Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Педиатрия. Учебное пособие
.pdf
смеси, «последующие» смеси, смеси для детей от 0 до 12 месяцев жизни, смеси для детей старше 1 года.
►По консистенции: сухие и жидкие молочные смеси.
►По характеру белкового компонента: с преобладанием
сывороточных белков, с преобладанием казеина.
►По характеру обработки: пресные и кисломолочные.
►По наличию функциональных компонентов: с добавле-
нием и без добавления функциональных компонентов.
Детские молочные смеси можно разделить на три большие
группы: базовые – для вскармливания здоровых детей; лечебно-профилактические; лечебные.
Базовые смеси для кормления здоровых детей изготавливаются на основе коровьего молока. Чем больше смесь приближена по составу к грудному молоку, тем более она соответствует потребностям и возможностям желудочно-кишечного
тракта ребенка. Смеси на основе коровьего молока могут быть
жидкими («Туттеле») и сухими с преобладанием сывороточных белков (их большинство), либо казеина.
Смеси с преобладанием сывороточных белков:
● начальные – для вскармливания детей первых 4–5 меся-
цев жизни: «Беллакт Оптимум-1», «Фрисолак-1», «НАН-1»,
«ХиПП-1», «Хумана-1», «Нутрилак-0–6», «Нутрилон-1»,
«Сэмпер Бэби-1» и др.;
● последующие – для детей второго полугодия; имеют более высокое содержание белка, другое соотношение сывороточных белков и казеина в сторону увеличения казеиновой
фракции, более высокое содержание железа, цинка, кальция.
К этим смесям относятся «Беллакт Оптимум-2», «Фрисолак-2», «НАН-2», «ХиПП-2», «Хумана-2», «Нутрилон-2»,
«Сэмпер Бэби-2», «Нутрилак-6–12» и др.;
● смеси для вскармливания недоношенных и маловесных
детей: «Беллакт-ПРЕ», «Фрисо-ПРЕ», «Пре-НАН», «Хума-
на-0», «Пре-Нутрилак», «Пре-Нутрилон» и др.;
● смеси для детей от рождения до 12 месяцев использу-
ются для кормления детей на протяжении всего 1-го года жизни: «Бэби», «Нутрилак-0–12». Таких смесей становится все
меньше, ибо потребности детей по мере роста меняются, а состав смеси стабилен;
● смеси для детей от 1 до 3 лет: «Беллакт Оптимум-3»,
«НАН-3».
Жидкие молочные смеси на отечественный рынок продук-
тов детского питания в настоящее время не поставляются.
91
К казеинодоминантным смесям относятся «Симилак-1,
2» и «Нестожен-1, 2».
По мере накопления новых сведений по количественному и
качественному составу женского молока и влиянию его отдельных ингредиентов на различные функции в организме ребенка,
во многие смеси вносятся биологически активные добавки.
Некоторые смеси содержат нуклеотиды, повышающие иммунологическую защиту организма и усвоение им железа, а
также обладающие бифидогенными свойствами. Это «Беллакт
Иммунис-1, 2, 3», «Фрисолак-1, 2», «НАН-1, 2», «СМА», «Мамекс» и др.
Есть группа смесей, содержащих пребиотики – компоненты
питания, которые не расщепляются в верхних отделах пищеварительного тракта, доходят до толстой кишки и стимулируют
там рост защитной бифидум-флоры, являясь пищевым субстратом для бифидобактерий.
Пребиотики – это лактулоза (синтетический изомер лактозы), инулин (полимер фруктозы), олигосахариды (галактоолигосахариды и фруктоолигосахариды). Олигосахариды содержат
«Фрисолак-1, 2», «Нутрилон-1, 2», «Мамекс», «Комфорт-1, 2»,
«Лактофидус». Лактулозу содержит «Сэмпер Бифидус».
В других смесях находятся пробиотики – это живые микроорганизмы, которые являются физиологичной для ребенка
флорой и положительно влияют на состояние микробиоценоза
кишечника. Смеси, содержащие пробиотики, могут быть кисломолочными и пресными: «Беллакт Иммунис-1, 2, 3», «НАН1, 2 с бифидобактериями», «Нутрилак-бифи».
