Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Неотложные состояния принципы коррекции

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 / 2211 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 > Следующая >>>

Водный баланс и объемная реанимация

Кристаллоиды

Кристаллоиды— вещества, образующие истинный раствор и свободно проходящие через полупроницаемые мембраны. Они содержат воду, глюкозу и электролиты и за держиваются во внутрисосудистом пространстве примерно на 45 минут. Кристаллоиды легко проходят через капиллярную и клубочковую мембраны, и хотя они не диффун дируют через клеточные мембраны, мембранные насосы и метаболизм быстро изменяют их распределение. Их состав зависит от типа раствора. Натрий— компонент, отвечающий за восполнение объема плазмы; он определяет первоначальное распреде ление кристаллоида. 5% раствор глюкозы— это практически чистая вода (поскольку не содержит натрия), он распределяется как во внеклеточном, так и во внутриклеточ ном пространствах. Его нельзя использовать при объемной реанимации.

Кристаллоиды используют для восстановления содержания внеклеточных электро

литов и дефицита объема. Это дешевые, безопасные и доступные инфузионные среды. Единственное ограничение для их применения— это объем жидкости, необходимый для эффективного восполнения внутрисосудистого объема. Для возмещения кровопо тери объемом 1 л необходимо 34 л кристаллоида, поскольку в циркуляции остается только лоида. Отеки при применении кристаллоида при реанимации возникают чаще. Наи более часто используемые кристаллоиды:

• 0,9% раствор хлорида натрия

• 5% раствор глюкозы

• 4% раствор глюкозы с 0,18% раствором хлорида натрия

• Раствор Гартмана.

Если вводить 0,9% раствор натрия хлорида здоровым добровольцам, у них развивается тошнота, кишечные спазмы и гиперхлоремический метаболический ацидоз (с нормаль ным анионным промежутком) [9].

держит лактат, который в течение 12 часов метаболизируется в бикарбонат, главным образом, в печени. В США используют аналогичный раствор Рингерлактат. Раствор Гартмана предпочтительно использовать в качестве жидкости поддержания, посколь ку его состав больше соответствуют плазме. Его также используют при объемной реа нимации. Его применения необходимо избегать при почечной недостаточности в свя зи с риском гиперкалиемии (хотя ее реальный риск мал) и при печеночной недостаточности (изза риска лактатацидоза). Некоторая часть лактата метаболизиру ется в глюкозу, и это нужно иметь в виду у пациентов с диабетом. Наличие кальция в растворе Гартмана означает, что при смешивании его в одной линии с препаратами крови (которые содержат цитрат) могут образоваться сгустки. В таблице 5.5 на с. 86 показано содержание электролитов в наиболее часто используемых кристаллоидах.

/4 объема введенного кристаллоида. Таковы теоретические недостатки кристал

Раствор Гартмана более точно соответствует составу внеклеточной жидкости и со

Коллоиды

Коллоиды не образуют истинных растворов и не проходят через полупроницаемую мем брану. Они остаются во внутрисосудистом пространстве (по крайней мере, сначала). Некоторые из них являются «плазмоэкспандерамиª, потому что имеют более высокую, чем плазма, осмоляльность и притягивают воду из интерстициального пространства.

Разные коллоиды имеют совершенно различные свойства. Наиболее широко исполь

зуемые коллоиды:

• Желатины (Gelofusine, Haemaccel): желатин— продукт расщепления животного коллагена, недорогой и доступный. Различные препараты различаются по электро литному составу. Наличие кальция в Haemaccel способствует образованию сгустков при введении его в одну линию с препаратами крови, содержащими цитрат.

Водный баланс и объемная реанимация

Таблица 5.5. Содержание электролитов в наиболее широко применяемых кристаллоидах в ммоль/л (мг/дл)

(9.2)

