Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Неотложные состояния принципы коррекции

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1718 / 2218 19 20 21 22 > Следующая >>>

Подготовка пациента к операции

вать периферическую вазодилатацию, обусловленную анестезией, вследствие чего возможно катастрофическое снижение АД. Это вызовет ишемию миокарда, поскольку гипертрофия миокарда, которая наблюдается при АС, повышает потребление кисло рода миокардом. АС может протекать бессимптомно, и пожилые пациенты с тяжелым стенозом при осмотре могут не иметь типичных симптомов заболевания.

Также важно выявить митральный стеноз, потому что при этом состоянии необ ходимо контролировать ЧСС для сохранения длительности диастолы. Левое пред сердие наполняется во время диастолы, создавая достаточное давление для протал кивания крови через стенозированный клапан. Наличие любого шума требует выполнения УЗИ сердца перед операцией. Также может потребоваться антибиоти копрофилактика.

155

Фибрилляция предсердий

Сердечные аритмии после операций встречаются часто, нередко они провоцируются перерывом в приеме лекарственных средств вследствие голодания. Артериальная ги потензия, метаболический ацидоз и гипоксемия также могут вызывать аритмию, и все эти причины предотвратимы. Важно продолжать прием обычных для пациента сердеч ных препаратов в течение всего периоперационного периода альтернативными спосо бами, если это возможно.

5% пациентов старше 65 лет имеют хроническую форму мерцания предсердий, мер цательная аритмия является частой находкой перед операцией. Некоторые операции сами вызывают мерцание предсердий, например, торакальные. Пациенты с хроничес кой легочной или сердечной патологией составляют группу повышенного риска раз вития мерцательной аритмии после операции. Важно помнить, что Єблокаторы и амиодарон эффективнее контролируют частоту сокращения желудочков во время стресс теста, чем дигоксин. Если пациент получает антикоагулянты, это также необходимо учесть в предоперационном периоде.

Артериальная гипертензия

Значение предоперационной гипертензии остается неясным; одни исследования сви детельствуют о повышении частоты сердечнососудистых осложнений, другие— об отсутствии повышенного риска. Поэтому сама по себе артериальная гипертензия яв ляется пограничным фактором риска. Неконтролируемая или плохо контролируемая гипертензия может быть связана с повышенной частотой развития интраоперацион ных осложнений, таких как ишемия миокарда, аритмии, инсульт и значительные ко лебания АД. Нет четких свидетельств, что откладывание операции у таких пациентов снижает периоперационный риск, но многие анестезиологи откладывают несрочные операции у пациентов с гипертензией, поскольку потенциальный риск может переве шивать пользу.

Пациенты с кардиостимуляторами

Операция у пациента с имплантированным кардиостимулятором обычно не пред ставляет проблемы. Необходимо выполнение ЭКГ и рентгенографии органов груд ной клетки для подтверждения целостности системы стимуляции и определения типа стимулятора. Также необходимо, чтобы перед операцией кардиолог подтвердил нор мальную работу кардиостимулятора. У пациентов с высокой степенью АВблокады по данным предоперационной ЭКГ (IIIII степени) необходимо подуматьо профи лактической временной электрокардиостимуляции перед операцией.

Подготовка пациента к операции

156

Дополнительная информация: сердечноAлегочные нагрузочные тесты

Для предоперационной оценки пациента применяют много методов, которые исполь зуют различные параметры и предоставляют полезную информацию о летальности и частоте развития осложнений. Однако они не дают информацию о конкретном па циенте. Сердечнолегочный нагрузочный тест (СЛТ)— недорогое неинвазивное ис следование, имитирующее периоперационное повышение потребности в кислороде во время обширной операции, хорошо коррелирующее с послеоперационным исходом.

Пациентов с риском развития ишемии миокарда на основании анамнеза, 12каналь ной ЭКГ или факторов риска сосудистых заболеваний выявить легко, но долго при ходили к пониманию, что существует другая группа пациентов с высоким риском раз вития сердечнососудистых осложнений, у которых сердце не может обеспечить повышенные физиологические потребности во время операции. Эта проблема обсуж дается далее в разделе «дополнительная информация: предоперационная подготовка пациентов высокого рискаª.

