Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложные состояния принципы коррекции
.pdf
ГЛАВА 10
Обезболивание и седация
После изучения этой главы вы сможете:
• Понять основы физиологии острой боли.
• Узнать о ступенчатой схеме применения аналгетиков.
• Узнать о ступенчатой схеме применения противорвотных препаратов.
• Безопасно применять местную анестезию.
• Понять принципы безопасной седации.
• Применять полученные знания в клинической практике.
Многие пациенты обращаются в больницу по поводу болевого синдрома. Наш вра
чебный долг— облегчить их страдания. В том случае, когда боль является компо
нентом острого заболевания, есть много физиологических причин, почему необхо
димо обезболивание. Физиологические эффекты выраженного болевого синдрома
включают:
• тахикардию, артериальную гипертензию и повышение потребности миокарда в кис
лороде
• тошноту и рвоту, илеус
• снижение жизненной емкости легких, затруднение кашля, развитие ателектазов ба
зальных отделов легких и легочной инфекции
• задержку мочи
• тромбоэмболические осложнения.
Восприятие боли субъективно и значительно варьирует среди пациентов. Опреде
ление боли очень простое: боль— это то, что вам описывает пациент. Распрост
раненным способом оценки боли у взрослых является просьба оценить боль по 10
балльной шкале, где 0— отсутствие боли и 10— самая страшная боль. Оценка боли
по 10тибалльной шкале очень полезна при подборе дозы внутривенного аналге
тика.
Физиология острой боли
Ноцицепторы (сенсорные рецепторы боли)— это нервные окончания, имеющиеся
практически во всех тканях. При их повреждении или стимуляции химическими ме
диаторами они передают сигнал через афферентные пути в центральную нервную си
стему (через дорсальные рога и спиноталамический тракт с противоположной стороны
в таламус и кору головного мозга). Небольшие миелинизированные Адельта волокна
проводят «быструюª боль (острую, локализованную), а большие немиелинизированные
Сволокна— «медленнуюª боль (тупую, диффузную). Висцеральная боль плохо
локализуется и обусловлена вегетативными симптомами.
Теория «входных воротª описывает, как можно повлиять на синаптическую пере
дачу в дорсальном роге за счет стимуляции других афферентных сенсорных путей, на
пример, с помощью трения или чрескожной стимуляции нервов (ЧСН).
165
Обезболивание и седация
166
Ступенчатая схема аналгезии
На рисунке 10.1 показана общепризнанная международная ступенчатая схема назна
чения аналгетиков. Аналгетическую «лестницуª широко используют у пациентов пос
ле операций в британских госпиталях.
Парацетамол
Парацетамол (ацетаминофен)— слабый аналгетик, но он оказывает синергичное дей
ствие и снижает потребность в морфине после операций. Парацетамол является инги
битором синтеза простагландинов в ЦНС (простагландины потенцируют действие бра
дикининов и других полипептидов на болевые рецепторы). Его максимальная доза—
4 г в сутки. Парацетамол можно применять внутрь, ректально и внутривенно (Перфал
ган). Побочные эффекты возникают редко.
Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак)
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), например, диклофенак, яв
ляются мощными ингибиторами синтеза простагландинов; блокада фермента цикло
оксигеназы в периферических тканях обусловливает их противовоспалительное дей
ствие. Однако вследствие побочных эффектов (бронхоспазм, раздражение слизистой
желудочнокишечного тракта и почечная недостаточность) НПВС нельзя использовать
у некоторых больных. Диклофенак можно применять внутрь, ректально и внутримы
шечно.
Опиоиды (дигидрокодеин, трамадол)
Дигидрокодеин— синтетическое производное кодеина со сходными фармакологичес
кими эффектами. Сила его действия составляет 20% от силы действия морфина, но он
вызывает меньше побочных действий. Побочные действия кодеина включают запор,
Парацетамол
регулярно
+
Диклофенак
Парацетамол
регулярно
+
Диклофенак
регулярно
+
Дигидрокодеин
регулярно
ПН Морфин
ПН парацетамол
1234
Парацетамол
регулярно
+
Диклофенак
регулярно
ПН
дигидрокодеин*
Рисунок 10.1. Ступенчатая схема применения аналгетиков. ПН— по необходимости.
Альтернативой дигидрокодеину может служить трамадол.
