Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложные состояния принципы коррекции
.pdf
Практические манипуляции
Таблица А.1. Инструменты и материалы, необходимые для выполнения люмбальной пункции
(ЛП)
• Упаковка перевязочного материала (или специальный набор для ЛП)
• Дополнительные салфетки для обработки операционного поля
• Раствор йода или хлоргексидин для обработки кожи
• 10 мл 1% раствора лидокаина
• Одна зеленая игла и одна синяя или оранжевая игла
• Шприц объемом 10 мл
• Стерильные перчатки
• Большая стерильная пеленка с «окномª или несколько обычных стерильных пеленок
• Стерильный халат
• Хирургическая маска
• Минимум две спинальные иглы размером 22G
• Устройство для измерения давления ликвора
• Стерильные пробирки для взятия ликвора на анализ
• Одна большая пластиковая герметичная пеленка для защиты кровати
175
межутков между отростками позвонков. Линия, соединяющая обе подвздошные ости
(линия Тюфье), соответствует уровню позвонка L4. Посередине этой линии находится
межпозвоночный промежуток между L3 и L4, где чаще всего выполняют ЛП, его легко
нащупать. Выждите, пока подействует местный анестетик, и введите спинальную иглу
под углом 90° к коже. Направьте иглу к пупку. Большинство операторов легко находят
место между остистыми отростками, но часто отклоняют иглу латерально, попадая при
этом в другие части позвонка.
Положение сидя используют у тучных пациентов или если предыдущие попытки ЛП
в латеропозиции были неудачны. Попросите пациента поставить ноги на низкий стул,
а локти свободно положить на бедра— это расширит промежутки между позвонками.
Удостоверьтесь, что пациент сидит прямо и не отклоняется ни в какую сторону. На
рисунке А.1 показано правильное положение пациента для ЛП.
Игла проходит сквозь кожу, надостистую и межостистую связки, затем желтую связку,
а затем твердую мозговую оболочку с характерным ощущением «провалаª (см. рису
нок А.2). Если ЛП выполняют с диагностической целью, всегда необходимо измерять
давление ликвора. Возможно, изменение ликворного давления будет единственной
патологией, которую удалось выявить и которая заставит проводить дальнейшие ис
следования. В норме давление ликвора у взрослого составляет 18 см вод.ст. в положе
нии лежа и 25 см вод.ст. в положении сидя.
Размер и тип иглы и профилактика головной боли
Выполнение ЛП часто осложняется развитием головной боли. В случае использования
иглы со скосом размером 20G [1], которую часто применяют в Великобритании,
головная боль после ЛП развивается, по меньшей мере, у 30% пациентов. Предраспо
лагающими факторами развития постпункционной боли являются молодой возраст,
женский пол и беременность, поэтому постпункционная боль стала предметом интен
сивных исследований. Исследования показали, что доктора, проводящие ЛП в палате,
не используют иглу правильного типа и диаметра, тем самым увеличивая риск разви
тия осложнений у этих пациентов [2, 3].
Головная боль после ЛП может быть невыносимо сильной. Изредка встречаются
неврологические осложнения, например, парез черепномозговых нервов и субдураль
Практические манипуляции
(a)
Линия Тюфье
(b)
Рисунок А.1. Положение пациента во время люмбальной пункции. (а) Левая
латеропозиция идеальна для пациентов тяжелом состоянии, (b) положение сидя
предпочтительнее при трудной пункции.
соединяет верхние
ости подвздошных
костей
176
Игла
Кожа
Надостистая связка
Эпидуральное
пространство
(субарахноидальное
пространство (ликвор)
сразу глубже него)
Межостистая связка
Желтая связка
Периферический нерв
Спинной мозг
Тело позвонка
Рисунок А.2. Поперечный срез на уровне L1. Спинной мозг заканчивается на уровне
L1–L2, люмбальная пункция обычно проводится в межпозвоночном промежутке L3–L4.
Практические манипуляции
ная гематома. Считается, что после удаления иглы отверстие в твердой мозговой обо
лочке остается. Это приводит к истечению ликвора, уменьшению объема ликвора и
вызывает дискомфорт за счет натяжения твердой мозговой оболочки при присажи
вании пациента. Эта теория поддерживается многими исследованиями, изучавшими
способы уменьшения размера отверстия, клиническими наблюдениями пострункци
онной головной боли, а также эффективным лечением— экстрадуральный кровяным
блоком.