В одном исследовании [17] СЛТ перед большой операцией проводилось всем пациентам старше 60 лет и пациентам, имеющим ИБС или сердечную недостаточ ность в анамнезе. Результаты СЛТ использовали затем для сортировки 620 паци ентов: они направлялись в ОРИТ, отделение ИТ или обычную палату. Все паци енты, перенесшие операции на аорте или пищеводе, автоматически направлялись в ОРИТ. На основании СЛТ пациенты высокого риска госпитализировались в ОРИТ до операции и возвращались туда после операции. 28% пациентов были направ лены в ОРИТ, 21%— в отделение ИТ и 51%— в общие палаты. Внутригоспиталь ная летальность от сердечнососудистых осложнений составила 4,7% среди гос питализированных в ОРИТ, 1,7%— среди находившихся в отделении ИТ и 0%— в группе находившихся в общих палатах, что свидетельствует о высокой предска зательной точности теста.

После снятия 12канальной ЭКГ в покое и оценки исходной функции легких паци ента просят позаниматься на велотренажере, при этом он должен дышать через спе циальный мундштук. Вдыхаемый и выдыхаемый газы анализируются компьютером, который вычисляет потребление кислорода и продукцию СО2. Пациента просят про должить крутить педали и повышают сопротивление. Когда способность обеспечи вать энергетические потребности аэробным способом превышена, достигается ана эробный порог (АП). Он регистрируется, когда скорость повышения продукции СО превышает скорость повышения потребления кислорода. Чем выше АП, тем трени рованнее пациент. АП— точный показатель функции сердца, он не зависит от мотивации пациента и достигается задолго до максимальной аэробной емкости. Его легко измерить, при этом он не требует значительной физической работы. При АП < 11 мл/кг/мин риск периоперационной смерти от сердечнососудистых осложнений возрастает.

СЛТ хорошо отражает сердечнолегочные резервы, а также степень ишемии мио карда. Хотя в Великобритании его пока не применяют широко, его часто используют для оценки резервов у спортсменов и состояния пациента перед трансплантацией сердца.

Подготовка пациента к операции

157

Оценка пациентов с респираторными и другими заболеваниями

Обструктивные заболевания легких среди респираторных заболеваний в анестезиоло гической практике встречаются чаще всего. Данные предоперационного осмотра, на личие одышки или свистящих хрипов должны насторожить клинициста на предмет того, что состояние пациента не полностью компенсировано. Врач должен рекомендовать отказ от курения перед операцией, поскольку это связано с немедленной и долговре менной пользой, такими как снижение потребления кислорода, снижение реактивно сти дыхательных путей, улучшение цилиарного клиренса и снижение риска развития послеоперационных легочных осложнений.

Предоперационные тесты функции легких и исследование газов артериальной кро ви помогут количественно оценить степень нарушения функции дыхательной систе мы и предсказать вероятность необходимости в продленной вентиляции легких. К па циентам высокого риска относят пациентов с одышкой в покое, пациентов с РаСО более 6,0 кПа (46 мм рт.ст.), форсированным объемом выдоха (ФОВыд1) менее 1 л и отношением ФОВыд

Другие факторы, увеличивающие вероятность легочных осложнений:

• высокий класс по ASA

• хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ)

• курение в предшествующие 8 недель

• длительность операции более 3 ч

• ожирение

• вмешательства на верхнем этаже брюшной полости и органах грудной клетки. Некоторые меры помогают снизить частоту периоперационных легочных осложнений. Они включают отказ от курения, ингаляцию пациентам с ХОЗЛ Єагонистов перед операцией или применение у них стероидов (по необходимости), использование реги онарных методов анестезии (совместно или без общей анестезии) и послеоперацион ная дыхательная гимнастика.

/ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) менее 50%.

