Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложные состояния принципы коррекции
.pdf
Дыхательная недостаточность
55
Нарушение вентиляции и оксигенации
Послеоперационная дыхательная недостаточность является типичным примером, когда
нарушения газообмена сочетаются с гиповентиляцией, что приводит к гипоксемии
(несмотря на проведение кислородотерапии) и гиперкапнии. При послеоперационной
дыхательной недостаточности гипоксемия является следствием инфекции и ателекта
зирования, которые, в свою очередь, связаны с такими факторами, как длительное
положение на спине, влияние общей анестезии и боль. Снижение функциональной
остаточной емкости легких менее объема закрытия легких также способствует разви
тию коллапса мелких дыхательных путей нижележащих участков легких (см. рисунок
4.1). Гиперкапнию вызывает чрезмерная нагрузка за счет сниженной растяжимости
легких и повышенной минутной вентиляции в комбинации с остаточным действием
опиатов, угнетающих спонтанное дыхание. Группу риска развития послеоперационной
дыхательной недостаточности составляют пациенты с предшествующими заболевани
ями легких, ожирением, а также после операций на верхнем этаже брюшной полости
и грудной клетке. В таблице 4.1 представлены основные меры по предупреждению пос
леоперационной дыхательной недостаточности.
Респираторная поддержка
В идеале, пациенты с острой дыхательной недостаточностью, которую не удается быст
ро купировать при помощи медикаментозной терапии, должны быть госпитализирова
ны в ОРИТ. Гипоксемия является самым жизнеугрожающим фактором дыхательной
недостаточности. Основной целью лечения является достижение адекватной доставки
кислорода тканям, что достигается при РаО2 не менее 8 кПа (60 мм рт.ст.) и SpO2 не
менее 93%. Однако надо иметь ввиду, что целевые значения РаО2 и SpO2 для больных с
хронической дыхательной недостаточностью и для пациентов без сопутствующих забо
леваний легких различны. При сопутствующей легочной патологии совершенно необя
зательно стремиться к «нормальнымª значениям показателей РаО2 и РаСО2.
Кроме проведения кислородотерапии (см. главу 2) и воздействия на основную при
чину заболевания, для лечения дыхательной недостаточности можно применять раз
личные виды респираторной поддержки. Существуют два основных вида респиратор
ной поддержки: неинвазивная и инвазивная. Неинвазивная респираторная поддержка
включает либо двухфазное положительное давление в дыхательных путях (BiPAP), либо
постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР); неинвазивную рес
пираторную поддержку проводят через плотно прилегающую лицевую маску. Инвазив
ная респираторная поддержка требует эндотрахеальной интубации и представляет собой
различные режимы вентиляции легких.
Таблица 4.1. Профилактика послеоперационной дыхательной недостаточности
• Определение до операции групп риска: наличие сопутствующих заболеваний легких,
оперативные вмешательства на верхнем этаже брюшной полости и грудной клетке,
курильщики (изза нарушенной функции мукоцилиарной системы), ожирение
• По возможности— применение региональной анестезии
• Ранняя послеоперационная физиотерапия грудной клетки
• Ингаляция увлажненного кислорода
• Отказ от применения препаратов, угнетающих спонтанное дыхание
• Ранняя диагностика пневмонии
• Раннее применение СРАР
Дыхательная недостаточность
56
Респираторная поддержка необязательно означает механическую вентиляцию лег
ких. Например, СРАР, как будет объяснено ниже, не является ИВЛ. При оценке и
лечении больных с любой формой дыхательной недостаточности следует соблюдать
принцип ABCDE (поддержание проходимости дыхательных путей, дыхания и крово
обращения, оценка неврологического статуса, а также общий осмотр и планирование
дальнейшего лечения; см. таблицу 4.2).
Респираторная поддержка показана, когда:
• сохраняются недостаточная оксигенация или вентиляция, несмотря на проводимую
медикаментозную терапию
• наблюдается значительная слабость дыхательных мышц
• имеются «нереспираторныеª показания к интубации трахеи и вентиляции (напри
мер, необходимость «защитыª дыхательных путей).
