Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Неотложные состояния принципы коррекции

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 / 2213 14 15 16 17 18 19 20 21 22 > Следующая >>>

Сепсис

Таблица 6.5. Противопоказания к использованию рекомбинантного активированного протеина С

Решение о применении АПС принимают индивидуально, поскольку противопоказание

может усугубить риск смерти от тяжелого сепсиса. Наибольшая польза отмечена у пациентов, имеющих дисфункцию двух и более органов и систем и количество баллов по шкале АРАСНЕ II > 25.

Противопоказания:

• Назначение антикоагулянтов или недавно проведенный тромболизис

• Активное кровотечение или коагулопатия

• Число тромбоцитов менее 30 Ѕ 10

• Недавняя обширная операция

• Недавнее желудочнокишечное кровотечение (6 недель)

• Хроническое заболевание печени

• Свежий геморрагический инсульт (3 месяца)

• Недавнее вмешательство на головном или спинном мозге или черепномозговая травма

• Травма с риском кровотечения

• Поставленный эпидуральный катетер

• Внутричерепная опухоль

• Установленная гиперчувствительность к АПС

• Умирающий больной или высокая вероятность смерти

• Панкреатит и хроническая почечная недостаточность— пациенты с этими диагнозами

также были исключены из исследования PROWESS.

/л

105

нической помощи (NICE) рекомендует применять этот препарат только специалиста ми в области ИТ. Противопоказания к применению АПС перечислены в таблице 6.5.

Инотропные агенты и вазопрессоры

Инотропное средство— это препарат, увеличивающий сократимость миокарда. Вазоп рессор— препарат, который вызывает вазоконстрикцию и увеличивает ОПСС. Вазо активный препарат— это общий термин для обозначения любого из вышеуказанных препаратов. Как описано в главе 5, АД = СВ Ѕ ОПСС, СВ = ЧСС Ѕ ударный объем, а ударный объем зависит от преднагрузки, сократимости и постнагрузки. Эти основные физиологические понятия имеют важное клиническое значение, поскольку лечение гипоперфузии должно быть логичным и последовательным. Пользы в попытке фарма кологически улучшить сократительную способность пустого сердца немного.

Изменение АД манжеткой при низком АД ненадежно. В идеале А Д нужно изме рять через артериальный катетер; он также позволяет измерять САД. САД < 60 мм рт.ст. вызывает нарушение ауторегуляции коронарного, почечного и мозгового кровотоков. Практическая цель состоит в поддержании систолического АД выше 90 мм рт.ст. или на таком уровне, на котором кровоснабжение жизненно важных органов не наруше но. Оно может быть выше для пациентов с артериальной гипертензией.

При тяжелом сепсисе необходимо как можно раньше наладить расширенный мо ниторинг, а не просто измерять пульс, АД и диурез. В отличие от шоков, вызванных другими причинами, при тяжелом сепсисе СВ часто сохраняется неизменным или повышен. Артериальная гипотензия является следствием перераспределения кровото ка и низкого ОПСС. ОПСС можно оценить через катетер, установленный в ЛА, по средством пищеводного допплера или другими методами, описанными в главе 5, а при менение вазопрессоров очень важно при тяжелом сепсисе. ОПСС является силой,

Сепсис

106

которая противодействует работе сердца, и определяется, главным образом, диаметром артериол. Его высчитывают по формуле:

ОПСС = САД— ЦВД (мм рт.ст.) Ѕ 80 (фактор коррекции) / СВ (л/мин).

Границы нормы: 1000–1500 дин Ѕ с/см

Рецепторы, влияющие на гемодинамику

Для понимания работы инотропных агентов и вазопрессоров важно знать, какие глав ные типы рецепторов влияют на гемодинамику. Эти рецепторы действуют на клеточ ном уровне посредством G–протеина и циклического АМФ. В таблицах 6.6 и 6.7 по казаны эффекты различных рецепторов и действие наиболее широко применяемых вазоактивных препаратов.

Все нижеперечисленные препараты являются короткодействующими, и их эффек ты на кровообращение видны немедленно.

