Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Педиатрия. Учебное пособие
.pdf
для оценки проводимой терапии, выявления провоцирующих
факторов, прогноза обострений.
При лабораторном обследовании в крови может определяться умеренная эозинофилия, изменения других показателей, как в общем, так и в биохимическом анализе, не специфичные для БА.
Важным для дифференциальной диагностики является исследование бронхиального секрета (бронхоальвеолярной лаважной жидкости). Чем выше роль аллергического компонента, тем выше уровень эозинофилов в секрете. Для правильной
трактовки результатов рекомендуется сравнивать лейкоцитарную формулу бронхиального секрета с лейкоцитарной формулой крови (их образцы должны быть получены с минимальным временным разрывом). Если процент эозинофилов в секрете выше, чем в крови, – это с большой вероятностью свидетельствует о хроническом аллергическом процессе, если повышены (по сравнению с показателями крови) нейтрофилы – это
является признаком инфекционного воспаления.
При аллергической БА общий уровень IgE в сыворотке
обычно повышен. Это особенно характерно для детей, у которых БА сочетается с атопическим дерматитом или аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей.
Для уточнения этиологических факторов и определения
тактики лечения аллергической БА проводят кожные пробы
методом скарификации или prick-теста (микроукол глубиной в
пределах эпидермиса). Альтернативным способом выявления
причинно-значимого аллергена является определение уровня
специфических IgE в сыворотке крови, например с помощью
радиоаллергосорбентного теста (РАСТ).
Определение уровня специфических IgE имеет следующие
преимущества по сравнению с кожными пробами:
● исследование безопасно для больного;
● может выполняться в период обострения заболевания;
● результаты исследования не зависят от кожной реактив-
ности и стабильности аллергенов.
К недостаткам метода исследования относятся:
● ограниченный набор аллергенов, используемых для вы-
явления антител;
● более низкая чувствительность, чем у внутрикожных
проб;
● большие затраты времени;
● высокая стоимость.
271
Определение уровня специфических IgE показано при сочетании БА с диффузным атопическим дерматитом, пониженной или повышенной кожной реактивностью, анафилаксией в
анамнезе, приеме H
медикаментозной терапии заболевания.
-блокаторов, невозможности прекращения
1
Для выявления гиперреактивности бронхов обычно используют провокационные пробы. Ингаляция M-холиностимулятора метахолина вызывает бронхоспазм у большей части больных БА и у 10% здоровых лиц. У последних он может
быть обусловлен недавно перенесенной инфекцией верхних
дыхательных путей (в течение последних 6 недель), недавней
вакцинацией против гриппа, контактом с веществами, загрязняющими воздух. Другие провокационные пробы включают физическую нагрузку (6–10 мин велоэргометрии или бега на тредмиле с нагрузкой 1,5 Вт/кг), ингаляцию сухого холодного воздуха,
ингаляцию гипотонического раствора хлорида натрия.
Тесты с ингаляцией аллергенами у детей проводятся очень
редко, если на основании анамнеза не удается выявить связь
между приступами астмы и воздействием аллергенов, выявляемых с помощью кожных проб или радиоаллергосорбентного
теста.
Исследование газов артериальной крови показано при выраженной одышке, снижении эффективности бронходилататоров, значительных тахипноэ и тахикардии. При значительном
снижении pO
казана ингаляция кислорода.
(менее 60 мм рт. ст.) или повышении pCO2 по-
2
Осложнения. Пневмония обычно развивается вторично,
после длительных или частых приступов БА, когда в бронхах
скапливается большое количество слизи. В возрасте до 5 лет
чаще возникают вирусные, 5–30 лет – микоплазменные, после
30 лет – пневмококковые и другие бактериальные пневмонии.
Ателектазы могут возникнуть во время как обострения,
так и ремиссии. Обычно их появление связано с закупоркой
бронхов слизистыми пробками. Чаще всего наблюдаются ателектазы средней доли правого легкого. Ателектазы характерны
для детей младшего возраста, часто рецидивируют, при этом
обычно поражаются одни и те же участки легкого.
Пневмоторакс, пневмомедиастинум и подкожная эмфизема – редкие осложнения БА, могут возникнуть при сильном
кашле и во время ИВЛ.