Если пациент нуждается в респираторной поддержке, следующий вопрос: какой вид
респираторной поддержки выбрать? При нарушении вентиляции лечение прежде всего
направлено на увеличение альвеолярной вентиляции— на увеличение частоты и глуби
ны дыхания. При нарушении оксигенации необходимо восстановление и поддержание
легочных объемов и вовлечение в вентиляцию большего количества альвеол, для чего
требуется применение положительного давления в конце выдоха (РЕЕР или СРАР). На
рисунке 4.5 суммировано применение различных видов респираторной поддержки.
Проведены специальные исследования, посвященные эффективности тех или иных
форм респираторной поддержки при различных клинических ситуациях [1]. Эта ин
формация очень важна. Например, нет большого смысла «пробоватьª неинвазивную
вентиляцию у молодого пациента с астматическим статусом. Методы выбора респира
торной поддержки при различных заболеваниях представлены в таблице 4.3.
Таблица 4.2. Оценка состояния и лечение пациентов с дыхательной недостаточностью
А Оцените проходимость дыхательных путей, при необходимости показано лечение
обструкции верхних дыхательных путей
Наладьте подачу кислорода
В Оцените частоту и глубину дыхания, симметричность экскурсии грудной клетки
Измерьте SpO
Проведите быструю аускультацию легких (проведение дыхательных шумов, хрипы,
крепитация)
При неадекватном спонтанном дыхании немедленно начните масочную вентиляцию
мешком Амбу
Проводите лечение стридора, пневмоторакса, гидроторакса, ателектазирования,
инфекции и т.д.
Показано ли привлечение физиотерапевта?
С Инфузионная терапия или пероральная регидратация по показаниям
Вазоактивные препараты (могут потребоваться при тяжелом сепсисе; см. Главу 6)
D Оцените, насколько уровень сознания влияет на выбор лечения
Е Стабильны ли показатели АВСD? При необходимости вернитесь к пункту А и вызовите
дополнительную помощь
Оцените газы артериальной крови
Требуется дополнительная информация (например, о функции легких)
Решите, имеются ли показания к респираторной поддержке и выберите ее вид
Теперь решите вопрос о переводе больного в ОРИТ
Не транспортируйте нестабильного больного без адекватного мониторинга и соответ
ствующего персонала
Если вы еще не вызвали старшего доктора, сделайте это сейчас
2
Дыхательная недостаточность
Респираторная поддержка
57
Неинвазивная
(через плотно
прилегающую лицевую
маску)
BiPAP CPAP
ИВЛ с контролем по объему
ИВЛ с контролем по давлению
BiPAP
SIMV
PSV
(различные виды IPPV)
Инвазивная
(интубация трахеи)
СРАР
(обычно применяют
для отучения от ИВЛ)
Рисунок 4.5. Различные виды респираторной поддержки. BiPAP: вентиляция с
двухфазным положительным давлением; IPPV: перемежающаяся вентиляция под
положительным давлением; СРАР: постоянное положительное давление в
дыхательных путях; SIMV: синхронизированная перемежающаяся принудительная
вентиляция легких; PSV: вентиляция с поддержкой давлением.
Таблица 4.3. Основные методы респираторной поддержки при различной патологии
Интубация трахеи Неинвазивная вентиляция Неинвазивное СРАР
(NIV/BiPAP)
• Бронхиальная астма • ХОБЛ с респираторным • Острый кардиогенный
• ОРДС (острый ацидозом в пределах отек легких
респираторный рН = 7.257.35 • Гипоксемия при травме
дистресссиндром) • Декомпенсированный синдром грудной клетки и
• Тяжелый респираторный «сонного апноэª ателектазировании
ацидоз с рН < 7.25 • Острая или хроническая
• Значительное угнетение гиперкапническая дыхательная
сознания недостаточность при
• Пневмония* деформации грудной клетки
или нейромышечной патологии
* Если NIV или СРАР используются для лечения пневмонии у больных без ХОБЛ или для
лечения послеоперационной дыхательной недостаточности, они должны проводиться только в
ОРИТ при условии тщательного мониторинга и возможности экстренной интубации трахеи.
Пациенты с избыточным количеством воспалительного секрета также могут потребовать
интубации трахеи.