Норадреналин (норэпинефрин)

Норадреналин— сильный Ґагонист (вазоконстриктор), повышающий АД путем по вышения ОПСС. Он также оказывает небольшое Є1влияние, вызывая увеличение со кратимости, частоты сердечных сокращений и СВ, однако лишен Є2активности. Он действует преимущественно как вазопрессор с небольшим инотропным эффектом. Вызывая вазоконстрикцию, норадреналин снижает почечную, кишечную и мышечную

Таблица 6.6. Различные рецепторы, влияющие на гемодинамику

Рецептор Действие Локализация

Ґрецепторы Вазоконстрикция Периферические, почечные, коронарные сосуды

рецепторы Џ Сократимость Сердце

Џ ЧСС Џ СВ

рецепторы Вазодилатация Периферические и почечные сосуды

DA (допаминовые) Различное (см. Почечные, кишечные, коронарные сосуды

рецепторы в тексте)

Таблица 6.7. Влияние вазоактивных средств на различные виды рецепторов

Вазоактивный препарат Ґ Є

Норадреналин (норэпинефрин) +++ +

Допамин

– в низкой дозе +++ – в средней дозе ++ + ++ – в высокой дозе ++ ++ + +

Добутамин +++ ++

Адреналин (эпинефрин) от + до +++ +++ ++

Допексамин + +++ ++

Сепсис

перфузию, но у пациентов с тяжелым сепсисом он увеличивает почечный и мезенте риальный кровоток за счет увеличения перфузионного давления.

107

Допамин

Допамин стимулирует адренорецепторы и допаминергические рецепторы. Эффекты допамина дозозависимы:

• В низких дозах доминируют эффекты, связанные с допаминергической стимуляци

ей, при этом повышается почечный и мезентериальный кровоток.

• В средних дозах преобладают эффекты Є1стимуляции: увеличивается сократимость,

ЧСС и СВ.

• В высоких дозах преобладает Ґстимуляция, вызывая увеличение ОПСС и снижение

почечного кровотока. Высокие дозы допамина вызывают сердечные аритмии и по

вышают потребность миокарда в кислороде. Уровень допамина в плазме у больных в критическом состоянии строго индивидуален, поэтому трудно предугадать, какие эффекты будут преобладать. У пациентов с пече ночной дисфункцией допамин может кумулировать.

Добутамин

Добутамин обладает преимущественно Є1эффектом, увеличивая ЧСС, сократимость и, следовательно, СВ. Он оказывает также Є2эффекты, снижая системное и легочное сосудистое сопротивление. Небольшой Ґэффект может проявляться у пациентов, при нимающих Єблокаторы (вследствие downрегуляции). Увеличение потребления мио кардом кислорода после назначения добутамина компенсируется наблюдающимся снижением постнагрузки. Это свойство логически делает добутамин инотропным аген том первого ряда при сердечной недостаточности, вызванной ишемией. Добутамин не влияет на висцеральные сосуды, но вследствие повышения СВ почечный и спланхни ческий кровоток также возрастают. Повышение СВ может увеличить АД, но посколь ку ОПСС снижается или не изменяется, влияние добутамина на АД вариабельно. Добутамин— фармакологический препарат выбора для повышения СВ в случаях, когда при септическом шоке он снижен.

Адреналин (эпинефрин)

Адреналин— сильный Є1, Є2 и Ґагонист. Сердечнососудистые эффекты адренали на зависят от дозы. В низких дозах преобладает Є1стимуляция (повышается сократи мость, ЧСС и СВ). Также наблюдается небольшой Є2эффект (вызывающий в числе прочего бронходилатацию), но он не является преобладающим, поэтому АД увеличи вается. ҐСтимуляция становится более значимой при увеличении дозы, ведущей к вазоконстрикции, которая еще больше увеличивает АД. Также отмечается почечная и мезентериальная вазоконстрикция. Потребление кислорода миокардом увеличивается гораздо сильнее, чем при использовании добутамина. Метаболические эффекты зак лючаются в снижении уровня калия в плазме, нарастании уровня глюкозы и стимуля ции метаболизма, что ведет к приросту лактата.

