23,41 26,36
7 лет 22,32 3,19 17,22 18,83 20,27 21,88 23,99 26,56 29,91
8 лет 24,94 3,99 18,82 20,58 22,26 24,31 27,11 30,49 34,31
9 лет 28,06 4,97 20,64 22,58 24,61 27,23 30,87 35,11 39,50
10 лет 31,69 6,00 22,82 24.96 27,44 30,71 35,19 40,21 45,28
11 лет 35,80 6,96 25,43 27,86 30,84 34,75 39,94 45,55 51,38
12 лет 40,28 7,73 28,52 31,30 34,78 39,26 44,91 50,85 57,48
13 лет 44.96 8,23 32,09 35,24 39,16 44,04 49,86 55,83 63,23
14 лет 49.55 8,42 36,01 39,49 43,69 48,80 54,50 60,28 68,30
15 лет 53,73 8,38 40,06 43,67 47,92 53,13 58,54 64,09 72,43
16 лет 57,03 8,25 43,90 47,24 51,22 56,45 61,67 67,24 75,43
17 лет 58,19 8,25 45,59 48,54 52,25 57,53 62,80 68,63 76,49
18 лет 58,92 8,34 47,02 49,37 52,68 58,07 63,59 69,93 77,25
Таблица 8. Статистические характеристики массы тела мальчиков, кг
Возраст M σ 3% 10% 25% 50% 75% 90% 97%
123 45678910
1 год 10,26 1,41 7,56 8,60 9,76 10,32 11,41 12,21 12,81
1 год 3 мес. 11,11 1,45 8,28 9,26 10,16 10,90 12,09 13,29 13,90
34
Окончание табл. 8
123 45678910
1 год 6 ме с. 11,52 1,50 8,93 9,72 10,54 11,45 12,45 13,80 14,60
1 год 9 ме с. 11,98 1,55 9,52 10,19 10,88 11,86 12,89 14,33 15,29
2 года 12,57 1,61 10,06 10,67 11,28 12,42 13,38 14,90 15,99
2 года 6 мес. 13,53 1,73 11,01 11,62 12,21 13,35 14,49 16,07 17,37
3 года 14,66 1,87 11,85 12,58 13,25 14,48 15,71 17,29 18,74
3 года 6 мес. 15,83 2,01 12,62 13,54 14,35 15,66 16,99 18,52 20,11
4 года 16,99 2,15 13,36 14,48 15,46 16,84 18,27 19,75 21,46
4 года 6 мес. 18,14 2,29 14,09 15,41 16,57 18,00 19,53 20,98 22,83
5 лет 19,27 2,44 14,85 16,32 17,64 19,13 20,76 22,21 24,22
6 лет 21,44 2,76 16,44 18,09 19,66 21,26 23,11 24,70 27,12
7 лет 23,57 3,14 18,18 19,84 21,52 23,26 25,39 27,36 30,34
8 лет 25,78 3,64 20,05 21,60 23,35 25,29 27,76 30,35 34,01
9 лет 28,24 4,30 21,98 23,47 25,30 27,54 30,46 33,84 38,27
10 лет 31,13 5,12 23,96 25,54 27,58 30,22 33,73 38,01 43,21
11 лет 34,62 6,10 25,97 27,94 30,38 33,55 37,74 42,92 48,82
12 лет 38,79 7,17 28,12 30,79 33,86 37,67 42,61 48,57 55,03
13 лет 43,69 8,24 30,61 34,26 38,10 42,62 48,29 54,80 61,61
14 лет 49,20 9,12 33,79 38,48 43,07 48,32 54,55 61,29 68,20
15 лет 55,08 9,54 38,21 43,63 48,60 54,51 60,92 67,48 74,25
16 лет 60,93 9,16 44,63 49,88 54,33 60,74 66,64 72,58 79,02
17 лет 63,64 8,80 48,90 53,46 57,10 63,65 68,93 74,40 80,63
18 лет 66,09 8,52 54,07 57,38 59,70 66,28 70,62 75,52 81,53
Существуют алгоритмы для расчета должной массы в зависимости от длины тела. Для детей в возрасте до 1 года: при
росте 66 см масса тела составляет 8200 г, на каждый недостающий сантиметр отнимают по 300 г, на каждый дополнительный
сантиметр прибавляют по 250 г. После 1 года: при росте 125 см
масса тела составляет около 25 кг, на каждые недостающие (до
125 см) 7 см вычитают 2 кг, на каждые дополнительные (от
125 см) 5 см прибавляют по 3 кг, а у детей, вступающих в период полового созревания, прибавляют по 3,5 кг.
Окружность головы новорожденного ребенка в среднем
равна 34–36 см. В дальнейшем она увеличивается достаточно
35
быстро, составляя к 1 году жизни 46–47 см, к 5 годам – 50–
51 см. В последующем темпы прироста окружности головы
снижаются.