Лечебно-профилактические смеси можно использовать
как при лечении аллергических заболеваний, так и для профилактики. Среди них выделяют:
● смеси, приготовленные на основе козьего молока – для
детей, у которых есть атопия: «МD мил козочка-1, 2» (Нидерланды), «Нэнни» (Новая Зеландия) для детей 1-го года жизни и
«Нэнни золотая козочка» (Новая Зеландия), для детей старше
1 года, смесь «Алматея» для детей старше 3 лет и кормящих
матерей. При непереносимости белков коровьего молока могут
быть использованы эти смеси, так как главные антигенные детерминанты коровьего молока – альфа-S-1-ка зе ин и β-лак тоглобулин – в козьем молоке отсутствуют;
● кисломолочные смеси: «Беллакт КМ-1, 2», «НАН кисло-
молочный-1, 2», «Бифидобакт-0» и «Бифидобакт-1». Кисломолочные смеси рекомендуются при повышенном риске инфек-
92
ционного процесса любой локализации, для профилактики и
коррекции дисбиоза кишечника (во время и после лечения антибиотиками), детям с умеренными функциональными нарушениями пищеварения, в качестве диетотерапии при кишечных инфекциях, как прикорм в питании здорового ребенка.
При назначении кисломолочных смесей необходимо соблюдать следующие правила: они не должны использоваться на
1-м месяце жизни ребенка; объем кисломолочных смесей должен составлять не более 30–50% суточного количества пищи;
● смеси с низкой степенью гидролиза белка – смеси на ос-
нове частичного гидролизованного белка коровьего молока рекомендуются для искусственного вскармливания и докорма
детей с высоким риском атопии. Представители данной группы – «Беллакт ГА», «НАН ГА-1, 2», «Нутрилон ГА-1, 2», «Хумана ГА-1, 2», «ХиПП ГА-1, 2», «Нутрилак ГА», которые могут
быть использованы для питания детей с аллергией на белки
коровьего молока.
Лечебные смеси назначаются при определенных заболева-
ниях у детей. Среди них выделяют
● смеси на основе соевого белка: «Беллакт-Соя», «Фрисо-
сой», «Хумана-СЛ», «НАН-Соя», «Нутрилак-Соя», «Нутрилон-Соя», «Энфамил-Соя» и др. Не содержат молочного белка,
лактозы, глютена, поэтому могут применяться при аллергии к
белкам коровьего молока, а также при лактазной недостаточности, целиакии и галактоземии. Эти смеси рекомендуется использовать не менее 3 месяцев, чтобы оценить их эффективность;
● низко- и безлактозные смеси используются в питании де-
тей со вторичной лактазной недостаточностью, которая развилась вследствие повреждения энтероцита при инфекционных,
воспалительных, аутоиммунных заболеваниях кишечника, при
синдроме короткой кишки. К низколактозным смесям относятся: «Беллакт НЛ+», «Нутрилон низколактозный», «Нутрилак
низколактозный», «Хумана ЛП», «Хумана ЛП+СЦТ». При первичной лактазной недостаточности, связанной с врожденной
ферментативной недостаточностью, и в некоторых случаях с
вторичной лактазной недостаточностью назначаются безлактозные смеси: «НАН безлактозный» и «Нутрилак безлактозный»;
● смеси на основе белка с высокой степенью гидролиза
применяются при наличии у ребенка аллергии к белкам коровьего молока. По субстрату гидролиза смеси делятся на две
93
группы: в одной гидролизу подвергается сывороточный белок
(«Фрисопеп АС», «Альфаре», «Нутрилак Пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ»), в другой – казеин («Фрисопеп», «Прегестимил», «Нутрамиген»). Оптимальное содержание аминокислот не должно превышать 10–15%. В смеси «Альфаре» их 20%,
во «Фрисопепе» – 15%, «Фрисопепе АС» – 22%. Недостатком
этих смесей является горько-соленый вкус. В особо тяжелых
случаях атопии используются смеси на основе аминокислот
«Nutri-Junior», «Neocatе», «Criticar», «Vital», «Vivonex». На белорусском рынке они отсутствуют;
● смеси с загустителями используются для лечения функ-
циональных нарушений желудочно-кишечного тракта (срыгивание, запоры, колики): «Беллакт АР+», «Фрисовом 1, 2», «Нутрилон АР», «Хумана АР», в качестве загустителя в них используется камедь, и смеси «Лемолак», «Энфамил АР», «Нутрилон Комфорт», в которой в качестве загустителя используется крахмал. Для достижения желаемого эффекта обычно достаточно дать ребенку перед кормлением 30 мл смеси в отдельной бутылочке. Соответственно, объем основной смеси должен
быть уменьшен. Если 30 мл недостаточно, то долю смеси с загустителем можно увеличить и подобрать индивидуальную
дозу, вплоть до кормления ребенка ею полностью. После достижения стойкого эффекта (обычно через 2–3 месяца) ребенка
переводят на ту смесь, которую сочетали со смесью с загустителем.
