Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложные состояния принципы коррекции
.pdf
Оксигенотерапия
Основные причины гипоксемии:
• гиповентиляция
• несоответствие вентиляции и перфузии (V/Q)
• внутрилегочное шунтирование.
Эти причины обсуждаются в главе 4. Тканевую гипоксию также вызывают нарушения
кровообращения и утилизации кислорода, например, при тяжелом сепсисе (см. главу 6).
Симптомы гипоксии:
• цианоз
• беспокойство
• сердцебиение
• потливость
• спутанное сознание
• головная боль
• артериальная гипертензия, сменяющаяся гипотензией
• снижение уровня сознания.
Цель оксигенотерапии— коррекция альвеолярной и тканевой гипоксии, при этом
минимальные целевые значения составляют: РаО
93%. Достижение сатурации 100% обычно не нужно и вредно.
— 8,0 кПа (60 мм рт.ст.), сатурация—
2
15
Оксигенотерапия
Опубликовано очень немного протоколов оксигенотерапии у пациентов в критичес
ком состоянии. Американская ассоциация по респираторной поддержке опубликовала
следующие показания для проведения оксигенотерапии [2]:
• Гипоксемия (РаО2 < 8,0 кПа/60 мм рт.ст. или сатурация < 93%)
• Острая ситуация при подозрении на наличие гипоксемии
• Тяжелая травма
• Острый инфаркт миокарда
• Во время операции.
Кроме того, оксигенотерапия показана в послеоперационном периоде, а также при
дыхательной недостаточности, шоке, тяжелом сепсисе, отравлении угарным газом (СО),
тяжелой анемии и при использовании препаратов, угнтающих вентиляцию (например,
опиоидов). Послеоперационная оксигенотерапия снижает частоту ишемических ослож
нений со стороны сердца; показано, что подача высоких концентраций кислорода сни
жает послеоперационную тошноту и рвоту у определенного контингента больных и
частоту инфекций после колоректальной операции.
В зависимости от того, обеспечивают ли кислородные маски вентиляционные по
требности частично или полностью, выделяют два типа масок (см. рисунок 2.1):
• маски низкого потока: назальные канюли, маски Хадсона (или МС) и маски с меш
комрезервуаром.
• маски высокого потока: маски Вентури.
Любая система подачи кислорода может также иметь увлажнение. Самой распростра
ненной маской в Великобритании является контур с увлажненным кислородом и мас
кой Вентури.
Назальные канюли
Назальные канюли широко используются, поскольку они удобны и комфортны. Иногда
используют назальные катетеры (обычную трубку вставляют в носовой ход и тампо
нируют). Поток кислорода обычно не превышает 4 л/мин, поскольку пациенты плохо
переносят более высокий поток. На упаковке с назальными канюлями можно прочи
(a) (b)
(c)
Оксигенотерапия
16
(d)
Рисунок 2.1. Различные типы масок. (а) назальные канюли, (b) маска Хадсона, или
МС, (с) маска с мешкомрезервуаром, (d) маска Вентури. Воспроизведено с
разрешения из Intersurgical Complete Respiratory Systems, Wokingham, Berkshire.
тать, что поток кислорода 2 л/мин через назальные канюли обеспечивает концентра
цию кислорода 28%. Однако на самом деле концентрация зависит от физиологии ды
хания пациента. На практике концентрация кислорода, подаваемая через назальные ка
нюли, варьирует не только у разных пациентов, но даже у одного пациента в разное
время. На концентрацию кислорода влияют размер анатомического пространства и
пиковый поток во время вдоха.
Во время глубокого вдоха вы вдыхаете примерно 1 л воздуха в секунду. Это эквива
лентно инспираторному потоку 60 л/мин. Инспираторный поток меняется в течение
Оксигенотерапия
дыхательного цикла, следовательно, существует пик инспираторного потока. В норме
пиковый инспираторный поток составляет 4060 л/мин. Но давайте просто предполо
жим, что инспираторный поток постоянен. При респираторном потоке 30 л/мин и по
даче кислорода через назальные канюли со скоростью 2 л/мин человек вдохнет 2 л/мин
чистого кислорода и 28 л/мин воздуха. При изменении режима дыхания и увеличении
потока до 60 л/мин тот же человек будет вдыхать 2 л/мин чистого кислорода и 58 л/мин
воздуха. Другими словами, человек с более высокой скоростью потока вдыхает относи
тельно меньше кислорода, а человек с низкой скоростью инспираторного потока вды
хает относительно больше кислорода. Все маски низкого потока подчиняются этому
правилу, поэтому концентрация кислорода, обеспечиваемая ими, варьирует.
