Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложные состояния принципы коррекции
.pdf
Водный баланс и объемная реанимация
75
Жидкость поддержания рассчитывают следующим образом (в мл в час):
• 4 мл/кг на первые 10 кг массы тела пациента.
• 2 мл/кг на следующие 10 кг веса.
• 1 мл на каждый кг свыше 20 кг.
Таким образом, на первые 20 кг взрослому необходимо 60 мл/ч. Взрослому пациенту
с массой тела 70 кг потребуется 60 + 50 мл/ч жидкости, то есть примерно 2600 мл/
сутки. Обратите внимание, что суточная потребность в жидкости игрока в регби массой
120 кг и пожилой женщины массой 40 кг различны. Поэтому не следует назначать всем
и каждому пресловутые «3 литраª.
Кроме того, среднесуточная потребность в электролитах у взрослого составляет 50
150 ммоль натрия и 40 ммоль калия. Таким образом, среднюю потребность в воде и
электролитах можно обеспечить при помощи 1 л 0,9% раствора натрия хлорида и 1,5
л 5% раствора глюкозы в сутки с добавлением калия.
Однако это применимо лишь к здоровым людям, у многих пациентов стационара их
физиологические процессы находятся в напряжении. Болезнь изменяет потребность в
жидкости, гомеостаз натрия, обмен воды и даже распределение воды в организме. «Жид
кость поддержанияª в том виде, как описано выше, в таких условиях неприменима.
На рисунке 5.1 показано распределение воды в организме и главные водные секто
ра. Человек на 60% состоит из воды, хотя с возрастом содержание воды в организме
уменьшается. Две трети всей воды— внутриклеточная. Натрий и хлориды обеспечи
вают эффективную осмоляльность, или тоничность, внутриклеточного пространства.
Внутриклеточное и внеклеточное пространства разделены полупроницаемой мембра
ной, через которую свободно проходит вода. Изменение уровня натрия и глюкозы в
Клеточная
мембрана Эндотелий
25 л
ВКЖ
Внутриклеточная Внеклеточная
14 л
3е
ИСЖ
3 л
Плазма
Перемещение жидкости
здесь происходит под
влиянием сил Старлинга:
по гидростатическому
градиенту
(«проталкиваниеª)
против осмотического
(«притягиваниеª)
градиента.
Рисунок 5.1. Распределение воды в организме мужчины массой 70 кг. ВКЖ—
внутриклеточная жидкость, ИСЖ— интерстициальная жидкость. Изменения
концентрации натрия во внеклеточном пространстве вызывают перемещение воды
внутрь или из клетки, уменьшая или увеличивая объем ВКЖ. «Третьеª пространство—
сектор ИСЖ, не участвующий в обмене.
Водный баланс и объемная реанимация
плазме приводит к перемещению воды через мембрану. Изменение осмоляльности
воспринимается рецепторами, регулирующими высвобождение антидиуретического
гормона (АДГ), который регулирует реабсорбцию воды в почках.
76
Потребность в жидкости в условиях болезни
Многие пациенты имеют повышенные потери жидкости вследствие:
• лихорадки (500 мл в сутки на каждый °С выше 37)
• одышки
• диареи, рвоты
• кровотечения
• хирургического дренирования
• полиурии
• потерь в «третьеª пространство (например, при панкреатите)
• капиллярной «утечкиª при синдроме системного воспалительного ответа (ССВО).
Некоторым пациентам, которые нуждаются в проведении инфузионной терапии, не
обходим более тщательный мониторинг изза опасности перегрузки жидкостью. Это
пациенты:
• с сердечной недостаточностью.
• с тяжелой хронической почечной недостаточностью.
• пожилого возраста (изза сниженных физиологических резервов).
Гомеостаз натрия в условиях болезни
Гомеостаз солей и воды под влиянием физиологического стресса нарушается. Многие
факторы повышают секрецию АДГ: боль, применение опиатов и анестетиков, хирур
гическая травма, механическая вентиляция легких и стресс. У пожилых уже имеется
нарушение гомеостаза воды и электролитов, поэтому в этой возрастной группе часты
ятрогенные нарушения натриевого гомеостаза. При снижении содержания натрия ниже
140 ммоль/л (при отсутствии потерь натрия) можно предположить влияние АДГ; у этих
пациентов следует избегать применения гипотоничных растворов (5% раствора глю
козы или 4% раствора глюкозы на 0,18% растворе натрия хлорида), так как это может
усугубить гипонатриемию. Гомеостаз калия также часто нарушен при болезни и дли
тельном приеме медикаментов, поэтому после получения результатов анализов в ин
фузионные среды добавляют калий.