Cl–HCO

Na+K+Ca

Плазма 140 4 2.3 100 26 285–295 7.0

0.9% раствор 154 0 0 154 0 308 5.0

натрия хлорида

5% раствор 0 0 0 0 0 252 4.0 50 г/л

глюкозы глюкозы

4% раствор 30 0 0 0 30 255 4.0 40 г/л

глюкозы и глюкозы

0.18% раствор натрия хлорида

Раствор 131 5 2 (8) 111 0 278 6.5 Лактат 29

Гартмана

8.4% раствор 1000 0 0 0 1000 2000 8

бикарбоната натрия

–

Осмоляльность рН Другое

• Гидроксиэтилкрахмал (HES): это производное растительного полимера амилопектина, он не содержит электролитов. Немодифицированный крахмал не подходит в качестве плазмозаменителя, поскольку быстро разрушается амилазой. Гидроксиэтилирование крахмала защищает полимер от разрушения. Существуют различные препараты с разным молекулярным весом. Молекулы большего веса в большей степени защищены от метаболизма и дают более продолжительный эффект. HES используется с кристаллоидами у пациентов с «капиллярной утечкойª. Его объем не должен превышать 30% объема возмещения, иначе может развиться осмотический нефроз и почечная недостаточность.

• Раствор человеческого альбумина: альбумин является фракцией плазменных белков, вносящий главный вклад в осмотическое давление плазмы, поэтому используется как плазмозаменитель. Альбумин получают из плазмы, затем он проходит стерили зации при высокой температуре, поэтому практически не содержит возбудителей заболеваний. 4,5% раствор альбумина отражает его нормальную концентрацию в плазме; 20% раствор альбумина не содержит электролитов. Альбумин используют, в основном, для возмещения потерь жидкости при ожогах, когда потери альбумина также являются проблемой, однако см. Дополнительная информация: противоречи вые сведения об альбумине. Самые главные ограничения к применению альбуми на— это его высокая стоимость и ограниченный запас.

Молекулярный вес определяет время задержки и длительность коллоидного эффекта на систему кровообращения. Низкомолекулярные частицы имеют более высокий ос мотический эффект, но быстро выводятся почками, в отличие от высокомолекуляр ных частиц. При введении коллоидных растворов может возникнуть аллергическая реакция. Коллоиды также нарушают коагуляцию за счет нескольких механизмов, но при использовании современных коллоидов в комбинации с кристаллоидами это ред ко приводит к клинически значимому кровотечению. В таблице 5.6 показано содер жание электролитов в используемых коллоидных растворах.

Водный баланс и объемная реанимация

Таблица 5.6. Содержание электролитов в наиболее часто применяемых коллоидных растворах, ммоль/л (мг/дл)

Продолжительность

Плазма 140 4 2,3 (9,2) 100 285–295 7,0

Гелофузин 154 0,4 0,4 (1,6) 120 274 7,4 2–3 ч

Haemaccel 145 5,1 6,25 (25) 145 301 7,3 2–3 ч

Альбумин 145 < 2 0 145 290 7,4 6–12 ч

4,5%

Альбумин 145 < 2 0 145 290 7,4 6–12 ч

20%

* HES 6% 154 0 0 154 310 5,5 7–24 ч

* также содержит 60 г крахмала.

K+Ca

–

Осмоляльность рН

волемического эффекта

Дополнительная информация: споры «кристаллоид против коллоидаª

Несмотря на множество споров о выборе жидкости при объемной реанимации, спор «кристаллоид против коллоидаª продолжается до сих пор.

Кристаллоиды восстанавливают и внутрисосудистый, и интерстициальный объе мы. Они быстро перераспределяются, поэтому необходимы большие объемы для уве личения объема сосудистого пространства. Это вызывает развитие интерстициаль ных отеков, которые имеют теоретические недостатки (нарушают газообмен и заживление ран). Коллоиды увеличивают внутрисосудистый сектор быстрее, снижают нагрузку натрием и хлором. Однако они дороже и могут вызывать аллергические реакции.

Все кристаллоиды и большинство коллоидов, используемых для увеличения ОЦК, содержат хлорид натрия. Возникающий метаболический ацидоз может быть невер но интерпретирован как признак плохо проведенной реанимации, хотя гиперхлоре мический ацидоз имеет нормальный анионный промежуток.

Обширные исследования не показали превосходства коллоидов или кристалло идов при интенсивной терапии пациентов с остро возникшей патологией. В недавнем систематизированном обзоре, проведенном группой Cochrane [15], было сделано зак лючение об отсутствии доказательств превосходства коллоида над кристаллоидом, однако стоимость коллоида ограничивает его использование. Существуют только те оретические предпосылки, почему той или иной подгруппе пациентов лучше подхо дит коллоид или кристаллоид. Кроме того, интенсивную терапию никогда не проводят при помощи одних только коллоидов. Таким образом, имеющиеся исследования пока однозначно не ответили на вопрос, какой препарат эффективнее: коллоид или крис таллоид.