Теоретические концентрации кислорода для назальных канюль при различных ско
ростях потока приведены в таблице 2.1. Эти концентрации приблизительны и приме
нимы только к среднестатистическому здоровому человеку. Поскольку назальные ка
нюли фактически обеспечивают различную концентрацию кислорода, есть данные об
опасности низкого потока кислорода при обострении хронических обструктивных бо
лезней легких (ХОБЛ) [3], когда скорость инспираторного потока может снижаться (и
соответственно концентрация кислорода повышается).
17
Маски Хадсона (или МС)
Маски Хадсона, или МС (по имени Mary Catterall, или маски средней концентрации,
Medium Concentration) называют иногда простыми лицевыми масками. Как утвержда
ют, они способны обеспечивать концентрацию кислорода около 50% при потоке 10
15 л/мин. Маска создает добавочный кислородный резервуар емкостью 100–200 мл и
поэтому способна подавать большие концентрации кислорода, чем назальные канюли.
Однако, как и для назальных канюль, концентрация кислорода зависит от пикового
инспираторного потока и от того, насколько хорошо маска подобрана. Очень важно
(обычно этого не знают), что при потоке кислорода менее 5 л/мин может наступить
значительная рециркуляция СО2, поскольку выдыхаемый газ может недостаточно про
мываться потоком свежего газа. При необходимости подачи потока менее 5 л/мин сле
дует пользоваться назальными канюлями.
Маски с мешком=резервуаром
Внешне они похожи на маску Хадсона, но имеют мешокрезервуар объемом 6001000
мл, который еще больше увеличивает концентрацию кислорода. Утверждается, что они
способны подавать концентрацию кислорода около 80% при скорости подачи кисло
рода 1015 л/мин, однако это опять же зависит от пикового инспираторного потока и
плотности прилегания маски. Есть два типа маски с мешкомрезервуаром: маски с
частичной рециркуляцией и без рециркуляции. Маски с частичной рециркуляцией по
зволяют экономить кислород, поэтому их применяют при транспортировке пациента
с баллоном ограниченной емкости. При дыхании через маски с частичной рециркуля
Таблица 2.1. Теоретические концентрации кислорода при подаче через назальные канюли
Поток кислорода, л/мин Вдыхаемая концентрация кислорода, %
124
228
332
436
Оксигенотерапия
цией первая треть выдыхаемого газа возвращается в резервуар, но поскольку это газ
из анатомического «мертвогоª пространства, он содержит мало СО
хает смесь выдыхаемого газа и свежего газа (в основном, кислорода). Маска без ре
циркуляции называется так потому, что весь выдыхаемый газ выходит через однонап
равленные клапаны сбоку маски и не возвращается в резервуар благодаря еще одному
такому клапану. Поэтому пациент вдыхает только свежий газ (в основном, кислород).
При использовании обоих типов масок резервные мешки до использования у пациента
надо заполнить кислородом, при этом для эффективного функционирования мешки
не должны спадаться при каждом вдохе более чем на две трети. Если поток кислорода
и наполнение кислородного мешкарезервуара недостаточны для обеспечения инспи
раторных потребностей пациента с очень высокой пиковой скоростью вдоха, мешок
может спасться и оксигенация пациента нарушится. Для предотвращения этого маски
с резервуарами должны использоваться со скоростью подачи кислорода не менее 10
л/мин, а некоторые маски снабжены пружинным клапаном давления, позволяющим
при необходимости вдыхать комнатный воздух.
Ни один тип маски не может обеспечить подачу пациенту 100% кислорода по про
стой причине отсутствия герметичности между маской и пациентом. Воздух во время
вдоха просачивается всегда.