Ожирение

Патологическое ожирение— это двукратное превышение идеальной массы тела или индекс массы тела более 30 кг/м2. Согласно этому определению, примерно 20% взрослых в Великобритании страдают ожирением, и этот процент продолжает расти. Ожирение является серьезной проблемой при проведении анестезии и операции. Физиология пациентов с ожирением имеет свои особенности: повышение потребности в кислоро де и продукции СО2 с повышением вентиляции, сниженный легочный комплайнс, повышенный сердечный выброс и более высокая частота артериальной гипертензии, апноэ во сне и сахарного диабета. У них может потребоваться специальное оборудование (например, большие операционные столы), венозный доступ затруднен, а неинвазивное измерение АД часто дает неправильные результаты.

С точки зрения анестезиолога, возможны трудности при обеспечении проходимос ти дыхательных путей и интубации трахеи, обычно отмечается гастроэзофагеальный рефлюкс, который повышает риск аспирации. Вентиляция тучных пациентов может быть затруднена, во время апноэ быстрее развивается декомпенсация. Бывает трудно вычислить дозы препаратов на основании идеальной массы тела, изменяется распре деление и метаболизм лекарственных средств. Тяжелее выполнить регионарные мето дики анестезии, например, эпидуральную анестезию. Вероятно, сложность хирургичес кого пособия также увеличивается.

Ожирение связано с повышенным риском развития послеоперационных осложне ний, таких как венозные тромбоэмболии и дыхательная недостаточность. Пациенты

Подготовка пациента к операции

весом более 115 кг (250 фунтов) имеют в 2 раза большую вероятность развития после операционной пневмонии. Знание проблем, обусловленных ожирением, очень важно. Анестезиолог должен быть заранее информирован о пациенте с ожирением, даже без отягощенного медицинского анамнеза. У таких пациентов в послеоперационном пе риоде требуется более тщательный мониторинг, особое внимание уделяют профилак тике венозной тромбоэмболии, обеспечению эффективной аналгезии и ранней моби лизации.

158

Сахарный диабет

Сахарный диабет встречается часто, им страдает чуть более 1% населения Западной Европы. Все больше пациентов имеют недиагностированный диабет 2го типа. Высо кая частота этого заболевания и высокая частота осложнений, требующих хирургичес кого вмешательства, означает, что многим пациентам с диабетом необходима опера ция и некоторым показана более детальная оценка и коррекция лечения.

У пациентов с сахарным диабетом отмечается повышенный послеоперационный риск развития:

• тошноты и рвоты

• аспирации вследствие пареза желудка

• легочных осложнений

• декомпенсации диабета

• пролежней на пятках вследствие периферической нейропатии

• раневой инфекции

• инфаркта миокарда

• остановки сердца

• острой почечной недостаточности

• инсульта. Поэтому необходимо тщательно выяснить тип диабета, способ его лечения, известные осложнения (особенно ИБС, патологию почек и заболевания периферических сосудов) и основания для предшествовавших госпитализаций. Во время осмотра необходимо целенаправленно искать признаки ИБС и артериальной гипертензии. Наличие ортостатической гипотензии может указывать на поражение вегетативной нервной системы и риск развития сердечных осложнений. Повышенный уровень креатинина и патология в общем анализе мочи могут указывать на диабетическую нефропатию. Из менение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1C) свидетельствует об адекват ности контроля уровня гликемии.

Методы периоперационного контроля гликемии в различных учреждениях и у раз ных специалистов различаются. Инсулин— анаболический гормон, антагонистом которого являются катехоламины, кортизол, глюкагон и гормон роста. При голодании базальная секреция инсулина снижается, а уровень этих катаболических гормонов растет, что приводит к гипергликемии и кетоацидозу. Операция вызывает стрессовый ответ пропорционально тяжести операционной травмы. Содержание кортизола и катехоламинов в крови растет, вызывая гипосекрецию инсулина, резистентность к инсулину и повышенный катаболизм белков. Обеспечение базовой инфузии глюкозы и заместительная терапия инсулином снижает катаболизм белков и восстанавливает баланс электролитов и глюкозы. Цель периоперационного лечения— поддержать нор мальный уровень глюкозы (4–8 ммоль/л). Это осуществляется путем:

• минимизации голодания (пациентов с диабетом ставят первыми в операционном

списке).

