Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложные состояния принципы коррекции
.pdf
Церебральная дисфункция
135
дением мозга, вероятно, вследствие повышения уровня аэробного метаболизма,
усугубляющего локальную ишемию.
Повышенное ВЧД вызывается увеличением объема крови, ликвора или мозговой
ткани в черепной коробке, поэтому лечение направлено на снижение объема всех трех
этих компонентов. Принципы лечения повышенного ВЧД представлены в таблице 8.1.
В таблице 8.2 эти принципы обобщены в свете алгоритма ABCDE. Хотя они разра
ботаны для травматического повреждения мозга, их с успехом применяют при других
состояниях, например, при менингите с повышенным ВЧД [3]. Проводимые в насто
ящее время исследования посвящены профилактике вторичного повреждения при
инсульте.
Экспериментальные методы защиты мозга
Уровень церебрального аэробного метаболизма при гипотермии снижается. В прошлом
Таблица 8.1. Методы снижения ВЧД
Кровь Ликвор Ткань мозга
Избегайте высокого РаСО
Приподнимите головной конец на 15° Стероиды при отеке
мозга,
(по возможности) вызванном опухолью
Избегайте кашля и напряжения пациента Иногда также используют
Держите голову в срединном положении
для улучшения венозного дренажа
и низкого РаО2Хирургическое Маннитол при
2
дренирование генерализованном отеке
фуросемид
Таблица 8.2. Основные мероприятия, направленные на профилактику вторичного
повреждения мозга
Лечение
А Обеспечьте проходимость дыхательных путей (с иммобилизацией
шейного отдела при травме)
Лечите гипоксемию
В Поддерживайте нормальное РаСО
С Лечите артериальную гипотензию (коллоиды в меньшей степени увеличивают
интерстициальный объем)
Поддерживайте САД на уровне около 90 мм рт ст.
D Маннитол и стероиды при отеке мозга или операция для эвакуации гематомы
Шунтирование ликвора по показаниям
Лечите лихорадку
Избегайте положения пациента вниз головой
Обеспечьте адекватную седацию и аналгезию интубированным пациентам
Е Полное неврологическое обследование, другие исследования
и составление плана лечения
2
Церебральная дисфункция
136
гипотермию использовали для нейропротекции при сложных кардиохирургических и
нейрохирургических вмешательствах. Модели на животных продемонстрировали пре
имущества гипотермии, однако активное охлаждение людей с повреждением мозга еще
не показало улучшения результатов лечения [4]. В то же время, так как лихорадка ухуд
шает исход при повреждении мозга [5], ее необходимо лечить парацетамолом и актив
ным охлаждением.
Широко изучалось применение гипертонического солевого раствора при травмати
ческом повреждении мозга. Теоретически полагали, что гипертонический раствор бу
дет привлекать воду из внутриклеточного пространства, уменьшать отек мозга и уве
личивать внутрисосудистый объем. Однако при проведении клинических исследований
были получены неоднозначные результаты [6]. У пациентов с другими повреждения
ми, например, при кровотечениях и ожогах, при применении гипертонических раство
ров отмечены побочные действия, поэтому его рутинное использование при повреж
дениях не рекомендовано.
Пациент без сознания
Снижение уровня сознания сопряжено с развитием потенциально жизнеугрожающих
осложнений (например, обструкции дыхательных путей, гипоксемии, аспирации и по
вреждений вследствие длительной иммобилизации), которые требуют неотложных вме
шательств. Бессознательное состояние, или кома, соответствует оценке 8 баллов и ниже
по шкале комы Глазго (см таблицу 8.3). Пациенты в коме должны находиться в ОРИТ.
Причины нетравматической комы (длящейся более 6 часов) включают [7]:
• передозировку седативных препаратов— 40%
• гипоксическое повреждение мозга— 24%
• сосудистые заболевания мозга— 18%
• метаболические комы (при инфекции, диабете, печеночной энцефалопатии, гипо
термии)— 15%
• другие— 3%.