Бронхоэктазы – редкое осложнение БА. Обычно они возникают при сочетании бронхиальной астмы с хроническим
272
бронхитом, длительным ателектазом или аллергическим бронхолегочным аспергиллезом.
Сердечно-сосудистые осложнения при БА чаще всего проявляются аритмиями – от редких желудочковых экстрасистол
до фибрилляции желудочков. Тяжесть аритмий возрастает при
гипоксемии и злоупотреблении β-адреностимуляторами.
Во время приступа БА может возникнуть перегрузка правых отделов сердца. Правожелудочковая недостаточность развивается очень редко – только в случае тяжелой длительной
гипоксемии и перегрузки объемом.
Лечение. При лечении больных БА преследуются следую-
щие цели:
● достижение и поддержание контроля над симптомами
болезни;
● предотвращение развития необратимой бронхиальной
обструкции;
● предотвращение смертности, связанной с БА.
Контроль БА может быть достигнут у большинства пациентов и определяется как:
● минимальная выраженность (в идеале отсутствие) хронических симптомов воспалительного процесса в бронхах
(свистящие хрипы, чувство «стеснения в груди», кашель, в том
числе по ночам);
● эпизодические (дневные – не чаще 2 раз, ночные – не
чаще 1 раза в месяц), легкие, хорошо купируемые приступы
бронхиальной обструкции;
● отсутствие необходимости в оказании скорой и неотложной помощи;
● минимальная потребность (в идеале отсутствие потребности) в применении β
● отсутствие ограничений активности, в том числе физи-
-агониста;
2
ческой;
● нормальные (или близкие к нормальным) показатели
ПСВ, суточные колебания ПСВ менее 20%;
● минимальная выраженность (или отсутствие) нежелательных эффектов от лекарственных препаратов.
Программа ведения больных включает:
● обучение больных;
● устранение воздействия причинных факторов;
● разработка индивидуальных планов купирования обострений;
● разработка индивидуальных планов медикаментозной
терапии для длительного ведения пациентов вне обострений;
273
● мониторирование тяжести БА путем записи симптомов,
и с помощью инструментального исследования функции легких (пикфлуометрия и спирография). Регулярное медицинское
наблюдение.
Обучение пациента подразумевает установление партнерства между ним и медицинским работником для постоянного
обновления и проверки знаний. Цель – научить пациента самостоятельно контролировать свое состояние под постоянным
наблюдением медицинского работника.
Хорошая образовательная подготовка может дать возможность больным нормально учиться и работать, а также снизить
затраты на лечение (особенно если удается уменьшить число
госпитализаций), потребность в медикаментах, частоту и тяжесть обострений и смертность.
Основной формой очного обучения в Республике Беларусь
является школа астматиков. Пациенту необходимо довести информацию:
● о заболевании, подчеркивая хронический характер БА, что
определяет необходимость длительного (постоянного) лечения;
● разнице между базисными противовоспалительными
препаратами и средствами для купирования приступов;
● использовании ингаляционных устройств;
● методах профилактики;
● способах мониторирования БА;
● признаках, предполагающих ухудшение течения БА, и
действиях, которые необходимо предпринять;
● о том, где и как получить медицинскую помощь.
Пациента необходимо обеспечить:
● адекватным планом самостоятельного ведения заболе-
вания;
● регулярным руководством, повторными осмотрами, по-
ощрением и поддержкой.
Факторы, способные быть причиной невыполнения рекомендаций:
● неумение пользоваться ингаляторами;
● неудобный режим приема (например, 4 раза в день или
необходимость приема нескольких лекарств);
● побочные эффекты или страх их возникновения;
● высокая стоимость лекарственных препаратов;
● неприязнь к лекарственным препаратам;
● недовольство врачом (неудовлетворенность качеством
обследования обучения или последующего наблюдения);
274
● раздражение по поводу собственного состояния или ле-
чения;
● недооценка тяжести заболевания, самоуспокоение или
забывчивость;
● нежелание казаться больным;
● культурные и религиозные аспекты.
Элиминация аллергена – чрезвычайно важный компонент
лечения БА. Уменьшение воздействия ключевых аллергенов
окружающей среды может снизить тяжесть болезни, длительность госпитализации и потребность в фармакологических
препаратах.