Допексамин

Допексамин— синтетический аналог допамина, лишенный Ґэффектов. Это Є2агонист, стимулирующий DA1 рецепторы в три раза слабее допамина. Допексамин вызывает увеличение ЧСС и СВ, периферическую вазодилатацию, увеличение почечного и спланхнического кровотока. СВ возрастает вследствие снижения постнагрузки и уме

Сепсис

ренного инотропного эффекта. По сравнению с другими инотропами, допексамин в меньшей степени увеличивает потребление кислорода миокардом. Допексамин также обладает некоторой противовоспалительной активностью, но интерес к нему возник главным образом благодаря его способности увеличивать почечный, мезентериальный и печеночный кровоток, что считается благоприятным эффектом для сохранения це лостности слизистой желудочнокишечного тракта у некоторых пациентов.

108

Дополнительная информация: выбор допамина или норадреналина при сепсисе

В соответствии с рекомендациями SSC, при сохранении у пациента артериальной ги потензии после двух болюсов инфузионных сред (или введении суммарно 40 мл/кг кристаллоидов) необходимо добавить вазопрессор независимо от величины ЦВД. Ос нованием для такого решения служит тот факт, что даже на фоне проводимой инфу зионной терапии при сохранении артериальной гипотензии перфузия жизненно важ ных органов страдает. В неопытных руках назначение вазопрессора до проведения инфузионной терапии может принести вред. Вазопрессоры могут ухудшить органную перфузию у пациентов со сниженным ОЦК, повысив АД ценой нарушения перфузии жизненно важных органов (например, кишечника и почек). Повышенное АД без осо бой необходимости может быть особенно вредным. Поэтому вазопрессор должен на значать специалист ИТ после проведения объемной реанимации.

Вазопрессорами выбора при тяжелом сепсисе являются допамин и норадреналин (норэпинефрин). В прошлом обращали внимание на возможную констрикцию под действием норадреналина сосудов кишечника и почек, которая способна привести к нежелательным эффектам. Однако у пациентов с сепсисом этого не наблюдается [21, 22]. Одно из исследований выявило улучшение результатов лечения тяжелого сепсиса при использовании норадреналина по сравнению с допамином [23].

Норадреналин эффективнее устраняет артериальную гипотензию при тяжелом сеп сисе [24]. В одном проспективном двойном слепом рандомизированном исследовании сравнивались норадреналин и допамин в лечении септического шока, который опре деляли как артериальную гипотензию, сохраняющуюся несмотря на адекватное вос полнение ОЦК, с низким ОПСС, высоким СВ, олигурией и лактатацидозом. Пациенты имели схожие характеристики. Они случайным образом получали норадреналин или допамин. Если гемодинамические или метаболические нарушения не корригировались максимальной дозой одного препарата, добавлялся другой. При помощи допамина су мели стабилизировать состояние всего 31% пациентов по сравнению с 93%— при по мощи норадреналина. Состояние 10 из 11 пациентов, у которых сохранялась артери альная гипотензия и олигурия несмотря на применение допамина, было успешно стабилизировано при помощи норадреналина. Авторы сделали вывод, что норадрена лин является более эффективным и надежным средством для устранения нарушений при септическом шоке, чем допамин.

Поэтому в современной практике в Великобритании при тяжелом сепсисе в каче стве вазопрессора первого ряда применяют норадреналин; при снижении СВ добав ляют добутамин. Адреналин (эпинефрин) для лечения тяжелого сепсиса в целом не рекомендован вследствие его влияния на кишечник и склонности вызывать тахикар дию. Кроме того, он увеличивает наработку лактата, изза чего ценность лактата как показателя тканевой гипоперфузии теряется.

Сепсис

109

Другие вазоактивные препараты, используемые при сепсисе

Вазопрессин можно рассматривать как вариант при рефрактерности артериальной гипотензии, добавив его к другим вазопрессорам. Это прямой вазоконстриктор, кото рый действует на вазопрессиновые рецепторы сосудов. При шоке с вазодилатацией уровень вазопрессина очень низкий вследствие снижения его выработки гипофизом.