Небольшие различия отмечаются у пожилых пациентов, у которых часто наблюдается
Таблица 8.3. Шкала комы Глазго
Открывание глаз Спонтанное 4
На речь 3
На болевой стимул 2
Нет ответа 1
Наилучший моторный ответ Выполняет команды 6
Локализует боль 5
Отдергивает конечность на боль 4
Патологическое сгибание на боль 3
Патологическое разгибание на боль 2
Не ответа 1
Наилучший вербальный ответ Пациент ориентирован 5
Спутанная речь 4
Неразличимые слова 3
Нечленораздельные звуки 2
Нет ответа 1
Балл
Церебральная дисфункция
137
сонливость, спутанное сознание или кома при целом спектре состояний, чаще всего
при инфекции и дегидратации.
Судороги— менее распространенная, но важная причина комы. Кома развивается
после судорожного приступа (может быть продолжительной в пожилом возрасте) или
при варианте status epilepticus без судорог [8].
При лечении пациента без сознания необходимо применять системный подход. Как
обычно, используют алгоритм ABCDE:
• А— оценить и лечить обструкцию дыхательных путей.
• В— оценить и лечить дыхательные нарушения.
• С— оценить и лечить нарушения кровообращения.
• D— оценить неврологическое повреждение: размер и реакцию зрачков, уровень глю
козы в капиллярной крови, оценка по шкале AVPU (сознание ясное, реакция на
голос, на боль или полное отсутствие реакции), лечить выявленные нарушения. После
стабилизации состояния по алгоритму АВС необходимо оценить уровень сознания
пациента по шкале комы Глазго для дальнейшей точной регистрации любых
изменений.
• Е— полное неврологическое обследование. Определенный набор симптомов может
помочь установить более точный диагноз (см. рисунок 8.4).
Установление диагноза не должно мешать оценке и лечению по алгоритму АВС. На
пример, ранняя антибиотикотерапия при менингите играет решающую роль, но на
столько же важно устранение обструкции дыхательных путей и внутривенное введе
ние жидкости при артериальной гипотензии.
Показания к интубации трахеи у пациентов с неврологическим повреждением те же,
что и у остальных пациентов: оценка по шкале ком Глазго 8 баллов и менее, обеспе
чение проходимости дыхательных путей и необходимость проведения ИВЛ. В опреде
ленной ситуации пациенту может потребоваться интубация для транспортировки— при
Кома
Имеются ли очаговые неврологические знаки?
Да
Инсульт
Гематома
Опухоль
Да
Менингит
Субарахноидальное
кровоизлияние
Рисунок 8.4. Алгоритм диагностики комы.
Нет
Есть менингизм?
Нет
Гипоксическое повреждение мозга
Алкогольная или наркотическая
интоксикация
Метаболическая кома
Гипотермия
Судороги
Церебральная дисфункция
снижении уровня сознания, двухстороннем переломе нижней челюсти, кровотечении
в дыхательные пути или судорогах.
138
Методы визуализации при коме
Компьютерная томография (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ)— две са
мые распространенные методики, используемые при острых заболеваниях у взрослых.
КТ— исследование выбора при травме, субарахноидальном кровоизлиянии и инсуль
те. Оно доступно, делается быстро и может применяться у любого пациента. МРТ
позволяет делать изображение в нескольких проекциях и по сравнению с КТ обеспе
чивает лучшую контрастность с высокой чувствительностью при большинстве патоло
гических процессов. МРТ— исследование выбора при подозрении на наличие пато
логии в области задней черепной ямки, при судорогах и воспалительных процессах.
МРТ также является более чувствительным методом для диагностики тонких экстра
дуральных гематом и диффузных аксональных повреждений при травме, однако у
пациентов, требующих анестезии, выполнение его сложно изза несовместимости ане
стезиологического и мониторного оборудования с электромагнитным полем.
Проведение этих исследований возможно только у стабильных пациентов, когда
полное обследование дошло до стадии дифференциальной диагностики. Исследование
проводится в тех случаях, когда оно способствует постановке диагнозу или может из
менить лечение.
Дополнительная информация: субарахноидальное кровоизлияние
(САК)
САК— в целом, нечастая причина головной боли. Однако если пациент предъявляет
жалобы на «самую сильную головную боль в его жизниª и при этом неврологический
осмотр не выявляет патологии, вероятность САК увеличивается и, согласно резуль
татам одного исследования, составляет около 12% [9]. Неврологический статус часто
остается в норме, и примерно у трети пациентов САК не диагностируется. Запоздалая
диагностика ухудшает исход. В одном исследовании было показано, что у 65% паци
ентов с поздней диагностикой САК развилось повторное кровоизлияние [10].