Назальные канюли, маски Хадсона и маски с резервуарами обеспечивают разные
концентрации кислорода. Все они называются масками низкого потока, поскольку
максимальный поток газа составляет 15 л/мин, тогда как инспираторный поток паци
ента может быть гораздо выше. Важно понимать, что маска низкого потока необяза
тельно означает низкую концентрацию кислорода.
. Затем пациент вды
2
18
Маски Вентури
В отличие от вышеперечисленных устройств, маски Вентури являются масками высо
кого потока. Клапан Вентури использует принцип Бернулли, что значительно ускоря
ет поток газа до уровня, превышающего пиковый инспираторный поток пациента (по
этому эти маски производят шум). Меняющийся режим дыхания не изменяет
концентрации кислорода, потому что поток газа достаточно велик для обеспечения
пиковой скорости вдоха пациента.
Бернулли заметил, что скорость тока жидкости увеличивается в местах сужений.
Именно это происходит, когда вы закрываете пальцем часть отверстия шланга для
поливки огорода. Если вы когданибудь рассматривали клапан Вентури, вы видели
маленькое отверстие. Кислород проталкивается через это сужение, и последующее
резкое расширение площади создает градиент давления, который увеличивает скорость
и вызывает подсасывание комнатного воздуха (см. рисунок 2.2). У лица пациента со
здается смесь воздуха и кислорода постоянной концентрации, которая течет со скоро
стью, превышающей нормальную пиковую скорость инспираторного потока. Поэтому
изменения режима дыхания не влияют на концентрацию кислорода. Есть два типа
систем Вентури: клапанные маски с цветовой маркировкой и модель с изменяемыми
параметрами. Маски с цветовой маркировкой (24%, 28%, 35%, 40% и 60%) созданы для
обеспечения фиксированного процента кислорода при соответствующем потоке кис
лорода. Для изменения концентрации кислорода необходимо изменить и клапан, и
поток. Площадь отверстия и поток кислорода различны для каждого типа клапана,
поскольку они точно высчитываются заранее. В Великобритании чаще применяют
модель с изменяемыми параметрами и контуром увлажнения кислорода. Подбирая
диаметр отверстия и устанавливая поток кислорода, обеспечивают подачу необходи
мой концентрации кислорода.
Маски Вентури являются масками выбора у пациентов, которым показана контро
лируемая оксигенотерапия. Концентрация вдыхаемого кислорода определяется маской,
Оксигенотерапия
Кислород + воздух
Общий поток газа около 60 л/
мин
19
Кислород
4–6 л/мин
Рисунок 2.2. Маска Вентури 28%. Уравнение Бернулли для несжимаемого потока
гласит, что
1
/2 pv2 + P = const (p — плотность), поэтому если давление газа (Р)
На каждый 1 л/мин кислорода
подсасывается около 10 л/
мин
воздуха
снижается, увеличивается скорость (v). Когда газ проходит через клапан Вентури,
происходит значительное падение давления вследствие увеличения площади. В
соответствии с вышеуказанным уравнением скорость потока газа повышается, что
приводит к подсасыванию воздуха из атмосферы.
а не особенностями пациента. Повышение потока кислорода увеличит общую скорость
потока газа, но не изменит концентрации кислорода. Однако при концентрации
кислорода более 40% система Вентури уже не может обеспечить достаточно высокий
общий поток для обеспечения инспираторных потребностей. В таблице 2.2 представлены
скорости потока для различных масок Вентури, а на рисунке 2.3— эффекты
недостаточной общей скорости потока у пациентов с высокими инспираторными
потребностями.
Увлажненный кислород
В норме вдыхаемый воздух подогревается и увлажняется почти до 90% уже в носог
лотке. Назначение сухого кислорода снижает содержание влаги во вдыхаемом воздухе
даже в большей степени, чем если бы воздух проходил в дыхательные пути минуя но
соглотку. Это может привести к дисфункции цилиарного эпителия, нарушению
транспорта слизи, задержке секрета, ателектазам и даже бактериальной инфильтрации
легочной слизистой и пневмонии. Чтобы избежать вышеуказанных осложнений подают
увлажненный кислород; это особенно важно при длительном применении высоких кон
центраций кислорода, а также при пневмонии и послеоперационной дыхательной не
достаточности, когда важно дренирование секрета.