регулярно
+
Морфин через
систему,
контролируемую
пациентом
или
эпидурально
ПН Морфин
Обезболивание и седация
167
угнетение кашлевого рефлекса, тошноту, миоз, умеренную седацию и спутанность
сознания у пожилых пациентов. Его можно применять внутрь и внутримышечно. Опи
оиды экскретируются почками, поэтому при почечной недостаточности возможна их
кумуляция с развитием сонливости.
Трамадол— аналог кодеина и слабый агонист всех типов опиоидных рецепторов.
Он также активирует нисходящий ингибиторный путь, поэтому налоксон (чистый ан
тагонист опиатов) только частично купирует аналгетическое действие трамадола. Тра
мадол применяют для лечения умеренного и выраженного болевого синдрома внутрь,
внутримышечно и внутривенно. Трамадол снижает судорожный порог.
Морфин
Морфин— натуральный опиат и сильный аналгетик, он оказывает также седативное
и анксиолитическое действие. Он особенно эффективен при лечении «медленнойª боли
(передается по волокнам типа С). Побочные эффекты, кроме описанных для кодеина,
включают угнетение дыхания, артериальную гипотензию и высвобождение гистамина
(вызывает кожный зуд). При выраженном болевом синдроме максимальной дозы не
существует, в этом случае морфин титруют до прекращения боли или появления по
бочных эффектов.
На рисунке 10.2 показано действие различных аналгетиков на различные этапы про
ведения боли. Именно поэтому комбинация препаратов может быть особенно эффек
тивна в лечении боли.
Кора
Местная анестезия
Палец
НПВС
Опиоиды
Афферентные
пути боли
Эпидуральная аналгезия
Спинальная аналгезия
Трамадол
ЧСН
Исходящий
ингибиторный
тракт
Блокада нервов
Опиаты
Парацетамол
Габапентин
Гипнотерапия
Опиаты
Спинной мозг
Рисунок 10.2. Действие различных аналгетиков на разные этапы проведения боли.
Обезболивание и седация
У пациента с тяжелым заболеванием и болевым синдромом наилучшим способом
купирования боли является внутривенное титрование аналгетика, поскольку острый
физиологический стресс и боль вызывают замедление опорожнения желудка и снижа
ют кожную и мышечную перфузию, что приводит к ненадежности достижения эффекта
при приеме внутрь и внутримышечном введении. Аналгетик лучше титровать по инди
видуальной потребности, чем ограничиваться общепринятой дозой. Однако иногда
достичь обезболивания трудно. Если ваш пациент все еще испытывает боль, позовите
на помощь старшего доктора. Большинство британских стационаров имеют бригады
купирования острой боли, которые можно вызвать на консультацию в течение рабочего
дня.
168
Ступенчатая схема применения противорвотных средств
Рвота— это рефлекс с сенсорных афферентных путей в ЦНС. Тошнота и рвота могут
наблюдаться при острых заболеваниях вследствие стимуляции:
• желудочнокишечного тракта
• хеморецепторов триггерной зоны и рвотного центра ствола мозга
• вестибулярного аппарата.
Рвота также может быть вызвана механической кишечной непроходимостью и илеу
сом. Лечение причины тошноты и рвоты так же важно, как и симптоматическое об
легчение. Ступенчатая схема применения противорвотных средств представлена на
рисунке 10.3.
Метоклопрамид
Основное действие метоклопрамида— усиление моторики желудочнокишечного трак
та. Он может вызывать экстрапирамидные побочные эффекты. Домперидон— альтер
нативный препарат, сходный по действию, но он не проникает через гематоэнцефа
лический барьер. Метоклопрамид можно применять внутрь, внутримышечно и
внутривенно. Он противопоказан при кишечной непроходимости.
Циклизин и прохлорперазин
Циклизин— антигистаминный препарат, используемый при морской болезни. Он об
ладает центральным действием и вызывает легкую седацию. Его можно применять
внутрь, внутримышечно и внутривенно. Прохлорперазин— это препарат фенотиази
нового ряда, многие производные которого используются для лечения тошноты и рвоты.
Фенотиазины— сильные антиэметики, действующие на хеморецепторы триггерной
зоны, они оказывают также антигистаминный и седативный эффекты и подавляют ве
Галоперидол
Ондансетрон
Циклизин
Метоклопрамид
1234
Рисунок 10.3. Ступенчатая схема применения противорвотных средств.