САК часто начинается с молниеносной головной боли— характерной, внезапной
и сильной, как «удар громаª. Для нее нехарактерна какаялибо локализация; могут
преобладать боли в шее и рвота. Боль можно облегчить при помощи аналгетиков. Ча
сто встречаются изменения ЭКГ. По протоколу Международного общества головной
боли, первый эпизод сильной головной боли не может быть расценен как мигрень или
как головная боль напряжения [11]. Метод КТ без контрастирования весьма чувстви
телен в диагностике САК, однако частота выявления САК снижается с каждым пос
ледующим днем (92%— в первый день, 76%— на второй, 58%— на пятый день) [12].
Отрицательный результат КТ не означает отсутствие САК.
Пациентам с типичным анамнезом и отрицательным результатом КТ необходимо вы
полнение люмбальной пункции для выявления ксантохромии ликвора. Хотя некоторые
авторы предлагают до выполнения пункции выжидать 12 ч [13], поскольку необходимо
время от кровоизлияния до ксантохромного окрашивания ликвора, другие рекомендуют
немедленное исследование [12]. Диагноз САК подтверждается также наличием более 1000
эритроцитов в мм3, но часто это является следствием попадания путевой крови.
Пациенты с САК должны быть как можно скорее транспортированы в нейрохирур
гическое отделение для дальнейшего обследования и лечения. Треть пациентов с
САК, поступивших в стационар, окажется в коматозном состоянии, еще у трети ос
Церебральная дисфункция
139
таются неврологические последствия и только одна треть пациентов полностью по
правляется. Интервенционная радиологическая терапия сейчас является междуна
родным стандартом лечения симптомных внутричерепных аневризм [14].
Прогнозирование после остановки сердца
Частота внезапной кардиальной смерти в развитых странах сравнима с частотой ди
агностики рака [15]. В большинстве случаев остановка сердечной деятельности вне
стационаров наступает вследствие ишемической болезни сердца и фибрилляции же
лудочков. Остановка сердца и СЛР широко изображаются на телевидении. Медики
в популярных телевизионных драмах проводят реанимацию в 62% экранизирован
ных случаев, при этом выживают две трети пациентов [16]. В реальности выживание
при остановке сердца вне стационара составляет 5–10%, причем у многих пациен
тов сохраняются неврологические расстройства [17–19]. В то же время данные раз
личных исследований показали эффективность быстрой дефибрилляции, проведен
ной людьми с минимальными навыками с использованием автоматического
наружного дефибриллятора, и британский департамент здравоохранения вместе с
остальными развитыми странами поддержал инициативу «иметь дефибриллятор в
публичных местахª [20].
3942 вызовов по
поводу остановки
сердца
1000
500
Количество пациентов
2477 случаев
остановки сердца
939
429
Общее число
остановок
303
349
ВСК
2074 форм для
отчета заполнено
дефибриллируемый
недефибриллируемый
181
59
Выживаемость до выписки
1368 форм
проанализировано
Рисунок 8.5. Исходы после остановки сердца в условиях стационара. Данные 49
британских госпиталей за 6месячный период. При анализе этих ситуаций в трети
случаев имел место сердечный ритм, требующий дефибрилляции. До выписки выжил
181 пациент из 429 (40%). При остальных нарушениях ритма (асистолия,
электромеханическая диссоциация) выжило только 59 из 939 (6%) пациентов. Данные
могут несколько преувеличивать выживаемость до выписки, поскольку было
проанализировано только половина случаев остановки сердца. ВСК— восстановление
спонтанного кровообращения, ФЖ— фибрилляция желудочков, ЖТ— желудочковая
тахикардия, ЭМД— электромеханическая диссоциация.
Церебральная дисфункция
Исход после внутрибольничной остановки сердца в значительной степени опреде
ляется состоянием пациента. Чем в большей степени повреждены органы и системы,
тем менее вероятно выживание пациента. В стационарах чаще встречаются нарушения
сердечного ритма, не подлежащие дефибрилляции, которые имеют плохой прогноз. На
рисунке 8.5 данные, полученные при большом исследовании исходов реанимации по
поводу остановок сердца в стационарах, проведенного в Великобритании, представлены
в графической форме [21].