• регулярного контроля уровня глюкозы.

• перевода диабетиков с плохим контролем уровня глюкозы на внутривенное введе

ние инсулина.

Подготовка пациента к операции

159

• изменения предоперационной подготовки пациентов с диабетом в зависимости от

типа планируемой операции и анестезиологического пособия. Если пациент принимает сахароснижающие препараты внутрь, его по возможности надо перевести на короткодействующие препараты. В день операции пероральные препа раты отменяют и контролируют уровень глюкозы (необходимо удостовериться, что глю коза крови не выше 12 ммоль/л). При больших операциях или длительном голодании рекомендуют вводить инсулин внутривенно до тех пор, пока пациент не начнет нор мально принимать пищу и жидкость.

При инсулинзависимом сахарном диабете (1го типа) пациентам в день операции отменяют их обычное лечение и их переводят на внутривенный режим инсулинотера пии (этого может не потребоваться при небольших вмешательствах). После операции продолжают вводить инсулин внутривенно до тех пор, пока пациент не начнет нор мально принимать пищу и жидкость. На рисунке 9.2 показан примерный режим ин сулинотерапии.

Базовая предоперационная подготовка

Операция во время проведения реанимационных мероприятий (например, при разры ве аневризмы абдоминального отдела аорты) проводится редко. В большинстве случа ев операцию можно отсрочить до стабилизации состояния пациента. Гиповолемия в предоперационном периоде встречается часто и проявляется при введении анестети ков или проведении регионарной анестезии. Причины предоперационного снижения объема включают:

• рвоту

• голодание

Используют 10% раствор глюкозы + 10 ммоль калия хлорида со скоростью 50 мл/час

плюс 50 ЕД простого инсулина (Актрапида) в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида как указано

ниже:

Шкала дозирования инсулина

Глюкоза ЕД инсулина / ч ЕД инсулина / ч ЕД инсулина / ч крови, Мягкий режим Обычный режим Жесткий режим ммоль/л

< 3.5 или признаки гипогликемии— вводят 25 мл 50% раствора глюкозы внутривенно и вызывают доктора

< 4.0 0.25 0.5 1

4.0–9 0.5 1 2

9.1–11 1 2 4

11.1–17 2 3 8

17.1–28 4 4 10

> 28 6 и вызывают 6 и вызывают врача 12 и вызывают врача для

врача для для пересмотра режима пересмотра режима пересмотра режима консультация диабетолога

• Мониторинг уровня глюкозы ежечасно первые 6 ч, затем каждые 2 ч при стабильных

показателях.

• Мониторинг электролитов.

Рисунок 9.2. Примерный режим внутривенной инсулинотерапии.

Подготовка пациента к операции

• кровотечение

• потерю жидкости в кишечник при кишечной непроходимости

• сепсис или синдром системного воспалительного ответа. Как указывалось ранее, оптимальная реанимация значительно влияет на исход. Необ ходимо как можно лучше стабилизировать состояние пациента перед операцией. Тогда он сможет лучше задействовать компенсаторные резервы в периоперационном периоде.

Отсюда следуют цели предоперационной подготовки:

• Нормальная проходимость дыхательных путей.

• Нормальная частота дыхания.

• РаО

• Хорошая перфузия и хороший сердечный выброс.

• Диурез более 1 мл/кг/ч.

• Нормальный уровень гемоглобина.

• Нормальная глюкоза и электролиты (особенно калий и магний).

• Нормальный ВЕ. Как обычно, это обычные элементы алгоритма А, В и С.

более 10 кПа (77 мм рт.ст.).

160

Дополнительная информация: предоперационная подготовка пациентов высокого риска

Обширные операции, особенно экстренные, являются значительным стрессом для организма. Они повышают потребность в кислороде, а также вызывают выраженный воспалительный ответ. Большинство пациентов способны компенсировать это повы шением сердечного выброса, но пациенты с заболеваниями сердца и легких и пожи лые пациенты могут не иметь для этого необходимого резерва. Такие пациенты имеют самый высокий риск послеоперационных осложнений и смерти.