Прохлорперазин
Дексаметазон
Лоразепам
Обезболивание и седация
стибулярные рефлексы. Фенотиазины также вызывают экстрапирамидные побочные
эффекты. Прохлорперазин (Стеметил) можно применять внутрь, буккально (Буккас
тем), ректально и внутримышечно.
169
Ондансетрон
Ондансетрон и гранисетрон— антагонисты 5HT3рецепторов (серотониновых), действу
ющие на окончания блуждающего нерва. Ондансетрон используют при более выражен
ной тошноте и рвоте и в послеоперационном периоде. Его можно вводить внутрь,
ректально, внутримышечно и внутривенно.
Галоперидол
Галоперидол широко используют в качестве противорвотного препарата у больных со
злокачественной опухолью и неукротимой тошнотой и рвотой. Он является антагони
стом дофаминовых рецепторов хеморецепторов триггерной зоны и сильным противо
рвотным средством. Вследствие Ґблокирующего эффекта возможно развитие артери
альной гипотензии. Его можно применять внутрь и внутримышечно. Встречаются
экстрапирамидные побочные эффекты.
Дексаметазон
Дексаметазон используют при выраженной тошноте и рвоте у больных со злокачествен
ными новообразованиями и в послеоперационном периоде. Это глюкокортикоид с
большой продолжительностью действия, он особенно эффективен при отсроченных
симптомах. Его можно применять внутрь, внутримышечно и внутривенно.
Лоразепам
Лоразепам— бензодиазепин, используемый иногда в качестве противорвотного сред
ства в случаях, когда требуется предотвратить рвоту и страх (после химиотерапии). Его
можно применять внутрь, внутримышечно и внутривенно.
Комбинация противорвотных средств, действующих на разных уровнях, особенно
эффективна при неукротимой тошноте и рвоте и у пациентов с высоким риском раз
вития послеоперационной тошноты и рвоты. Большинство описанных выше противо
рвотных средств можно также вводить подкожно (хотя это официально не разрешено)
для оказания паллиативной помощи.
Местная анестезия
Лидокаин (ранее известный в Великобритании как лигнокаин)— самый распространен
ный местный анестетик для обезболивания манипуляций в палатах и отделениях нео
тложной помощи. Это амидный анестетик, его действие обусловлено блокадой натрие
вых каналов во время деполяризации нервных клеток («стабилизатор мембранª), что
предотвращает развитие потенциала действия. Эффект развивается быстро и длится около
1 ч (для 1% раствора). Максимальная безопасная доза лидокаина без адреналина состав
ляет 3 мг/кг. Лидокаин выпускается также в комбинации с адреналином (сильным ва
зоконстриктором), который продляет длительность действия лидокаина и повышает мак
симальную дозу до 7 мг/кг. Лидокаин с адреналином применяют для ушивания больших
повреждений волосистой части головы, когда имеется значительное кровотечение. Ком
бинация лидокаина с адреналином никогда не должна использоваться на дистальных
отделах конечностей, поэтому эту лекарственную форму хранят отдельно.
Обезболивание и седация
170
Что означает 1% раствор? Это означает, что в 100 мл раствора содержится 1 г пре
парата. Другими словами, в 100 мл раствора— 1000 мг препарата, или 10 мг в 1 мл
раствора. Если максимальная безопасная доза лидокаина составляет 3 мг/кг, то мак
симальный безопасный объем препарата для пациента с массой 70 кг составляет 21 мл
1% раствора или 10,5 мл 2% раствора. При превышении этой доз или случайном внут
ривенном введении препарата (поэтому надо всегда проводить аспирацию перед вве
дением) могут проявиться токсические эффекты. Они являются следствием «мембра
ностабилизирующегоª эффекта лидокаина на сердце и ЦНС. В таблице 10.1 показаны
дозозависимые токсические эффекты лидокаина.
Лечение токсического действия лидокаина— поддерживающая терапия, т.е. соблю
дение алгоритма АВС (подача кислорода и инфузионная терапия). Препарат быстро
метаболизируется, исключая случаи с печеночной недостаточностью или очень низ
ким печеночным кровотоком (например, при остановке сердца). Разумеется, лидока
ин нельзя вводить для лечения аритмий, если они являются следствием его токсичес
кого действия.