Британские рекомендации относительно СЛР [22] начинаются словами «СЛР может
быть проведена у любого человека, у которого наступила остановка сердца или дыхания.
Нарушение этих функций— часть процесса умирания, поэтому СЛР теоретически
может быть проведена у каждого пациента перед смертью. Но поскольку у каждого
человека приходит время, когда смерть неотвратима, важно распознать, у каких
пациентов остановка сердца является заключительным этапом заболевания— у них
проведение СЛР неоправданно. Также важно знать, когда пациент не хочет, чтобы
проводилась СЛР и полностью от нее отказываетсяª.
Обсуждение этого вопроса может быть очень сложным. Британские рекомендации
устанавливают правовые и этические рамки для решения вопроса о проведении СЛР.
Департамент по этике Британской Медицинской Ассоциации также выпустил брошюру
по СЛР для пациентов [23].
Многочисленные исследования пытались предсказать исход реанимации после ос
тановки сердца на основании физиологических наблюдений. Одно из них изучало пре
дикторы смерти и неблагоприятного неврологического исхода у 130 пациентов, выжив
ших после внебольничной остановки сердца и доставленных в отделение неотложной
медицины [24]. Рассматривалось время от остановки сердечной деятельности до вос
становления спонтанного кровообращения, а также систолическое АД, время достав
ки в госпиталь и данные простого неврологического осмотра. Длительная остановка
сердца, низкое АД и минимальная неврологическая реакция после восстановления
спонтанного кровообращения указывали на чрезвычайно плохой прогноз.
140
Ключевые положения: церебральная дисфункция
• Мозговой кровоток зависит от РаСО2, РаО2 и САД.
• Вторичное повреждение мозга можно предотвратить.
• Меры, направленные на защиту мозга от вторичного повреждения, улучшаю исход.
• У пациента без сознания необходимо применять системный подход согласно ал
горитму ABCDE.
• Прогноз после остановки сердца неблагоприятный, если только у пациента не
наблюдается сердечного ритма, который можно восстановить при помощи де
фибрилляции, и она не выполнена быстро.
Вопросы для самоконтроля: клинические случаи
1. 20летний мужчина госпитализирован без сознания, подозревается передозировка
героина. В отделении неотложной медицины ему введено 400 мкг налоксона внут
ривенно, после чего он был переведен в общую палату с оценкой 15 баллов по
шкале ком Глазго. Вы его находите без сознания, лежащим на спине и громко
храпящего. На нем кислородная маска, сатурация методом пульсоксиметрии—
99%. Остальные витальные показатели: АД— 110/60 мм рт.ст., пульс— 70 в ми
Церебральная дисфункция
нуту, ЧД— 5 в минуту, температура— 37°С. Как вы расцените его состояние и
что назначите?
2. 40летний мужчина найден упавшим в комнате, неподалеку от него лежит вскры
тый флакончик с таблетками. Больше ничего не известно. При осмотре его дыха
тельные пути проходимы, дыхание нормальное, АД— 80/40 мм рт.ст., пульс— 130
в минуту. На ЭКГ— синусовая тахикардия с расширенными комплексами QRS. При
неврологическом осмотре: сознание отсутствует, мышечный тонус снижен, перио
дически отмечаются подергивания, стопы с двух сторон разогнуты, зрачки расши
рены, имеется расходящееся косоглазие. Что вы будете делать? Показана ли КТ?
3. 25летний строитель поступил в отделение неотложной медицины без сознания после
травмы, нанесенной ему по голове механизмом. Имеется гематома на левой сторо
не головы. Дыхательные пути проходимы, дыхание адекватное, кровообращение
стабильное (АД— 140/70 мм рт.ст., пульс— 90 в минуту). Оценка по шкале комы
Глазго— 7 баллов. Что вы назначите?
4. 70летний мужчина доставлен с полной левосторонней гемиплегией. А Д— 200/100
мм рт.ст., пульс— 75 в минуту, ритм синусовый. Коллега вызывает вас и спраши
вает, нужно ли срочно лечить артериальную гипертензию и нет ли у пациента «зло
качественной гипертензииª. Что вы предпримете?