Bland и Shoemaker сообщили о 25% летальности среди пациентов высокого рис ка [18]. Это были пациенты с плохим предоперационным состоянием, подвергавши еся обширным операциям. На исход наибольшее влияниеоказывала способность сер дечнолегочной системы к адаптации. Значения сердечного выброса, доставки кислорода и его эффективного потребления были значительно выше в группе выжив ших. Было установлено, что указанные изменения сердечного выброса и доставки кислорода являлись физиологическим ответом на периоперационное повышение потребности в кислороде.

На основе этого наблюдения в одном исследовании 88 пациентов были рандоми зированы на три группы. В контрольной группе состояние контролировали на осно вании центрального венозного давления (ЦВД). Во второй группе использовали ка тетер в легочной артерии (ЛА), и лечение было направлено на достижение нормальных значений сердечного выброса и доставки кислорода. В третьей группе также использовался катетер в ЛА, но лечение было нацелено на достижение повы шенного значения сердечного выброса и доставки кислорода [19]. Пациентов гото вили к операции при помощи инфузионной терапии, переливания крови, инотропных средств и вазодилататоров; целевые значения часто достигались только проведени ем инфузионной терапии. Исследование продемонстрировало снижение смертности, осложнений и длительности пребывания в ОРИТ в третьей группе. Дальнейшие исследования [20, 21] подтвердили, что предоперационная оптимизация сердечного выброса и доставки кислорода у пациентов высокого риска значительно улучшает исход. В дальнейшем имели место споры, должны ли значения быть нормальными или повышенными, поскольку позднейшие исследования продемонстрировали отрицательное влияние повышенных значений целевых значений.

Подготовка пациента к операции

161

Дополнительная информация: роль допексамина

Boyd с соавт. [20] использовал в качестве инотропного агента допексамин, а Wilson с соавт [21] сравнил допексамин с адреналином для предоперационной подготовки. Допексамин (см. главу 6) оказывает противовоспалительное действие и является Є2 агонистом, вызывая увеличение ЧСС и сердечного выброса, а также периферичес кую вазодилатацию и повышение почечного и спланхнического кровотока. Сердечный выброс повышается за счет инотропного и вазодилатирующего эффекта. По сравнению с другими инотропами, допексамин вызывает наименьшее повышение потребления кислорода миокардом.

Недавно изучалась роль кишечника в патогенезе послеоперационных осложнений. Вместо измерения доставки кислорода через катетер в ЛА для мониторинга пациен тов с травмой использовали рН слизистой желудка (pHi). Низкое значение рНi и по вышение уровня СО2 в желудке предсказывали повышение частоты послеопераци онных осложнений [22]. Считается, что указанные изменения отражают гипоперфузию кишечника, вызывающую бактериальную транслокацию в кровоток, что усиливает синдром системного воспалительного ответа и органную дисфункцию. Допексамин увеличивает спланхнический кровоток и может играть защитную роль.

Все эти и другие исследования подтверждают простую концепцию, что адекватная объемная реанимация имеет особенное значение у пациентов высокого риска.

Ключевые положения: подготовка пациента к операции

• Существует множество различных шкал оценки периоперационного риска.

• Самая основная причина периоперационной летальности связана с сердцем.

• Ожирение и сахарный диабет также создают большие проблемы.

• Перед обширными операциями необходимо выявить пациентов высокого рис ка и стабилизировать их состояние для улучшения результата лечения.

• Перед операцией важна обычная стабилизация состояния по алгоритму АВС.

Вопросы для самоконтроля: клинические задачи

1. 70летняя женщина доставлена 24 ч назад с толстокишечной непроходимостью. Конечности теплые, тахикардия. За несколько дней до госпитализации она уже чув ствовала себя плохо. Отмечено медленное снижение диуреза в течение суток; в на стоящий момент он составляет менее 0,5 мл/кг/ч. Другие витальные показатели: сознание ясное, пульс— 100 в минуту, АД— 110/70 мм рт.ст., ЧД— 28 в минуту, SpO2— 98% при подаче кислорода через назальные канюли со скоростью 2 л/мин, температура— 37,5°С. Ей планируется экстренная операция. Что вы будете делать?