Используемые в Великобритании инфузионные среды для «объемнойª реанимации
(0,9% раствор натрия хлорида и желатины) содержат натрий. Это приводит к введению
большого количества натрия больным в критическом состоянии. При травме, опера
ции, кровотечении и тяжелом сепсисе организм уже задерживает натрий (через акти
вацию ренин—ангиотензин—альдостероновой системы) и воду (через высвобождение
АДГ; см. рисунок 5.2), это приводит к снижению диуреза; 0,9% раствор натрия хлорида
содержит также значительное количество хлорида, что вызывает умеренный гиперхло
ремический метаболический ацидоз, почечную вазоконстрикцию и олигурию.
У пациента в критическом состоянии концентрационная способность почек снижена,
и чтобы избавиться от избытка солей им необходимо экскретировать больше воды. Обычно
в случае улучшения состояния пациент выводит избыток натрия и воды в течение после
дующих 25 дней. Однако при развитии осложнений (инфекция, продолжающееся вос
паление) возникает порочный круг, в котором постоянное увеличение количества натрия
и хлора усиливает отеки и тканевую гипоперфузию [1]. Хотя нагрузка натрием и хлором
неизбежны при «объемнойª реанимации, их можно ограничить одновременным приме
нением коллоидов и кристаллоидов, поскольку коллоиды содержат меньше натрия на
единицу восполняемого объема. Это обычная практика в Великобритании.
Водный баланс и объемная реанимация
77
Высвобождение АДГ
и жажда
Вазоконстрикция
Высвобождение
катехоламинов
Повреждение
или потеря
объема
Активация ренинангиотензин
альдостероновой системы
Рисунок 5.2. Задержка натрия и воды при болезни.
Норма ССВО
Задержка
воды
Задержка натрия
Ингибирование
натрийуретических пептидов
Микроальбуминурия
Перед
операцией
Операция 24 ч
Перед
операцией
Операция 24 ч
Рисунок 5.3. Микроальбуминурия, как показатель выраженности «капиллярной
утечкиª при ССВО, который является резко усиленным неконтролируемым
воспалительным ответом на целый ряд событий, включая обширные операции,
травмы, ожоги, панкреатит или инфекцию. Нормальный воспалительный ответ
представлен слева.
Гомеостаз воды в условиях болезни
Пациенты с дегидратацией (истощением запасов воды) или уменьшением ОЦК задер
живают жидкость во внутрисосудистом пространстве дольше, чем пациенты с синдро
мом «капиллярной утечкиª. «Капиллярная утечкаª является частью воспалительного
ответа на целый ряд факторов. Она развивается в течение нескольких минут после
повреждения, а ее выраженность прямо пропорциональна силе воздействия повреж
дающего фактора. В эндотелии буквально образуются «дыркиª, в результате белок с во
дой просачиваются в интерстициальное пространство, вызывают отеки и нарушение
доставки кислорода к тканям. На рисунке 5.3 показано отличие нормальной реакции
Водный баланс и объемная реанимация
на повреждающие факторы от неконтролируемой реакции при ССВО. Типичный па
циент с ССВО (например, с тяжелым острым панкреатитом) имеет периферические
отеки, двухстороннюю крепитацию в базальных отделах легких и снижение ОЦК.
78
Понятие о «третьемª пространстве
Жидкость может накапливаться в нефункционирующих пространствах, например, в
брюшной полости, плевре или кишечнике. Понятие «третье пространствоª было вве
дено для объяснения феномена, что некоторым послеоперационным больным необ
ходимо возмещать больше жидкости, чем они теряют. Потери в «третьеª пространство
развиваются при панкреатите, кишечной непроходимости, а также после лапаротомии.
См. Дополнительную информацию: водный баланс при алкогольных заболеваниях
печени с асцитом.
Дополнительная информация: водный баланс при алкогольных
заболеваниях печени с асцитом
Баланс жидкости у пациента с циррозом и асцитом иногда сложно оценить изза про
исходящих изменений уровня натрия и перераспределения жидкости. Наблюдается
увеличенное содержание воды и натрия в организме, но одновременно снижение
внутрисосудистого объема, вызванное:
• недостаточным приемом жидкости
• желудочнокишечным кровотечением
• сепсисом
• спланхнической вазодилатацией
• относительно низким СВ вследствие дилатации артериального русла.
