Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложные состояния принципы коррекции
.pdf
Практические манипуляции
185
это в той или иной степени в виде дискомфорта и кашля. Трехходовый кран между
дренажем и трубкой аспиратора может замедлить дренирование. Рекомендованная
скорость дренирования составляет около 500 мл в час, можно также перекрывать дре
наж на 1 ч после удаления 1 л выпота. Трехходовый кран нельзя присоединять к дре
нажу при пневмотораксе, поскольку всегда есть риск случайного перекрывания крана
и развития напряженного пневмоторакса. Булькающий дренаж (то есть при сохране
нии сброса) нельзя пережимать.
Пациент, медперсонал и санитарки должны знать, что емкость для дренирования
должна всегда стоять вертикально и ниже уровня талии пациента.
Абдоминальный парацентез
Парацентез означает пункцию любой полости; абдоминальный парацентез подразуме
вает дренирование асцита (для анализа или постановки дренажа). Большинство асци
тов обусловлены заболеванием печени, поэтому надо уделять особое внимание нару
шениям свертывания крови и количеству тромбоцитов перед манипуляцией. При
подозрении на злокачественное новообразование рекомендуют вначале провести уль
тразвуковое исследование, поскольку асцит может быть отграниченным, при этом высок
риск пункции кишечника.
Необходимое оборудование для осуществления лапароцентеза представлено в таб
лице А.4. Лапароцентез можно осуществить методом Сельдингера или методом «кате
тер на иглеª. Во время беременности лапароцентез противопоказан; особую осторож
ность надо соблюдать у пациентов с несколькими абдоминальными операциями в
анамнезе. Необходимо опорожнить мочевой пузырь до процедуры.
Анатомический доступ
Пациент должен лежать практически ровно. Перед введением дренажа тщательно про
смотрите все записи и осмотрите пациента самостоятельно для подтверждения клини
Таблица А.4. Инструменты и материалы для выполнения абдоминального парацентеза
• Набор для парацентеза (типа Сельдингера или «катетер на иглеª, например, катетер
Bonano)
• Шовный материал
• Дополнительные салфетки для обработки операционного поля
• Стерильные перчатки
• Четыре стерильные пеленки (лучше с адгезивными краями)
• Стерильный халат и/или пластиковый фартук
• Раствор йода или хлоргексидин для обработки кожи
• 20 мл 1% раствора лидокаина
• Две зеленые иглы и одна синяя или оранжевая игла
• Шприц объемом 10 мл
• Скальпель с узким лезвием
• Упаковка шелка 2.0 с изогнутой иглой
• Две больших наклейки (Примапор)
• Лейкопластырь
• Установленный мочевой катетер и мешок к нему
• Одна большая пластиковая герметичная пеленка для защиты кровати
Практические манипуляции
ческих признаков асцита. Описан срединный доступ в бессосудистой зоне белой линии
сразу ниже пупка, но в Великобритании его используют нечасто. Предпочтительнее
использовать доступ со стороны фланков, в области притупления перкуссионного звука,
достаточно латерально, для того чтобы не повредить глубокую нижнюю эпигастраль
ную артерию и вену, кровоснабжающие прямые мышцы с двух сторон. Допустимо
использование фланков с обеих сторон, что зависит от индивидуальных особенностей
пациента (при выраженной гепатомегалии используют левый фланк). Места для
постановки дренажей отмечены черными кружками на рисунке А.8.
До постановки дренажа оператор должен удостовериться, что жидкость с выбран
ной им стороны оттекает хорошо. Некоторые авторы рекомендуют сдвинуть кожу на
2,55 см для того, чтобы дренаж шел по косому подкожному туннелю и истечение
жидкости после удаления дренажа было минимальным. В любом случае, истечение
жидкости после удаления дренажа наблюдается часто, поэтому необходимо глубокое
ушивание отверстия после удаления друнажа.
