Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Педиатрия. Учебное пособие
.pdf
которых гормонов. Совместно с ТТГ ИФР-I стимулирует синтез
тироксина, синергизм ИФР и ФСГ обеспечивает продукцию
яичниками половых стероидов.
Процесс эндокринной регуляции роста в постнатальный
период можно условно разделить на три фазы, не имеющие
четких границ и плавно переходящие из одной в другую. Первая длится от рождения до 2–3 лет, вторая – от 2–3 лет до начала пубертатного периода и третья – от начала пубертата до
достижения дефинитивного роста.
В первую фазу основную роль в стимуляции процессов роста играют ФР, продолжающие работать по программе, обеспечившей внутриутробное развитие плода. В этот период регулирующее значение гормона роста несущественно, наибольший
ростовой эффект обусловлен тиреоидными гормонами, модифицирующими продукцию и активность ИФР.
Во вторую и третью фазы основным регулятором роста становится соматотропный гормон. Кластер из пяти очень схожих
генов, ответственных за выработку соматотропного гормона
(СТГ) и его аналогов картирован на 17-й хромосоме. СТГ начинает вырабатываться в заметных концентрациях в III семестре внутриутробного периода, однако на рост плода и ребенка
в период новорожденности он существенно не влияет. Только
после 2 лет СТГ становится определяющим в стимуляции роста. СТГ оказывает многостороннее воздействие на метаболизм – усиливает липолиз, ускоряет обмен углеводов, синтез
белков, но главная его функция состоит в регуляции роста скелета. Он стимулирует процессы пролиферации и созревания
остеобластов, синтез коллагенов костной ткани, особенно в
эпифизарных зонах роста длинных трубчатых костей и позвоночника. Суточная вариабельность секреции соматотропного
гормона начинает определяться с 1-го года жизни. Физиологические максимальные концентрации гормона отмечают в ночное время суток, считается, что СТГ принимает участие в становлении цикла сон – бодрствование. Основными регуляторами синтеза СТГ являются пептиды, продуцируемые в гипоталамусе, – соматостатин и соматотропин-рилизинг фактор. В свою
очередь, СТГ по принципу отрицательной обратной связи влияет на синтез своих гипоталамических регуляторов.
Ростовые эффекты соматотропного гормона опосредуются
ИФР. Большая часть этих ростовых факторов продуцируется в
печени и костной ткани, но при воздействии СТГ самые разнообразные ткани могут синтезировать ИФР в небольших количе-
21
ствах. ИФР, в свою очередь, подавляет секрецию СТГ, но его
ингибирующее действие гораздо слабее, чем у соматост атина.
Щитовидная железа также принимает участие в регуляции
процесса роста во второй фазе. Тиреоидные гормоны способны оказывать прямое, независимое от ИФР влияние на рост
хрящевой ткани, однако, по-видимому, основной стимулирующий эффект все же обусловлен тем, что тироксин является
мощным активатором экспрессии гена СТГ.
Пубертат – это сложный физиологический процесс перехода от детства к взрослой жизни. Наиболее важными событиями этого периода являются развитие вторичных половых признаков и пубертатный ростовой спурт, во время которого скорость роста увеличивается до 10–15 см ежегодно.
Начало половой зрелости вызвано объединенным действием соматотропной (СТГ – ИФР-I) и гонадотропной (гонадотропин-рилизинг фактор – ЛГ/ФСГ – половые стероиды) гормональных осей, причем гонадотропные гормоны стимулируют
соматотропные, а СТГ, в свою очередь, стимулирует продукцию гонадотропных гормонов. В определенное время продукция гонадотропин-рилизинг факторов достигает критического
уровня, что вызывает каскад событий, включающих резкое
увеличение секреции ФСГ и ЛГ, а это сопровождается существенным увеличением продукции половых стероидов. Установлено, что клетки яичников и семенников экспрессируют
рецепторы к СТГ, стимуляция этих рецепторов еще больше
усиливает синтез половых стероидов, а также созревание фолликулов и сперматогенез. В эксперименте было показано, что
снижение синтеза СТГ препятствует достижению фертильности.
