Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Педиатрия. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 406 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

повышается до 0,1, а к году – до 0,5. Только приблизительно к 4 годам достигается максимальная острота зрения 1,0.

Вестибулярный аппарат. Функция лабиринта является достаточно зрелой уже в 4–5 месяцев внутриутробного развития, поэтому изменения положения плода вызывают ответные двигательные реакции, восстанавливающие оптимальное положение. Новорожденный ребенок слышит. Звуки достаточно большой силы воспринимает даже плод. Очевидно, имеется костное проведение звуковых волн. Реакции новорожденного и недоношенного ребенка на звук выражаются в общем двигательном беспокойстве, крике, изменении частоты и ритма сердцебиений или дыхания. В последующем совершенствуются чувствительность слухового восприятия и способность к дифференцировке звуков по громкости, частоте и тембру.

Вкус. Порог вкусового ощущения у новорожденного выше, чем у взрослого человека. Реакция на сладкое всегда выражается в успокоении и сосательных движениях, а на все остальные вкусовые ощущения – однотипная отрицательная (сморщивание, общее беспокойство, иногда рвота). Постепенно развивается и к младшему школьному возрасту завершается способность различать не только основной вкус, но и градации концентраций и соотношения между компонентами различного вкуса.

Обоняние. Рецепторные клетки располагаются в слизистой оболочке носовой перегородки и верхней носовой раковине. Обонятельные ощущения начинают достаточно функционировать между 2-м и 4-м месяцами, когда ребенок реагирует на приятные или неприятные запахи. Дифференцировка сложных запахов совершенствуется вплоть до младшего школьного возраста.

Этапы психомоторного развития ребенка

За год ребенок проходит очень большой путь – от кажущейся двигательной ограниченности и беспомощности на 1-м месяце жизни до умения говорить, ходить, играть и т.д. Также интенсивно на 1-м году идет физическое развитие, причем нервно-психическое развитие тесно связано с физическим. Недостаточный уровень нервно-психического развития может

быть результатом неадекватного физического развития (гипотрофия).

Важно помнить, что формирование двигательных рефлексов и возможностей в раннем возрасте осуществляется в строгой связи с созреванием определенных неврологических структур. Поэтому спектр движений ребенка наглядно говорит о степени его неврологического развития и служит одним из надежных критериев его биологического возраста. Задержка моторного, а значит и неврологического, развития и тем более обратная его динамика всегда свидетельствуют о наличии у ребенка тяжелых нарушений питания, обмена веществ или хронических заболеваний. Поэтому каждая запись врача-педиатра о результатах осмотра здорового или больного ребенка должна содержать сведения о моторных функциях. Оценка НПР на 1-м году жизни производится ежемесячно.

Характеристика новорожденного ребенка

Поза и тонус мышц. Для доношенного новорожденного характерным является наличие физиологической гипертонии сгибательных групп мышц, поэтому в первые месяцы жизни ребенок лежит с прижатыми к туловищу руками и слегка отведенными в бедрах и прижатыми к телу ногами. Это связано с высокой активностью таламопаллидарной системы, а также с действием сил гравитации (раздражение проприорецепторов) и массивной импульсацией с чувствительной кожи (температура и влажность воздуха, механическое давление). Исчезновение физиологического гипертонуса, как и возникновение первых произвольных движений, сначала происходит в верхних конечностях, затем – в нижних. Если такая поза у новорожденного ребенка отсутствует, и он лежит на столе с вытянутыми вдоль туловища руками и выпрямленными ногами, то можно предложить, что мышечный тонус снижен. Однако для недоношенного ребенка такая поза является физиологичной (физиологическая гипотония). Недоношенные и незрелые дети могут иметь общую мышечную гипотонию, вплоть до 1,5–2 месяцев жизни, возникающая затем гипертония сгибателей может сохраняться до 5–6 месяцев жизни. Патологическая мышечная гипертония и гипотония могут встречаться при ряде заболеваний и патологических состояний (табл. 20).

Таблица 20. Тонус мышц конечностей в норме и при патологии у детей раннего возраста (А.А. Баранов, 2009, А.В. Мазурин, И.М. Воронцов, 2000)

Гипертонус Гипотонус

Норма

Доношенные новорожденные до 3 месяцев (физиологическая гипертония) – исчезает к 2–3 месяцам в руках и к 3–4 месяцам в ногах Недоношенные и незрелые дети с 2 месяцев до 5–6 месяцев

Нейроинфекции (менингит, энцефалит) ДЦП Острые и хронические поражения головного мозга, связанные с гипоксией и асфиксией (внутриутробно и в родах) Травмы черепа Гипербилирубинемия Гипогликемия Столбняк и др.