Наконец, если асцит является следствием портальной гипертензии и в вашем цент
ре при этой процедуре используют альбумин, удостоверьтесь, что он есть и приготов
лен до начала постановки дренажа. Каждые 2,5 л асцитической жидкости требуют воз
мещения 500 мл 4,5% раствора альбумина внутривенно. В то же время теоретически
для объемной реанимации можно использовать любой коллоид. Удаление большого
объема асцитической жидкости снижает давление на интраабдоминальные сосуды, при
этом происходит перераспределение жидкости. Это может спровоцировать развитие
гиповолемии и артериальной гипотензии. Необходимо постоянно контролировать АД.
Для минимизации риска инфекции дренаж необходимо удалить через 1224 ч.
186
Катетер в легочной артерии
Катетер в легочной артерии (ЛА), или катетер Сван—Ганца, используют для непосред
ственного (по сравнению с ЦВД) мониторирования левопредсердного давления, однако
Рисунок А.8. Точки для постановки дренажей при асците (отмечены черными
кружочками).
Практические манипуляции
для его постановки имеются некоторые ограничения. Катетер в ЛА используется для:
• мониторирования эффективности терапии при септическом шоке
• оптимизации лечения в ситуациях, когда правопредсердное давление не отражает
функцию левого сердца (кардиогенный шок)
• подготовки к обширной операции
• введения препаратов в легочной кровоток (например, простациклина).
С помощью катетера в ЛА можно измерить:
• ЦВД
• давление в правом предсердии и правом желудочке
• давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК)
• смешанную венозную сатурацию
• сердечный выброс (СВ)
• общее периферическое сосудистое сопротивление (вычислить).
Нет свидетельств, что постановка катетера в ЛА улучшает исход заболевания; в насто
ящее время все большее распространение получают менее инвазивные методы. Одна
ко катетер в ЛА все еще используют в некоторых отделениях (ОРИТ, отделениях ко
ронарной патологии и во время кардиохирургических операций), поэтому мы его здесь
описываем. Как и все гемодинамические показатели, данные, полученные при помо
щи катетера в ЛА, интерпретируются только в свете клинической оценки пациента.
Катетер с баллоном на конце имеет длину 70 см и маркировку каждые 10 см. В ка
тетере есть несколько каналов: для введения растворов, раздувания баллона и присое
динения к термистору. Осложнения постановки катетера в ЛА, в дополнение к тако
вым при постановке линии ЦВД, включают:
• преходящие сердечные аритмии, например, желудочковую тахикардию (упорные
аритмии не характерны)
• тромбирование просвета катетера
• повреждение клапанов сердца или миокарда (образование пристеночного тромба)
• инфаркт легкого
• разрыв легочной артерии
• неправильные измерение и интерпретация данных.
Интродюсер вводят в правую внутреннюю яремную вену или левую подключичную вену.
После подготовки катетера его соединяют с трансдюсером. Катетер вводят на 20 см,
чтобы он зашел за интродюсер в крупную вену, затем раздувают баллон и катетер
продвигают дальше. Баллон помогает продвижению конца катетера по кровотоку в
правильное положение, показанное на рисунке А.9 (отсюда происходит его название—
«плавающийª катетер).
При заклинивании конца катетера он оказывается связанным через легочные сосу
ды напрямую с левым предсердием. На рисунке А.10 изображены кривые, полученные
с помощью катетера в ЛА. ДЗЛК примерно соответствует левопредсердному давлению.
В конце диастолы значение левопредсердного давления приближается к давлению в
левом желудочке, которое условно отражает конечнодиастолическое давление. Дан
ные определяются на выдохе, когда давление в грудной клетке приближается к нулю.
Заболевания легких и поражение митрального клапана— два главных фактора, нару
шающих соответствие ДЗЛК и конечнодиастолического давления. Легочное сосудис
тое сопротивление повышается при митральном стенозе, гипоксемии, ацидозе, эмбо
лии ЛА и остром респираторном дистресссиндроме. Жесткий левый желудочек
нарушает корреляцию давления и объема. После получения данных при помощи ка
тетера при вычислениях часто случаются ошибки, поскольку вводятся неправильная
масса или рост пациента.