Суммируя изложенное в настоящем разделе, надо сказать, что поток— не то же
самое, что концентрация. Маски низкого потока могут обеспечить высокие концент
рации кислорода, а маски высокого потока— низкие. Поэтому при обсуждении ок
Оксигенотерапия
20
40
30
20
10
Общий поток газа (л/
мин)
2,5 3,5 4,5
Время (с)
• Увлажненный кислородный контур Вентури
установлен на 85% с потоком кислорода 15
л/мин (общий поток газа 20 л/мин).
• Кривая показывает изменение
инспираторного потока пациента с пиковым
значением инспираторного потока 40 л/мин.
Общий поток газа составляет всего 20 л/
мин, поэтому часть инспираторного цикла
пациент дышит преимущественно воздухом.
Это снижает общую концентрацию
кислорода примерно до 60%.
Рисунок 2.3. Недостаточный общий поток у пациентов с высокими респираторными
потребностями. Данные предоставлены Intersurgical Complete Respiratory Systems,
Wokingham, Berkshire.
Таблица 2.2. Скорости потоков в масках Вентури. Данные предоставлены Intersurgical
Complete Respiratory Systems, Wokingham, Berkshire.
Цветовая Вдыхаемая концентрация Поток кислорода, Скорость общего
маркировка маски кислорода, % л/мин потока, л/мин
Синяя 24 24 51102
Белая 28 46 4467
Желтая 35 810 4565
Красная 40 1012 4150
Зеленая 60 1215 2430
Контур с 85 1215 1520
увлажнением
сигенотерапии следует использовать термины «высокая концентрацияª и «низкая кон
центрацияª. Более того, назначая оксигенотерапию, необходимо акцентировать вни
мание на двух вещах: на типе маски и на скорости потока кислорода. Нельзя просто
сказать «28%ª, поскольку это бессмысленно— один подумает, что это означает маску
Вентури с маркировкой 28%, другой— что это назальные канюли со скоростью пото
ка 2 л/мин. Для пациента с обострением ХОБЛ эта разница может быть существен
ной.
Почему существует столько различных типов кислородных масок? Назальные канюли
удобны и хорошо переносятся. Пациенты могут легко говорить, есть и пить, не снимая
канюли. Маски с резервуарами обеспечивают подачу высоких концентраций кислорода,
они всегда должны быть в наличии в отделениях и блоках ИТ. Для многих больных
важна как подача постоянной концентрации кислорода, как и увлажнение. Поскольку
маска Вентури обеспечивает подачу кислорода в концентрации от 24% до 60%,
некоторые британские стационары отказались от использования маски Хадсона. В
таблице 2.3 представлен выбор маски в зависимости от клинической ситуации; рису
нок 2.4 является простым руководством по оксигенотерапии. Оксигенотерапия долж
на быть целенаправленной. Пациент должен получать «правильноеª количество кис
лорода на протяжении нужного отрезка времени.
Показания к оксигенотерапии:
• Гипоксемия (РаО
• Острая ситуация, когда подозревается гипоксемия
< 8 кПа или сатурация < 93%)*
2
• Тяжелая травма
• Острый инфаркт миокарда
• Другие состояния (по назначении врача)
Оксигенотерапия
21
Остановка сердца или
состояния, близкие к этому:
15 л/мин через маску с
мешкомрезервуаром
Другие ситуации:
* – Нет ли у пациента ХОБЛ или другой
причины хронической дыхательной
недостаточности?
Замечание: проверьте медицинскую
документацию или свяжитесь с
доктором
ДА
• *Какие значения РаО
нормальными для данного пациента?
или SpO2 являются
2
• Используйте только маски Вентури
• Начните с подачи 28% кислорода и
проконтролируйте газы артериальной крови
• Цель: РаО2 на уровне 8 кПа и нормализация
НЕТ
• Используйте маску МС или маску
с мешкомрезервуаром для
получения сатурации > 93%
• Увеличивайте концентрацию
кислорода с длительностью шага
не более 15 минут
рН
• Неинвазивная вентиляция легких показана
при остром респираторном ацидозе (низкое
рН и высокое РаСО2) после назначения
медикаментозной терапии
Не следует использовать назальные канюли при обострении ХОБЛ, поскольку они не
обеспечивают стабильной концентрации кислорода.