Недоношенные и незрелые дети до 1,5– 2 месяцев (физиологическая гипотония)

Патология

Рахит Гипотиреоз Гипотрофия Синдром Дауна и другие хромосомные болезни Миастении и миопатии, миодистрофии Внутричерепная или спинальная травма Поражения периферической нервной системы Метаболические сдвиги (гипокалиемия) Дети с врожденным или рано приобретенным слабоумием и др.

Наличие повышенного тонуса (гипертонуса) в верхних конечностях можно предположить в том случае, если наблюдается: сжатие пальчиков в кулак, плавниковое положение рук (напряженно расставленные пальцы при слегка согнутой кисти), «когтистая лапа» (разгибание пальцев в плюснефаланговых и пястно-фаланговых суставах при их сгибании в межфаланговых суставах), атетозное положение рук (пальцы выпрямлены, напряжены и находятся в разных плоскостях), положение опистотонуса (вытянутые и напряженные конечности, голова резко запрокинута). При наличии асимметрии положения конечностей, когда одна рука или нога лежит выпрямленная вдоль туловища, а другая находится в физиологически согнутом состоянии или конечность не участвует в общей двигательной реакции ребенка, следует предположить наличие пареза или вялого паралича конечностей (чаще связанного с травмой).

Движения. К рождению уже сформированы и функцио- нируют главным образом подкорковые образования двигательного анализатора, интегрирующие деятельность экстрапирамидной системы. Движения новорожденного ребенка не носят рефлекторного характера и, по мнению большинства физиологов, отражают функциональное состояние подкорковых центров. Они хаотические, спонтанные, атетозоподобные, нецеленаправленные, асимметричные, но двусторонние.

Безусловные рефлексы. Ребенок рождается с рядом безусловных рефлексов, которые подразделяются на три основные группы.

►Стойкие пожизненные автоматизмы (роговичный, конъюнктивальный, глоточный, глотательный, сухожильные рефлексы конечностей, орбикулопальпебральный рефлекс).

►Транзиторные рудиментарные рефлексы, отражающие специфические условия уровня развития двигательного анализатора и впоследствии исчезающие:

● сосательный рефлекс – если вложить в рот ребенка соску, то он начинает совершать сосательные движения. Рефлекс исчезает к концу 1-го года жизни;

● поисковый рефлекс – при поглаживании кожи в области угла рта происходят опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением. Исчезает к концу 1-го года;

● ладонно-ротовой рефлекс Бабкина – вызывается надавливанием большим пальцем на ладонь ребенка близ теноров. Ответная реакция – открывание рта и сгибание головы. Исчезает к 3 месяцам;

● хватательный рефлекс Робинсона – ребенок схватывает и прочно удерживает палец, вложенный в его ладонь. Иногда при этом удается приподнять ребенка над опорой. Такой же рефлекс можно вызвать с нижних конечностей, если надавливать на подошву у основания 2–3-го пальцев, что вызовет подошвенное сгибание пальцев. Исчезает на 2–4-м месяце;

● рефлекс Моро – приподнять ребенка за руки таким образом, чтобы затылок соприкасался с поверхностью стола, быстро опустить его. В ответ ребенок вначале отводит руки в стороны и разжимает пальцы (1-я фаза), а затем через несколько секунд возвращает руки в исходное положение (2-я фаза), при этом руки как бы охватывают туловище. Рефлекс сохраняется до 4 месяцев;

● защитный рефлекс – если новорожденного положить на

живот лицом вниз, голова его поворачивается в сторону;

● рефлексы опоры и автоматической ходьбы – ребенка берут за подмышечные впадины со стороны спины, поддерживая большими пальцами голову. Поставленный на опору, он опирается на нее полной стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище. При легком наклоне туловища вперед ребенок совершает шаговые движения по поверхности. Рефлекс исчезает ко 2-му месяцу;

● рефлекс ползанья Бауэра – ребенка кладут на живот таким образом, чтобы голова и туловище были расположены на одной линии, а под его подошвы подставляют ладонь. В таком положении ребенок на несколько мгновений поднимает голову, отталкивается ногами от опоры и совершает движения, имитирующие ползание. Исчезает к 4 месяцам;

● рефлекс Галанта – раздражение кожи при проведении большим и указательным пальцами по паравертебральным линиям в направлении от шеи к ягодицам приводит к изгибу туловища дугой, открытой в сторону раздражителя. Исчезает к 4 месяцам;

● рефлекс Переса – если лежащему на руке исследователя ребенку провести пальцем от копчика к шее, слегка надавливая на остистые отростки позвонков, то он поднимает таз, голову, сгибает руки и ноги, кричит. Этот рефлекс вызывает боль, поэтому его проверяют последним. Исчезает к 4 месяцам.