Пациенты обычно имеют низкий уровень мочевины (признак нарушения функции
печени) и креатинина (за счет снижения мышечной массы). Часто встречается гипо
натриемия, вызванная стимуляцией АДГ (см. рисунок 5.2). У пациентов с декомпен
сацией заболевания печени, у которых развилось критическое состояние, ключевы
ми моментами восстановления водного баланса являются:
• Раннее зондовое питание, которое улучшает исход [2] и снижает необходимость
в парентеральной поддержке.
• Восстановление внутрисосудистого объема при наличии сепсиса или ухудше
нии функции почек. Назначение альбумина в таких ситуациях улучшает исход
[3, 4], хотя, вероятно, это больше связано с восстановлением внутрисосудис
того объема, а не с особенностями используемой инфузионной среды.
• Переливание крови при наличии кровотечения.
• Избегают избыточного введения 5% раствора глюкозы, которое может усилить
гипонатриемию и центральный миелинолиз моста головного мозга.
Нарастание концентрации креатинина при циррозе, даже если он остается в преде
лах нормы, может говорить о развитии гепаторенального синдрома— почечной не
достаточности, обусловленной циррозом, а не сепсисом, кровотечением или приме
нением нефротоксичных препаратов. Лечение:
• снижение внутрибрюшного давления, вызванного напряженным асцитом и на
рушающим почечный кровоток
• восстановление ОЦК с использованием коллоидных растворов (содержат мень
ше натрия при большем восполнении объема) и некоторое количество кристал
лоидов (0,9% солевой раствор)
Водный баланс и объемная реанимация
• назначение вазопрессора (например, терлипрессина), который нивелирует чрез
мерную спланхническую вазодилатацию у этих пациентов и эффективно
увеличивает объем крови, участвующей в циркуляции.
Лечение этих пациентов должны проводить специализированные бригады.
В целом, имеется несколько причин для дополнительного введения жидкости:
• обеспечение жидкости поддержания: раствор Гартмана (или 0,9% раствор натрия
хлорида в сочетании с 5% раствором глюкозы)
• компенсация потерь воды: 5% раствор глюкозы
• для увеличения ОЦК: кровь или коллоиды плюс 0,9% раствор хлорида натрия (см.
Дополнительную информацию: выбор «коллоид или кристаллоидª)
• для питания— вода и пища через назогастральный зонд.
При назначении инфузионной терапии учитывайте массу тела пациента и жидкость
поддержания, затем рассчитайте все изменения потребности в жидкости, возникаю
щие вследствие болезни. После этого подумайте, для чего нужна жидкость— от этого
зависит характер инфузионных сред. См. клинические задачи в качестве примера.
79
Оценка волемического статуса
Иногда очень легко определить, что у пациента имеется гиповолемия и ему показана
инфузионная терапия. Порой столь же просто увидеть, что у пациента имеет место
перегрузка жидкостью. Однако в большинстве случаев пациент не вписывается четко
ни в одну из этих категорий. Существует также множество сложных ситуаций, когда у
пациента развиваются отеки, но ему все равно нужна жидкость (например, ССВО). Для
определения внутрисосудистой волемии используют:
• анамнез,
• осмотр пациента,
• реакцию на объемную пробу,
• данные ЦВД.
Анамнез сам по себе может указывать на гиповолемию. Пациент может страдать ки
шечной непроходимостью, у него может быть рвота, кровотечение, сепсис или он может
не есть и не пить.
Простое обследование больного исключительно важно для оценки волемического
статуса, его также используют для оценки эффективности «водной реанимацииª. При
нарастающем дефиците объема происходят определенные компенсаторные процессы,
которые можно увидеть. АД снижается достаточно поздно. При кровотечении артери
альная гипотензия развивается только при потере 30% ОЦК. Реакция организма на
гиповолемию и тканевую гипоперфузию суммирована в таблице 5.3 на с. 80. Осмотр у
постели больного должен опираться на всю клиническую картину, поскольку каждый
отдельный симптом не является достоверным признаком гиповолемии, а некоторые
симптомы могут вовсе отсутствовать.
Жажда
Жажда в сочетании с другими клиническими признаками гиповолемии может быть
полезным симптомом. Однако подача неувлажненного кислорода и тактика «ничего
внутрьª также способствуют развитию жажды. В пожилом возрасте механизм жажды
нарушен.