5. 30летняя женщина описывает внезапную сильную головную боль, после чего по
явилась рвота. По пути в больницу появилась сонливость. Вы оцениваете ее созна
ние в 12 баллов по шкале комы Глазго. Опишите приоритеты вашего лечения.
6. 19летний мужчина доставлен машиной «скорой помощиª после того, как утром был
найден своей девушкой без сознания. Вечером он засыпал с гриппоподобными сим
птомами и головной болью. При осмотре оценка сознания по шкале комы Глазго—
8 баллов, ЧД— 30 в минуту, пульс— 130 в минуту, АД— 70/40 мм рт.ст., SpO
100% при подаче кислорода через маску с мешкомрезервуаром со скоростью 10 л/
мин. Отмечается ригидность затылочных мышц и неяркая пурпурная сыпь на туло
вище. Ваше лечение?
7. 70летняя женщина доставлена в отделение неотложной помощи с травмой головы
после падения со стремянки. Она лежала на полу около 12 ч. Витальные показатели
при поступлении: уровень сознания по шкале комы Глазго— 4 балла, ЧД— 10 в
минуту, пульс— 30 в минуту, АД— 60/30 мм рт.ст., температура тела— 29°С. Газы
артериальной крови: рН = 7,2, РаСО2 = 6,0 кПа (46 мм рт.ст.), РаО2 = 11,0 кПа (84,6
мм рт.ст.), стандартный бикарбонат = 17,2 ммоль/л, ВЕ =—12. Что вы назначите?
Чем объяснить такие изменения ее витальных показателей?
8. 20летний мужчина госпитализирован с жалобами на учащение судорог. У него с
детства имелись проблемы с лечением эпилепсии. До настоящего времени у него
было несколько кратковременных эпизодов парциальных судорог (эпизодов зами
рания), после одного из них он потерял сознание. Оценка по шкале комы Глазго—
5 баллов. Каков ваш диагноз и что необходимо делать?
9. 62летний мужчина в послеоперационном периоде перенес остановку сердца, дли
тельность СЛР составила 20 минут. Через 24 ч после остановки сердца его ЧСС со
ставляет 100 в минуту, АД— 118/75 мм рт.ст., диурез в норме. Неврологический
осмотр выявил отсутствие реакции зрачков, спонтанных движений, содружествен
ного движения глаз, а также моторной реакции на осмотр. Что вы думаете по пово
ду неврологического прогноза этого пациента?
141
—
2
Вопросы для самоконтроля: обсуждение
1. Этот пример показывает, что измерение SpO2 не заменяет клинической оценки про
ходимости дыхательных путей и дыхания. У пациента имеется частичная обструк
Церебральная дисфункция
ция дыхательных путей и депрессия дыхания. Анализ газов артериальной крови по
казал бы респираторный ацидоз. Все неинтубированные пациенты без сознания
(например, пациенты после судорог) должны лежать в положении «пробужденияª
(на боку лицом вниз), им следует наладить мониторинг и часто проводить клини
ческую оценку. Налоксон после внутривенного введения имеет короткий период
полувыведения. В данном случае можно использовать повторные введения налок
сона или его продолжительную инфузию.
2. В первую очередь, следуйте алгоритму АВС и проведите объемную пробу (пробы).
Пункт D— проверьте уровень глюкозы в капиллярной крови, оцените величину
зрачков и их реакцию на свет. Е— опросите парамедиков, что это были таблетки.
Витальные показатели и данные неврологического осмотра указывают на отравле
ние трициклическими антидепрессантами. При таких отравлениях часто отмечают
ся синусовая тахикардия с широкими комплексами QRS и артериальная гипотен
зия; иногда изменения ЭКГ трудно отличить от желудочковой тахикардии.