Классическая головная боль после ЛП зависит от положения пациента (боль уси
ливается в положении сидя и стоя и облегчается в положении лежа), носит пульсиру
ющий характер и различается по интенсивности. Она обычно начинается через 2448
ч после ЛП. Пациент иногда не может двигаться от боли. Теоретически для подтверж
дения диагноза можно использовать компрессию живота [4]: в положении пациента сидя
его талию медленно сжимают сзади, это приводит к сдавлению нижней полой вены,
вызывает переполнение эпидуральных вен и перемещение ликвора к голове, облегчая
боль.
Хотя факторы со стороны пациента изменить нельзя, существует четыре ключевые
вещи, которые оператор может сделать для снижения вероятности головной боли: он
может
1. использовать оптимальный размер иглы;
2. использовать оптимальный тип иглы;
3. при использовании иглы со скошенным концом направлять скос латерально;
4. вставлять стилет назад в иглу перед ее извлечением.
Иглы меньшего калибра снижают вероятность боли, но могут препятствовать сво
бодному току ликвора для точного измерения его давления, а у пожилых пациентов с
кальцинозом связок они могут оказаться недостаточно твердыми. Проводились иссле
дования для выяснения оптимального размера иглы, которые бы позволяли измерять
давление ликвора и вызывали при этом наименьшее количество осложнений [57].
«Атравматическаяª игла размера 22G, вероятно, является наилучшей для диагностичес
ких пункций у взрослых. Иглы меньшего диаметра используют для анестезии. На
рисунке А.3 изображены три основные типа иглы.
Иглы с «атравматическимª острием теоретически раздвигают (а не режут) эласти
ческие волокна твердой оболочки, позволяя им закрыться после извлечения иглы, что
уменьшает истечение ликвора. При использовании иглы со скосом его надо направ
лять так, чтобы он не резал волокна твердой мозговой оболочки, идущие продольно.
177
(a)
(b)
(c)
Рисунок А.3. Типы спинальных игл. (а) Игла Квинке— с режущим краем, (b) игла
Уайтекра и (с) игла Спротта— имеют атравматическое острие и боковое отверстие.
Практические манипуляции
Введение стилета назад в иглу перед извлечением, как полагают, позволяет протолк
нуть все близлежащие ткани обратно и уменьшить размер отверстия. Исследования
показали, это этот маневр сам по себе способен значительно снизить частоту голов
ной боли после ЛП [8].
178
Лечение головной боли после ЛП
Обычно эффективно консервативное лечение: постельный режим, обезболивание и
прием большого количества жидкости. Головная боль сохраняется обычно в течение
нескольких дней. Однако в некоторых случаях головная боль может быть очень тяже
лой. Самое эффективное лечение— создание экстрадуральной пробки из аутокрови.
Опытный анестезиолого набирает 1020 мл собственной крови пациента и вводит в
экстрадуральное пространство; 90% пациентов испытывают облегчение после одного
введения, 98%— после двух. Указанная пломбировка буквально закрывает отверстие
в твердой оболочке.
Стало общепринятой практикой рекомендовать постельный режим после ЛП (обычно
в течение 4 ч). Рандомизированные контролируемые исследования не выявили разли
чий в частоте возникновения головной боли после ЛП между пациентами, соблюдав
шими постельный режим, и пациентами, которым была позволена легкая активность
[9]. Рационально будет сказать пациенту, что он должен много пить и может немного
двигаться (если это возможно).
Центральный венозный доступ
В начале раздела описаны три основных анатомических доступа, используемые для
канюляции центральных вен на шее. Затем описывается техника постановки бедрен
ного катетера. Описывается методика Сельдингера. В конце раздела описан централь
ный венозный доступ с использованием ультразвука. Интерпретация данных ЦВД пред
ставлена в главе 5.
Центральные линии используют для:
• Введения раздражающих или вазоактивных препаратов.
• Различных измерений.
• Венозного доступа.