Водный баланс и объемная реанимация
Таблица 5.3. Реакция на возрастающую гиповолемию и тканевую гипоперфузию
Жажда
Холодные конечности (вазоконстрикция)
Увеличение времени наполнения капилляров
Учащение дыхания
Тахикардия
Артериальная гипотензия
Снижение диуреза
Метаболический (лактатный) ацидоз
Сниженный уровень сознания
Ухудшение перфузии
80
Прохладные конечности
Прохладные конечности могут быть признаком гиповолемии, отражая вазоконстрик
цию. Молодой пациент с кровотечением будет выглядеть бледным, его кожные покровы
будут покрыты липким потом вследствие активации симпатической нервной системы,
и в то же время АД будет оставаться в норме. Время наполнения капилляров более 2
секунд также говорит о патологии. При сепсисе температура конечностей может не
снижаться вследствие патологической вазодилатации. Тем не менее, прохладные ко
нечности в сочетании с метаболическим (лактатным) ацидозом являются достоверны
ми признаками гипоперфузии [5].
Учащение дыхания
Частота дыхания повышается при гиповолемии, поскольку организм стремится ком
пенсировать ее путем повышения доставки кислорода и удаления кислых продуктов.
Увеличение ЧД может быть ранним признаком ацидоза. Превышение ЧД более 20 в
минуту уже не является нормой. Изза того, что ЧД измеряют в стационарах не очень
часто, этот важный показатель может быть пропущен. Учащение дыхания может иметь
другую причину, например, заболевание легких или болевой синдром.
Тахикардия
При гиповолемии также наблюдается тахикардия (ЧСС более 90 в минуту). Однако
некоторые пациенты могут не иметь тахикардии— пожилые, спортсмены, некоторые
пациенты с имплантированными кардиостимуляторами, а также пациенты, принима
ющие препараты, замедляющие ЧСС (например, Єблокаторы).
Артериальная гипотензия и снижение диуреза
Артериальная гипотензия и снижение диуреза— поздние признаки уменьшения ОЦК.
Нормальное значение АД может вселять ложную уверенность— если у пациента АД
обычно повышено, относительно нормальное АД может вызвать гипоперфузию и на
рушением функции почек (смотри Главу 7).
Метаболический (лактатный) ацидоз
Количество вырабатываемого тканью лактата при гипоперфузии коррелирует со сте
пенью гипоперфузии. Регулярный повторный контроль газов артериальной крови мо
Водный баланс и объемная реанимация
Две объемных пробы
Эуволемия
Увеличение жидкости поддержания
Внутрисосудистый объем
Время (ч)
81
Рисунок 5.4. Влияние на внутрисосудистый объем (1) объемной пробы по сравнению
с (2) простым увеличением объема жидкости поддержания.
Таблица 5.4. Скорость потока через венозные катетеры различных диаметров
Размер катетера Цветовой код Скорость потока (в миллилитрах в минуту)
24G Желтый 18
22G Синий 36
20G Розовый 61
18G Зеленый 90
16G Серый 200
14G Коричневый 300
Согласно уравнению Гагена—Пуазейля, поток пропорционален градиенту давления и радиусу (в
четвертой степени) трубки и обратно пропорционален вязкости жидкости и длине трубки.
Относительно небольшой диаметр и большая длина центрального катетера делает его менее
пригодным для реанимации, когда большой объем жидкости нужно ввести быстро
жет помочь в оценке адекватности интенсивной терапии. Лактат обсуждается в Главе
6 в контексте реанимации при тяжелом сепсисе.
Реакция на объемную пробу
Если волемический статус пациента неясен, объемная проба является безопасным и
простым способом дальнейшей оценки волемии. Цель объемной пробы— вызвать
небольшое, но быстрое увеличение внутрисосудистого объема, с тем чтобы оценить
реакцию на нее у постели больного. Простое увеличение объема жидкости поддержа
ния не является эффективным способом лечения или оценки вероятной гиповолемии.
Как показано на рисунке 5.4, увеличение объема жидкости поддержания слишком долго
восстанавливает внутрисосудистый объем, в то время как при наличии гипоперфузии
необходимо лечить ее как можно быстрее. Для быстрого введения инфузионных ра
створов следует использовать катетеры большого диаметра (1416 G) и широкие ин
фузионные магистрали. В таблице 5.4 показана максимальная скорость введения ра
створов через катетеры различного диаметра.