На 1-м году жизни должную окружность головы можно рассчитать: до 6 месяцев – 43 см – 1,5 · (6–n); после 6 месяцев –
43 см + 0,5 · (n–6), где n – возраст ребенка (в месяцах). С 1 года
до 5 лет окружность головы должна равняться 45 см + n; с 5 до
15 лет – 50 см + 0,6 · (n–5), где n – возраст ребенка (в годах).
Окружность груди при рождении несколько меньше, чем
окружность головы, и составляет 32–34 см. К 4 месяцам жизни
эти показатели сравниваются и в дальнейшем темпы увеличения окружности грудной клетки опережают интенсивность
прироста окружности головы. К 1 году окружность груди составляет в среднем 48 см. В последующем до пубертатного
возраста отмечают ее более или менее равномерное увеличение. После 10 лет темпы развития грудной клетки существенно
нарастают.
В возрасте до 1 года рассчитать должную окружность груди
у ребенка можно следующим образом: до 6 месяцев – 45 см –
2 · (6–n); после 6 месяцев – 45 см + 0,5 · (n–6), где n – возраст (в
месяцах); от 1 года до 11 лет – 63 см – 1,5 · (10–n), с 11 до
15 лет – 63 см + 3 · (n–10), где n – возраст ребенка (в годах).
Для наблюдения за меняющимися в процессе роста пропорциями тела, в частности за увеличением длины конечностей, применяют «филиппинский тест». Для его выполнения
необходимо руку ребенка при вертикальном положении головы поперечно наложить через середину темени. Рука и кисть
при этом плотно прилегают к голове. Тест считают положительным, если кончики пальцев достигают противоположного уха.
ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ
Наиболее важным событием подросткового возраста является пубертатный период. Пубертат – завершающая стадия
развития организма в онтогенезе, в течение которого наряду с
соматическим ростом достигается репродуктивная зрелость.
Возраст наступления менархе – один из наиболее объективных показателей становления репродуктивной функции девочек. С помощью близнецового метода было установлено, что
36
возраст появления менархе, роста волос на лобке и увеличения
молочных желез достаточно жестко генетически детерминированы. Однако факторы окружающей среды значимо влияют на
сроки появления вторичных половых признаков, вследствие
чего в разных регионах возраст менархе существенно различается. Так, у африканских девочек, живущих в США, и школьниц Йены менархе наступает в среднем в 12 лет 5 месяцев, а
в Сенега ле – в 14 лет 6 месяцев.
Установлено, что у мальчиков средовые факторы значительно сильнее влияют на сроки появления вторичных половых
признаков, чем у девочек, сроки появления вторичных половых признаков у мальчиков в большой степени географически
детерминированы. Так, в Венгрии у мальчиков первые признаки полового созревания наблюдаются начиная с 7-летнего
(чаще 9-летнего) возраста, а в Иваново-Франковске первые
стадии развития вторичных половых признаков появляются у
мальчиков только в 10–11 лет.
Сроки наступления половой зрелости зависят от морфометрических особенностей тела. Девочки к возрасту менархе
должны достичь 95% от дефинитивного роста.
Результаты исследование белорусских ученых свидетельствуют о том, что урбанизация и вековая тенденция оказывают
существенное влияние на сроки полового созревания детей Республики Беларусь. По данным анамнестического обследования,
средний возраст наступления первой менструации у женщин,
родившихся в период с 1885 по 1910 г., составлял свыше 15 лет
5 месяцев. В 1967–1968 гг. средний возраст менархе у девочек из
сельской местности Полесья равнялся 14 годам 3 месяцам, а у
минских школьниц – 12 годам 7 месяцам. К концу 1990-х – началу 2000-х гг. у полесских школьниц этот возраст уменьшился
до 13 лет 2,6 месяца, а у минчанок увеличился на 3,5 месяца.
Значение оценки полового развития
для клинической практики
Задержка полового развития у мальчиков может быть следствием целого ряда самых разнообразных причин. Наиболее
полная классификация этих причин предложена А. Root. Согласно ей, задержка полового развития в сочетании с повышенной продукцией гонадотропных гормонов может быть вызвана
врожденной анорхией, синдромом Клайнфельтера, мужским
вариантом синдрома Тернера, недостаточностью тестикуляр-
37
ных ферментов, приобретенным орхитом (паротитным, туберкулезным), перекрутом, травмой или хирургическим удалением яичка. Причинами гипогонадотропного гипогонадизма могут быть нарушения в гипоталамусе и ЦНС врожденные (синдромы Кальмана, Лоренса – Муна – Бард – Бидля, Прадера –
Вилли, Фридрейха) или приобретенные (постэнцефалитические, посттравматические, опухолевые, гранулематозные, вызванные тяжелыми соматическими заболеваниями), а также
патология гипофиза (гипо- и аплазия, травма, опухоль, сосудистая недостаточность) и, наконец, конституциональные особенности.
У девочек отставание в половом развитии также может
быть связано с конституциональными, семейными особенностями, соматическими заболеваниями, вызывающими длительное нарушение белкового обмена или хроническую гипоксию, некоторыми острыми инфекциями (корь, паротит, краснуха), плохими социально-бытовыми условиями, психическим и
физическим переутомлением, недостаточным или несбалансированным питанием.