Увеличение продукции половых стероидов сопровождается
возрастанием амплитуды выбросов гормона роста, который
усиливает синтез ИФР-I. Считается, что половые стероиды в
небольших концентрациях «запрещают» обратную связь в пределах оси гипоталамус – гипофиз – СТГ – ИФР и тем самым
способствуют синтезу ИФР-I, который является главным стимулятором линейного роста кости. Адекватная продукция и соотношение гормона роста и половых стероидов необходимы
для достижения нормальной пубертатной скорости роста.
В процессе пубертата формируется половой диморфизм,
проявляющийся в темпах линейного роста, особенностях пропорций тела мальчиков и девочек. Это обусловлено тем, какой
стероид преобладает в гормональном фоне подростка. Взаимо-
22
действие между СТГ и андрогенами дает более выраженный
анаболический эффект (по сравнению с эстрогенами), стимулируя нарастание мышечной массы, всасывание и усвоение
кальция, формирование пропорций тела, характерных для
мужчин. С другой стороны, пубертат раньше наступает у девочек, так как они имеют более высокий уровень эстрогенов.
С этим связаны и различия в линейном росте мальчиков и девочек. Низкие уровни эстрогенов стимулируют рост костей,
высокие уровни эстрогенов – появление вторичных половых
признаков и закрытие эпифизов.
Наиболее выражено отрицательное воздействие на процесс
роста в периоды, когда размеры тела увеличиваются с наибольшей скоростью. Способны модифицировать рост и развитие
ребенка такие факторы, как климат, высота над уровнем моря,
степень урбанизации, социальные условия, инфекции, хронические заболевания, высокий уровень экологического загрязнения, но наибольшее значение имеет характер питания.
Вследствие этого было показано, что самый информативный
параметр для оценки пищевого статуса населения региона в
целом – темпы роста детей, в нем проживающих. Недостаточное поступление пищи, низкая физическая активность и плохое общее состояние здоровья в период полового созревания
подавляют продукцию половых стероидов, вследствие чего
тормозится пубертатный спурт, и генетический потенциал роста может оказаться нереализованным.
Методика измерений основных размеров тела ребенка
Антропометрия – совокупность методов и приемов измерений морфологических особенностей человеческого
тела. В педиатрии антропометрия используется для оценки
физического развития детей.
Измерение длины тела у детей 1-го года жизни производят
с помощью специального ростомера в виде доски длиной 80 см
и шириной 40 см. На его боковой стороне нанесена сантиметровая шкала, вдоль которой скользит подвижная поперечная
планка.
Ребенка укладывают на ростомер на спину так, чтобы его
макушка плотно прилегала к неподвижной поперечной планке
ростомера. Помощник фиксирует голову ребенка в положении,
при котором наружный край глазницы и козелок уха находятся
23
в одной вертикальной плоскости. Легким надавливанием на
колени распрямляют ноги и плотно подводят под пятки подвижную планку ростомера. Расстояние между подвижной и
неподвижной планками соответствует длине тела ребенка.
Измерение длины тела ребенка старше 1 года производят с помощью деревянного ростомера или подвижного антропометра.
Ребенка ставят ногами на площадку ростомера спиной к шкале.
Его тело должно быть выпрямлено, руки свободно опущены, колени разогнуты, стопы плотно сдвинуты. При правильной установке ребенка пятки, ягодицы, межлопаточная область и затылок
должны касаться вертикальной стойки ростомера. Голову устанавливают в положении, при котором наружный край глазницы и
верхний край козелка уха находятся в одной горизонтальной плоскости. Подвижную планку подводят к голове без надавливания.