Водный баланс и объемная реанимация

Дополнительная информация: противоречивые сведения об альбумине

В 1998 года был проведен метаанализ Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers, по священный практике в ОРИТ [10]. Используя данные 24 исследований, включавших 1419 пациентов, было выявлено, что назначение альбумина пациентам в критичес ком состоянии повышает абсолютную смертность на 6%, что означает одну допол нительную смерть на каждые 17 пациентов, получивших альбумин. Авторы рекомен довали воздержаться от назначения альбумина больным в критическом состоянии до проведения строгих рандомизированных исследований. Аргументированность ис следований, включенных в систематический обзор, неоднократно оспаривалась. Позднейшие публикации сообщали, что более половины включенных в обзор исследований не соответствуют современной клинической практике.

Для разъяснения неопределенности было проведено исследование Saline vs Albumin Evaluation (SAFE) [11]. 6997 пациентов, доставленных в ОРИТ, были случай ным образом разделены: одни получали 4% альбумин, другие— 0,9% солевой ра створ. Разницы в летальности и длительности пребывания в ОРИТ и стационаре меж ду группами не было. Исследователи заключили, что альбумин и солевой раствор могут одинаково применяться для объемной реанимации в гетерогенной популяции пациентов ОРИТ. Однако было указано, что при дальнейшем анализе среди разных подгрупп пациентов могут возникнуть различия.

Альбумин иногда применяют для лечения гипоальбуминемии, которая развивает ся при тяжелых заболеваниях. Однако это не улучшает результаты лечения по срав нению с пациентами, которым вводили синтетические коллоиды. У пациентов в кри тическом состоянии альбумин покидает систему кровообращения, но концентрация альбумина в сыворотке не коррелирует с осмотическим давлением внутрисосудис того пространства. Исследования показали сходное осмотическое давление у пациентов в критическом состоянии с нормальным содержанием альбумина и сни женной его концентрацией.

Кровь

Показания к гемотрансфузии:

• восполнение внутрисосудистого объема при кровотечении

• восполнение кислородной емкости крови. Переливание крови сопряжено с некоторым риском, кроме того, оно довольно доро го. При отсутствии кровотечения или перед сложной операцией переливание крови обычно не показано, если уровень гемоглобина превышает 80 г/л.

Консервированная цельная кровь имеет гематокрит около 40%, но после удаления плазмы, тромбоцитов и других компонентов остается концентрат эритроцитов с гема токритом около 60%. Его можно хранить при 16°С в течение 28 дней. ACD (acid citrate glucose, глюгицир)— один из самых распространенных соединений для консервиро вания крови. Кислота выступает в качестве буфера, цитрат связывает кальций и пре дотвращает свертывание крови, а глюкоза служит субстратом для красных кровяных клеток. Функциональная активность тромбоцитов после суток хранения достигает практически нуля, а содержание факторов свертывания V и VIII через 21 день снижа ется на 50%.

При массивных кровотечениях подходят несколько типов совместимой крови:

• O(I) резусотрицательная кровь— доступна сразу.

Водный баланс и объемная реанимация

• Типоспецифическая кровь (соответствие только по группе и резусу)— в течение 10

минут.

• Полностью совместимая кровь— доступна через 30 минут. Риск трансфузии уменьшается при проведении более специфических проб на совмес тимость. Трансфузионные реакции редки, но могут произойти при переливании даже небольшого объема крови. Частота смертельного исхода составляет 1 на 100000 транс фузий. Осложнения гемотрансфузий приведены в таблице 5.7. Возможна также пере грузка жидкостью.

Исследование TRICC [12]— крупное рандомизированное проспективное исследо вание переливаний крови в ОРИТ. Первая группа (418 пациентов) была группой с ог раничением гемотрансфузий— переливание крови проводилось при уровне гемогло бина ниже 70 г/л, его уровень поддерживали в пределах 7090 г/л. Во второй группе (420 пациентов) гемотрансфузию проводили при снижении уровня гемоглобина менее 100 г/л, его уровень поддерживали в пределах 100120 г/л. Никаких преимуществ у па циентов с более высоким уровнем гемоглобина не было отмечено, при этом количе ство гемотрансфузий было сокращено на 54%. Однако у менее тяжелых пациентов моложе 55 лет из группы с ограничением гемотрансфузий результаты лечения были лучше. Связь между количеством трансфузий и повышенной смертностью также была выявлена в исследованиях ABC и CRIT [13, 14]. В современной практике, основанной на этих исследованиях, проведение гемотрансфузий ограничено. Пациенты с заболе ваниями коронарных артерий и пожилые люди требуют особого подхода, и сейчас про водится исследование в этой области.