При аллергии к пыльце рекомендуется использовать кондиционеры воздуха. Приступ БА может вызывать сухой воздух.
Для поддержания оптимальной влажности воздуха (около
60%) следует использовать комнатные или центральные
увлажнители. Электронные фильтры (комнатные или центральные) удаляют более 90% взвешенных в воздухе частиц, однако
они недостаточно эффективны для удаления микроклещей.
Следует использовать гипоаллергенные постельные принадлежности и покрытия для мягкой мебели, убрать ковры,
тщательно и часто делать уборки и еженедельно менять постельное белье. Ограничения в диете должны зависеть от индивидуальной переносимости продуктов. Полностью исключают только те виды пищи, прием которых провоцирует возникновение бронхиальной обструкции.
Лекарственные препараты, используемые для лечения БА,
подразделяют на базисные и симптоматические.
Базисные препараты принимают ежедневно, длительно с целью достижения и сохранения контроля над БА; в их
состав входят ингаляционные ГКС, системные ГКС, теофиллин замедленного высвобождения, ингаляционные β
длительного действия, антилейкотриеновые препараты, а так-
-агонисты
2
же иммуномодуляторы.
Симптоматические препараты, или препараты неотложной помощи, используют для устранения бронхоспазма и
облегчения сопутствующих симптомов (свистящих хрипов,
чувства стеснения в грудной клетке и кашля). Они включают
-агонисты, метилксантины короткого действия и антихоли-
β
2
нергические препараты.
Препараты для лечения БА могут вводиться ингаляционно,
перорально и парентерально (подкожно, внутримышечно и
внутривенно). Основное преимущество ингаляционного спо-
275
соба введения – более эффективное создание высоких концентраций препарата в дыхательных путях и устранение или сведение к минимуму нежелательных системных эффектов. Некоторые лекарства, эффективные при БА, могут применяться
только путем ингаляции (например, некоторые холиноблокаторы и кромоны). Действие бронхолитиков, введенных ингаляционным путем, проявляется быстрее, чем после перорального
приема.
Существуют следующие формы выпуска аэрозольных препаратов: дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), активируемые дыханием ДАИ, дозированные «порошковые» ингаляторы
(ДПИ) и «влажные» аэрозоли, подаваемые через небулайзер.
У детей более эффективно применение дозированного аэрозоля со спейсером. Больным, которым трудно пользоваться
ДАИ, можно предложить применять дозированные аэрозоли,
активируемые при дыхании.
В настоящее время ГКС являются самыми эффективными
противовоспалительными препаратами для лечения БА.
Установлено, что при БА прием ингаляционных ГКС в течение 1 месяца или более достоверно уменьшает воспалительные изменения в дыхательных путях. Исследования показали
их эффективность в плане улучшения функции внешнего дыхания, снижения гиперреактивности дыхательных путей,
уменьшения выраженности симптомов, снижения частоты и
тяжести обострений и улучшения качества жизни. Ингаляционные ГКС являются препаратом выбора для больных с персистирующей БА любой степени тяжести.
ГКС различаются по силе действия и биодоступности после ингаляционного введения. В табл. 33 перечислены примерные эквивалентные дозы различных ингаляционных ГКС.
Таблица 33. Расчетные эквивалентные дозы (мкг) ингаляционных
ГКС у детей
Препарат Низкая доза Средняя доза Высокая доза
*
БДП
Будесонид 100–200 200–400 >400
Флунизолид 500–750 1000–1250 >1250
Флютиказон 100–200 200–500 >500
Триамцинолона ацетонид 400–800 800–1200 >1200
*
БДП – беклометазона дипропионат.
100–400 400–800 >800
276
Большинству больных для контроля БА достаточно 500 мкг
беклометазона дипропионата (БДП) в сутки или эквивалента
этой дозы. Следует помнить, что кривая «доза – эффективность» для ГКС относительно плоская. Поэтому перевод на
более высокие дозы ингаляционных ГКС почти не улучшает
функцию внешнего дыхания, но увеличивает риск побочных
эффектов. Присоединение препарата из другого класса базисных средств более предпочтителен, чем увеличение дозы ингаляционных ГКС.