Рисунок 2.4. Простая схема назначения оксигенотерапии.
Таблица 2.3. Выбор маски у конкретного пациента
Кислородная маска (в Клиническая ситуация
скобках$— скорость потока)
Назальные канюли (24 л/мин) Пациенты с нормальными остальными значениями
витальных показателей (послеоперационные, умеренное
снижение SpO
, длительная оксигенотерапия)
2
Маски Хадсона (более Необходимость подачи более высоких концентраций
5 л/мин) или маски с кислорода и отсутствие нужды в контролируемой
мешкомрезервуаром доставке кислорода (тяжелая астма, острая
(более 10 л/мин) левожелудочковая недостаточность, пневмония,
травма, тяжелый сепсис)
Маски Вентури Необходимость контролируемой оксигенотерапии
(пациенты с обострением ХОБЛ)
Оксигенотерапия
22
Может ли кислородная терапия принести вред?
Гипероксемия иногда может вызывать нежелательные эффекты. Продолжительное
воздействие высоких концентраций кислорода (более 50%) может вести к ателектази
рованию и острому легочному повреждению, обычно в условиях ОРИТ. Абсорбцион
ный ателектаз развивается вследствие того, что азот вымывается из альвеол, а кисло
род быстро всасывается в кровоток, что приводит к коллапсу альвеол. Острое легочное
повреждение, как полагают, развивается вследствие воздействия свободных радикалов
кислорода. Гипероксемия может увеличить системное сосудистое сопротивление, что
нежелательно для некоторых пациентов. Кроме того, кислород пожароопасен. Поми
мо этого, существует группа пациентов с хронической дыхательной недостаточностью,
у которых подача высоких концентрация кислорода может способствовать развитию
гиперкапнии— факт, на котором обычно делают акцент при обучении студентов.
Но!!!
Гипоксемия убивает. Случаются ошибки, когда доктора воздерживаются от оксиге
нотерапии у пациентов в критическом состоянии вследствие необоснованного страха
спровоцировать гиперкапнию. Ниже детально рассмотрены причины развития гипер
капнии в свете проведения оксигенотерапии, а также роль и место острой оксигено
терапии у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью, особенно ХОБЛ.
Гиперкапния и оксигенотерапия
С точки зрения физиологии, рост РаСО2 обусловлен следующими причинами:
• Альвеолярной гиповентиляцией (альвеолярная вентиляция— это часть вентиляции,
которая участвует в газообмене; это не то же самое, что сниженная частота дыхания).
• Несоответствием V/Q. РаО2 снижается и РаСО2 растет при увеличении кровотока в
плохо вентилируемых областях легких, если пациент не может компенсировать это
нарушение за счет увеличения альвеолярной вентиляции.
• Увеличенной продукцией СО2 (например, при тяжелом сепсисе, злокачественной
гипертермии, введении бикарбоната), которую пациент не может компенсировать
за счет увеличения общей альвеолярной вентиляции.
• Увеличением СО2 на вдохе (например, при дыхании из бумажного пакета).
На рисунке 2.5 показано влияние заболеваний на работу дыхательной мускулатуры и
силу дыхательных мышц; дисбаланс ведет к альвеолярной гиповентиляции и гиперкап
нии. Работа дыхательной мускулатуры увеличивается при повышении сопротивления
(например, обструкции верхних или нижних дыхательных путей), снижении растяжи
мости (при инфекции, отеке легких, переломах ребер и ожирении) и увеличении час
тоты дыхания. Сила дыхательных мышц может снижаться при нарушении на любом
отрезке нейрореспираторного пути: поражении моторного нейрона, синдроме Гийена—
Барре, миастении gravis или электролитных нарушениях (низком уровне калия, магния,
Нагрузка на
дыхательные
мышцы
1 Џ сопротивление
2 ђ комплайнс
3 Џ частота дыхания
Рисунок 2.5. Баланс между нагрузкой на дыхательные мышцы и их силой.