Таблица 5.7. Осложнения переливания крови

Иммунологические

• Гемолиз

• Анафилаксия

Инфекционные

• Изредка во время хранения эритроцитарная масса контаминируется бактериями; в этом

случае быстро развивается тяжелый сепсис

• В Великобритании проводится скрининг крови на гепатиты В и С, ВИЧ и сифилис. Доноры

подвергаются тщательному обследованию с различными исключающими критериями. С 1998 года удаляется 95% лейкоцитов вследствие наличия теоретического риска передачи нового варианта болезни Крейцфельда—Якоба.

• Возможна передача других инфекций (например, цитомегаловирусной)

Массивная гемотрансфузия (например, переливание 10 единиц крови в течение 6 часов) является отдельной проблемой

• Тромбоцитопения

• Коагулопатия

• Гипотермия

• Гипокальциемия

• Гиперкалиемия

• Метаболический ацидоз, сменяющийся метаболическим алкалозом вследствие большого

количества цитрата (который метаболизируется в бикарбонат)

• Острый респираторный дистресссиндром (ОРДС)

• Нарушение доставки кислорода (сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево в

крови, хранящейся более 24 ч)

Водный баланс и объемная реанимация

Ключевые положения: водный баланс и объемная реанимация

• Понимание физиологии кровообращения важно для оценки состояния и лече нии пациентов.

• Болезнь изменяет потребность в жидкости, гомеостаз натрия, баланс жидкости в организме и даже ее распределение в нем.

• Простое физикальное обследование исключительно важно для оценки волеми ческого статуса.

• Для оценки кровообращения или лечения гиповолемии используют объемные пробы.

• Любая форма гемодинамического мониторинга должна интерпретироваться в клиническом контексте, при этом тренды более важны, чем одномоментные показатели.

• Существуют много разновидностей инфузионных растворов— подумайте, для чего требуется жидкость и, исходя из этого, выберите тип инфузионного раство ра.

Вопросы для самоконтроля: клинические случаи

1. 85летний мужчина доставлен с «общим ухудшением самочувствияª в течение 23 дней. Он голодает, не пьет, АД снижено. У него стоит постоянный мочевой катетер по причине обструкции мочевыводящих путей. При осмотре он вялый, пульс— 70 в минуту, АД— 80/50 мм рт.ст., ЧД— 24 в минуту, SpO2 = 94% на воздухе, темпе ратура— 34°С. Его ладони и стопы холодные на ощупь. Результаты анализа крови: Na— 155 ммоль/л, K— 4,0 ммоль/л, мочевина— 36 ммоль/л (азот мочевины (BUN)— 100 мг/дл) и креатинин— 260 мкмоль/л (3,12 мг/дл). Масса тела пациента— 60 кг. Что вы будете делать?

2. 40летний мужчина с алкогольным поражением печени доставлен в тяжелом состо янии с увеличенным в размерах животом. При осмотре обращают на себя внима ние гипотрофия и выраженный асцит. Имеется желтуха. Его витальные показатели: сознание ясное, пульс— 90 в минуту, АД— 90/60 мм рт.ст., ЧД— 18 в минуту, SpO = 95% на воздухе, температура 38°С. Результаты анализа крови: Na— 125 ммоль/л, K— 3,4 ммоль/л, мочевина— 10 ммоль/л (27,7 мг/дл) и креатинин— 100 мкмоль/ л (1,2 мг/дл). Масса тела— 60 кг. Что вы будете делать?

3. 60летний мужчина доставлен в палату после лапаротомии по поводу кишечной не проходимости. Вас извещают, что его диурез за последние 2 часа составляет менее 30 мл/час. Масса тела— 70 кг. В операционной ему перелито 2 л раствора Гартмана, 2 единицы крови (одна единица соответствует 250 мл крови— Прим. переводчика) и 500 мл гелофузина. Его витальные показатели: сознание ясное, пульс— 80 в минуту, АД— 140/70 мм рт.ст., ЧД— 20 в минуту, SpO2 = 94% на фоне подачи 2 л/мин кислорода через назальные канюли, температура— 37,5°С. Что вы будете делать?