При рефрактерном шоке для повышения АД можно использовать метиленовый си ний. Он действует посредством ингибирования гуанилатциклазы. Оксид азота стимулирует гуанилатциклазу, вызывая вазодилатацию и снижая чувствительность к катехоламинам.

Поражение легких при сепсисе

Воспаление и расстройство микроциркуляции, имеющие место при сепсисе, также зат рагивают легкие. Проявления респираторной дисфункции варьирует от субклиничес ких симптомов до острого легочного повреждения (ОЛП) и острого респираторного дистресссиндрома (ОРДС). ОРДС могут вызывать разные причины, но он обычен при сепсисе; у 50% пациентов с тяжелым сепсисом развивается ОЛП или ОРДС. У паци ентов с ОЛП/ОРДС имеются двухсторонние неоднородные инфильтраты на рентгено грамме органов грудной клетки, а также низкое отношение РаО2 к FiO2, не связанное с перегрузкой жидкостью или сердечной недостаточностью [25].

Патологические изменения при ОРДС проходят три стадии:

1. Стадию ранней экссудации (15й день), характеризующуюся отеком и кровоизлияниями.

2. Фибропролиферативную стадию (610й день), характеризующуюся организацией и

восстановлением.

3. Стадию фиброзных изменений (позже 10го дня). Патогномоничные изменения при ОРДС— воспаление альвеолярного эпителия, транс судация белков плазмы в просвет альвеол, истощение сурфактанта и потеря нормаль ной реактивности эндотелия. При ОЛП/ОРДС нарушается механизм гипоксической вазоконстрикции, что приводит к шунтированию крови через невентилируемые учас тки легких. Вследствие этого развивается рефрактерная гипоксемия. Также повыша ется сопротивление дыхательных путей, снижается растяжимость грудной клетки. Раз витие ОРДС осложняет течение тяжелого сепсиса. Важно поддерживать оксигенацию, но высокое давление в дыхательных путях при механической вентиляции способно усилить повреждение легких, а также неблагоприятно влияет на гемодинамику.

Исследования ОРДС способствовали выработке нескольких различных стратегий защиты легких, включая ограничение водного баланса, разные режимы вентиляции и использование стероидов при неразрешающемся ОРДС. Вентиляция пациентов с ОЛП/ ОРДС с использованием маленьких дыхательных объемов и низкого пикового инспи раторного давления улучшает результаты лечения сепсиса [26]. Полагают, что возни кающая при этом умеренная гиперкапния является безопасной. Поэтому протокол SSC рекомендует вентилировать пациента с тяжелым сепсисом с использованием снижен ного дыхательного объема (6 мл/кг) и давлением в фазу инспираторным плато менее 30 см вод. ст., так как разрывающие силы и баротравма легких при ИВЛ усугубляют воспаление и легочное повреждение, которые являются частью патофизиологии ОРДС.

Другие направления лечения больных сепсисом

Изучалось применение плазмафереза при сепсисе. Иногда его используют при тяже лом сепсисе для удаления токсических медиаторов из кровотока, возмещая удаленную плазму иммуноглобулинами и факторами свертывания. В настоящее время нет доста точных оснований рекомендовать рутинное применение плазмафереза.

Сепсис

Расстройство кишечной перфузии приводит к нарушению целостности слизистого барьера кишечника и транслокации бактерий в кровоток, где они стимулируют про дукцию цитокинов, воспаление и органную дисфункцию. Эта теория была подтверж дена в исследованиях на животных, однако роль «бактериальной кишечной трансло кацииª в развитии СПОН у людей все еще является предметом исследований. Исходя из этого, все инотропные агенты, используемые при сепсисе, изучались с учетом их влияния на спланхнический кровоток. Нутритивная поддержка (через назогастральный зонд) считается важной при тяжелом сепсисе для поддержания целостности кишеч ной слизистой, а также для профилактики появления стрессовых язв и обеспечения питательными веществами пациента в гиперкатаболическом состоянии.

110

Первая помощь пациенту с сепсисом

Будучи вооруженным знаниями патофизиологии сепсиса, логическим обоснованием протоколов раннего целенаправленного лечения и SSC, все же важно помнить об ал горитме ABCDE при подходе к пациенту с тяжелым сепсисом в критическом состоя нии. Ключевой приоритет— раннее эффективное вмешательство, которое улучшает исход. На рисунке 6.5 обобщена схема начального лечения тяжелого сепсиса.