Отравление трициклическими депрессантами составляет половину всех отравлений
в Великобритании и является ведущей причиной смерти от передозировки медика
ментами. У пациентов с шириной комплекса QRS более 160 мс имеется угроза раз
вития сердечных аритмий и судорог. Частота аритмий увеличивается при тахикар
дии, гипоксемии и ацидозе. Также возможны брадиаритмии. Антидотом является
бикарбонат натрия, его вводят внутривенно. В настоящее время при ширине комп
лекса QRS более 120 мс, при серьезных аритмиях или персистирующей артериаль
ной гипотензии рекомендуют внутривенно ввести 50100 мл 8,4% раствора бикар
боната натрия (после обеспечения проходимости дыхательных путей, подачи
кислорода и проведения инфузионной терапии) [25]. При таком анамнезе и клини
ческой картине, соответствующей отравлению, КТ не показано.
3. Этим пациентом должна заниматься бригада, имеющая опыт оказания помощи при
тяжелой травме (Advanced Trauma and Life Support; ATLS). В данном случае конт
роль проходимости дыхательных путей включает иммобилизацию шейного отдела
позвоночника. Показана интубация трахеи; бригада должна прилагать усилия по
профилактике вторичного повреждения мозга, используя меры, перечисленных в таб
лице 8.2 на с. 135. После стабилизации состояния пациента ему необходимо выпол
нить КТ и затем транспортировать в ОРИТ неврологического профиля или в ней
рохирургическую операционную.
4. Гипертензия после инсульта— обычная реакция на ишемию мозга. В настоящее
время рекомендуют не снижать АД, потому что при снижении АД может нарушиться
кровоснабжение потенциально жизнеспособной ишемизированной зоны «полутениª.
Кроме того, многие пациенты с инсультами являются гипертониками, и «нормаль
ноеª АД может быть для них низким. В данном случае необходимо обратить внимание
на проходимость дыхательных путей, сатурацию, гидратацию, лечение лихорадки,
снижение высокого уровня глюкозы и сестринский уход. Есть, однако, определенные
ситуации, при которых специалист должен агрессивно снижать высокое АД после
инсульта, вызванного первично внутричерепным кровоизлиянием, поэтому
обратитесь за помощью. Случаи злокачественной гипертензии редки, лучше
употреблять термин «гипертонический кризª. Гипертонический криз развивается на
почве гипертонической болезни или как часть других заболеваний— эклампсии,
феохромоцитомы, а также после операции на сердце. Наблюдается прогрессирую
щая выраженная гипертензия с энцефалопатией (спутанность сознания, головная
боль, расстройство зрения, судорожные подергивания, угнетение сознания) и
повреждение органов«мишенейª— почечная и сердечная недостаточность. Если
гипертонический криз развился на почве гипертонической болезни, предпочтителен
прием антигипертензивных препаратов внутрь, поскольку быстрое значительное
снижение АД может вызвать повреждение жизненно важных органов вследствие
142
Церебральная дисфункция
143
гипоперфузии.
5. Анамнез соответствует субарахноидальному кровоизлиянию. Приоритеты: А (удос
товерьтесь, что дыхательные пути проходимы, дайте кислород), В (дыхание) и С
(кровообращение). Пункт D— проверьте размер и реакцию зрачков на свет, уро
вень глюкозы в капиллярной крови и оцените сознание по шкале ком Глазго. Не
обходимо полное неврологическое обследование. Анализ газов артериальной крови
поможет оценить оксигенацию, вентиляцию и перфузию; все эти процессы важны
с точки зрения профилактики вторичного повреждения мозга. Необходимо срочно
выполнить КТ. У пациентов с неврологическими симптомами (сонливость) при КТ
исследовании часто выявляется патология. После подтверждения диагноза необхо
димо срочно транспортировать больную в нейрохирургическое отделение. Всемир
ная федерация нейрохирургов (WFNS) разработала шкалу для оценки тяжести
субарахноидального кровоизлияния (см. таблицу 8.4).
6. Соблазнительно начать лечение, вооружившись диагнозом. Однако немедленные
приоритеты оказания медицинской помощи включают А (дыхательные пути)—
вызовите анестезиолога, В (дыхание), С— наладьте инфузионную терапию (объем
ную пробу). Пункт D— проверьте зрачки и содержание глюкозы в капиллярной
крови. Пункт Е— введите 2 грамма цефотаксима внутривенно для лечения менин
гококкового менингита, вызовите старшего доктора, если вы этого еще не сделали.