4. 55летний мужчина находился в отделении коронарной патологии с нижнебоковым инфарктом миокарда, когда у него было отмечено снижение диуреза. При осмотре он в ясном сознании, пульс— 90 в минуту, АД— 100/50 мм рт.ст., ЧД— 22 в минуту, SpO2 = 98% на фоне подачи 2 л/мин кислорода через назальные канюли, температура— 37°С. В легких хрипов нет. Его ладони и стопы холодные на ощупь. Результаты газов артериальной крови: рН = 7,34, РаСО2 = 4,0 кПа (27 мм рт.ст.), стандартный бикарбонат = 17 ммоль/л, ВЕ = — 4, РаО2= 14 кПа (108 мм рт.ст.). Что вы будете делать?

Водный баланс и объемная реанимация

5. Молодой ранее здоровый мужчина доставлен в приемное отделение после падения со стремянки с болью в области нижних ребер слева. При обследовании: сознание ясное, пульс— 110 в минуту, ЧД— 24 в минуту, АД— 140/90 мм рт.ст. Вы ощуща ете липкий пот при прикосновении. Имеет ли место у пациента жизнеугрожающее кровотечение?

6. 50летний ранее здоровый мужчина с массой тела 70 кг доставлен с нарушением проходимости выходного отдела желудка, ему планируется операция. Баланс жид кости за предыдущие 24 ч: дано ноль per os и 3 л 0,9% раствора натрия хлорида внут ривенно; выделено 500 мл мочи, стула не было, 4000 мл по желудочному зонду. Антибиотики не вводились. Лихорадки не отмечено. Результаты анализа крови на утро: Na— 150 ммоль/л, K— 3,0 ммоль/л, мочевина— 12 ммоль/л (BUN— 33,3 мг/дл) и креатинин— 140 мкмоль/л (1,68 мг/дл). АД и пульс в норме. Сколько жид кости нужно назначить на следующие 24 ч?

7. Пациента привезли из операционной в блок интенсивной терапии. Его витальные показатели: сознание ясное, пульс— 80 в минуту, АД— 150/80 мм рт.ст., ЧД— 25 в минуту, SpO ратура— 36°С. Результаты газов артериальной крови: рН = 7,3, РаО2= 115 мм рт.ст. (15,0 кПа), РаСО2 = 29 мм рт.ст. (4,0 кПа), стандартный бикарбонат = 15 ммоль/л, ВЕ =—6. ЦВД— 12 мм рт.ст., стопы и ладони холодные. В операционной ему пе релиты раствор Гартмана и кровь. Как вы будете корригировать его ацидоз?

8. Пациент ОРИТ получает в качестве жидкости под держания кристаллоиды (0,9% раствор натрия хлорида) в течение нескольких дней, результаты его анализа крови в это утро такие: Na— 145 ммоль/л, K— 4,0 ммоль/л, мочевина— 4,5 ммоль/л (BUN— 12,5 мг/дл) и креатинин— 80 мкмоль/л (0,96 мг/дл). Состояние пациента стабильное, витальные показатели в норме. Результаты газов артериальной крови: рН = 7,3, РаО2= 13,0 кПа (100 мм рт.ст.), РаСО2 = 4,5 кПа (34,6 мм рт.ст.), стан дартный бикарбонат = 16 ммоль/л, ВЕ =—5. По всем показателям пациент поправ ляется, и его собираются переводить из ОРИТ через сутки. При осмотре: все в пре делах нормы. Что вы предложите?

9. Вы только что поставили центральный венозный катетер пациенту в тяжелом состо янии с тяжелой билиарной инфекцией. ЦВД— 15 мм рт.ст. Нужно ли назначить инфузионную терапию?

10. Вас просят осмотреть 80летнюю женщину по поводу снижения АД. Ее витальные

показатели при осмотре: пульс— 70 в минуту, АД— 90/60 мм рт.ст., ЧД— 14 в минуту, SpO2 = 95% на воздухе, температура— 37°C. У нее теплые стопы и ладони, чувствует она себя хорошо и гуляет по палате. Что вы еще должны оценить и что нужно делать?