Объем раствора для проведения пробы зависит от ситуации. При травме и сепсисе оно
определяется международными рекомендациями [6, 7]. При стабильном состоянии паци
Водный баланс и объемная реанимация
ента для оценки его волемического статуса с целью объемной пробы вводят 500 мл 0,9%
солевого раствора или 250 мл коллоидного раствора, например, желатина или 6% HAES
(гидроксиэтилкрахмала), в течение 5 минут. Для лечения гиповолемии объемные болю
сы вводят дважды и более. Далее будут обсуждаться различные типы инфузионных сред.
Причиной, по которой объемная проба вводится в течение такого короткого времени (5
минут), является то, что большинство растворов задерживается в кровеносном русле на
очень короткое время— менее часа для кристаллоидов и всего несколько часов для при
меняемых в клинической практике коллоидов. Введение болюса в течение часа будет иметь
такой же эффект, как наполнение ванны с открытой пробкой.
Сколько необходимо жидкости? Используя только осмотр у постели пациента, час
то трудно узнать, когда у пациента достигнута нормоволемия (эуволемия). Как прави
ло, при «чистыхª легких использование повторного болюса жидкости безопасно. При
появлении признаков перегрузки жидкостью (появление крепитирующих хрипов и уси
ление интерстициального рисунка легких на рентгенограмме органов грудной клетки)
или если пациент требует значительных объемов жидкости, показан более тщательный
мониторинг и, возможно, другое лечение (например, применение вазопрессора,
инотропного средства или остановка кровотечения).
82
Данные ЦВД
Катетеризацию центральной вены используют для:
• введения раздражающих или вазоактивных препаратов
• мониторинга ЦВД
• введения электрода кардиостимулятора
• обеспечения венозного доступа.
ЦВД измеряют в мм рт.ст. (при измерении при помощи трансдюсера, который присо
единяется к монитору, измеряющему среднее значение) или в см вод.ст. (при исполь
зовании ручного способа с манометром, когда измеряют давление в конце выдоха). 10
мм рт.ст. = 13 см вод.ст. ЦВД можно использовать для оценки волемического статуса
пациента, особенно если оценка состояния больного по данным физикального осмот
ра затруднена. ЦВД используют для оценки давления наполнения левого желудочка или
преднагрузки. Однако эта оценка верна только у здоровых индивидов. Существует много
факторов, влияющих на ЦВД.
ЦВД снижается при гиповолемии или вазодилатации, и в обоих случаях требуется
введение объема. Повышение ЦВД может быть следствием множества причин:
• вазоконстрикции
• правожелудочковой недостаточности (например, при заднем инфаркте миокарда)
• трикуспидальной регургитации
• констриктивного перикардита или тампонады сердца
• повышенного внутригрудного давления (при механической вентиляции легких)
• пневмоторакса
• заболевания легких с легочной гипертензией, например, при хроническом обструк
тивном заболевании легких, остром респираторном дистресссиндроме
• перегрузки жидкостью.
При развитии у здорового человека кровотечения ЦВД сначала начинает расти вследствие
вазоконстрикции. При проведении инфузионной терапии оно снизится до нормы. Это полная
противоположность тому, что думают начинающие доктора, когда их спрашивают о ЦВД.
Самое важное в показателе ЦВД то, что это давление, а не объем. Давление в правых отделах
сердца меняется под влиянием многих факторов, не имеющих отношения к объему:
поражения клапанов, заболеваний легких (постнагрузка), изменения сосудистого тонуса
(преднагрузки) и растяжимости мышцы сердца. Поэтому, хотя ЦВД можно использовать
для оценки преднагрузки левого желудочка, точность этой оценки ограничена.
Водный баланс и объемная реанимация
83
Простое измерение ЦВД само по себе мало что дает. Для оценки волемического ста
туса используют оценку состояния пациента и реакцию ЦВД на объемную пробу. Воз
можны ситуации, когда на фоне сниженного объема ЦВД будет нормальным или высо
ким. Именно поэтому для ЦВД нет «нормыª, хотя значение ЦВД менее 10 мм рт.ст. (13
см вод.ст.) считают низким, в этом случае обычно требуется возмещение жидкости.
На рисунке 5.5 показана интерпретация ЦВД на основе реакции на объемную про
бу. Если ЦВД не изменяется или растет, но затем быстро возвращается к исходному
значению, пациенту требуется больше жидкости. Если первое значение ЦВД выше 10
мм рт.ст. и нет признаков перегрузки жидкостью (на основании оценки у постели боль
ного), проведите объемную пробу. Если ЦВД повышается и остается повышенным, у
пациента имеется адекватная волемия.
(a)
ЦВД (мм. рт. ст.)