Неинвазивная респираторная поддержка
Неинвазивная респираторная поддержка более привычна для персонала, который не
работает в ОРИТ. BiPAP и СРАР являются двумя основными видами неинвазивной
респираторной поддержки. Неинвазивный режим BiPAP часто обозначается как NIV
(non invasive ventilation). При данном виде поддержки респиратор периодически пере
ключается с меньшего положительного давления на большее. Это переключение либо
Дыхательная недостаточность
58
инициируется (триггируется) собственными попытками вдоха больного, либо проис
ходит через заданный промежуток времени. Более высокое инспираторное положитель
ное давление обозначается как IPAP, более низкое экспираторное— ЕРАР. При ис
пользовании СРАР устанавливают только один уровень положительного давления,
который сохраняется в течение всего дыхательного цикла. Различие между BiPAP и
СРАР показано на рисунке 4.6.
Противопоказания для неинвазивной респираторной поддержки:
• недавнее хирургическое вмешательство на верхних дыхательных путях и лице
• травма или ожог лица
• рвота
• недавнее хирургическое вмешательство на верхнем этаже брюшной полости или по
поводу кишечной непроходимости
• неспособность пациента «защититьª собственные дыхательные пути (например, уг
нетение рефлексов)
• значительное количество воспалительного секрета в дыхательных путях
• полиорганная недостаточность (особенно с нестабильной гемодинамикой)
• выраженное угнетение или расстройство сознания.
Несмотря на вышесказанное, неинвазивное BiPAP иногда используют у дремлющих
пациентов и больных со спутанным сознанием, если решено, что интубация трахеи у
них нежелательна вследствие наличия выраженной ХОБЛ.
Неинвазивное BiPAP
Неинвазивная вентиляция технически проще, чем инвазивная ИВЛ в условиях ОРИТ.
Это связано с тем, что изначально неинвазивная респираторная поддержка создава
лась для применения в домашних условиях. Недостатки неинвазивных респираторов—
некоторые из них имеют недостаточный для стационара дыхательный мониторинг и
систему тревог.
(a)
20
O)
2
10
0
(b)
20
10
Airway pressure (cmH
0
Время (с)
Рисунок 4.6. Различие между неинвазивным BiPAP (а) и СРАР (в). При неинвазивном
BiPAP механическая вентиляция накладывается на спонтанные вдохи больного (см.
также рисунок 4.12).
Дыхательная недостаточность
При неинвазивной вентиляции врач должен подобрать вид и размер лицевой маски
и установить необходимые параметры поддержки: концентрацию кислорода, уровень
IPAP и ЕРАР, частоту аппаратного дыхания, время аппаратного вдоха или соотноше
ние времени вдоха к выдоху (I: E).
Неинвазивное BiPAP применяют, в основном, у больных с умеренно выраженным
острым дыхательным ацидозом (см. таблицу 4.3 на с.57). При обострении дыхатель
ной недостаточности у больных ХОБЛ уровень IPAP устанавливают вначале 15 см
вод.ст., а ЕРАР— 5 см вод.ст. Впоследствии эти показатели регулируют в зависимости
от состояния комфорта пациента, достигаемого дыхательного объема (если он изме
ряется) и газов артериальной крови.
Основные показания к неинвазивному BiPAP при острых состояниях:
• обострение ХОБЛ (с низким рН вследствие развившегося острого дыхательного
ацидоза)
• «отучениеª пациентов от инвазивной ИВЛ.
Уже накоплено достаточно данных, свидетельствующих в пользу применения неинва
зивного BiPAP у больных с обострением ХОБЛ (см. рекомендации NIV при обостре
нии ХОБЛ на с.60). Неинвазивную BiPAP также можно использовать как этап лече
ния больных, которым применялась инвазивная ИВЛ в условиях ОРИТ. Проблемы с
«отучениемª от ИВЛ встречается у 60% больных ХОБЛ, которым применялась инва
зивная респираторная поддержка, в связи с чем удлиняется время их пребывания в от
делениях ИТ. Рандомизированное многоцентровое исследования показало, что неин
вазивное BiPAP является более успешным методом «отученияª от ИВЛ у больных ХОБЛ
по сравнению с обычными традиционными способами [2]. Пациенты с неудачной про
бой с Ттрубкой через 48 ч после интубации (спонтанное дыхание через тройник без
аппаратной поддержки) методом случайной выборки были разделены на тех, кому сразу
после экстубации применяли неинвазивное BiPAP, и тех, у которых применяли обыч
ный способ «отученияª (постепенное снижение инвазивной респираторной поддерж
ки). В группе с неинвазивным BiPAP время «отученияª от респираторной поддержки
оказалось короче, длительность нахождения в ОРИТ была меньше и отмечена более
высокая 60дневная выживаемость. В других исследованиях получены схожие резуль
таты.