При выборе смеси необходимо учитывать:
● состояние здоровья ребенка;
● возраст ребенка;
● степень адаптированности смеси;
● индивидуальную переносимость смеси;
● социально-экономические и материальные условия жизни семьи.
В практике нередки случаи, когда ребенок плохо переносит
одну из адаптированных смесей, но хорошо переносит другую
смесь. При задержке темпов физического развития ребенка необходимо проводить расчет и коррекцию питания.
Десять «золотых правил» детского питания заключаются в следующем.
1. Материнскому молоку или его заменителям для детей
первой возрастной группы, а затем молочным смесям для детей второй возрастной группы (последующие формулы) отводится первостепенная роль в питании детей до 12 месяцев.
94
2. Детям от 1 года до 3 лет также лучше давать не обычное
коровье молоко, а специальное сухое молоко для детей или
продолжать давать специальные молочные смеси, предназначенные для детей старше 6 месяцев (последующие формулы).
3. Необходимо с первых же месяцев жизни ребенка ограничить потребление соленых, жирных и сладких продуктов. Правильное воспитание вкуса является залогом предупреждения
ожирения и других болезней.
4. Ребенок должен относительно много пить, больше чем
взрослый.
5. Необходимо равновесие, как в отношении качества, так и
количества используемых продуктов. Не следует увеличивать
потребление пищи под предлогом стимулирования роста ребенка.
6. Пища ребенка до 3-летнего возраста по своему качеству,
количеству и консистенции должна отличаться от пищи взрослого человека.
7. Преждевременное, с опережением потребностей ребенка, введение в рацион продуктов, не соответствующих его возрасту, не только нецелесообразно, но и влечет за собой множество нежелательных последствий.
8. При организации питания необходимо приспосабливаться к индивидуальному естественному ритму жизни ребенка.
9. Нельзя принуждать ребенка есть. У ребенка удовлетворение, получаемое от еды, и разнообразие пищи должны быть
неразрывно связаны.
10. Не следует преждевременно отказываться от продуктов
питания, рецептура которых разработана специально для детей
(каши быстрого приготовления, консервированное пюре в баночках, детское печенье).
Глава 2
ПАТОЛОГИЯ РАННЕГО ВОЗРАСТА
ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ
Хронические расстройства питания, или дистрофии (от
греч. dys – расстройство, trophe – питание) – это патологические состояния, сопровождающиеся нарушением физического
развития ребенка в результате недостаточного или избыточного поступления и (или) усвоения питательных веществ.
Дистрофия – общее понятие, включающее в себя расстройства питания различного типа (гипотрофию, гипостатуру, паратрофию).
Гипотрофия – хроническое расстройство питания, характеризующееся отставанием массы тела от роста. Различают
три степени гипотрофий: 1-я степень – дефицит массы тела
10–20%, 2-я степень – 20–30% и 3-я степень – дефицит массы
тела более 30%. В англо-американской литературе вместо термина гипотрофия используют термин malnutrition – недостаточное питание (кахексия). В МКБ-10 гипотрофию 1-й и 2-й
степени называют белково-энергетической недостаточ ностью
умеренной и слабой степени (Е44), а гипотрофию 3-й степени – алиментарным маразмом или кахексией (Е41) либо тяжелой белково-энергетической недостаточностью неуточненной
(Е43). В Республике Беларусь используется термин «белковоэнергетическая недостаточность» (БЭН) с указанием степени
тяжести. Как правило, диагноз БЭН выставляют детям до
2-летнего возраста, после 2 лет говорят о задержке развития,
обусловленном белково-энергетической недостаточностью
(Е45).
По данным ВОЗ, в развивающихся странах до 20–30% и более детей раннего возраста имеют белково-энергетическую
или другие виды недостаточности питания.
Гипостатура – равномерное отставание ребенка по массе
тела и росту. Эта форма хронического расстройства питания
характерна для детей с врожденными пороками сердца, пороками развития мозга, энцефалопатиями, эндокринной патологией, бронхолегочной дисплазией, внутриутробными инфекциями, при алкогольной фетопатии, при 3-й степени БЭН.
96
Паратрофия – хроническое расстройство питания, харак-
теризующееся избытком массы тела более 10%, но менее 25%.