2. 70летней женщине планируется частичная гастрэктомия по поводу рака желудка, но хирург отмечает изменения на ЭКГ по сравнению с ЭКГ, снятой четыре недели назад. В отведениях V1–V4 появилась инверсия зубца Т. Терапевта просят опреде лить, не перенесла ли пациентка инфаркт миокарда. Пациентка сообщает, что две недели назад у нее в течение часа было ощущение дискомфорта в грудной клетке, но к доктору она не обращалась. У нее нет стенокардии и одышки, она свободно гуляет по больнице. Каков ее периоперационный риск, что можно сделать для сни жения риска и какой совет может дать терапевт?

3. 60летний мужчина поступает для операции в ортопедическую клинику. У него имеет

Подготовка пациента к операции

ся ИБС в анамнезе, много лет назад он перенес инфаркт миокарда. Сейчас на фоне приема лекарств у него нет стенокардии. Он пришел, опираясь на палочку изза болей в коленном суставе, который необходимо протезировать. Безопасно ли делать плановую операцию на фоне его заболевания сердца? Как бы вы оценили этого пациента?

4. 75летняя женщина доставлена после падения, у нее перелом шейки левого бедра. Медицинский анамнез не отягощен. Она лежала дома на полу в течение 18 ч. При осмотре кожный покров теплый и сухой. Ее витальные показатели: пациентка сон лива, испытывает боль, пульс— 110 в минуту, АД— 110/60 мм рт.ст., ЧД— 26 в минуту, температура— 38°С, SpO мочилась (мочевого катетера нет). В базальных отделах левого легкого выслушива ются грубые хрипы, на рентгенограмме органов грудной клетки— пневмония. Она ожидает экстренной операции. Что вам нужно сделать до того, как ее подадут в опе рационную?

5. Вас просят осмотреть 60летнего мужчину, который готовится к плановому грыже сечению по поводу паховой грыжи. На амбулаторном приеме было обнаружено, что его сатурация при дыхании воздухом составляет 89% и у него имеется одышка при нагрузке. У вас спрашивают совета по поводу состояния легких этого пациента в свете операции. При дальнейшем опросе выясняется, что он курит всю жизнь и был шах тером. Одышка при нагрузке стала появляться в течение нескольких лет, но к док тору он не обращался. При осмотре легкие перераздуты, выдох удлинен, при аус культации выслушиваются единичные свистящие хрипы. На рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля чистые. Газы артериальной крови на воздухе: рН = 7,4, РаСО2 = 6,0 кПа (46 мм рт.ст.), РаО2 = 7,5 кПа (57,6 мм рт.ст.), стандартный бикарбонат = 27 ммоль/л, ВЕ = +1. Что вы посоветуете?

6. 65летняя женщина доставлена с тонкокишечной непроходимостью, ей проводилось консервативное лечение— декомпрессия через назогастральный зонд и инфузион ная терапия. В анамнезе у нее— стабильная стенокардия и артериальная гипертен зия. Она принимает 50 мг атенолола в сутки. Вас просят срочно осмотреть ее, поскольку отмечено учащение пульса до 140 в минуту (ранее он был 60 в минуту). На ЭКГ— трепетание предсердий. Почему это случилось и что вы будете делать?

7. 60летний мужчина, получающий лечение по поводу стенокардии и сердечной недо статочности, поступил с клиникой кишечной непроходимости. Он плохо чувствовал себя в течение 4 дней. При осмотре сознание ясное, пульс— 100 в минуту, АД— 100/ 50 мм рт.ст., ЧД— 24 в минуту, SpO2— 95% на воздухе, температура— 37,5°С. В ана лизе крови повышено число лейкоцитов, мочевина— 15 ммоль/л (BUN— 41 мг/дл), креатинин— 300 мкмоль/л (3,6 мг/дл). Его мочевина и креатинин были в норме еще 3 месяца назад. Ему планируется экстренная операция. Ваша подготовка?