Ранние исследования по использованию неинвазивного BiPAP при пневмонии были
далеко не столь обнадеживающими, но более поздние проспективные рандомизиро
ванные исследования применения BiPAP для лечения внебольничной пневмонии (56
больных) показали значительное уменьшение частоты спонтанного дыхания и сниже
ние необходимости в интубации трахеи [3]. Надо отметить, что у половины больных в
этом исследовании имелась ХОБЛ, и неинвазивное BiPAP проводилось в ОРИТ. Па
циенты с тяжелой пневмонией без предшествующей ХОБЛ должны в обязательном
порядке госпитализироваться в ОРИТ, т.к. у них высока вероятность интубации тра
хеи и проведения инвазивной ИВЛ.
Прогностические критерии неэффективности неинвазивного BiPAP при обострении
ХОБЛ:
• отсутствие улучшения состояния в течение 2 ч
• большое количество баллов по шкале APACHE II
• пневмония
• пациент с истощением, кахексией
• наличие неврологических нарушений
• рН < 7,3 до начала NIV.
Новые рекомендации по применению неинвазивного BiPAP при обострении ХОБЛ
можно найти на сайте Британского Торакального Общества [4].
59
Дыхательная недостаточность
Дополнительная информация: NIV при обострении ХОБЛ
Летальность среди больных с обострением ХОБЛ, нуждающихся в госпитализации,
составляет 626% [5]. В одном исследовании отмечалась 45% 5летняя выживаемость
пациентов ХОБЛ после выписки из стационара, при повторных госпитализациях она
уменьшалась до 28% [6]. Проведение инвазивной вентиляции у больных ХОБЛ со
провождалась более высокой смертностью [7]. В этом случае часто развивалась вен
тиляторассоциированная пневмония, которая еще больше увеличивает летальность.
Проведение неинвазивной BiPAP сопровождается меньшим числом осложнений, чем
интубация трахеи (см. таблицу 4.4).
Большинство исследований неинвазивной BiPAP при обострении ХОБЛ выполнено
в условиях ОРИТ. Проведено не менее полудюжины проспективных рандомизирован
ных исследований, посвященных сравнению неинвазивного BiPAP со стандартной
тактикой лечения дыхательной недостаточности при выраженном обострении ХОБЛ.
Результаты исследований, проводимых в ОРИТ, показали существенное снижение
необходимости в интубации трахеи, а также смертности в случае применения неин
вазивного BiPAP. Следует отметить, что в данных исследованиях прямого сравнения
результатов применения неинвазивного BiPAP и интубации трахеи не проводилось.
Мультицентровое рандомизированное исследование, посвященное применению
BiPAP в общих пульмонологических отделениях также продемонстрировало
уменьшение частоты интубации трахеи и снижение смертности [8]. Отмечено, что у
больных с рН < 7,3 имелись более выраженные признаки дыхательной недостаточ
ности и более высокая летальность по сравнению с пациентами, у которых при по
ступлении рН > 7,3, при этом летальность не зависела от применения неинвазивно
го BiPAP. Отсюда следует, что больные с рН < 7,3 должны тщательно наблюдаться
с точки зрения готовности к своевременной интубации трахеи.