Определение массы тела до 3-летнего возраста производят
на электронных медицинских или чашечных весах с максимальной нагрузкой до 25 кг (точность измерения – 10 г). Перед
началом взвешивания весы застилают ранее взвешенной пеленкой. На пеленку укладывают полностью раздетого ребенка.
Для определения массы тела ребенка из показаний весов необходимо вычесть массу пеленки.
Измерение массы тела детей старше 3 лет проводят утром, натощак, желательно после мочеиспускания и дефекации. В большинстве медицинских учреждений используют рычажные весы
типа Фербенкс (точность измерения – 50 г). После предварительной проверки уравновешенности весов раздетый ребенок
должен встать на середину площадки весов при закрытом коромысле. На коромысле имеется две шкалы делений: нижняя – в
десятках килограммов, верхняя – в килограммах. При взвешивании нижняя гиря должна помещаться только в имеющиеся на
шкале вырезки (насечки). После определения массы тела коромысло закрывают, ребенок сходит с весов и после этого считывают результат. В последнее время широко используют электронные весы, которые значительно упрощают взвешивание.
Измерение окружностей проводят с использованием сантиметровой ленты. Необходимо следить, чтобы лента плотно
прилегала к мягким тканям, а считываемый результат находился перед глазами исследующего.
Для измерения окружности головы сантиметровую ленту
накладывают сзади на затылочные бугры, а спереди пускают
по надбровным дугам.
При измерении окружности груди измерительную ленту накладывают сзади под нижними углами лопаток при отведен-
24
ных в сторону руках. Затем руки опускают и проводят ленту
спереди к месту прикрепления IV ребра к грудине. У девочек
пубертатного возраста с хорошо развитыми молочными железами ленту накладывают над грудной железой в месте перехода кожи с грудной клетки на железу.
Окружность плеча измеряют при расслабленной мускулатуре руки на границе верхней и средней трети плеча перпендикулярно длиннику плечевой кости.
Окружность бедра измеряют в положении лежа при расслабленной мускулатуре ноги, под ягодичной складкой перпендикулярно длиннику бедренной кости.
Окружность голени измеряют также в положении лежа при
расслабленной мускулатуре ноги в области наибольшего развития икроножной мышцы.
Методика оценки физического развития
Под «физическим развитием» подразумевают динамический процесс изменений размеров и пропорций тела, мышечной силы и работоспособности. Существует несколько подходов, позволяющих комплексно проанализировать отдельные
антропометрические показатели. Так, например, для интегральной оценки величины нескольких показателей можно
применять индексы. Несмотря на ограниченную клиническую
значимость, некоторые из них до сих пор используются в практическом здравоохранении.
Индекс Чулицкой (упитанности). В настоящее время применяется у детей первых 3 лет жизни и отражает состояние
питания ребенка в этот период. Вычисляют по формуле: три
окружности плеча (см) + окружность бедра (см) + окружность
голени (см) – длина тела (см). При нормотрофии величина индекса составляет на 1-м году жизни 20–25 см, в 2–3 года – 15–
20 см, при гипотрофии она снижается.
Индекс Чулицкой (пропорциональности). Может приме-
няться у детей первых лет жизни. Основан на том, что у пропорционо развитых детей средней упитанности утроенная
окружность плеча равна окружности груди и равна сумме
окружностей бедра и голени.
Индекс Эрисмана (индекс крепости). Вычисляют по фор-
муле: окружность груди – 1/2 длины тела. У детей в возрасте до
1 года он равен 13,5 см, в 2–3 года – 9 см, в 8–15 лет – 1–4 см.
Индекс Тура. Используется у детей старше 1 года. Позволяет оценить темпы увеличения размеров головы и пропорцио-
25
нальность развития. Вычисляют как разность между окружностями груди и головы. В норме величина индекса должна превышать число лет ребенка, но быть меньше удвоенного возраста (в годах).
Индекс Брока. Представляет собой дефицит или избыток
массы тела, выраженный в процентах, по отношению к нормальным средним величинам. В норме отклонение ±10–15%.