В каждом случае перед постановкой центральной вены в область шеи нужно взве
сить показания и риск. Иногда заманчиво сказать «этому пациенту показана катете
ризация центральной веныª, не думая, для чего она будет использоваться и кто будет
измерять и интерпретировать показатели. Добавит ли это чтонибудь к обычной кли
нической оценке состояния пациента? Центральный катетер сам по себе не является
лечением.
Катетерный сепсис— самое частое осложнение стояния центрального катетера; при
постановке катетера необходимо строгое соблюдение стерильности. Непосредственные
осложнения включают пункцию артерии, пневмоторакс, повреждение близлежащих
анатомических структур и сердечные аритмии (если конец проводника или катетера
достигает правого предсердия). Во время процедуры необходимо подключить кардио
монитор. В таблице А.2 перечислено, что должно быть приготовлено на столике для
постановки центрального катетера.
Анатомические доступы
Каждый доктор, который учится ставить центральный катетер в области шеи, дол
жен сначала получить все необходимые анатомические сведения. Схематично они
представлены на рисунке А.4. Существует три главных анатомических доступа для ка
Практические манипуляции
179
Грудиноключично
сосцевидная
мышца
Верхушка легкого
Ключица
Сонная артерия
Внутренняя
яремная вена
Диафрагмальный нерв
Наружная яремная вена
Рисунок А.4. Анатомия шеи.
Таблица А.2. Инструменты и материалы, необходимые для постановки центрального
венозного катетера
• Шовный материал
• Трехпросветный центральный венозный катетер (обычно в наборе уже имеется
скальпель и шприц объемом 5 мл)
• Дополнительные салфетки для обработки операционного поля
• Стерильный халат
• Хирургическая маска
• Три стерильные пеленки
• Стерильные перчатки
• Раствор йода или хлоргексидин для обработки кожи
• 20 мл 1% раствора лидокаина
• Одна зеленая игла и одна синяя или оранжевая игла
• Шприц объемом 10 мл
• Пять ампул воды для инъекций по 5 мл
• Упаковка шелка 2.0 с изогнутой иглой
• Две больших прозрачных пленкиТегадерма
• Одна большая пластиковая герметичная пеленка для защиты кровати
тетеризации центральной вены в области шеи (точки входа иглы показаны черными
кружками):
• высокий доступ к внутренней яремной вене
• низкий доступ к внутренней яремной вене
• подключичный доступ.
Обычно яремную вену катетеризируют справа, поскольку с этой стороны она прямо
продолжается в верхнюю полую вену и правое предсердие, к тому же этот доступ удобнее
Практические манипуляции
для правшей. Пациент лежит прямо на плоской поверхности, голова повернута влево,
головной конец опущен. Это немного растягивает вену, упрощает канюляцию и снижает
риск воздушной эмболии. При высоком доступе нарисуйте воображаемую линию между
правым сосцевидным отростком и надгрудинной ямкой. Посередине этой линии
находится вена, она проходит в каротидном футляре сразу латеральнее артерии.
Некоторые находят это место, двигаясь латерально от перстневидного хряща. Вена легко
сжимаема и лежит непосредственно под грудиноключичнососцевидной мышцей.
Можно определить пульсацию артерии пальцем, чтобы убедиться, что игла не
направлена на нее, но избегайте сильного давления, поскольку можно сдавить и вену.
При отсутствии ультразвукового контроля найдите вену с помощью тонкой «поиско
войª иглы. Направляйте иглу на правый сосок под углом 45° к горизонтальной линии.
Внутренняя яремная вена никогда не проходит глубоко (если только пациент не туч
ный); распространенная ошибка— введение иглы слишком глубоко, когда вена про
пускается и возрастает риск повреждения близлежащих структур.
При низком доступе иглу вводят в вершину треугольника, образованного двумя
ножками грудиноключичнососцевидной мышцы, и направляют ее слегка латераль
но. При этом доступе вероятность развития пневмоторакса выше, однако анатомичес
кие ориентиры более надежны.
При подключичном доступе нарисуйте воображаемую линию между ключичноак
ромиальным суставом (верхушка плеча) и надгрудинной ямкой. Место пункции кожи—
середина этой линии. Далее иглу проводят под ключицей вперед к надгрудинной ямке.