При респираторном ацидозе с рН < 7,35 следует сразу же применять неинвазив
ное BiPAP, т.к. дальнейшее прогрессирование ацидоза оставляет значительно мень
ше шансов на положительный исход лечения. Неинвазивная респираторная поддер
жка является неотъемлемым дополнением патогенетической терапии,
воздействующей на основную причину острой дыхательной недостаточности. В рас
пространенном исследовании более 1000 пациентов, госпитализированных с обостре
нием ХОБЛ в одном городе в течение одного года, примерно у каждого пятого имелся
ацидоз, который требовал перевода в отделение ИТ; однако у 20% из них со временем
рН вернулся к норме и они были переведены в отделение ухода [9]. Некоторые из этих
пациентов имели исходный рН < 7,25; был сделан вывод, что неинвазивное BiPAP
следует начинать после медикаментозного лечения и проведения кислородотерапии.
Пациент, которому проводится неинвазивное BiPAP, требует тщательного наблю
дения изза возможности резкого ухудшения его состояния. На успех или неудачу ле
чения могут влиять самые простые факторы, например, подбор маски с целью умень
шения утечки воздуха. Как при эффективности, так и при неэффективности
неинвазивного BiPAP показано частая оценка основных витальных функций. Если в
течение 2 ч неинвазивной BiPAP респираторный ацидоз не имеет тенденции к раз
решению, показана интубация трахеи.
60
Неинвазивное СРАР
Неинвазивное СРАР было впервые внедрено в 1980 году для лечения синдрома обструк
тивного сонного апноэ (ОСА). Суть метода СРАР состоит в том, что через плотно при
гнанную лицевую или назальную маску подается положительное давление на одном
Дыхательная недостаточность
Таблица 4.4. Осложнения неинвазивной и инвазивной респираторной поддержки
Неинвазивная респираторная поддержка Интубация трахеи
Некроз кожи лица в области переносицы Пневмония
Аспирация Баротравма или волюмотравма
Снижение сердечного выброса Снижение сердечного выброса
(незначительное) Осложнения седации и миорелаксации
Стеноз трахеи, трахеомаляция
Блок управления:
Включение
Поток газа
Предохранительный
клапан
Концентрация О
Кислородный датчик
Дыхательный
шланг
2
Лицевая маска
61
Клапан СРАР
Увлажнитель
Рисунок 4.7. Контур СРАР.
уровне в течение всего дыхательного цикла. При синдроме ОСА применение CPAP пре
дотвращает спадение мышц глотки. СРАР можно также проводить через эндотрахеаль
ную или трахеостомическую трубку у пациентов на спонтанном дыхании, в этом случае
метод используют для «отученияª пациентов от механической вентиляции легких.
Основные показания к неинвазивному СРАР в ИТ:
• подача повышенной концентрации кислорода при пневмонии или послеоперацион
ной дыхательной недостаточности вследствие ателектазирования
• острый кардиогенный отек легких.
СРАР применяют у больных с острой дыхательной недостаточностью для коррекции
гипоксемии. У пациентов на спонтанном дыхании СРАР обеспечивает поддержание
положительного давления в конце выдоха (РЕЕР), что предупреждает и разрешает ате
лектазирование, увеличивает остаточную емкость легких и тем самым улучшает окси
генацию. Своевременное применение СРАР может уменьшить необходимость в инту
бации трахеи и иногда способствует снижению работы дыхания. Однако у пациентов
с дыхательной недостаточностью, обусловленной гиповентиляцией, лучше использо
вать механическую вентиляцию легких, чем CPAP.
На рисунке 4.7 показана принципиальная схема контура СРАР. Инспираторный
поток в контуре СРАР должен быть достаточно высоким, чтобы соответствовать вен
тиляционной потребности больного, особенно в начале спонтанного вдоха. При по
даче недостаточного потока пациент будет дышать из «пустогоª контура при закрытом
клапане, при этом имеется риск, что создающееся избыточное отрицательное внутри
Дыхательная недостаточность
62
плевральное давление приведет к отеку легких. Во время применения CPAP необхо
димо наблюдать за клапаном выдоха контура— во время вдоха он должен оставаться
немного открытым.
Метаанализ показывает, что неинвазивное СРАР уменьшает необходимость в ин
тубации трахеи у больных с острым кардиогенным отеком легких, при этом имеется
тенденция к снижению летальности, но большой разницы в уровне летальности у боль
ных, у которых применяли CPAP, и у тех, у кого этот режим не применяли, не отме
чено [10].