Массо-ростовой индекс (Кеттле 1). По предложению
А.Ф. Тура этот индекс используют у новорожденных для оценки питания ребенка во внутриутробном периоде. Вычисляют
как отношение массы тела (г) при рождении к его длине (см).
При нормотрофии величина индекса составляет 60–70. Снижение этого показателя свидетельствует о внутриутробной гипотрофии. При I степени гипотрофии массо-ростовой индекс находится в пределах 59–55, при II степени – 54–50, при III степени – менее 50.
Индекс массы тела (ИМТ), или индекс Кеттле 2. Вычис-
ляют как отношение массы тела (кг) к возведенной в квадрат
его длине (м
2
). Величина этого индекса изменяется с возрастом
нелинейно, поэтому для его оценки необходимо использовать
нормативные таблицы (табл. 1, 2).
Наиболее точную оценку величины анализируемого антропометрического показателя можно получить только с по мощью
сигмальных или центильных таблиц.
В 1925 г. Р. Мартин, а в 1929 г. В.Г. Штефко и А.В. Островский предложили определять физическое развитие путем сопоставления антропометрических показателей обследуемого
ребенка с данными из оценочных таблиц, составленных на основании результатов, полученных при соматометрии достаточно большого количества лиц, распределенных на группы в зависимости от пола и возраста.
Таблица 1. Статистистические характеристики ИМТ у девочек, кг/м
2
Возраст M σ 3% 10% 25% 50% 75% 90% 97%
123 45678910
1 год 18,27 2,04 14,61 15,71 16,50 18,12 19,67 20,70 22,00
1 год 6 мес. 17,51 1,93 14,04 15,18 16,02 17,42 18,73 19,90 21,16
2 года 17,09 1,85 13,75 14,88 15,75 17,03 18,21 19,42 20,66
3 года 16,29 1,69 13,24 14,33 15,20 16,25 17,23 18,44 19,66
4 года 15,78 1,58 12,97 13,96 14,81 15,72 16,62 17,77 19,02
26
Окончание табл. 1
123 45678910
5–8 лет 15,47 1,74 12,82 13,58 14,33 15,21 16,34 17,79 19,51
9 лет 15,89 1,98 13,00 13,77 14,57 15,54 16,85 18,62 20,61
10 лет 16,36 2,18 13,24 14,05 14,91 15,97 17,41 19,41 21,57
11 лет 16,98 2,38 13,60 14,47 15,39 16,56 18,13 20,31 22,61
12 лет 17,74 2,55 14,09 15,03 16,02 17,31 18,99 21,27 23,67
13 лет 18,60 2,68 14,72 15,71 16,77 18,18 19,97 22,24 24,69
14 лет 19,53 2,76 15,45 16,49 17,60 19,12 21,00 23,19 25,64
15 лет 20,44 2,79 16,26 17,29 18,45 20,08 22,00 24,08 26,48
16 лет 21,22 2,77 17,02 18,05 19,20 20,91 22,85 24,86 27,40
17–18 лет 21,78 2,80 17,86 18,81 19,90 21,65 23,41 26,02 29,15
Примеч а н и е . Эта и последующие таблицы главы заимствованы из Инструкции по применению «Центильные характеристики антропометрических
и лабораторных показателей у детей в современный период». Гродно, 2009
(С.А. Ляликов, А.В. Сукало, О.Е. Кузнецов).
Таблица 2. Статистические характеристики ИМТ у мальчиков, кг/м
Возраст M σ 3% 10% 25% 50% 75% 90% 97%
2
1 год 17,91 1,75 14,54 15,88 16,80 17,92 18,91 19,79 21,10
1 год
17,42 1,79 14,16 15,29 16,27 17,38 18,49 19,53 20,84
6 мес.