Главное в этом доступе— не направляйте иглу вниз, к полу, всегда держите ее гори
зонтально; это позволит избежать пневмоторакса. Вероятно, при подключичном дос
тупе частота инфекций может быть ниже за счет формирования туннеля до того, как
игла войдет в вену. Подключичный доступ противопоказан при нарушениях коагуля
ции; его нужно избегать у пациентов, у которых пневмоторакс может обернуться ка
тастрофой. Если у пациента уже стоит плевральный дренаж, катетеризируйте вену с
той же стороны.
180
Бедренная вена
Катетеризацию бедренной вены часто используют при травмах и для проведения за
местительной почечной терапии. Иглу вводят сразу под паховой связкой медиальнее
бедренной артерии, бедро слегка отводят. Этот самый быстрый доступ, по сравнению
с доступом на шее отмечено меньшее число осложнений непосредственно во время
пункции. Однако вероятность инфекции может быть выше. На рисунке А.5 показана
анатомия бедренной вены.
Методика Сельдингера
Методика Сельдингера названа в честь шведского рентгенолога, описавшего этот способ
катетеризации сосудов в 50х годах ХХ века. Ее используют для перкутанной трахеос
томии, постановки плеврального дренажа и парацентеза, а также для катетеризации
центральных вен. Это более безопасная методика, чем «катетер на иглеª. Иглу вводят
в нужное место, затем через нее вводят проводник, после чего иглу извлекают, а по
оставшемуся в вене проводнику проводят катетер. Затем удаляют проводник. Эту ме
тодику дополнили за счет включения дилататора, который проводят по проводнику до
введения катетера.
В наборе для катетеризации обычно находятся две иглы: одна— типа «катетер на
иглеª (неиспользуемая) и вторая— обычная игла, через которую проводят проводник.
Проводник нужно ввести в иглу только на расстояние глубины катетера, дальнейшее
его продвижение не нужно и может вызвать сердечные аритмии. Затем, перед прове
Практические манипуляции
Паховая связка
Передняя верхняя
подвздошная ость
Лобковая кость
Бедренный нерв
Бедренная артерия
Бедренная вена
(медиальнее)
Бедро
181
Рисунок А.5. Анатомия правой бедренной вены. Врачамправшам канюлировать
проще правую бедренную вену.
дением катетера, используют дилататор. Его необходимо провести не глубже места вхож
дения проводника в вену, а не на всю длину. Ригидные дилататоры имеют большую
длину, чем необходимо для любых доступов и пациентов. Проведение дилататора на
всю длину может вызвать гемоторакс или гемоперикард, и Британское Агентство по
медицинскому оборудованию призвало обращать на это внимание [10].
Стандартный трехпросветный катетер имеет длину 20 см. Всегда необходимо делать
рентгенологическое исследование органов грудной клетки для подтверждения правиль
ного положения катетера и исключения пневмоторакса. Кончик катетера должен на
ходиться в верхней полой вене непосредственно выше аортальной дуги на тени сердца
на рентгенограмме. При использовании высокого доступа к яремной вене это соответ
ствует 1215см глубине от кожи для взрослого средних размеров.
Постановка катетера под УЗAконтролем
В 2002 году Национальный институт улучшения оказания клинической помощи (NICE)
опубликовал доклад об использовании ультразвука при центральном венозном досту
пе. Сообщалось о 13 проведенных рандомизированных исследованиях, сравнивавших
катетеризации вен по анатомическим ориентирам и при использовании двухмерного
ультразвука в реальном времени. Сравнивались частота неудачных катетеризаций с
первой и последующих попыток, частота осложнений, количество вколов иглы и вре
мя, потребовавшееся для успешной катетеризации. Хотя многие из этих исследований
были небольшими, данные свидетельствуют, что постановка катетера во внутреннюю
яремную вену под ультразвуковым контролем дает лучшие результаты, чем венозный
доступ по анатомическим ориентирам; при этом улучшаются все изучавшиеся аспек
ты. Для суждения о подключичном доступе данных недостаточно. Ультразвук можно
использовать также для контроля катетеризации бедренной вены.