При кардиогенном отеке легких механизм положительного действия СРАР состоит
в том, что постоянное положительное давление «выжимаетª жидкость из альвеол об
ратно в сосуды. Тем самым уменьшается шунтирование малооксигенированной крови
справа налево за счет перераспределения воды в легких из альвеол в периваскулярное
пространство.
Влияние СРАР на сердечнососудистую систему:
• Функция левого желудочка улучшается вследствие снижения постнагрузки (что ве
дет к увеличению ударного объема). Это обеспечивается за счет повышенного внут
ригрудного давления, способствующего дополнительному «выжиманиюª крови из
левого желудочка во время систолы. Дополнительно имеет место также уменьше
ние градиента давлений между левым желудочком и аортой, что снижает работу,
выполняемую сердцем для сокращения желудочков, т.е. снижается постнагрузка (см.
рисунок 4.8).
• Разрешение респираторного дистресса приводит к улучшению гемодинамики и ку
пированию артериальной гипертензии и тахикардии— вероятно, за счет уменьше
ния стимуляции симпатоадреналовой системы.
Неинвазивное СРАР при остром кардиогенном отеке легких показано при отсутствии
Аорта
3. СРАР способствует
меньшему напряжению
стенки левого
желудочка, таким
образом, уменьшает
работу по сокращению
сердечной мышцы—
постнагрузку).
Левое
предсердие
Левый
желудочек
1. Положительное давление сжимает левый
желудочек
2. СРАР способствует уменьшению
градиента давлений в левом
желудочке и аорте
Рисунок 4.8. Механизм снижения постнагрузки при использовании СРАР на фоне
сердечной недостаточности.
Дыхательная недостаточность
63
эффекта от проводимой медикаментозной терапии и сохранении респираторного аци
доза и гипоксемии несмотря на ингаляцию высоких концентраций кислорода. Тем
больным, у которых нет быстрого улучшения от применения неинвазивного СРАР,
показана интубация трахеи и перевод на ИВЛ.
Инвазивная респираторная поддержка
Самыми первыми аппаратами ИВЛ были «железные легкиеª, которые время от време
ни создавали отрицательное давление вокруг грудной клетки, что вызывало наполне
ние легких воздухом. В 1952 году во время эпидемии полиомиелита в Стокгольме были
разработаны аппараты, работающие по принципу ИВЛ с перемежающимся положитель
ным давлением в дыхательных путях (IPPV). Новая техника ИВЛ позволила значительно
снизить смертность пациентов с дыхательной недостаточностью. Это возвестило о
внедрении ИВЛ в клиническую практику.
Все режимы работы аппаратов ИВЛ можно разделить на две большие группы: обес
печивающих вентиляцию за счет подачи определенного объема или обеспечивающих
вентиляцию за счет создания в дыхательных путях определенного давления. Эти ре
жимы получили название «вентиляция с управляемым объемомª и «вентиляция с уп
равляемым давлением в дыхательных путяхª. Различия этих режимов вентиляции, их
преимущества и недостатки представлены в таблице 4.5.
При вентиляции с контролем по объему аппарат подает в дыхательные пути по
ток газа до тех пор, пока не будет обеспечен заданный дыхательный объем (ДО),
после чего наступает пассивный выдох. Задаваемый дыхательный объем аппарат рас
считывает путем умножения инспираторного потока на время вдоха. Особенность
данного режима состоит в том, что дыхательную смесь часто подают с постоянной
скоростью инспираторного потока, в результате в дыхательных путях создается более
высокое давление, чем необходимо для расправления легких. Таким образом, ды
хательный объем является величиной постоянной, а давление в дыхательных путях
варьирует в зависимости от податливости легких и сопротивления дыхательных пу
тей. Основным недостатком вентиляции с контролем по объему является большая
вероятность создания избыточного повышения пикового давления в дыхательных
путях, что может привести к баротравме, поэтому врач должен устанавливать огра
ничение давления.