Ключевые положения: сепсис

Сепсис— вполне определенное и опасное состояние.

• Он характеризуется избыточной реакцией на инфекцию и неконтролируемым воспалением, нарушением коагуляции и расстройством микроциркуляции, ко торые приводят к тканевой гипоксии.

• Surviving Sepsis Campaign— международный совет по улучшению диагности ки и лечения сепсиса.

• Ранняя целенаправленная терапия сепсиса улучшает результаты лечения.

• При тяжелом сепсисе необходимо как можно раньше наладить инвазивный мо ниторинг для контроля эффективности инфузионной терапии и применения ва зоактивных препаратов.

• Пациент с тяжелым сепсисом— это пациент ОРИТ.

Вопросы для самоконтроля: клинические случаи

1. 29летняя женщина доставлена в приемное отделение со спутанным сознанием. Ее витальные показатели: АД— 80/50 мм рт.ст., пульс— 130 в минуту, ЧД— 28 в ми нуту, SpO2— 95% при подаче кислорода через маску с мешкомрезервуаром со ско ростью 10 л/мин, температура— 38,5°С. Газы артериальной крови: рН = 7,3, РаО2= 35,5 кПа (273 мм рт.ст.), РаСО2 = 3,5 кПа (26,9 мм рт.ст.), стандартный бикарбо нат= 12,7 ммоль/л и ВЕ = —10. У нее имеется пурпурная сыпь на туловище. Она реагирует на голос. Уровень глюкозы— 6,2 ммоль/л (103 мг/дл), ригидности мышц затылка нет. Каково ваше лечение?

2. 40летний мужчина поступил с внебольничной пневмонией, ему назначена адекватная антибиотикотерапия. Через 24 ч вас просят осмотреть его повторно, поскольку ему стало хуже. При осмотре сознание ясное, ЧД— 36 в минуту, SpO2— 94% при подаче кислорода через маску с мешкомрезервуаром со скоростью 15 л/мин, АД— 130/

• Признаки сепсиса (см. рис. 6.2)

• + метаболический (лактатный) ацидоз или гипотензия

Немедленно вызывайте старшего доктора

A (airway) — дыхательные пути

• Подача высокой концентрации кислорода

B (breathing) — оценка адекватности дыхания

C (circulation) — кровообращение

• Венозный доступ / анализы крови + гемокультура

• Болюсы жидкости

D (disability) — неврологическая оценка и лечение

E (examination) — исследования

• Газы артериальной крови + лактат

• Поиск источника сепсиса, взятие посева

• Назначение антибиотиков широкого спектра

Сепсис

111

Пациент отвечает на кислород и инфузионную терапию

Внимательно наблюдайте

Сохраняется метаболический (лактат) ацидоз или гипотензия

• Переведите в соответствующее отделение

• Катетеризация центральной вены (и артерии)

• Мочевой катетер

• Ранняя целенаправленная терапия

• Если необходим вазопрессор или инотроп, назначьте стероиды и переводите в ОРИТ

Рисунок 6.5. Обобщенная схема лечения тяжелого сепсиса в первые 6 ч от поступления.

70 мм рт.ст., пульс— 105 в минуту, температура— 38°С. Газы артериальной крови: рН = 7,3, РаО2= 21 кПа (161 мм рт.ст.), РаСО2 = 3,5 кПа (26,9 мм рт.ст.), стандар тный бикарбонат = 12,7 ммоль/л и ВЕ = —10. Ваше лечение?