Ожирение – избыток массы тела свыше 25% (по МКБ-10
коды Е65–68 – ожирение и другие виды избыточного питания).
Г.И. Зайцева выделяет следующие варианты паратрофии:
● при нормальной массе тела и росте, с избыточно разви-
тым подкожно-жировым слоем;
● с избытком массы тела над ростом;
● с избытком массы тела и роста (акселерация).
Белково-энергетическая недостаточность, или гипотрофия
Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) – алиментарно-зависимое состояние, вызванное преимущественным белковым и (или) энергетическим голоданием достаточной длительности и (или) интенсивности. По МКБ-10 коды
Е40–46 – белково-энергетическая недостаточность.
Патологическое состояние полиэтиологично. Различают
врожденную (пренатальную) и приобретенную (постнатальную) БЭН. Термин «пренатальная или внутриутробная БЭН» в
настоящее время, согласно МКБ-10, заменен на ЗВУР – задержка внутриутробного развития. В англоязычной литературе вместо термина «гипотрофический вариант ЗВУР» используют
термин «асимметричная ЗВУР».
Этиология. Причины, приводящие к врожденной (прена-
тальной) БЭН (в настоящее время стала встречаться чаще – у
20–30% новорожденных) делят на четыре группы.
►Материнские – дефекты питания (недостаточное питание беременной), хронические заболевания матери, приводящие к внутриутробной гипоксии плода, возраст матери (слишком юный или пожилой), длительный бесплодный период, выкидыши, мертворождения, тяжелый гестоз (токсикоз) второй
половины беременности, вредные привычки – курение, алкоголизм, наркомания и т.д.
►Плацентарные – структурные или функциональные ано-
малии плаценты (инфаркты, фиброз, тромбоз сосудов и т.д.,
частичная отслойка плаценты, аномалии ее прикрепления –
низкое расположение плаценты, предлежание и пр.).
►Остальные – геномные и хромосомные мутации, TORCH-
синдром (токсоплазмоз, листериоз, герпес и др.), врожденные
нарушения обмена веществ, многоплодная беременность,
врожденные пороки развития и пр.
97
►Социально-биологические – низкий экономический и
образовательный уровень матери, подростковый возраст, профессиональные вредности у матери, воздействие малых доз
радиации и пр.
Причиной врожденной БЭН могут быть не только заболевания матери до беременности и во время ее, но и заболевания
отца. При этом речь идет не о наследственных болезнях, а о
приобретенных, которые нарушают у будущего отца или матери процессы сперматогенеза и овогенеза.
У 40% детей выявить причину ЗВУР не удается.
Среди причин приобретенных (постнатальных) БЭН вы-
деляют экзогенные и эндогенные.
К экзогенным причинам приобретенной БЭН относятся
следующие.
► Алиментарные факторы – количественный либо качественный недокорм. Он возможен при гипогалактии у матери, затруднениях при вскармливании – плоский или втянутый сосок, «тугая» грудь, при позднем (позднее 6 месяцев) введении прикормов,
наличии у ребенка срыгиваний, рвоты, даче ребенку недостаточного количества смесей либо смесей, не соответствующих возрасту, при смешанном и искусственном вскармлива нии и др.
►Инфекционные факторы – острые и хронические инфекции, особенно кишечные (колиэнтерит, сальмонеллез, дизентерия), тяжелые формы пневмоний, пиелонефрит, сепсис. Они
вызывают морфологические изменения слизистой оболочки
кишечника, угнетают активность лактазы, ведут к дисбактериозу и поэтому могут привести к развитию гипотрофии.
►Токсические факторы – использование некачественных
или с истекшим сроком годности молочных смесей, гипервитаминозы D и А, отравления, в том числе лекарственные, и др.
►Нарушения режима, дефекты воспитания и другие неблагоприятные факторы: недостаточный уход, плохие санитарно-гигиенические условия, когда ребенок не получает достаточного внимания, ласки, психогенной стимуляции развития,
прогулок и пр. Такие состояния в зарубежной литературе называют «социальной депривацией» (лишением). Основной
контингент составляют брошенные дети, дети-сироты, дети
беженцев, дети из семей алкоголиков и наркоманов.
Эндогенными причинами приобретенной БЭН могут быть
следующее.
►Аномалии конституции – аллергический, экссудативнокатаральный и нервно-артритический диатезы.