При проведении ИВЛ с контролем по давлению аппарат с самого начала вдоха по
Таблица 4.5. Преимущества и недостатки вентиляции с контролем по объему и по
давлению. РЕЕР: положительное давление в конце выдоха
С контролем по объему С контролем по давлению
Доставка газовой Доставляет в дыхательный пути При высоком сопротивлении
смеси заданный дыхательный объем дыхательных путей
вне зависимости от того, какое дыхательный объем будет
давление в дыхательных путях очень низким. Режим не
для этого потребуется. Это подходит для состояний с
может вызвать избыточное меняющейся растяжимостью
пиковое давление и легких во время вентиляции
баротравму
Утечки Плохая компенсация Хорошая компенсация
РЕЕР Некоторые вентиляторы не Хорошо контролируется
способны обеспечить PEEP
Дыхательная недостаточность
64
дает в дыхательный контур поток до достижения заданного давления. В результате между
контуром и легкими создается градиент давления, за счет которого поток дыхательной
смеси продвигается из дыхательного контура в легкие. После окончания заданного вре
мени вдоха открывается экспираторный клапан и наступает пассивный выдох. Резуль
тирующий дыхательный объем зависит от растяжимости легких и грудной клетки. Ха
рактерной особенностью ИВЛ с контролем по давлению является полностью нисходящая
форма потоковой кривой (инспираторный поток снижается по мере наполнения легких,
чтобы не росло давление в дыхательных путях). Считается, что нисходящий поток обес
печивает более равномерное наполнение различных зон легких по сравнению с
постоянной формой потока. Таким образом, основным преимуществом вентиляции с
управляемым давлением является профилактика баротравмы, а также более равномер
ная вентиляция различных зон легких (более и менее пораженных). Недостатком явля
ется нестабильный дыхательный объем, зависящий от изменений легочной механики.
Выпускаемые в настоящее время аппараты ИВЛ обладают преимуществами обоих
режимов вентиляции, при этом они способны адаптироваться к потребностям паци
ента. Аппараты ИВЛ способны самостоятельно менять режимы вентиляции, адапти
роваться к изменениям клинической ситуации, а также обеспечивать «отучениеª от
респиратора при пробуждении пациента. Вентиляционные режимы разделяют также по
принципу инициации (триггирования) вдоха, целевому контролю (объем или давление),
окончанию вдоха (циклирование). Теперь по этой классификации, например, режим
BiPAP является инициируемым (триггируемым) пациентом режимом с управляемым
давлением и переключаемым по времени.
Основными режимами ИВЛ, применяемыми в ОРИТ, являются:
• BiPAP— вентиляция с двухфазным положительным давлением в дыхательных путях
• SIMV— синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких
• PSV— вентиляция с поддержкой давлением, также известная как ASB— ассистен
ция спонтанному дыханию
• СРАР— постоянное положительное давление в дыхательных путях.
В ОРИТ BiPAP считается «универсальнымª режимом вентиляции, который охватыва
ет весь спектр от полностью принудительной вентиляции легких до спонтанного ды
хания. При отсутствии у больного спонтанных попыток вдоха BiPAP действует как ИВЛ
с управляемым давлением. При появлении у больного самостоятельного дыхания ре
жим не препятствует ему и синхронизируется с его вдохами, спонтанные дыхательные
движения возможны в любую фазу аппаратного дыхательного цикла без повышения
давления в дыхательных путях выше максимального уровня (в отличие от вентиляции
с управляемым давлением, которая препятствует спонтанным вдохам больного, что
приводит к борьбе в системе аппарат—больной). Когда спонтанное дыхание пациента
становится более адекватным, для облегчения каждого спонтанного вдоха применяет
ся поддержка давлением.
Кривые давления различных режимов вентиляции показаны на рисунке 4.9.
Основными устанавливаемыми параметрами вентиляции являются: концентрация
кислорода на вдохе FiO
конце выдоха (РЕЕР), частота аппаратного дыхания f, время вдоха Ti или соотноше
, инспираторное давление (Pinsp), положительное давление в
2
ние времени вдоха к выдоху (I: E), а также границы тревог (например, максимальный
и минимальный дыхательный объем).
РЕЕР
РЕЕР предупреждает экспираторный коллапс альвеол и, таким образом, обладает сле
дующими положительными эффектами:
• улучшает вентиляционноперфузионное соотношение V/Q
• снижает степень повреждения легких от «разрывающихª сил, возникающих вслед
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]