3. 52летнему мужчине выполнена экстренная лапаротомия по поводу перфорации толстого кишечника после колоноскопии. Через 12 ч после операции его витальные показатели: температура— 28°С, пульс— 110 в минуту, ЧД— 30 в минуту, АД— 90/50 мм рт.ст., диурез снижен. Сознание спутанное. При исследовании крови: Hb— 105 мг/л, лейкоциты— 20 Ѕ 109/л, тромбоциты— 70 Ѕ 109/л, Na— 135 ммоль/л, К— 4,7 ммоль/л, мочевина— 15 ммоль/л (азот мочевины (BUN)— 41,6 мг/дл) и креатинин— 150 мкмоль/л (1,8 мг/дл). Газы артериальной крови при подаче кислорода через маску Хадсона со скоростью 5 л/мин: рН = 7,26, РаО2 = 8,2 кПа (63 м рт.ст.), РаСО2 = 5,3 кПа (40,7 мм рт.ст.), стандартный бикарбонат = 17,5 ммоль/

Сепсис

л и ВЕ = —7. После введения 1500 мл коллоидного раствора поставлен центральный катетер, при этом ЦВД составило 12 мм рт.ст. Каково ваше дальнейшее лечение?

4. 60летней женщине, обратившейся в приемное отделение, назначено лечение по поводу инфекции мочевыводящих путей, диагностированной на основании симп томов и патологии в общем анализе мочи. На следующий день она была доставлена снова в состоянии коллапса. Объективные данные при поступлении: в сознании, пульс— 120 в минуту, температура— 39°С, АД— 80/50 мм рт.ст., ЧД— 20 в мину ту, SpO

5. 19летний наркоман доставлен в 3 часа ночи с инфекцией мягких тканей руки вслед ствие использования грязной иглы. Имеется нарастающий отек кисти и руки. Он в сознании, остальные данные: АД— 70/40 мм рт.ст., температура— 39°С, ЧД— 24 в минуту, SpO2— 95% на воздухе и пульс— 130 в минуту. У него нет периферичес кого венозного катетера, и молодой доктор приемного покоя назначил ему антиби отик внутрь в высокой дозе, решив повторно осмотреть его утром. Опишите ваше лечение.

6. 45летняя женщина с тяжелой формой ревматоидного артрита поступила с болями в правом бедре. По поводу ревматоидного артрита она получает Инфликсимаб (им мунодепрессант) 1 раз в месяц и стероиды 1 раз в день. В анализах при поступлении отмечается увеличение уровня Среактивного белка и нейтрофилез. Ее витальные показатели при поступлении: АД— 130/60 мм рт.ст., температура— 36,7°С, ЧД— 16 в минуту, SpO2— 98% на воздухе и пульс— 80 в минуту. Сознание ясное. Через 24 ч у нее развилась артериальная гипотензия (АД— 75/40 мм рт.ст.) и тахикардия (110 в минуту). По телефону сообщили, что у нее из крови высеян Staphylococcus aureus из обеих проб. Она в сознании, не температурит, ЧД— 24 в минуту, в легких появились двухсторонние базальные крепитирующие хрипы, SpO2— 87% на возду хе. Что вы назначите?

7. 40летний мужчина поступил с болями в животе, которые расценены как проявле ние острого панкреатита (амилаза— 2000 ЕД/л). Ему назначили высокую концент рацию кислорода, инфузионную терапию и анальгетик. Через 6 ч у него снизился диурез. Его витальные показатели: АД— 95/60 мм рт.ст., пульс— 120 в минуту, ЧД— 25 в минуту, SpO2— 90% при подаче кислорода через маску с мешкомрезервуаром со скоростью 10 л/мин, температура— 38°С, сознание ясное. Лактат в крови— 4,5 ммоль/л (норма— 0,52,0 ммоль/л). Что вы назначите?

8. 50летний мужчина поступил с тяжелым желудочнокишечным кровотечением. После выполнения фиброгастроскопии с целью стабилизации состояния в течение 4 ч он получил 14 единиц эритроцитной массы и других коллоидных растворов. Затем его доставили в операционную для хирургической остановки профузного кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки. Через 24 ч после операции ему еще проводится ИВЛ, при этом ему требуются все возрастающие концентрации кислорода. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлены двухсторонние облаковидные инфильтраты. Его витальные показатели: АД— 110/70 мм рт.ст., пульс— 110 в минуту, ЧД— 14 в минуту (аппаратная), SpO2— 92% при подаче 60% кислорода, температура— 37°С. Ваш диагноз и что вы предложите с целью лечения?