Тренды более важны, чем одномоментные показатели, и всегда должны рассматри
ваться в контексте клинической картины. Клиническая оценка всегда остается гораз
до более важной, чем цифры. Нормальные значения давления в ЛА представлены в
187
Практические манипуляции
188
1
2
• Катетер изгибается в правом желудочке, а его кончик находится в легочной артерии (в
проекции легких), но он позволяет измерять давление в левом желудочке за счет
связи через легкие, левое предсердие и митральный клапан.
• Катетер в ЛА должен находится в третьей зоне Веста. Вест описал физиологические
зоны легких; в третьей зоне легочное венозное давление выше давления в альвеолах.
Если кончик катетера находится не в зоне 3, давление заклинивания может отражать
альвеолярное, а не левопредсердное давление. К счастью, баллон чаще всего
попадает в зону 3, поскольку там максимальный кровоток. Зоны Веста являются
больше функциональными, чем анатомическими, и могут изменяться при болезни.
Отсутствие нормальной формы волны, широкие колебания давления заклинивания в
такт дыхания или повышение давления заклинивания более, чем на половину от
величины, на которую увеличено РЕЕР, является показателем того, что катетер
находится не в третьей зоне.
1 = PA>Pa>PV
*
2 = Pa>PA>PV
3 = Pa>PV>PA3
Рисунок А.9. Вид катетера в ЛА на рентгенограмме. *Давление в легочной артерии
(Ра), альвеолах (РА) и венах (РV).
таблице А.5.
Сердечный выброс измеряют методом термодилюции. Холодный раствор быстро
вводят через проксимальный просвет катетера в правое предсердие в конце вдоха. Тер
мистор измеряет изменение температуры, а компьютер вычисляет СВ, используя по
лученную кривую разведения индикатора.
Катетер в ЛА используется при оптимизации СВ и доставки кислорода, потому что
с его помощью можно измерить СВ и смешанную венозную сатурацию. Вычисление
общего периферичсекого сосудистого сопротивления (ОПСС) полезно при лечении
септического шока, когда патологическая вазодилатация и иногда сниженная сокра
тительная способность сердца приводят к выраженной гипотензии. Катетеризация ЛА
показана, если оператор имеет опыт в использовании катетера и соотношение риска и
пользы для пациента является допустимым.
Ключевые положения: практические манипуляции
• Все описанные выше манипуляции требуют строгого соблюдения асептики. Это
означает стерильное операционное поле, стерильный столик, тщательно вымы
тые руки, стерильные перчатки, стерильный халат и маску.
• Перед любой манипуляцией необходимо взвесить ее риск и пользу.
• Теоретическое знание— не то же самое, что умение.
Практические манипуляции
189
(a)
(c)
20 мм. рт. ст.
0 мм. рт. ст.
ПП ПЖ ЛA ДЗЛК
(b)
Рисунок А.10. Формы волны при постановке катетера в ЛА. (а) Потряхивание кончика
катетера в воздухе перед постановкой дает такую форму кривой. (b) Пузырьки воздуха
демпфируют передачу давления и должны быть удалены. (с) Сначала видна
характерная кривая ЦВД, затем, как только конец катетера проходит в ПЖ, появляется
кривая давления в правом желудочке (более высокое давление). Затем кончик
попадает в ЛА, при этом увеличивается диастолическое давление и кривая меняется,
в ней появляется дикротический подъем. При раздувании баллона кривая
сглаживается. Катетер нельзя оставлять в состоянии заклинивания (с раздутым
баллонном), потому что может развиться инфаркт легкого— это положение нужно
только для измерения. У здоровых индивидуумов ЦВД = ДЗЛК. ПП— правое
предсердие, ПЖ— правый желудочек.
Таблица А.5. Нормальные значения внутрисердечного давления и других параметров у
пациента на самостоятельном дыхании, получаемые с помощью катетера в ЛА
Параметр Границы нормы
ЦВД 0–10 мм рт.ст.
Правый желудочек 0–10 мм рт.ст. диастолическое,
1530 мм рт.ст. систолическое
ДЗЛК 5–15 мм рт.ст.