= 96% на фоне 2 л/мин кислорода через назальные канюли, темпе

Вопросы для самоконтроля: обсуждение

1. Оказание медицинской помощи, как говорилось в главе 1, всегда начинают с А (про ходимость дыхательных путей), В (дыхание), С (кровообращение) и D (неврологи ческий осмотр). Пациент находится в состоянии и дегидратации (высокое содержа ние натрия), и гиповолемии (артериальная гипотензия). Ему нужна и вода, и возмещение внутрисосудистого объема. Необходимо назначить гипотоническую жидкость поддержания, принимая во внимание дефицит воды, а также дать колло идный раствор или 0,9% раствор натрия хлорида в виде болюсов для восполнения внутрисосудистого объема до тех пор, пока не восстановится перфузия тканей (см. таблицу 5.3) или не появятся признаки перегрузки жидкостью. Как правило, гипер натриемия должна корригироваться с такой же скоростью, с какой она развивает ся— в данном случае в течение 23 дней изза риска церебрального миелинолиза

Водный баланс и объемная реанимация

моста головного мозга. На стадии Е (осмотр и исследования) нужно найти причину ухудшения состояния. Предположительная причина— грамотрицательная бактери емия с источником в виде постоянного катетера. У пожилых пациентов при сепси се часто имеет место гипотермия и холодные конечности.

2. Для пациентов с декомпенсированным заболеванием печени типично низкое А Д и низкие показатели мочевины и креатинина. В данном случае уровень мочевины и креатинина выше ожидаемых, хотя и находятся в пределах «нормыª. У пациента также имеет место лихорадка. Лечение такого пациента включает назогастральное зондо вое питание (при неадекватном самостоятельном питании), восполнение ОЦК аль бумином или другим коллоидным раствором и введение терлипрессина для лечения гепаторенального синдрома. Напряженный асцит нужно дренировать, поскольку он нарушает почечный кровоток. Асцитическую жидкость посылают на анализ для исключения спонтанного бактериального перитонита (подтверждается при наличии нейтрофилеза более 250 нейтрофилов в мм

). В данной ситуации, учитывая гипо натриемию, сепсис и развивающуюся почечную недостаточность, введения гипото нических растворов следует избегать. Вызовите гепатолога.

3. Наличие большой абдоминальной операции в анамнезе увеличивает вероятность больших потерь. У этого пациента, скорее всего, будет положительный гидробаланс по картам наблюдения, но его потери в «третьеª пространство невозможно измерить. Ищите другие признаки гиповолемии. Какая у пациента температура конечностей? Ему необходима объемная проба и повторная оценка состояния через короткий промежуток времени.

4. У этого пациента имеются признаки гипоперфузии (холодные конечности, артери альная гипотензия, олигурия и метаболический ацидоз). При «чистыхª легких в пер вую очередь необходимо сделать объемную пробу, даже при вероятности кардиогенного шока, потому что попытка фармакологически улучшить сократительную способность «пустогоª сердца вряд ли будет успешной. Клинический ответ на объемную пробу можно оценить немедленно: имеется ли прирост АД? Это пример ситуации, когда необходимо использовать ЦВД для точного мониторинга волюмотерапии и назначения вазоактивных препаратов, в данном случае добутамина. При кардиогенном шоке, вызывающем тяжелую гипотензию (не вследствие хирургических причин), добутамин может не ликвидировать гипоперфузию жизненно важных органов, так как он увеличивает СВ, но не повышает АД. Могут потребоваться внутриаортальная баллонная контрапульсация или вазопрессоры.

5. Да, у здоровых людей симпатический ответ на кровотечение не нарушен, поэтому они покрыты липким потом и имеют артериальную гипертензию. Гипотензия— поздний признак. У данного пациента, вероятно, повреждена селезенка.

6. Анамнез, карта водного баланса и результаты анализа крови четко указывают на потерю жидкости и дегидратацию. Массивные потери желудочного содержимого привели к гипокалиемии. Данному пациенту нужны вода и калий. Дефицит воды можно рассчитать по формуле:

Необходимый объем (л) = 0,5 Ѕ масса тела (кг) Ѕ (Na+ – 140) / 140.