Сила дыхательных
мышц
Оксигенотерапия
23
фосфатов или кальция). Важно понять, что альвеолярная гиповентиляция обычно
развивается при высокой (но неэффективной) частоте дыхания, в противоположность
тотальной гиповентиляции (сниженной частоте дыхания), которая обычно вызывается
передозировкой лекарств.
Нарушение вентиляции— самая частая причина гиперкапнии среди госпитализи
рованных пациентов. Это могут быть пациенты с передозировкой и обструкцией ды
хательных путей, «уставшийª астматик, пациент с патологическим ожирением и пнев
монией, пациент с послеоперационной дыхательной недостаточностью, которому
проводится инфузия опиоидов, пациент с травмой, переломами ребер и ушибом лег
ких, пациент с панкреатитом и острым респираторным дистресссиндромом, пациент
с острым отеком легких в отделении коронарной патологии и так далее.
Другими словами, оксигенотерапия— нечастая причина гиперкапнии.
Имеется немало состояний, которые сопровождаются хронической гиперкапнией:
выраженная деформация грудной клетки, патологическое ожирение и неврологичес
кие нарушения, вызывающие, например, мышечную слабость. Причины хронической
гиперкапнии при ХОБЛ еще точно неизвестны, но считается, что они включают сни
жение чувствительности химических рецепторов к CO
ность и приобретенную потерю респираторного драйва вследствие адаптации к увели
, генетическую предрасположен
2
ченной работе дыхания. Хроническая гиперкапния при ХОБЛ развивается при
снижении объема форсированного выдоха за первую секунду (FEV1) < 1 л.
Для описания острой гиперкапнии, развившейся вследствие подачи пациенту с хро
нической дыхательной недостаточностью высоких (или неконтролируемых) концент
раций кислорода, мы будем использовать термин «задержка СО2ª. Термин «недоста
точная вентиляцияª будет использоваться для описания острой гиперкапнии,
развившейся вследствие других причин.
Задержка СО
2
В 1949 году был описан случай с пациентом, страдающим эмфиземой: после подачи
ему кислорода он впал в кому, но быстро пришел в себя после отмены кислорода [4].
В 1954 году ухудшение вентиляции наблюдали у 26 из 35 пациентов с ХОБЛ после про
ведения оксигенотерапии, при этом отмечался рост СО2 и снижение рН. Эти нарушения
не наблюдались у пациентов с исходно нормальными показателями РаО2 [5]. Дальней
шие исследования показали, что прекращение и возобновление оксигенотерапии при
водит, соответственно, к снижению и повышению РаСО2 [6]. Эти ранние эксперименты
привели к концепции «гипоксического драйваª, предложенной Кемпбеллом [7], которую
изучают сегодня в медицинских вузах. Преподаватели говорят примерно следующее:
колебания уровня РаСО2— один из главных параметров, регулирующих вентиляцию
у здорового человека. У пациентов с постоянно высоким РаСО2 чувствительность
хеморецепторов головного мозга снижается, и вентиляцию начинает регулировать
гипоксемия, которая обычно развивается на большой высоте над уровнем моря или во
время болезни. Если этим пациентам дать слишком много кислорода, их «гипоксичес
кий драйвª снижается, дыхание становится редким, в результате РаСО2 растет, вызы
вая карбонаркоз и даже апноэ.
К сожалению, «гипоксический драйвª не ответственен за рост РаСО2 у пациентов с
хронической дыхательной недостаточностью при бесконтрольной подаче им кислоро
да. Последующие исследования подвергли теорию «гипоксического драйваª сомнению;
теперь считается, что в этиологии задержки СО2 важнее изменение соотношения
вентиляции и перфузии V/Q. Гипоксическая легочная вазоконстрикция— нормальный
физиологический механизм. Когда оксигенотерапию проводят пациентам с хроничес
кой гипоксемией, этот механизм нарушается, приводя к изменениям соотношения V/
Q. РаСО2 растет вследствие того, что кровь, содержащая больше СО2, доставляется к
Оксигенотерапия
24
хуже вентилируемым областям легких. Этого не происходит в случае нарушения
чувствительности хеморецепторов к СО
или при наличии механических ограничений к увеличению вентиляции или усталости.