Левое предсердие 4–12 мм рт.ст.
Левый желудочек 4–12 мм рт.ст. диастолическое,
90–140 мм рт.ст. систолическое
Ударный объем 55–100 мл
Сердечный выброс 4–8 л/мин
Сердечный индекс 1,5–4 л/мин/м
ОПСС 770–1500 дин Ѕ с/см
2
5
Практические манипуляции
190
Вопросы для самоконтроля: клинические задачи
1. 60летний мужчина доставлен в ОРИТ для предоперационной подготовки за 6 ч до
лапаротомии по поводу кишечной непроходимости. Он получает лечение от сердеч
ной недостаточности и артериальной гипертензии. Имеются признаки сепсиса. Его
конечности теплые и сухие. Его витальные показатели: сознание ясное, пульс— 98
в минуту, АД— 110/70 мм рт.ст., ЧД— 24 в минуту, SpO2— 95% на воздухе, тем
пература— 37,5°С. Пациент жалуется на жажду. Вот данные, полученные при по
мощи катетера в ЛА:
ЦВД = 13 мм рт.ст.
ДЗЛК = 10 (515 мм рт.ст.)
СВ = 5,5 (4–8 л/мин)
СИ = 3 (1,5–4 л/мин/м2)
ОПСС = 1100 (770–1500 динЅс/см5)
Как вы будете лечить пациента?
2. 40летний мужчина доставлен в ОРИТ с артериальной гипотензией и гипоперфузи
ей, лечение объемными пробами оказалось неэффективным. Произведена постановка
катетера в ЛА и получены следующие данные:
ЦВД = 3 мм рт.ст.
ДЗЛК = 5 (515 мм рт.ст.)
СВ = 10 (4–8 л/мин)
СИ = 4,5 (1,5–4 л/мин/м2)
ОПСС = 300 (770–1500 динЅс/см5)
Какому диагнозу соответствуют данные значения? Что вы будете делать?
Вопросы для самоконтроля: обсуждение
1. Оказание медицинской помощи всегда начинают с А (дыхательные пути и кисло
род), В (дыхание) и С (кровообращение). Игнорируйте данные катетеризации ЛА и
проведите клиническую оценку у постели больного. Каковы ваши впечатления о
больном? Анамнез указывает на снижение ОЦК. Какое АД для него является нор
мальным? Имеются ли другие признаки гипоперфузии? Если бы у вас не было дан
ных катетеризации ЛА, вы бы назначили объемную пробу и оценили реакцию. Воз
можно, что данные, полученные при помощи катетера в ЛА, указывают, что у
пациента имеет место неадекватная реакция на сепсис вследствие сердечной недо
статочности. Приведенный пример говорит о том, что полагаться только на цифры
в ущерб клинической оценке нельзя.
2. Эти данные свидетельствуют о низком давлении наполнения (ЦВД и ДЗЛК), высо
ком СВ и низком ОПСС. Это типично для тяжелого сепсиса. Необходимы объем
ные пробы для оптимизации преднагрузки, назначение вазопрессоров для увеличе
ния ОПСС и улучшения тканевой перфузии. Детали дальнейшего лечения сепсиса
приведены в главе 6.
Литература
1. Bell GD, McCloy RF, Charlton JE et al. Recommendations for standards of sedation and patient
monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gut 1991; 32: 823827.
2. Royal College of Surgeons of England. Report of the Working Party on Guidelines for Sedation by Non
anaesthetists, 1993.
3. Honeybourne D and Neumann CS. An audit of bronchoscopy procedures in the UK. A study of
adherence to national guidelines. Thorax 1997; 52: 709713.
Практические манипуляции
4. Sutaria N, Northridge D and Denvir M. A survey of current practice of transoeso phageal
echocardiography in the UK. Are recommended guidelines being followed? Heart 2000; 84(S2): 19.
5. Skelly AM. Analgesia and sedation. In: Watkinson A and Adam A, eds. Interventional Radiology.
Radcliffe Medical Press, Oxford, 1996.