(b)
Гиповолемия Нормоволемия Гиперволемия
10
Время (мин)
Объемные
пробы
Кривая Старлинга
Ударный объем увеличивается с увеличением конечного диастолического
объема ЛЖ до определенной точки
ЦВД (мм. рт. ст.)
Конечный диастолический объем
Объемные
пробы
Гиповолемия Нормо
ЛЖ
Гиперволемия
волемия
Рисунок 5.5. (а) Реакция ЦВД на объемную пробу. (b) У пациента в состоянии
гиповолемии можно ожидать увеличения УО без значительного нарастания ЦВД. У
пациента с гиперволемия можно ожидать роста ЦВД, а УО существенно не
меняется.
Водный баланс и объемная реанимация
У некоторых пациентов симптомы неадекватной перфузии (прохладные конечности,
учащение дыхания, тахикардия, артериальная гипотензия, олигурия и метаболический
ацидоз) сохраняются несмотря на адекватный ОЦК, например, при кардиогенном шоке
и сепсисе. У них необходим более глубокий мониторинг и лечение вазоактивными пре
паратами. Применение вазопрессоров и инотропных агентов обсуждается в главе. 6.
84
Другие способы мониторинга кровообращения
Катетер в легочной артерии (ЛА), или катетер Сван—Ганца, используют для более
точного измерения давления в левых отделах сердца. Эти более точные методы, чем
измерение ЦВД, однако не лишены некоторых ограничений. Катетер в ЛА можно также
использовать для оценки СВ и ОПСС. Нет доказательств, что катетеризация ЛА улуч
шает результаты лечения [8]; теперь разработано множество менее инвазивных спосо
бов. В настоящее время в Великобритании опытный персонал ОРИТ устанавливает
катетер в ЛА лишь в некоторых ситуациях после оценки соотношения «риск—пользаª
для пациента; полученные при помощи катетера в ЛА данные интерпретируют в кон
тексте анамнеза и клинической картины. Дополнительную информацию о катетери
зации ЛА можно получить в приложении, посвященном практическим манипуляциям.
Чреспищеводный допплер, анализ кривой АД и модифицированная методика
Фика— примеры менее инвазивных методов гемодинамического мониторинга. Чрес
пищеводный допплер позволяет оценивать СВ путем измерения скорости потока (Vf)
и поперечного сечения аорты (CSAA) через датчик, проведенный через носовой ход.
На уровне между V и VI грудными позвонками аорта расположена рядом и параллельно
пищеводу. Кровоток в аорте равен Vf Ѕ CSAA. Датчик измеряет поток в нисходящей
аорте, который обычно составляет 70% СВ (остальные 30% выброса приходятся на бра
хиоцефальные сосуды, отходящие от дуги аорты). Таким способом, можно оценить удар
ный объем (УО) и СВ. Если известно АД, можно также рассчитать ОПСС. Как и дру
гие методы, этот метод не лишен недостатков, но в целом транспищеводный допплер
предоставляет информацию, сравнимую с получаемjq при помощи катетера в ЛА.
Система PiCCO использует центральный венозный катетер и катетер с термистором
на конце в бедренной артерии. Наличие артериальной линии позволяет проводить
анализ кривой АД, а метод термодилюции позволяет оценить внутригрудной объем
крови. Определенный объем холодного солевого раствора быстро вводят через цент
ральный венозный катетер. Термистор в бедренной артерии регистрирует перепад тем
ператур и рассчитывает кривую разведения. На основании этих и других данных мож
но вычислить СВ, УО и ОПСС. Точность этого метода не уступает точности данных,
полученных при помощи катетера в ЛА.
Система LiDCO напоминает систему PiCCO, но вместо холодного солевого раство
ра использует болюс хлорида лития.
Всем этим методикам можно доверять и полагаться на их данные так же, как и на
ЦВД. Надо помнить, что тренды более важны, чем одномоментные показатели, и для
корректной интерпретации полученные данные следует рассматривать в контексте кли
нической картины. Опасность «софистическогоª мониторинга состоит в большем дове
рии цифрам, чем клинической оценке, что может привести к неправильным решениям.
Типы инфузионных сред
Термины «коллоидª и «кристаллоидª ввел в обиход в 19 столетии Томас Грехэм, кото
рый все вещества в водном растворе разделил на проходящие через пергаментную мем
брану и не проходящие через нее. Термин «кристаллоидª относился к кристаллическим
веществам вроде соли, а слово «коллоидª пришло из греческого языка и означает «клейª.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]