Другие широко используемые местные анестетики— бупивакаин и левобупивака
ин. Бупивакаин действует медленнее и дольше лидокаина. Максимальная безопасная
доза составляет 2 мг/кг (3 мг/кг при совместном использовании с адреналином). Ле
вобупивакаин— Lизомер бупивакаина, менее токсичный в отношении сердечносо
судистой и центральной нервной системы. Помните, что после окончания действия ме
стного анестетика может потребоваться дальнейшее обезболивание.
Принципы безопасной седации
Седацию иногда используют при выполнении различных манипуляций для изменения
восприятия процедуры пациентом или облегчения ее выполнения у возбужденного
пациента. Однако использование седации может повлечь потенциально смертельные
осложнения. Существует множество публикаций о безопасном использовании седации
[1, 2] и множество протоколов, но имеются свидетельства, что этих протоколов на
практике не придерживаются [3, 4].
Таблица 10.1. Токсические эффекты лидокаина (по нарастанию)
Парестезия в области рта
Ощущение легкости в голове
Головокружение
Неразборчивая речь
Мышечные подергивания
Вялость
Судороги
Угнетение миокарда (гипотензия)
Кома
Остановка дыхания
Аритмии сердца/фибрилляция желудочков
Смерть
Обезболивание и седация
171
Седацию определяют как «использование препарата или препаратов, вызывающих
угнетение центральной нервной системы, что позволяет осуществить лечение, но со
хранять при этом на всем протяжении этого лечения вербальный контакт с пациен
томª [5]. Если вербальный контакт теряется, пациент оказывается скорее в наркозе,
чем в седации. В этом случае необходим другой уровень оказания помощи— нужен
отдельный человек, имеющий опыт поддержания проходимости дыхательных путей,
который будет наблюдать и лечить только этого пациента (например, анестезиолог).
Один человек не может быть и анестезиологом, и оператором.
Обычно седацию проводят внутривенным введением одних бензодиазепинов или в
комбинации с опиатами. Самые широко применяемые бензодиазепины— мидазолам
и диазепам. Лучше использовать мидазолам вследствие более быстрого начала действия
и выраженного эффекта амнезии. Его вводят небольшими болюсами по 0,5–1,0 мг до
достижения эффекта. Доза зависит от возраста, заболевания и введения других препа
ратов. Для аналгезии можно вводить небольшие дозы внутривенных опиатов, но с ос
торожностью, потому что даже маленькие их дозы у некоторых пациентов могут выз
вать потерю сознания. Препараты, угнетающие ЦНС, угнетают также дыхание и влияют
на сердечнососудистую систему, особенно у пожилых и пациентов в тяжелом состоя
нии. Поэтому при использовании седации пациента необходим тщательный монито
ринг. Обобщенно Британские рекомендации по безопасной седации [6] представлены
в таблице 10.2.
Лечение передозировки бензодиазепинов обычно поддерживающее. Флумазенил
(Анексат)— специфический антагонист бензодиазепиновых рецепторов с продолжи
тельностью действия около 60 минут. После этого эффект седации может возобно
виться, поэтому необходимо наблюдать за пациентом.
Многие процедуры вызывают боль и дискомфорт. Для лечения боли необходимо
применять аналгезию, а не углублять седацию. Налоксон— специфический антагонист
опиатов, он всегда должен быть наготове. Однако он вызывает высвобождение
катехоламинов и должен с осторожностью использоваться у пациентов пожилого воз
раста или с сопутствующей ИБС. Эффективная альтернатива— местные спреи с мес
тными анестетиками и инфильтрационная регионарная анестезия. Адекватное обще
Таблица 10.2. Принципы безопасной седации
• Необходимо всесторонне оценить пациента с точки зрения риска предстоящей седации
(наличие заболеваний легких и сердца) и получить его информированное согласие
• Подробное объяснение манипуляции поможет пациенту преодолеть волнение и
дискомфорт
• В экстренной ситуации обеспечьте надежный венозный доступ
• Опытный медработник должен контролировать состояние пациента во время процедуры:
– непрерывная пульсоксиметрия
– кардиомониторинг
– периодическое измерение АД (автоматическим методом)
• Оксигенотерапия снижает гипоксемию во время седации и должна быть легко доступна
• Оборудование должно включать кровать, в которой можно опустить головной конец (в
случае рвоты для профилактики аспирации), и тележку с оборудованием для сердечно
легочной реанимации
• Антидот седативных препаратов должен быть под рукой (флумазенил для
бензодиазепинов)
• Седация— это угнетение ЦНС с сохраненным речевым контактом (во время некоторых
процедур речь невозможна, например, во время бронхоскопии, но уровень седации все
равно должен соответствовать указанному). При необходимости «глубокой седацииª
необходимо присутствие анестезиолога
Обезболивание и седация
ние с пациентом, правильное объяснение всего происходящего до и во время выпол
нения манипуляции также снижает тревогу и дискомфорт.