6. UK Academy of Medical Royal Colleges. Implementing and ensuring safe sedation practice for
healthcare procedures in adults. Report of an Intercollegiate Working Party Chaired by the Royal College
of Anaesthetists. London, 2001.
191
Дополнительные источники
• Whitwam JG and McCloy RF (eds). Principles and Practice of Safe Sedation, 2nd edn. Blackwells, Oxford,
1998.
Предметный указатель
BiPAP 58
CPAP 60
Cреактивный белок 7
NIV 60
PEEP 64
А
абдоминальный парацентез 185
адреналин 107
алгоритм ABCDE 7
алкалоз
метаболический 41
респираторный 38
алкогольные заболевания печени 78
альбумин 86, 88
аналгетики 165
ступенчатая схема применения 166
точки приложения эффекта 167
анатомия шеи 179
анионный промежуток 39
анурия 116
артериальная гипертензия 155
артериальная гипотензия 80
артериальная кровь, газовый состав 41
артериальное давление 73
асцит 78
ауторегуляция почечного кровотока 117
ацетазоламид 40
ацидоз
лактатный 81
метаболический 39, 80
респираторный 38
Б
бактериемия 96
бедренная вена, пункция 180
Бернулли уравнение 19
бетаблокаторы 154
бикарбонат 36, 40
боль острая 165
бригады неотложной помощи 2
буферные системы 35
В
вазопрессоры 105
венозные катетеры 81
венозный доступ, центральный 178
вентиляционноперфузионное
соотношение 50, 54
вентиляция 49
нарушения 53
внутрилегочной шунт 54
внутрисердечное давление 189
внутричерепное давление 132
методы снижения 135
внутричерепной объем, увеличение 133
водные сектора 75
водный баланс 73
воды гомеостаз 77
волемический статус 79
воспаление 97
вторичное повреждение мозга,
профилактика 135
выбор кислородной маски 21
Г
ГагенаПуазейля уравнение 81
газовый состав артериальной крови 41
галоперидол 169
гемодиализ 125
гемофильтрация 125
ГендерсонаГассельбаха уравнение 37
гидроксиэтилкрахмал 82, 86
гипергликемия при тяжелых заболеваниях
104
гиперкалиемия, лечение 121
гипоксемия 14
гипоксический драйв 23
гипоксия 14
гипотензия артериальная 80
Глазго шкала комы 136
гломерулонефрит 122
градиент Аа 52
группа риска 1
Д
давление в альвеолах 51
давление заклинивания 189
дексаметазон 169
дефицит оснований 36
диакарб 40
дигидрокодеин 166
диклофенак 166
диссоциация оксигемоглобина 28
диффузии нарушения 54
добутамин 107
допамин 107, 124
при ОПН 124
допексамин 107
192
Предметный указатель
193
доставка кислорода 28
дротрекогинальфа 104
дыхательная недостаточность 49, 56, 68
алгоритм лечения 67
послеоперационная 55
Ж
жажда 79
желатины 85
жидкость поддержания 75
З
задержка CO2 23
дифференциальный диагноз 25
защита мозга 134
И
ИБС 151
ИВЛ, контроль по объему и давлению 63
избыток оснований 36
инотропные средства 105
инсулинотерапия 159
инсульт 142
интубация трахеи, показания 137
инфекция 96
мочевыводящих путей 122
инфузионные среды 84
исследование MERIT 5
ишемическая болезнь сердца 151
К
канюли назальные 15
капиллярная утечка 77
карбоангидраза 35
кардиостимуляция 155
катетеризация центральной вены 82
Квинке игла 177
кетоацидоз 40
кислород, концентрации 17
кислородный каскад 51–52
кислота 35
кислотноосновной баланс 35
клиренс креатинина 116
колоиды 85
содержание электролитов 87
кома
алгоритм диагностики 137
методы визуализации 138
нетравматическая 136
компьютерная томография 138
креатинфосфокиназа 32
кристаллоиды 85
содержание электролитов 86
критическое давление 117
кровь 88
Л
лактатный ацидоз 80
легочная артерия, катетеризация 84, 186
легочные объемы 50