Преждевременное половое развитие может быть связано с
повреждениями ЦНС, которые затрагивают срединное возвышение, мамиллярные тела, дно III желудочка, эпифиз и могут
вызываться опухолями ЦНС (астроцитома, нейрофиброма,
гамартома, эпендимомы и т.д.), компрессией гипоталамических структур, сифилитическим или токсоплазмозным поражением мозга и даже тонзилогенной интоксикацией. Ложное
прежде временное половое созревание у девочек чаще всего
связано с гормонально активными опухолями яичников, у
мальчиков – с гормонпродуцирующими опухолями яичка, андрогенпродуцирующими опухолями надпочечников, врожденной дисфункцией коры надпочечников. Однако преждевременное появление вторичных половых признаков обусловлено конституцией.
Выраженная перестройка эндокринной системы, происходящая в пубертатный период, вызывает резкие соматические и
психические изменения, в результате чего создается почва для
возникновения депрессии, тревожности и девиантного поведения. Более раннее или позднее созревание является для подростков дополнительным бременем, отражается на их самооценке собственной внешности. Установлено, что раносозревшие девочки менее удовлетворены собой, они чаще смущаются из-за того, что их тело по форме более женственные, чем у
38
одноклассниц, следствием этого является снижение чувства
собственного достоинства, депрессивность и беспокойность.
В 7–12 лет дети начинают освобождаться от абсолютного господства родителей, все большее значение и авторитет
приобретает для них мнение сверстников, особенно групповое. В этот период роста у детей развиваются способности к социализации. Для раносозревающих детей дистанция между биологическим и социальным созреванием увеличивается. Раносозревающие девочки имеют значительно
больше проблем c поведением, чем их сверстницы, у которых менархе наступает позже, чаще и интенсивнее конфликтуют с родителями. Раносозревающие дети начинают
взрослую жизнь в более младшем возрасте. Этим объясняется больший процент курящих и употребляющих алкогольные напитки среди раносозревших девочек, чем среди
их сверстниц, отстающих в половом развитии.
Значительные соматические изменения в период полового
созревания происходят и у девочек, и у мальчиков. У девочек в
процессе пубертата наблюдается существенное утолщение
жирового слоя на бедрах и ягодицах и увеличение массы тела.
У девочек развивается внутренняя неудовлетворенность, вызванная несоответствием их культурного идеала прекрасной
девушки, которая обязательно должна быть изящной и тонкой,
и своим внешним видом. Неудовлетворенность видом собственного тела является наиболее частой причиной депрессий
у девочек с ранним возрастом менархе, поэтому среди раносозревающих девочек частота депрессии значительно выше, чем у
поздносозревающих сверстниц.
Вероятно, наблюдаемая связь между телосложением и депрессией может быть объяснена тем, что девочки чутко ощущают социальную реакцию. Ожирение ассоциировано с негативным социальным реагированием, поэтому излишняя масса
тела может обеспечить основание для состояния самоотторжения, которое характерно для депрессии.
Депрессия тесно связана с тревожностью. Эпизодически
все нормальные дети испытывают чувство тревоги. Причинами их беспокойства наиболее часто бывают проблемы в школе,
смерть и здоровье, социальные контакты, отношения в семье.
У рано- или поздносозревающих детей к этому списку добавляются внутренние переживания, связанные со своим внешним видом и реакцией на этот вид средних сверстников. В результате тревожность у них часто приобретает патологический
39
характер – формируются тревожные расстройства. Тревожные
расстройства – самая распространенная психиатрическая проблема детского возраста, по некоторым данным, она присутствует у 15–20% подростков. В свою очередь, тревожные расстройства являются почвой для резкой смены настроения формирования заниженной самооценки, академической неуспеваемости и развития токсикомании.
Оценка полового развития
Определение стадии половой зрелости, по Таннеру, базируется на оценке степени выраженности вторичных половых
признаков. У девочек учитываются размеры молочных желез и
состояние соска, лобковое и подмышечное оволосение, становление менструального цикла (табл. 9).
Таблица 9. Оценка степени выраженности вторичных признаков
полового созревания у девочек (в модификации А.В. Мазурина,
И.М. Воронцова, 1983)
Выраженность признака Стадия
12
Развитие молочных желез
Железы не выдаются над поверхностью грудной клетки Ma
Железы несколько выдаются, околососковый кружок вместе с со-
ском образуют единый конус
Железы значительно выдаются, вместе с околососковым кружком
и соском имеют форму конуса
Тело железы принимает округлую форму, соски приподнимаются
над околососковым кружком
Оволосение лобка
Отсутствие волос Р
Единичные волосы Р
Волосы на центральной части лобка редкие, длинные Р
Волосы на всем треугольнике лобка длинные, вьющиеся, густые Р
Густые, вьющиеся волосы, распространяющиеся на внутреннюю
поверхность бедер и по направлению к пупку
Оволосение подмышечных впадин
Отсутствие волос Аx
Единичные волосы Ах
Ma
Ma
Ma
Р
0
1
2
3
0
1
2
3
4
0
1
40
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]