Доктора, использующие седацию, должны быть хорошо подготовлены и отвечать за обес
печение адекватного мониторинга и наличие оборудования для проведения реанимации.
172
Ключевые положения: обезболивание и седация
• Обезболивание— важная часть неотложной помощи, она имеет много полез
ных сторон.
• Для лечения боли используют ступенчатую схему применения аналгетиков.
• Для лечения рвоты используют ступенчатую схему применения противорвотных
средств.
• Особенно эффективна комбинация препаратов, действующих на различных
уровнях.
• Максимальная безопасная доза местного анестетика должна быть рассчитана
до его использования.
• Седация должна проводиться опытным персоналом.
Вопросы для самоконтроля: клинические задачи
1. 21летний мужчина доставлен с вирусным менингитом. Он жалуется на сильную
головную боль, рвота отсутствует. Медицинский анамнез не отягощен, аллергии нет.
Какая аналгезия будет наиболее адекватной у этого пациента?
2. 50летний мужчина доставлен с острым инфарктом миокарда. Он жалуется на силь
ную боль в грудной клетке, не облегчаемую нитратами и кислородом. Какой следу
ющий шаг в обезболивании этого пациента?
3. 30летнему мужчине собираются устанавливать плевральный дренаж. Он весит 60 кг.
Рассчитайте максимально безопасную дозу лидокаина и назначьте аналгезию после
манипуляции.
4. 60летней женщине необходимо выполнить кардиоверсию по поводу тахикардии с
широкими комплексами. Вы решаете ввести сначала мидазолам. Что вам необходи
мо вспомнить?
5. У 25летней женщины выраженная тошнота и рвота после лапароскопической ги
некологической операции. Внутривенное введение циклизина в обычной дозе не
помогло. Что вы назначите дальше?
Самоконтроль: обсуждение
1. Любому пациент, доставленному с жалобами на боль (в данном случае, на сильную
головную боль), нужно назначить обычную аналгезию. Наиболее подходящей в дан
ном случае будет ступень 2— парацетамол плюс диклофенак с дигидрокодеином
парентерально. Необходимо постоянно оценивать адекватность обезболивания.
Многим пациентам с сильной болью для обезболивания необходимо введение «на
грузочного болюсаª аналгетика, а затем введение его «поддерживающихª доз. По
этому если первая доза парацетамола с диклофенаком и дигидрокодеином не обес
печила адекватного обезболивания, можно ввести опиоид внутривенно, например,
трамадол. При менингите и у пациентов с повреждением мозга следует избегать
Обезболивание и седация
173
применения морфина, потому что его седативное действие может маскировать сон
ливость, вызванную самим состоянием пациента.
2. При кардиогенной боли используется морфин, потому что он вызывает также вазо
дилатацию и оказывает анксиолитическое действие. Его необходимо набрать в шприц
и развести до концентрации 1 мг в 1 мл, после чего опытный персонал (например,
вы) должен вводить его маленькими болюсами по 12 мг до исчезновения боли.
Каждый пациент индивидуален. Различным пациентам может потребоваться от 2 до
20 мг морфина. Пока пациент находится в ясном сознании и жалуется на боль, можно
вводить маленькие болюсы. Для оценки эффективности морфина попросите паци
ента оценить боль по 10балльной шкале. Пока есть боль, вводите маленькие бо
люсы морфина каждые несколько минут. Пристально контролируйте частоту дыха
ния, АД и уровень сознания. При появлении побочных эффектов прекратите
введение. Морфин вызывает тошноту вследствие стимуляции хеморецепторов триг
герной зоны. Может потребоваться противорвотное средство, например, циклизин.
3. Максимальная безопасная доза лидокаина— 3 мг/кг, в данном случае— 180 мг. Это
составляет 18 мл 1% или 9 мл 2% раствора лидокаина. Если планируется превыше
ние дозы, нужно добавить адреналин. В этом случае максимальная безопасная доза
лидокаина составит 7 мг/кг, или 42 мл 1% раствора лидокаина с адреналином.