лейкоциты 7
Ли шкала 153
лидокаин, токсические эффекты 170
лоразепам 169
люмбальная пункция 174
М
магниторезонансная томография 138
маннитол 122
маска Вентури 16
маска Хадсона 17
массивные кровотечения 88
менингит менингококковый 144
мертвое пространство 49
метаболический алкалоз 41
метаболический ацидоз 39, 80
введение бикарбоната 40
метиленовый синий 31
метоклопрамид 168
механика дыхания 50
микроальбуминурия 77
микрососудистый тромбоз 98
микроциркуляция 97
мозговой кровоток 131
мониторинг кровообращения 84
МонроКелли принцип 133
морфин 167
Н
нагрузочные тесты 156
нарушения вентиляции 53
нарушения оксигенации 53
натрия гомеостаз 76
недостаточность дыхательная 49
нефротоксические препараты 122
норадреналин 106
норэпинефрин 106
О
обезболивание 165
общение с пациентом 10
общий анализ мочи 121
объемная проба 80–81
объемная реанимация 73
ограничения интенсивной терапии 10
ожирение 157
оксигенация 51
нарушения 53
оксигенотерапия 14, 15
побочные эффекты 22
алгоритм назначения 21
оксиметр 26
олигурия 116
ондансетрон 169
остановка сердца 139
Предметный указатель
194
острая почечная недостаточность 116
острое повышение внутричерепного
давления 134
острый канальцевый некроз 118, 120
отек легких кардиогенный 62
отучение от ИВЛ 59
отчет NCEPOD 6
оценка риска 146
П
парацентез абдоминальный 185
парацетамол 166
переливание крови, осложнения 89
плевральный дренаж 182
повреждение мозга 134
пожилой возраст, особенности 8
пороки сердца 154
посевы крови 100
послеоперационная дыхательная
недостаточность 55
постнагрузка 62
постренальная ОПН 118
почечная компенсация 38
почечная перфузия 116
почечный канальцевый ацидоз 40, 46
почечный кровоток 117
преднагрузка 73
предоперационный период 146
преренальная ОПН 118
промежуток анионный 39
протеин С рекомбинантный
активированный 104–105
противорвотные средства 168
ступенчатая схема применения 168
прохлорперазин 168
пульсоксиметрия 26
Р
рабдомиолиз 32, 40, 123
реанимация 1
ренальная ОПН 118
респираторная компенсация 38
респираторная поддержка 55
инвазивная 63
методы 57
неинвазивная 57
осложнения 61
респираторный алкалоз 38
респираторный ацидоз 38
респираторный коэффициент 51
рефрактерный шок 96
рецепторы, влияющие на гемодинамику
106
С
сатурация кислорода 26
сахарный диабет 158
СванГанца катетер 84, 186
седация 165
Сельдингера методика 180
сепсис 95
алгоритм лечения 111
антибиотикотерапия 101
выбор симпатомиметика 108
клинические признаки 98
патофизиология 97
поражение легких 109
протокол лечения 99
реанимация 100
сердечная недостаточность 154
сердечнолегочная реанимация 1
синактеновый тест 104
синдром системного воспалительного
ответа 96
скорость потока 20
смещение срединных структур мозга 133
сознание, нарушения 136
сократимость миокарда 73–74
соотношение вентиляционно
перфузионное 54
спинальные иглы 177
Спротта игла 177
Старлинга кривая 83
субарахноидальное кровоизлияние 138
Т
тахикардия 80
тахипноэ 80
тканевая гипоперфузия 80
трамадол 166
трансфузионные реакции 89
третье пространство 78
тромбоциты 88
тромбоэмболия легочной артерии 71
тяжесть заболевания
маркеры 7
оценка 5
У
Уайтекра игла 177
увлажненный кислород 19
угарный газ
отравление 31
скорость выведения 32
угольная кислота 35
Ф
фактор некроза опухоли 97
факторы свертывания 88
фибрилляция предсердий 155
Фика метод 84
функциональная сатурация 26
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]