— 95% при дыхании воздухом, диурез в норме. Что вы назначите?

112

Вопросы для самоконтроля: обсуждение

1. Согласно таблице 6.2 (с. 96), у пациентки имеется тяжелый сепсис, а пурпурная сыпь указывает на менингококковый сепсис (хотя другие инфекции также могут вызы вать ее). Тяжелый сепсис— серьезное состояние, поэтому позовите старшего док тора. Лечение начинают с А (проходимость дыхательных путей и оксигенотерапия высокой концентрацией кислорода), В (дыхание) и С (кровообращение). Нужно

Сепсис

113

сделать общий анализ крови, анализ крови на мочевину, электролиты, печеночные пробы, коагулограмму и взять две пробы крови на посев. Необходимо также изме рить лактат (в лаборатории или газоанализатором). Для коррекции артериальной ги потензии и гипоперфузии потребуется болюсное введение инфузионных сред. Нужно назначить антибиотики широкого спектра действия (цефотаксим по 2 грамма 4 раза в сутки внутривенно) [27]. Менингококковая инфекция прогрессирует быстро, по этому даже если пациент реагирует на болюсное введение жидкости, его необходи мо направить в ОРИТ. Метаболический ацидоз и артериальную гипотензию необ ходимо лечить согласно протоколу ранней целенаправленной терапии. Необходимо лечение гипергликемии. Если появляется необходимость в вазопрессорах, назначь те гидрокортизон внутривенно. Пациенты с менингококковым сепсисом имеют как минимум умеренную коагулопатию, поэтому их исключили из исследования PROWESS [18]. Хотя им может помочь активированный Дротрекогин альфа, они входят в группу риска развития кровотечения, поэтому в данном случае необходим взвешенный подход.

2. У этого пациента также тяжелый сепсис (согласно таблице 6.2). Примечательно, что несмотря на нормальное АД, у него имеются признаки гипоперфузии. Лечение на чинают с А (проходимость дыхательных путей и оксигенотерапия высокой концен трацией кислорода), В (дыхание, в частности, одышка) и С (кровообращение). Не обходимо взять те же анализы крови, что и в пункте 1, и назначить болюсное введение инфузионных сред для коррекции метаболического ацидоза. Необходимо исключить другие причины метаболического ацидоза. Пациент может ответить на агрессивную объемную реанимацию и может потребовать лишь пристального мониторинга жиз ненно важных функций, дыхания и уровня лактата. Если артериальная гипотензия будет сохраняться, пациенту показаны инвазивный мониторинг и проведение ран ней целенаправленной терапии.

3. У пациента тяжелый сепсис, вызванный бактериальным перитонитом. Ему необхо дим кислород в высокой концентрации и болюсное введение инфузионных сред. Необходимо взять те же анализы, что и в пункте 1, и назначить адекватную анти бактериальную терапию (если этого еще не было сделано). В данном случае имеет ся сохраняющийся метаболический ацидоз и артериальная гипотензия, несмотря на нормальный (вероятно) ОЦК. Уже имеется поражение четырех органов и систем, кроме кишечника: сердечнососудистой (артериальная гипотензия), выделительной (снижение диуреза и повышение креатинина), дыхательной (гипоксемия и нормаль ный уровень РаСО ви (тромбоцитопения). Смертность от перфорации зависит от локализации: для тон

несмотря на наличие метаболического ацидоза) и системы кро

кого кишечника и аппендикса она составляет менее 5%, для желудка и двенадцатиперстной кишки— 10%, для толстой кишки— 2030% и при нарушении герметичности послеоперационного анастомоза— 50%. Показана немедленная гос питализация в ОРИТ.

4. У этой пациентки имеется тяжелый сепсис, вызванный инфекцией мочевого тракта. Несмотря на нормальную SpO2, надо дать кислород в высокой концентрации. Это первый шаг к максимизации доставки кислорода к тканям. Кровь необходимо ис следовать так же, как в пункте 1; следует взять посев мочи и дать антибиотик ши рокого спектра (например, цефуроксим). Также нужно назначить болюсное введение инфузионных сред. Газы артериальной крови необходимо контролировать у любого пациента с тяжелым сепсисом для оценки метаболического (лактатного) ацидоза. Если несмотря на оксигенотерапию и объемную реанимацию артериальная гипотен зия и/или метаболический ацидоз будут сохраняться, потребуется более глубокий мониторинг и ранняя целенаправленная терапия согласно таблице 6.3 (на с. 99) и рисунку 6.5 (с. 111).