Для определения адекватного режима дозирования врач
должен мониторировать реакцию больного по нескольким клиническим параметрам и соответствующим образом корректировать дозу. Принцип поэтапного подхода к терапии подразумевает, что после достижения контроля над БА дозу препаратов следует снижать до минимально необходимой для поддержания контроля.
Нежелательные местные эффекты при ингаляционном применении ГКС включают кандидоз полости рта и ротоглотки,
дисфонию, иногда кашель. Полоскание рта водой после ингаляции (с последующим сплевыванием) и использование спейсера может предотвратить эти эффекты.
Все существующие в настоящее время ингаляционные ГКС
всасываются в легких, но некоторая их часть неизбежно попадает в системный кровоток. Риск нежелательных системных
эффектов ингаляционных ГКС зависит от дозы и активности
ГКС, а также его биодоступности, метаболизма при первом
прохождении через печень и периода полувыведения, поэтому
системные эффекты будут неодинаковы у разных ингаляционных ГКС. Так, будесонид и флютиказон обладают меньшим
системным действием, чем беклометазон и триамцинолон.
Риск системных эффектов зависит также от типа ингалятора:
применение спейсеров уменьшает системную биодоступность
ГКС.
При длительной терапии высокими дозами ингаляционных
ГКС могут развиться следующие системные эффекты: истончение кожи, повышенная проницаемость капилляров, подавление функции коры надпочечников, остеопороз, катаракта и глаукома, но практика показывает, что при назначении взрослым
ингаляционных ГКС в дозах, эквивалентных 500 мкг БДП или
меньших, нежелательные системные эффекты не являются реальной проблемой. Риск для жизни при неконтролируемой
персистирующей БА по всей вероятности гораздо выше, чем
277
возможный риск нежелательных системных эффектов от приема ингаляционных ГКС.
Длительная терапия системными ГКС (ежедневно или
через день) обычно используется для контроля тяжелой персистирующей БА, однако ее применение ограничено риском
существенных нежелательных эффектов. Следует отметить,
что терапевтический индекс (соотношение искомый эффект/
нежелательный эффект) при длительном лечении БА ингаляционными ГКС всегда выше, чем при длительной пероральной или парентеральной терапии ГКС. Ингаляционные ГКС
более эффективны, чем системные ГКС, принимаемые через
день.
При длительной терапии ГКС следует помнить, что нежелательные системные эффекты при пероральном приеме препарата бывают реже, чем при парентеральном введении. Лучше
назначать такие пероральные ГКС, как преднизон, преднизолон
или метилпреднизолон, поскольку они обладают минималь-
ным минералокортикоидным эффектом и относительно коротким периодом полувыведения. В большинстве случаев при
длительной терапии пероральные ГКС можно назначать 1 раз в
сутки, утром, ежедневно или через день. Только при очень тяжелой БА может потребоваться ежедневный пероральный прием высоких доз ГКС 2 раза в сутки.
Нежелательные системные эффекты при длительной пероральной или парентеральной терапии ГКС включают остеопороз, артериальную гипертензию, диабет, подавление функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, катаракту, глаукому, ожирение, истончение
кожи с образованием стрий и повышенной капиллярной проницаемостью, мышечную слабость. Больные БА, длительно
получающие системные ГКС, должны получать превентивную
терапию остеопороза.
Рекомендуется соблюдать осторожность и тщательно контролировать состояние и в тех случаях, когда системные ГКС
назначаются больным БА, которые страдают также туберкулезом, паразитарными инфекциями, остеопорозом, глаукомой,
диабетом, тяжелой депрессией или язвенной болезнью. Если у
больного, длительно принимающего пероральные ГКС для лечения БА, имеются остаточные рентгенологические признаки
неактивного туберкулеза, то ему нужно назначить химиопрофилактику изониазидом.