Дальнейший план лечения включает интубацию трахеи, ИВЛ, меры по защите моз
га, срочное КТисследование, дексаметазон внутривенно и посевы крови (но не
люмбальная пункция). Лица, вывшие в контакте, должны получить антибиотикоп
рофилактику. Британские рекомендации по лечению менингококкового менингита
см. рисунок 8.6 на с. 144 [26].
7. Лечение всегда начинается с А (дыхательные пути)— вызовите анестезиолога, В
(дыхание), С— дайте объемную пробу и попробуйте ввести атропин. В данном случае
помните о вероятности повреждения шейного отдела позвоночника, поскольку
пожилые люди часто имеют остеопороз, а данная пациентка упала и получила че
репномозговую травму. Пункт D— проверьте ширину зрачков и их реакцию на свет
и уровень глюкозы в капиллярной крови. Пункт Е— тщательное обследование и сбор
анамнеза. В данном случае дальнейшие исследования включают рентгенологичес
кое исследование головы и шеи, измерение уровня креатинфосфокиназы, амилазы
и гормонов щитовидной железы (такие симптомы характерны для тяжелого
гипотиреоза). Подобные нарушения витальных показателей являются результатом
гипотермии или спинального шока (синдром после внезапного повреждения спин
ного мозга, характеризуемый артериальной гипотензией и брадикардией, если по
врежден шейный отдел мозга). Пациентку нужно медленно согреть и доставить в
ОРИТ.
8. Лечение начинается по алгоритму АВС. Пункт D— размер зрачков, их реакция на
Таблица 8.4. Классификация САК по шкале Международной Федерации Нейрохирургов
(МФН)
Степень по МФН Оценка сознания по Яркий очаговый неврологический
шкале комы Глазго дефицит
1 15 Отсутствует
2 1314 Отсутствует
3 1314 Имеется
4 712 Имеется или отсутствует
5 36 Имеется или отсутствует
Церебральная дисфункция
Менингококковый менингит
144
Оценить и лечить
Проходимость дыхательных путей (дать
кислород)
Дыхание
Кровообращение
Неврологический статус (искать отек сосков
зрительных нервов, очаговые неврологические
знаки или судороги)
Введите 2 г цефотаксима или цефриаксона внутривенно
Вызовите специалиста для консультации
Вызовите бригаду интенсивной терапии
Тщательно оцените состояние пациента перед люмбальной
пункцией
Признаки повышенного ВЧД?
Нет Да
Люмбальная пункция (если
нет других противопоказаний)
Введите дексаметазон
Переводите в ОРИТ
Исследования
Общий анализ крови, мочевина и
электролиты, глюкоза,
коагулограмма, печеночные пробы.
Среактивный белок, газы
артериальной крови, гемокультура,
мазок из горла, образец для
выполнения ПЦР
Интубация, вентиляция в ОРИТ
Меры по защите мозга (избегать
больших объемов кристаллоидов)
Отложите люмбальную пункцию
КТ головного мозга
Введите дексаметазон
Рисунок 8.6. Лечение менингококкового менингита. Признаки повышенного ВЧД
включают спутанность или угнетение сознания, очаговые неврологические симптомы,
судороги, отек сосков зрительных нервов, брадикардию и артериальную гипертензию.
Нормальный результат КТ не исключает повышенного ВЧД. Доза дексаметазона—
0,15 мг/кг, при бактериальном менингите у взрослых повторяют ее введение 4 раза в
сутки в течение 4 дней. ПЦР— полимеразная цепная реакция.
свет, уровень глюкозы в капиллярной крови. Затем следует полное обследование и
сбор анамнеза. В данном случае вероятный диагноз— status epilepticus без судорог,
состояние, в большей степени нераспознаваемое, чем редкое [27]. Для бессудорож
ного варианта статуса нехарактерны те физиологические нарушения (гипоксемия,
метаболический ацидоз), какие встречаются при тоникоклоническом варианте.
9. Этот пациент перенес глобальную мозговую ишемию во время остановки сердца.
Наилучший неврологический исход отмечается у пациентов, у которых кома длится
недолго. У пациентов, остающихся в коме после глобальной ишемии в течение 7
14 дней, вероятность выздоровления низкая. Признаки, указывающие на выздоров
ление мозга, основаны на наличии при первичном осмотре некоторых стволовых реф
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]