2 года 17,12 1,78 13,96 14,98 15,96 17,06 18,20 19,29 20,46
3 года 16,50 1,69 13,58 14,48 15,40 16,42 17,54 18,63 19,69
4 года 16,06 1,58 13,35 14,22 15,04 15,97 16,99 18,00 19,16
5–8 лет 15,74 1,48 13,29 14,20 14,81 15,57 16,49 17,53 19,23
9 лет 16,17 1,69 13,54 14,40 15,09 15,90 17,00 18,32 20,12
10–11 лет 16,57 1,85 13,76 14,58 15,37 16,24 17,49 18,99 20,83
12 лет 17,60 2,17 14,43 15,20 16,17 17,24 18,69 20,46 22,48
13 лет 18,22 2,26 14,87 15,68 16,71 17,87 19,35 21,15 23,39
14 лет 18,87 2,30 15,41 16,27 17,33 18,57 20,03 21,77 24,33
15 лет 19,55 2,27 16,05 16,97 18,03 19,33 20,74 22,48 25,34
16 лет 20,25 2,19 16,76 17,77 18,80 20,11 21,49 23,63 26,45
17 лет 20,97 2,08 17,57 18,58 19,59 20,90 22,34 24,99 27,71
18 лет 21,69 2,01 18,45 19,36 20,36 21,64 23,68 26,69 29,23
27
В подобных таблицах для каждой возрастной половой груп-
в
пы приводятся среднеарифметические значения анализируемых показателей (М) и соответствующие им средние квадратические отклонения (σ). Значения, располагающиеся в области
М±1σ, относят к средним, от +1σ до +2σ – выше среднего, от
–1σ до –2σ – ниже среднего. Согласно правилу трех сигм в случае соответствия распределения исследуемого признака (гаусовскому) в коридор значений М±1σ попадают 68,26% всех
случаев, величину признака в пределах от +1σ до +2σ и от –1σ
до –2σ будут иметь по 13,60% обследованных, а 2,27% выйдут
за предел либо –2σ, либо +2σ.
Основным недостатком этого метода является то, что он базируется на предположении о нормальном (гаусовском) распределении анализируемого признака. Чтобы уменьшить влияние характера распределения на получаемую оценку, эксперты
ВОЗ предложили использовать меру z-score, которая вычисля-
ется по формуле
z-score =
-
где медиана и среднее квадратическое отклонение – статистические характеристики анализируемого показателя, рассчитанные для референтной группы соответствующего пола и возраста.
Если величина z-score находится в пределах от –0,67 до
+0,67 – величина параметра оценивается как средняя, от –0,67
до –1,34 – ниже среднего, от –1,34 до –2,0 – низкая, менее
–2,0 – очень низкая, от +0,67 до +1,34 – выше среднего, от
+1,34 до +2,0 – высокая и свыше +2,0 – очень высокая.
Однако распределение биологических показателей, как
правило, асимметрично: мода смещена в сторону меньших
значений, а хвост – в сторону больших (положительная асимметрия), поэтому использование σ для расчета референтных
пределов приводит к систематическому занижению оценки
анализируемого показателя.
В 30-е гг. XX в. американские ученые Тайпитт и Стюарт
предложили использовать для оценки антропометрических параметров детей центильный метод. Для этого метода не имеет
значения характер распределения анализируемого показателя,
его величина сравнивается со значениями, соответствующими
3-й, 10-й, 25-й, 75-й, 90-й и 97-й центилям, рассчитанным для
каждой возрастно-половой группы. Если анализируемый пока-
28
затель менее значения, соответствующего 3-й центили (1-я зона),
то его величина оценивается как очень низкая. При попадании в коридор между значениями, соответствующими 3-й и
10-й центилям (2-я зона), величина параметра оценивается как
низкая, в пределах 10-й и 25-й (3-я зона) – ниже среднего, между 25-й и 75-й (4-я зона) – средняя, от 75-й до 90-й (5-я зона) –
выше среднего, от 90-й до 97-й (6-я зона) – высокая и свыше
97-й (7-я зона) – очень высокая.