278
Описаны случаи герпетических инфекций с летальным исходом во время приема системных ГКС среди пациентов, в
прошлом болевших герпесом (даже в легкой форме). Если пациент контактировал с больным ветряной оспой, то необходимо подумать об отмене системных ГКС, назначение противогерпетического иммуноглобулина, а если у больного развиваются характерные для ветряной оспы высыпания, то, вероятно,
и о терапии ацикловиром. Пероральные ГКС также повышают
восприимчивость больных к инфицированию опоясывающим
лишаем и при появлении признаков этой инфекции надо предпринимать те же мероприятия, что и при генерализованной ветряной оспе.
Из препаратов группы метилксантинов для лечения БА
рекомендуется использовать теофиллин замедленного высвобождения и аминофиллин. Теофиллин – бронхолитик, обладаю-
щий также противовоспалительным эффектом. Бронхорасширяющее действие теофиллина может быть обусловлено подавлением активности фосфодиэстеразы и наблюдается при высоких концентрациях препарата в крови (более 10 мкг/мл), в то
время как его противовоспалительный эффект реализуется через неизвестный механизм и возникает при меньших концентрациях (5–10 мкг/мл).
Длительный прием теофиллина замедленного высвобождения эффективно контролирует симптомы БА и улучшает функцию внешнего дыхания. Он обладает большой продолжительностью действия, поэтому его целесообразно применять для
контроля ночных симптомов, которые сохраняются, несмотря
на лечение другими препаратами. Теофиллин применяют также
в качестве дополнительного бронхолитика у больных с тяжелой БА. При этом он, как правило, менее эффективен, чем ингаляционные β
-агонисты длительного действия, однако пред-
2
ставляет собой более дешевую альтернативу.
В высоких дозах (10 мг/кг массы тела в сутки или более)
теофиллин может вызвать нежелательные эффекты. Самыми
частыми и рано возникающими нежелательными эффектами
являются симптомы со стороны ЖКТ – тошнота и рвота. Теофиллиновая интоксикация может проявляться судорогами и
даже привести к летальному исходу, причем без предшествующих признаков гиперстимуляции ЦНС. Нежелательные реакции включают тахикардию, аритмии, иногда перевозбуждение
дыхательного центра.
279
Как правило, при концентрациях препарата в сыворотке до
15 мкг/мл серьезные токсические эффекты не возникают. Индивидуальная потребность больных в препарате может варьировать, но общая тактика при длительной терапии теофилли-
ном заключается в поддержании сывороточной концентрации
препарата в пределах 5–15 мкг/мл (28–85 мкМ/мл). В начале
лечения большими дозами теофиллина (10 мг/кг массы тела в
сутки или более), а также в процессе лечения рекомендуется
регулярно мониторировать сывороточные концентрации тео-
филлина. При приеме меньших доз препарата мониторинг рекомендуется проводить, если у больного появляются побочные
реакции или возникают состояния, изменяющие метаболизм
теофиллина (лихорадка, беременность, болезни печени, застойная сердечная недостаточность), а также при приеме таких
лекарств, как циметидин, хинолоны и макролиды.
Препараты из группы β
-агонистов бывают короткого и
2
длительного действия. Первые имеют продолжительность действия от 4 до 6 ч, вторые обладают бронхорасширяющей активностью, которая продолжается не менее 12 ч.
Ингаляционные β
-агонисты длительного действия расслаб-
2
ляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс, уменьшают сосудистую проницаемость и могут
подавлять высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов. В табл. 34 сравниваются начало и продолжительность действия различных ингаляционных β
-агонистов.
2
Исследования биоптатов показывают, что при продолжительном лечении ингаляционными β
-агонистами длительного
2
действия признаки хронического воспаления в дыхательных
путях у больных БА уменьшаются. Лечение ингаляционными
-агонистами длительного действия по бронхорасширяюще-
β
2
му эффекту сопоставимо с пероральной терапией или превосходит ее.
Назначают ингаляционные β
-агонисты длительного дей-
2
ствия, когда стандартные начальные дозы ингаляционных
ГКС не позволяют достичь контроля БА, это дает лучший
эффект, чем просто увеличение дозы ингаляционных ГКС в
2 раза. Прием β
-агонистов всегда должен сочетаться с прие-
2
мом ингаляционных ГКС. Для этого более удобно использовать ингаляторы с фиксированными комбинациями препаратов (флютиказона пропионат и сальметерол, будесонид и
формотерол).
280
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]