Протокол NICE признает приемлемой постановку центрального катетера по анато
мическим ориентирам в экстренной ситуации; у опытных операторов частота ослож
нений при ней достаточно низка. Однако около 9–20% пациентов имеют анатомичес
кие особенности (например, сонная артерия расположена над внутренней яремной
веной) или тромбированные вены, что делает УЗконтроль предпочтительнее. Другие
Практические манипуляции
исследования показали, что использование ультразвука, чтобы «быстро взглянутьª и
далее поставить катетер по анатомическим ориентирам, дает такую же частоту ослож
нений [11].
На рисунке А.6 схематически изображена ультразвуковая картина при канюляции
внутренней яремной вены у взрослого. Техника катетеризация при использовании уль
тразвука следующая:
• Используйте ультразвуковой датчик (с гелем) для локализации внутренней яремной
вены прежде чем начнете готовить пациента в катетеризации. Это позволит изме
нить план при нарушенной анатомии или тромбировании вены.
• Нанесите гель на датчик и поместите его в стерильный презерватив. Дополнительно
нанесите стерильный гель снаружи. Оператор должен видеть картину, затем должен
обнаружить вену с помощью датчика. Помните, что изменение ориентации датчика
вызывают изменения ориентации картины.
• УЗ датчик держите левой рукой, а иглу со шприцом— в правой. Когда вена найдена,
можно поводить иглой под кожей, чтобы можно было увидеть иглу на мониторе. На
мониторе нужно проследить весь путь иглы к вене.
• Датчик можно повернуть на 90° и получить продольный вид вены. Можно также
подтвердить положение проводника.
182
Постановка плеврального дренажа
В этом разделе описывается анатомический доступ при постановке плеврального дре
нажа, описываются две методики— метод Сельдингера и тупого выделения. Затем да
ются советы по безопасному уходу за плевральными дренажами.
Плевральный дренаж устанавливают для:
• дренирования воздуха, жидкости и крови из плевральной полости
• профилактики пневмоторакса перед началом вентиляции с положительным давле
нием у пациента с травмой грудной клетки.
Нет доказательств, что большие по диаметру дренажи лучше маленьких, за исключе
нием случаев травм грудной клетки, когда для дренирования грудной полости и конт
роля кровотечения используют широкопросветные дренажи (минимум 28Fr; 1 French
= 0,25 мм)) [12]. Общепринятой практикой теперь является постановка маленьких (12Fr)
дренажей при пневмотораксах и плевральных выпотах, которые комфортнее переносятся
пациентом. Маленькие дренажи обычно ставят по методике Сельдингера.
Перед постановкой плеврального дренажа важно убедиться в диагнозе: буллезная
трансформация легкого может быть перепутана с пневмотораксом, а коллабированное
легкое может имитировать картину одностороннего затемнения, как при массивном
Кожа
Артерия Вена
Рисунок А.6. Двухмерное ультразвуковое изображение правой внутренней яремной
вены (поперечный срез). Ориентация изображения зависит от ориентации датчика.
Вена легко сжимаема даже при мягком давлении датчиком, что отличает ее от
артерии.
Игла
Практические манипуляции
183
плевральном выпоте. У некоторых пациентов с заболеванием легких в анамнезе легкое
может быть спаяно с грудной стенкой (что видно на рентгенограмме)— это служит
противопоказанием к постановке дренажа.
В таблице А.3 показано все необходимое для постановки плеврального дренажа в
палате. Большинство пациентов находят эту манипуляцию болезненной, даже при про
ведении местной анестезии, поэтому может потребоваться премедикация. Нужно тща
тельно контролировать состояние пациента во время процедуры. Вазовагальные ре
акции не являются редкостью.
Анатомический доступ
Перед постановкой дренажа тщательно изучите снимок грудной клетки и его описа
ние, сами осмотрите пациента для подтверждения наличия у него пневмоторакса или
выпота. Проверьте правильность стороны. Пациенты после торакотомии могут иметь
отграниченный пневмоторакс или скопление жидкости, в таких случаях необходима
консультация специалиста.