— 92% на воздухе, с момента поступления не

162

Вопросы для самоконтроля: обсуждение

1. Как всегда, оказание медицинской помощи начинается с А (дыхательные пути, кис лород), В (дыхание) и С (кровообращение). Имеются признаки гипоперфузии: по вышение ЧД, тахикардия, низкое АД и плохой диурез. Каково нормальное АД у данной пациентки? Анамнез и данные осмотра указывают на гиповолемию. Рвота также может вызывать гипокалиемию. Ей необходима объемная реанимация и тща тельный мониторинг. Проинформируйте анестезиолога, что может потребоваться более глубокий мониторинг водного баланса и изменение предоперационной под готовки.

2. Инфаркт миокарда диагностируется на основании анамнеза, изменений ЭКГ и по вышения сердечных ферментов. Два признака из трех указывают на вероятность

Подготовка пациента к операции

недавно пересенного инфаркта миокарда. Это, а также тип предстоящей операции ставит пациентку в группу высокого риска периоперационных кардиальных ослож нений, но поскольку операция проводится по поводу злокачественного новообра зования, непрактично откладывать ее на три месяца. У пациентки хорошие функ циональные резервы. Необходимо спросить мнение кардиолога. Подготовка может включать стресстест и назначение лечения инфаркта миокарда (включая Єблока торы, которые могут снизить периоперационный риск). Сообщите анестезиологу, поскольку это может изменить ход анестезии (см. рисунок 9.1 на с. 152). Необходи мо обсудить риск операции и с коллегами, и с пациенткой.

3. Вопросы: насколько серьезна ишемическая болезнь сердца у этого пациента? Каков периоперационный сердечный риск? Можно ли снизить его какиминибудь специ фическими мерами? «Безопасностьª подразумевает риск, которым можно пренеб речь, а этот термин здесь употреблять нельзя (см. таблицы 9.4 и 9.5). Операция это го пациента относится к операциям среднего риска. Необходимо выяснить его функциональные резервы, которые могут быть скрыты вследствие снижения под вижности пациента. Консультация кардиолога, стресстест, применение Єблокато ров в периоперационном периоде, изменение техники анестезиологического посо бия и уровня послеоперационного наблюдения необходимо продумать заранее.

4. Как всегда, оказание медицинской помощи начинается с А (дыхательные пути, кис лород), В (дыхание), С (кровообращение) и D (неврологический статус). Пациентке показана подача увлажненного кислорода, введение антибиотика для лечения внеболь ничной пневмонии и объемные пробы по поводу гиповолемии. Поскольку она сонлива, необходимо проверить реакцию зрачков, уровень глюкозы и оценить неврологичес кий статус. Необходима постановка мочевого катетера и обезболивание (избегают применения нестероидных аналгетиков вследствие поражения почек). Общий анализ крови, мочевина, электролиты и креатинфосфокиназа. Пациентку необходимо тщательно наблюдать, необходима частая повторная оценка состояния. При перело ме шейки бедра результаты лечения улучшаются, если операция проводится в первые 24 ч. Дилемма состоит в том, что откладывание операции надолго может оказаться бесполезным. Ранняя операция, послеоперационное наблюдение в отделение ИТ, физиотерапия и ранняя мобилизация могут на деле оказаться лучше.

5. У этого мужчины впервые диагностировано ХОБЛ. Его можно подтвердить исследова нием функции легких. ХОБЛ необходимо лечить под наблюдением пульмонолога. Для достижения максимального улучшения состояния пациента (что вполне может озна чать наличие одышки и гипоксемии) необходимо дать следующие рекомендации: па циент должен бросить курить, необходимо прописать Єагонисты ингаляционно перед операцией; после операции потребуется ранняя мобилизация и вибромассаж грудной клетки. Анестезиологу и хирургу необходимо провести совместную беседу о выработке оптимальной хирургической и анестезиологической тактики в данном случае.

6. Внезапная отмена Єблокаторов и возможные электролитные нарушения (вследствие обструкции кишечника и проведения инфузионной терапии) вызвали у этой жен щины фибрилляцию предсердий. Лечение начинается с АВС. Логичные действия в этой ситуации: коррекция любых нарушений уровня калия и магния и внутривен ное введение препарата, замедляющего частоту пульса.