►Рефлексы, или автоматизмы, только появляющиеся и поэтому не всегда выявляемые сразу после рождения (установочные лабиринтные рефлексы, простые и цепные шейные и туловищные установочные рефлексы).

В течение всего года происходит затухание активности рефлексов 2-й группы. Они имеются у ребенка в норме не более 3–5 месяцев. Одновременно уже со 2-го месяца жизни начинается формирование рефлексов 3-й группы, что связано с постепенным созреванием стриарной и корковой регуляции моторики.

Развитие стриарной и корковой регуляции моторики сопровождается изменением координации движений, причем сначала в краниальных мышечных группах, а затем – в нижележащих отделах тела (т.е. имеет место краниокаудальное направление).

Эмоции. Исключительно отрицательны по своему харак- теру, довольно однообразны (крик) и всегда рациональны,

так как служат надежным сигналом любого неблагополучия, как во внутренней, так и во внешней для ребенка среде. Мать, прекрасно ориентируясь в сложившейся ситуации, в подавляющем большинстве случаев оказывается способной вернуть ребенку необходимый комфорт – накормить, перевернуть, сменить мокрые или неудачно положенные пеленки и т.д.

Двигательная активность. В первые дни жизни прибли- жение взрослого человека начинает вызывать повышение двигательной активности ребенка и усиление сосательных движений – реакция предвосхищения кормления. На 2–3-й неделе жизни ребенок проявляет интерес к матери не только перед кормлением, но и в паузах между кормлениями, он внимательно рассматривает ее лицо, руки, пытается ощупывать грудь или бутылочку. К 1-му месяцу жизни такой интерес возникает уже и вне пищевой ситуации во время активного бодрство вания.

Ориентировочные реакции. Ребенок удерживает в поле зрения движущийся предмет лежа на спине, фиксирует его взглядом на 5–10 с (ступенчатое слежение); вздрагивает и моргает при резком звуке (слуховая ориентировочная реакция); реагирует недовольством на сильные звуковые и световые раздражители. К 10–20-му дню жизни удерживает в поле зрения неподвижный предмет, фиксирует взглядом на 5–10 с неподвижный предмет, успокаивается при сильном звуке (реакция слухового сосредоточения) на 10–15 с.

Оценка нервно-психического развития

Уровень нервно-психического развития определяется с помощью специальных оценочных таблиц (разные для детей 1, 2 и 3-го годов жизни) по определенным показателям (линиям) развития.

► На 1-м году жизни оценивают восемь линий развития

(табл. 21):

● зрительные ориентировочные реакции (ОРз);

● слуховые ориентировочные реакции (ОРс);

● эмоции (Э);

● движения руки и действия с предметами (ДР);

● движения общие (ДО);

● понимаемая речь (ПР);

● активная речь (АР) – подготовительный этап;

● навыки и умения в процессах (Н). ►На 2-м году жизни – шесть линий развития (табл. 22):

● понимаемая речь (ПР);

● активная речь (АР);

● сенсорное развитие (С);

● игра и действия с предметами (И);

● движения (Д);

● навыки (Н). ►На 3-м году жизни – пять линий развития (табл. 23):

● активная речь: а) грамматика (АРг); б) вопросы (АРв);

● сенсорное развитие, восприятие цвета (С);

● сюжетная игра (И);

● навыки в одевании (Н);

● движения (Д).

Алгоритм оценки нервно-психического развития (НПР).

Состоит из нескольких этапов.

►Оценить нервно-психическое развитие по ведущим ли-

ниям развития, характерным для данного возраста.

►Определить, есть ли задержка развития по этим линиям и

на сколько эпикризных сроков. Один эпикризный срок на 1-м году жизни равен 1 месяцу, на 2-м году жизни – 3 месяцам, на 3-м году жизни – 6 месяцам.