4. Седация— это использование препарата или препаратов, которые вызывают угне
тение ЦНС и позволяют проводить лечение, но сохранить при этом на всем протя
жении этого лечения вербальный контакт с пациентом. Для кардиоверсии необхо
димо выключить сознание пациента, поэтому необходима не седация, а анестезия.
Вызывайте анестезиолога.
5. Послеоперационная тошнота и рвота часто наблюдается у молодых женщин и пос
ле абдоминальных и гинекологических операций. Можно назначить циклизин в пла
новом порядке, но большинство анестезиологов предпочитают третью ступень про
тиворвотной терапии. Ондансетрон часто используют при послеоперационной
тошноте и рвоте и является сильным противорвотным средством. Он также являет
ся препаратом выбора после лапароскопических операций. Нужно назначить регу
лярное введение ондансетрона в течение некоторого времени, можно также исполь
зовать его в комбинации с другими противорвотными средствами.
Литература
1. Bell GD, McCloy RF, Charlton JE et al. Recommendations for standards of sedation and patient
monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gut 1991; 32: 823827.
2. Royal College of Surgeons of England. Report of the Working Party on Guidelines for Sedation by
Nonanaesthetists, 1993.
3. Honeybourne D and Neumann CS. An audit of bronchoscopy procedures in the UK. A study of
adherence to national guidelines. Thorax 1997; 52: 709713.
4. Sutaria X, Xorthridge D and Denvir M. A survey of current practice of transoesophageal
echocardiography in the UK. Are recommended guidelines being followed? Heart 2000; 84(S2): 19.
5. Skelly AM. Analgesia and sedation. In: Watkinson A and Adam A, eds. Interventional Radiology.
Radcliffe Medical Press, Oxford, 1996.
6. UK Academy of Medical Royal Colleges. Implementing and ensuring safe sedation practice for
healthcare procedures in adults. Report of an Intercollegiate Working Party Chaired by the Royal
College of Anaesthetists. London, 2001.
Дополнительные источники
• Whitwam JG and McCloy RF (eds). Principles and Practice of Safe Sedation, 2nd edn. Blackwells,
Oxford, 1998.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Практические манипуляции
После прочтения этой главы вы сможете:
• Знать теоретические основы описанных практических манипуляций.
• Применять полученные знания в клинической практике.
Настоящее приложение не претендует на замену клинического опыта, оно лишь снаб
жает полезными базовыми знаниями, которые можно затем применить под наблюде
нием опытного коллеги. Все изложенные процедуры требуют соблюдения строгой асеп
тики. Это означает стерильное операционное поле, стерильный столик на колесах,
тщательно вымытые руки, стерильные перчатки, стерильный халат и маску. Иглы и
катетеры нельзя проводить через инфицированную кожу. Перед выполнением любой
процедуры необходимо проконтролировать уровень тромбоцитов и коагулограмму, после
чего решить вопрос о необходимости процедуры с точки зрения соотношения риск—
польза.
Здесь описаны следующие практические манипуляции:
• Люмбальная пункция (ЛП).
• Центральный венозный доступ.
• Дренирование грудной клетки.
• Абдоминальный парацентез.
• Катетеризация легочной артерии (ЛА).
Люмбальная пункция
Вначале мы обратим ваше внимание на практические аспекты укладки пациента и
важные анатомические особенности. Затем вы узнаете, как правильно выбрать иглу и
как предотвратить и лечить головную боль после люмбальной пункции.
ЛП используют:
• для взятия ликвора на анализ;
• для измерения давления ликвора;
• для введения препаратов (спинальная анестезия).
Укладка пациента
Британские терапевты чаще выполняют ЛП в положении пациента лежа на левом боку
(левая латеропозиция), а анестезиологи проводят пункцию пациентам в положении сидя.
Обе эти техники не имеют какихлибо преимуществ друг перед другом— все зависит
от состояния пациента и предпочтений оператора. В таблице А.1 перечислено все не
обходимое для выполнения ЛП в палате.
При укладывании пациента в левую латеропозицию удостоверьтесь, что его бедра и
плечи лежат перпендикулярно туловищу и параллельно друг другу. Затем попросите
пациента максимально согнуть спину (принять позу эмбриона) для увеличения про
174
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]