7. Это пациент высокого риска. У него имеются признаки органной гипоперфузии и развилась острая почечная недостаточность. Он— идеальный кандидат для глубо кого мониторинга в условиях отделения ИТ или ОРИТ, требуется оптимизация сер дечного выброса и доставки кислорода. Оптимизация состояния после операции менее эффективна. Начните с А (дыхательные пути, кислород), В (дыхание) и С (кровообращение).

163

Подготовка пациента к операции

164

Литература

1. Royal Society. Risk: Analysis, Perception and Management, Report of a Royal Society study group. Royal Society, London, 1992.

2. Knaus WA, Zimmerman JE et al. APACHE — acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system. Critical Care Medicine 1981; 9: 591597.

3. Wong DT and Knaus WA. Predicting outcome in critical care: the current status of the APACHE prognostic scoring system. Canadian Journal of Anaesthesia 1991; 38: 374383.

4. Copeland GP, Jones D and Walters M. POSSUM: a scoring system for surgical audit. British Journal of Surgery 1991; 78: 355360.

5. www.sfar.org/scores2/possum2.html

6. Adams AM and Smith AR Risk perception and communication: recent developments and implications for anaesthesia. Anaesthesia 2001; 56: 745755.

7. Caiman KC and Royston HD. Risk language and dialects. British Medical Journal 1997; 315: 939

942.

8. Chassot PG, Delabays A and Spahn DR. Preoperative evaluation of patients with, or at risk of, coronary artery disease undergoing noncardiac surgery. British Journal of Anaesthesia 2002; 89(5): 747759.

9. Grish M, Trayner E, Dammann O et al. Symptomlimited stair climbing as a predictor of postoperative cardiopulmonary complications after high risk surgery. Chest 2001; 120: 11471151.

10. American College of Cardiology practice guidelines: perioperative cardiovascular evaluation for non cardiac surgery, www.acc.org/clinical/statements.htm

11. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100: 10431049.

12. Goldman L, Cardera DL, Nussbaum SR et al Multifactorial index of cardiovascular risk in noncardiac surgical patients. New England Journal of Medicine 1977; 297: 845850.

13. Detsky AS, Abrams HB and McLauchlin JR. Predicting cardiac complications in patients undergoing noncardiac surgery. Journal of General Internal Medicine 1986; 1: 211219.

14. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ et al. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high risk patients undergoing vascular surgery. New England Journal of Medicine 1999; 341: 17891794.

15. Devereaux PJ, Scott Beattie W, Choi PTL et al How strong is the evidence for the use of perioperative beta blockers in noncardiac surgery? Systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials. British Medical Journal 2005; 331: 313321.

16. Bolsin S and Colson M. Betablockers for patients at risk of cardiac events during noncardiac surgery: anaesthetists should wait for better evidence of benefit. British MedicalJournal 2005; 331: 919920.

17. Older P, Hall A and Hader R. Cardiopulmonary exercise testing as a screening test for perioperative management of major surgery in the elderly. Chest 1999; 116: 355362.

18. Bland RD, Shoemaker WC, Abraham E and Cobo JC. Haemodynamic and oxygen transport patterns in surviving and nonsurviving postoperative patients. Critical Care Medicine 1985; 13: 8590.

19. Shoemaker WC, Appel P, Kram HB et al Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in highrisk surgical patients. Chest 1988; 94: 11761186.

20. Boyd O, Grounds RM and Bennett ED. A randomised clinical trial of the effect of deliberate peri operative increase in oxygen delivery on mortality in highrisk surgical patients. Journal of the American Medical Association 1993; 270: 26992707.

21. Wilson J, Woods I, Fawcett J et al. Reducing the risk of major elective surgery: randomised control trial of preoperative optimisation of oxygen delivery. British MedicalJournal 1999; 318: 10991103.

22. BennettGuerrero E. Automated detection of gastric luminal partial pressure of C02. Anesthesiology 2000; 92: 3845.

Дополнительные источники

• www.cpxtesting.com

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1718 / 2218 19 20 21 22 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]