5. У этого пациента также имеется тяжелый сепсис, но молодые пациенты в сознании

Сепсис

114

могут ввести неопытного доктора в заблуждение, что ситуация не очень серьезная. Лечите согласно алгоритму, представленному на рисунке 6.5 (вызовите старшего док тора). В данном случае помните о некротизирующем фасциите (подтверждается бы стрым прогрессированием, тяжелыми системными проявлениями и крепитацией мягких тканей) и развитии синдрома сдавления с рабдомиолизом.

6. У этой пациентки также имеется тяжелый сепсис, вызванный септическим артри том, и начинающееся ОЛП (некардиогенный отек легких). Этот случай иллюстри рует, что пациенты с иммунносупрессией необязательно имеют лихорадку. Необхо дима подача высокой концентрации кислорода. Анализы те же, как в пункте 1 (включая повторный посев крови). Показано болюсное введение инфузионных сред. Назначьте адекватную антибиотикотерапию (например, флуклоксациллин в высо кой дозе с последующей коррекцией после получения результата посева). Для оценки оксигенации, вентиляции и перфузии (АВС) необходим контроль газов артериаль ной крови. В данном случае необходим ранний инвазивный мониторинг, посколь ку у пациентки имеются признаки отека легких, который с большой вероятностью усилится после проведения объемной реанимации. Не откладывая, вызовите брига ду ИТ.

7. У пациента имеется ССВО вследствие острого панкреатита. Патофизиологические и клинические особенности очень схожи с тяжелым сепсисом. Лечение напомина ет лечение сепсиса (см. рисунок 6.5), за исключением того, что АПС используеют только при тяжелом сепсисе. Антибиотики при ССВО назначать необязательно (см. задачу 8)

8. У этого пациента, вероятно, также имеется ССВО (он находится на ИВЛ), вызван ное массивным переливанием крови и операцией. Преобладает клиника ОЛП/ОРДС. Имеется гипоксемия несмотря на высокую FiO кислорода и контроль глюкозы крови. ИВЛ необходимо проводить в соответствии

. Ему показана оптимизация доставки

с рекомендациями, данными для пациентов с ОРДС.

Литература

1. Martin G, Mannino DM, Eaton S and Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. New England Journal of Medicine 2003; 348: 15461554.

2. Angus DC, LindeZwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J and Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Critical Care Medicine 2001; 29(7): 13031310.

3. Moreno R, Vincent JL, Matos R, Mendonca Q et al The use of maximum SOFA scores to quantify organ dysfunction/failure in intensive care. Results of a prospective multicentre study. Intensive Care Medicine 1999; 25: 686696.

4. Members of the American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Med consensus conference. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative theranies in seosis. Critical Care Medicine 1992: 20: 864874.

5. Levy MM, Mitchell PF, Marshall JC et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference. Critical Care Medicine 2003; 31(4): 12501256.

6. www.sepsis.com. An educational resource for clinicians.

7. www.survivingsepsis.org

8. Dellinger RP, Carlet J, Masur H et al. Surviving sepsis campaign guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Critical Care Medicine 2004; 32(3): 858872.

9. www.ihi.org/IHI/Topics/CriticalCare/Sepsis. The USA Institute for Healthcare Improvement website.

10. Smith I, Kumar P, Molloy S, Rhodes A et al. Base excess and lactate as prognostic indicators for patients admitted to intensive care. Intensive Care Medicine 2001; 27: 7483.

11. Bor DH and Aronson MD. Blood cultures: clinical decisions. In: Sox Jr HC, ed. Common Diagnostic Tests. American College of Physicians, Philadelphia, 1990.

12. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S et al. The influence of inadequate microbial treatment of bloodstream

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 / 2213 14 15 16 17 18 19 20 21 22 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]