(имеет место у некоторых пациентов с ХОБЛ)
2
Другими словами, комбинация изменений V/Q вкупе с неспособностью компенсиро
вать эти изменения и являются истинными причинами задержки СО2. Исследования
не смогли доказать, что снижение минутной вентиляции вносит вклад в механизм за
держки СО2, хотя, возможно, оно может усугубить в некоторой степени уже развив
шееся нарушение [8,9].
К группе риска задержки СО
достаточностью. ХДН не является эквивалентом термина «ХОБЛª, важно наличие
относятся пациенты с хронической дыхательной не
2
именно хронической дыхательной недостаточности, которая встречается и при других
заболеваниях. Некоторые пациенты с ХОБЛ имеют вполне нормальную физиологию.
Таким образом можно объяснить результаты исследований, в которых показано отсут
ствие значительных изменений РаСО
высоких концентраций кислорода. В одном исследовании пациенты с РаО2 < 6,6 кПа
при подаче пациенту с обострением ХОБЛ
2
(50 мм рт.ст.) и РаСО2 > 6,6 кПа (50 мм рт.ст.) были «слепымª методом разделены на
2 группы: получающих кислород с целью повышения РаО2 до уровня чуть выше 6,6
кПа или до уровня более 9 кПа (70 мм рт.ст.). Несмотря на значительную разницу по
казателя РаО2 в обеих группах, большой разницы летальности, показаний к ИВЛ, про
должительности пребывания в больнице, параметрах РаСО2 или рН отмечено не было.
В то же время, была отмечена тенденция к улучшению исходов лечения в группе, по
лучавшей более высокие концентрации кислорода [10].
Половина поступающих пациентов с обострением ХОБЛ имеют обратимую гипер
капнию [11, 12]. То есть эти люди имеют острую, а не хроническую дыхательную не
достаточность. Неинвазивная вентиляция оказалась очень эффективным методом ле
чения острой дыхательной недостаточности (или острой на фоне хронической
дыхательной недостаточности) при ХОБЛ, привела к снижению смертности и
длительности пребывания в стационаре [13]. Можно ли сказать, является ли высокое
РаСО2 у пациента с ХОБЛ следствием оксигенотерапии (задержка СО2) или заболевания
(недостаточная вентиляция)? Да и имеет ли это значение, если лечение практически
одинаково— контролируемая оксигенотерапия, титруемая в зависимости от газов
артериальной крови, медикаментозное лечение и, при необходимости, респираторная
поддержка?
В таблице 2.4 приведена упрощенная схема дифференциальной диагностики задер
жки СО2 и недостаточной вентиляции при ХОБЛ. Конечно, многие пациенты нахо
дятся между этими двумя крайностями (каждый случай требует индивидуального под
хода). Тем не менее, это полезная схема, особенно на этапе обучения.
Каждый пятый пациент с ХОБЛ, поступающий в стационар, имеет острый респи
раторный ацидоз. Чем более выражен ацидоз, тем выше смертность. В некоторых слу
чаях ацидоз может быть вызван неконтролируемой оксигенотерапией, поскольку после
поступления в стационар газы крови некоторое время не контролируются [14]; ацидоз
может быть также следствием лечения бронходилататорами. В протоколах, недавно
разработанных британским Национальным институтом улучшения клинической помощи
(NICE), было рекомендовано использовать при обострении ХОБЛ маску Вентури под
контролем пульсоксиметрии, повышая или снижая концентрацию кислорода в
зависимости от сатурации (поддерживают ее в пределах 9093%) до получения резуль
татов анализа газов артериальной крови [15]. Несмотря на эти протоколы, оксигено
терапия при ХОБЛ продолжает вызывать сомнения. Это может быть следствием того,
что группа пациентов физиологически весьма неоднородна, поэтому для нее нет еди
ного правила. Например, в 2002 году в журнале Clinical Medicine были опубликованы
результаты исследования оксигенотерапии при обострении ХОБЛ [16]. Был проанали
зирован 101 случай госпитализации в стационар, при этом 57% пациентов по пути в
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]