В настоящее время центильный метод оценки физического
развития детей считается наиболее объективным, а исключительная простота и удобство в использовании обеспечили этому методу высокую популярность и повсеместное распространение.
Интегральная оценка антропометрических показателей
обязательно должна включать определение гармоничности
развития по результатам центильных оценок, полученных для
длины, массы тела и окружности грудной клетки. В случае,
если разность номеров центильных зон между любыми двумя
из трех показателей не превышает 1, то можно говорить о гармоничном развитии. Если эта разность составляет 2 – развитие
дисгармоничное, 3 и более – резко дисгармоничное.
Характеристика динамики развития детей
Информация о длине и массе тела новорожденного помогает педиатру оценить риск развития патологии. В европейских
странах дети массой тела при рождении менее 2500 г дают
больше половины всех летальных исходов (в Республике Беларусь – 65–75%). Показана взаимосвязь низкой массы тела при
рождении с заболеваниями новорожденных и грудных детей.
Около 30% таких детей к 5 годам имеют сниженное физическое и психическое развитие. Самая низкая смертность отмечена при массе тела новорожденного в пределах от 10-й до 90-й
центили. При значениях, выходящих за эти пределы, вероятность смертности увеличивается в 5 раз. Антропометрические
характеристики периода новорожденности позволяют прогнозировать риск возникновения некоторых заболеваний в старшем возрасте. Известно, что вероятность смерти взрослых от
ишемической болезни сердца повышается для лиц, имевших
низкую массу тела при рождении, избыточная масса в этом периоде ассоциируется с повышенным риском развития сахарного диабета.
29
Центильные характеристики антропометрических показателей новорожденных белорусской популяции в современный
период приведены в табл. 3, 4.
Таблица 3. Центильные характеристики новорожденных девочек
Показатель 3% 10% 25% 50% 75% 90% 97%
Масса тела, г 2000,0 2600,0 3000,0 3300,0 3600,0 3900,0 4200,0
Длина тела, см 45,0 49,0 50,0 51,0 52,0 54,0 56,0
Таблица 4. Центильные характеристики новорожденных мальчиков
Показатель 3% 10% 25% 50% 75% 90% 97%
Масса тела, г 2300,0 2750,0 3100,0 3500,0 3850,0 4150,0 4550,0
Длина тела, см 47,0 49,0 50,0 52,0 53,0 56,0 58,0
Средняя длина тела доношенного новорожденного женского пола колеблется от 50 до 52 см (медиана 51 см), мужского –
от 50 до 53 см (медиана 52 см). Считают, что длина тела новорожденного менее 45 см указывает на его недоношенность.
В течение 1-го года жизни длина тела увеличивается ежемесячно сначала примерно на 3 см (I квартал), затем на 2,5 см
в месяц (II квартал), потом на 1,5–2 см (III квартал) и на 1 см
(IV квартал). Суммарная прибавка длины тела за весь первый
год составляет около 25 см. К 1 году жизни длина тела девочек
достигает в среднем 73–77 см, мальчиков – 74–80 см.
В течение 2-го года жизни длина тела ребенка увеличивается на 12–13 см, 3-го года – на 7–8 см. В последующем отмечается некоторая стабилизация процессов роста со средними
прибавками 5–6 см в год. Исключения составляют два периода
ускоренных темпов роста в возрасте 5–7 лет и после 11–12 лет.
Ежегодные прибавки длины тела в период пубертатного вытягивания могут достигать 10–15 см.
Центильные характеристики длины тела детей белорусской популяции в возрасте от 1 года до 18 лет представлены в табл. 5, 6.
Таблица 5. Статистические характеристики длины тела девочек, см
Возраст M σ 3% 10% 25% 50% 75% 90% 97%
12345678910
1 год 74,4 3,7 68,6 71,2 72,7 74,6 76,6 78,5 82,0
1 год 3 мес. 76,9 3,9 70,4 73,5 75,0 77,0 79,6 81,8 85,5
30
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]