Традиционно дренаж ставят в V межреберье несколько кпереди от средней подмы
шечной линии. Альтернативными ориентирами может служить треугольник, образо
ванный передним краем широчайшей мышцы спины, латеральной границей большой
грудной мышцы и линией на уровне сосков у мужчин (или IV межреберьем). На этой
линии нет мышц, внутренней маммарной артерии и ткани молочной железы (см. ри
сунок А.7). Пациент должен находиться в постели, слегка повернут к оператору, туло
вище приподнято на 45°. Рука со стороны постановки дренажа должна быть заложена
за голову. Для удобства можно сдвинуть избыточную подкожную клетчатку, зафикси
ровав ее пластырем вне места постановки дренажа.
Некоторые пациенты с одышкой не могут лежать. В таких случаях дренаж нужно
ставить в положении пациента сидя на краю кровати, при этом он наклоняется кпе
реди, а руки кладет на высокий столик.
Таблица А.3. Инструменты и материалы, необходимые для постановки плеврального
дренажа
• Набор для дренирования (например, дренаж 12F)
• Шовный материал
• Дополнительные салфетки для обработки операционного поля
• Закрытая система для дренирования (с подводным клапаном и трубками)
• Один флакон стерильной воды для ирригации
• Стерильные перчатки
• Раствор йода или хлоргексидин для обработки кожи
• Хирургическая маска
• Стерильный халат и/или пластиковый фартук
• Три стерильные зеленые пеленки (лучше с липкими краями)
• 20 мл 1% раствора лидокаина
• Одна зеленая игла и одна синяя или оранжевая игла
• Шприц объемом 20 мл
• Скальпель с узким лезвием
• Упаковка шелка 2.0 с изогнутой иглой
• Две больших наклейки (Тегадерм или Примапор)
• Лейкопластырь
• Одна большая пластиковая герметичная пеленка для защиты кровати
Практические манипуляции
Передний край широчайшей
мышцы спины
Латеральный край
большой грудной
мышцы
• «Безопасный треугольникª для постановки плеврального дренажа ограничен передним
краем широчайшей мышцы спины, латеральным краем большой грудной мышцы и
линией, проведенной на уровне сосков (соответствует IV межреберью). Верхушка
треугольника находится чуть ниже подмышки.
• Альтернативный ориентир— постановка дренажа в V межреберье слегка кпереди от
среднеподмышечной линии (показан черным кружочком).
Рисунок А.7. Ориентиры для постановки плеврального дренажа.
184
Методика Сельдингера и тупое выделение
В отделениях пульмонологии и терапевтических палатах ставят маленькие дренажи 12F
по методу Сельдингера, поскольку они комфортно переносятся пациентами и при этом
позволяют эффективно дренировать плевральную полость. Делают маленьких надрез
кожи (непосредственно выше ребра, чтобы не повредить нервнососудистый пучок,
проходящий ниже) и вставляют толстую иглу. Для подтверждения правильного поло
жения аспирируют воздух или экссудат. Шприц удаляют и через иглу проводят про
водник. Дилататор проводят ровно настолько, чтобы расширить путь для постановки
дренажа, затем дренаж проводят по проводнику и проводник удаляют.
Метод тупого выделения используют для постановки больших дренажей. В наборе
можно найти интродюсер или троакар. Постановку дренажа никогда не осуществляют
с силой, потому что это опасно. Разрез должен быть точно по ширине дренажа и рас
полагаться сразу выше нижележащего ребра. Оператор выделяет ткани с помощью
зажима до плевры, затем проходит зажимом в плевральную полость. Используя зажим
как проводник, в плевральную полость проводят дренаж. Троакар не используют.
Маленькие дренажи делаются с закругленным концом, что позволяет их провести к
верхушке легкого при пневмотораксе или к основанию при наличии выпота. Для на
правления толстых дренажей используют зажимы. После постановки дренажа необхо
дим рентгенологический контроль для подтверждения правильного их положения.
Советы по безопасности
Не следует использовать обвивной шов для фиксации, потому что после него остается
некрасивый шрам. Зафиксируйте дренаж, используя обычный хирургический шов.
Поверх этого наклеивается прозрачная повязка, чтобы место входа дренажа можно было
осмотреть. Крепким пластырем дренаж крепят к коже ниже повязки, чтобы при
натяжении все давление приходилось на место крепления пластыря, а не на место входа
дренажа в кожу.
Плевральный выпот необходимо дренировать медленно, поскольку описано разви
тие отека при быстром расширении легкого [13]. Большинство пациентов испытывают
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]