Дефицит воды у пациента составляет 2,5 л, его можно восполнить в течение бли жайших 24 ч трансфузией 5% раствора глюкозы сверх расчетной жидкостной потреб ности и ликвидации текущих потерь раствором Гартмана. В ближайшие 24 ч паци енту необходимо перелить, как минимум, 4 л раствора Гартмана; этот раствор должен содержать также достаточное количество калия с периодическим контролем его уровня в крови.

7. У этого пациента имеются признаки гипоперфузии (холодные конечности), учаще ние дыхания и метаболический ацидоз. Анамнез указывает на потерю жидкости. ЦВД

Водный баланс и объемная реанимация

12 мм рт.ст. в данном контексте не означает, что у пациента достаточно жидкости. Дайте объемную пробу и оцените реакцию— как клинически, так и по ЦВД.

8. Если у пациента нет клинических признаков гипоперфузии и анионный промежуток или лактат в норме, этот небольшой метаболический ацидоз, вероятнее всего, яв ляется гиперхлоремическим и вызван длительной инфузией 0,9% раствора натрия хлорида. Вы можете назначить пациенту более сбалансированный раствор (напри мер, раствор Гартмана).

9. Септический анамнез указывает на снижение объема. Какова клиническая оценка пациента? Для принятия решения о дальнейшем лечении используйте клиническую оценку, а не только данные ЦВД. Дайте объемную пробу и оцените реакцию.

10. Артериальная гипотензия необязательно означает гипоперфузию. Вы можете оце

нить признаки гипоперфузии (см. таблицу 5.3 на с. 80), но также посмотрите карту больного. Некоторые люди в норме имеют низкое АД, которое не нарушает орган ную перфузию. В данном случае нет «нормальногоª АД, однако самое важное— это перфузия.

Литература

1. Gosling P. Salt of the earth or a drop in the ocean? A pathophysiological approach to fluid resuscitation. Emergency Medical Journal 2003; 20: 306315. This article can be downloaded free at www.emj.bmjjournals.com

2. Guha IN and Sheron N. Managing fluid balance in patients with liver disease. Acute Medicine 2004; 3(3): 110113.

3. Sort P, Navasa M, Arroyo V et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. New England Journal of Medicine 1999; 341: 403409.

4. Moreau R, Durand F, Pynard T et al. Terlipressin in patients with cirrhosis and type 1 hepatorenal syndrome: a retrospective multicentre study. Gastroenterology 2002; 122: 923930.

5. Kaplan LJ, McPartland K, Santora TA and Trooskin SZ. Start with a subjective assessment of skin temperature to identify hypoperfusion in ICU patients. Journal of TraumaInjury Infection and Critical Care 2001; 50: 620627.

6. ATLS courses (Advanced Trauma and Life Support) are run by the Royal College of Surgeons of England and Edinburgh and focus on trauma care, www.rcseng. ac.uk/courses (under basic surgical training).

7. Dellinger RP, Carlet J, Masur H et al. Surviving sepsis campaign guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Critical Care Medicine 2004; 32(3): 858872.

8. Harvey S, Harrison D, Singer M et al. Assessment of the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters in management of patients in intensive care (PAC Man): a randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 472477.

9. Williams EL, Hildebrand KL, McCormick SA and Bedel MJ. The effect of intravenous Lactated Ringer’s solution vs 0.9% sodium chloride solution on serum osmolality in human volunteers. Anesthesia and Analgesia 1999; 88: 9991003.

10. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials. British Medical Journal 1998; 317: 235240.

11. The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. New England Journal of Medicine 2004; 350: 22472256.

12. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale M, Schweitzer I and Yetisir E. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. New England Journal of Medicine 1999, 340: 409417.

13. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG et al. The CRIT study: anaemia and blood transfusion in the critically ill — current clinical practice in the United States. Critical Care Medicine 2004; 32: 3952.

14. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K et al. ABC (anaemia and blood transfusion in critical care) investigators. Anaemia and blood transfusion in critically ill patients. Journal of the American Medical Association 2002; 288: 14991507.

Водный баланс и объемная реанимация

15. Roberts I, Alderson P, Bunn F, Ker K and Schierhout G. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. The Cochrane Database of Systemic Reviews 2004; 18(4): CD000567.

Дополнительные источники

• Park GR and Roe PG. Fluid Balance and Volume Resuscitation for Beginners. Greenwich Medical Media,

London, 2000.

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 / 2211 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]