98
►Эндокринные заболевания – гипотиреоз, адреногени-
тальный синдром, гипофизарный нанизм и т.д.
►Врожденные пороки развития желудочно-кишечного
тракта (пилороспазм и пилоростеноз, болезнь Гиршспрунга и
др.), ЦНС (перинатальная энцефалопатия разного генеза, органические поражения), сердечно-сосудистой системы, бронхолегочная дисплазия, синдром короткой кишки после резекции
кишечника.
►Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния.
►Наследственные аномалии обмена веществ: галактоземия, фруктоземия, болезни Ниманна – Пика, Тея – Сакса и др.
►Нарушение пищеварения (мальдигестия) – ферментная
недостаточность, панкреатит.
►Нарушение всасывания (мальабсорбция) – муковисцидоз, недостаточность дисахаридаз, экссудативная энтеропатия,
целиакия, аллергические заболевания кишечника (аллергия к
белкам коровьего молока и другим пищевым аллергенам).
Синдром нарушенного всасывания является более частой
причиной БЭН. Диагностика этих заболеваний сложна. Именно гипотрофия раньше других патологических симптомов обращает на себя внимание и может явиться первым шагом в выявлении наследственного или врожденного заболевания.
Патогенез. В основе патогенеза БЭН лежит снижение утилизации пищевых веществ с нарушением процессов переваривания, всасывания и усвоения их под воздействием различных
факторов.
Несмотря на многообразие этиологических факторов, вызывающих развитие БЭН у детей, в основе ее патогенеза лежит
хроническая стрессовая реакция – одна из универсальных неспецифических патофизиологических реакций организма, возникающих при многих заболеваниях, а также при длительном
действии разнообразных повреждающих факторов. Воздействие стрессовых факторов вызывает сложные изменения и
комплексную реакцию всех звеньев нейроэндокринно-иммунной системы, приводящую к кардинальной перестройке метаболических процессов и изменению реактивности организма.
У ребенка резко возрастает интенсивность основного обмена и
потребности в энергии и пластическом материале существенно повышаются.
Различные этиологические факторы приводят к снижению
ферментативной активности желудочно-кишечного тракта,
происходит нарушение всасывания пищевых ингредиентов,
99
витаминов, изменяется моторика пищеварительного тракта.
Снижается возбудимость коры головного мозга, развивается
дисфункция подкорковых образований, уменьшается активность центров гипоталамуса, в том числе регулирующего аппетит, нарушается вегетативная регуляция. Организм начинает
использовать запасы жира и гликогена подкожно-жировой
клетчатки, мышц, внутренних органов, а после их расходования начинается распад внутренних органов, нарушается соотношение процессов анаболизма и катаболизма, возникает расстройство химической теплопродукции. При распаде клеток
теряется много щелочных валентностей, что способствует развитию ацидоза. Наблюдается снижение ферментативной активности крови, нарушаются антитоксическая, дезаминирующая, гликоген- и протромбинобразующая функции печени,
функции внутренних органов.
При БЭН у детей развивается транзиторный вторичный иммунодефицит (метаболическая иммунодепрессия по В.М. Дильману). В качестве патогенетического звена нарушений иммунологической реактивности при БЭН выступают метаболические сдвиги, связанные с выраженным дефицитом пластического материала (белка), неустойчивостью углеводного обмена
с пиками транзиторной гипергликемии и переключением обмена веществ преимущественно на липидный. Отмечают нарушения как врожденного, так и приобретенного иммунитета.
Нарушения врожденной иммунной защиты при БЭН в наибольшей степени касаются микроцитарного фагоцитоза.
Вследствие нарушенного созревания нейтрофилов и их мобилизации из костного мозга количество циркулирующих нейтрофилов при БЭН уменьшается незначительно, однако их
функциональная активность существенно страдает: угнетается
хемитаксическая и опсонизирующая активность нейтрофилов,
нарушается их способность к лизису фагоцитированных бактерий и грибов. Функция макрофагов страдает незначительно.
БЭН не приводит к существенным нарушениям системы комплемента, однако при наслоении инфекции последняя быстро
истощается. Отмечают снижение численности и литической
активности NK-клеток. Со стороны приобретенного иммунитета при БЭН наибольшему повреждению подвергается клеточное звено иммунной защиты. Отмечается угнетение как
первичного, так и вторичного клеточного иммунного ответа.
Снижается абсолютное количество Т-клеток, особенно CD4,
нарушается соотношение CD4/ CD8. Уровень иммуноглобули-
100
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]