►Найти показатель с наибольшей задержкой и по нему

определить группу нервно-психического развития.

Выделяют всего четыре группы НПР: 1-я группа – дети с опережением или нормальным развитием; 2-я группа – задержка на один эпикризный срок; 3-я группа – задержка на два эпикризных срока; 4-я группа – задержка на три эпикризных срока.

►Определить, равномерна ли задержка и, если она равномерна, определяем степень задержки НПР. При задержке 1–2 показателей – 1-я степень, 3–4 показателей – 2-я степень, 5–7 показателей – 3-я степень. Если задержка неравномерна, т.е. 1 или 2 показателя отстают на один эпикризный срок, а другие на два и более, то речь идет о негармоничности нервно-психического развития.

Дети со 2-й группой НПР могут быть отнесены к любой группе здоровья, а дети с 3-й и 4-й группой НПР не могут быть отнесены к 1-й группе здоровья. Детей, относящихся к 4-й группе НПР, нельзя отдавать на усыновление.

Таблица 21. Показатели нервно-психического развития детей 1-го года

Ориентировочные реакции

Возраст

зрительные

(ОРз)

12 3 4 5

10 дней Удерживает в

поле зрения движущийся пред-

слуховые

(ОРс)

Вздрагивает и мигает при резком звуке

Эмоции

(Э)

––

Движения

руки и дей-

ствия с пред-

метами (ДР)

мет

18–20 дней

1-й месяц

2-й месяц

Удерживает в поле зрения неподвижный предмет

Плавно прослеживает движущийся предмет

Зрительное сосредоточение на неподвижном предмете или дви жу-

Успокаивается при резком звуке

Прислушивается к звуку и голосу взрослого

Ищущие повороты головы при длительном

Первая улыбка в ответ на обращение

Быстро отвечает улыбкой на разговор

звуке

––

–

щейся иг руш ке

3-й месяц

4-й месяц

Зрительное сосредоточение в вертикальном положении на лице взрослого или на игрушке

Узнает мать (радуется)

То же «Комплекс

Находит глазами невидимый источник звука

оживления» на общение с ним

Смеется в ответ на обращение

Случайно наталкивается руками на игрушки, низковисящие над грудью

Рассматривает и захватывает висящую игрушку

5-й месяц

Отличает близких людей от чужих

Узнает голос матери. Различает строгую и ласковую интонацию

То же Четко берет

игрушку из рук взрослого. Удерживает в руке игрушку

жизни

Движения общие

(ДО)

понимаемой речи

6789

––––

Лежа на животе поднимает и удерживает голову

Лежа на животе поднимает и непродолжительно удерживает голову

Лежит на животе, подняв голову. При поддержке под мышки упирается ногами и удерживает голову

То же, что в 3 месяца, но более ярко выражено

Лежит на животе, опираясь на руки. Переворачивается со спины на живот. Стоит при поддержке под мышки

Подготовительные этапы развития

(ПР)

активной речи

(АР)

Навыки

(Н)

–– –

– Произносит от-

–

дельные звуки

– То же –

– Гулит Придерживает ру-

ками бутылочку во время кормления Ест с ложки густую пищу

– Подолгу гулит То же

12 3 4 5

6-й месяц

То же По-разному реа-

гирует на свое и чужое имя

То же Свободно берет

игрушку, перекладывает ее из одной руки в другую

7-й месяц

8-й месяц

9-й месяц

10-й месяц

11-й месяц

12-й месяц

» То же » Игрушкой стучит,

» » » Игрушками занимает-

» Плясовые дви-

» То же » Выполняет разучен-

» То же » Овладевает новыми

Узнает на фото знакомого взрослого

жения под мелодию (если дома поют ребенку и пляшут с ним)

» » Выполняет самостоя-

размахивает, бросает

ся долго. Подражает действиям взрослого с игрушками (катает, стучит, вынимает)

» Действует с предмета-

ми в зависимости от их свойств (катает, открывает, гремит и пр.)

ные действия: открывает, закрывает, вынимает, выкладывает и пр.

действиями и начинает выполнять их по просьбе взрослого, накладывает кубики, снимает и одевает кольца с большими отверстиями

тельно разученные действия с игрушками (катает, кормит и пр.). Переносит действия, разученные с одним предметом на другой (всех водит, кормит, баюкает и пр.)

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 406 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]