Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложные состояния принципы коррекции
.pdf
Пациенты группы риска
интенсивной терапии. Было заявлено также, что хотя интенсивная терапия в идеале
должна проводится в «одних стенахª, т.е. в условиях ОРИТ, но состояние пациента
следует оценивать не местом, где он находится, а тяжестью его заболевания (см. таб
лицу 1.3).
Вскоре департамент здравоохранения опубликовал отчет «Общая интенсивная терапия
– обзор служб интенсивной терапии у взрослыхª [17], где поддержана идея классифи
кации пациентов по тяжести состояния и объему необходимых для оказания помощи
ресурсов. Отчет сыграл свою роль: финансирование бригад интенсивной терапии
улучшилось, число коек интенсивной терапии была увеличено. В США и некоторых
странах Европы существуют хорошо оснащенные отделения интенсивной терапии (High
Dependency Unit, HDU). В большинстве британских госпиталей, однако, мощности
отделений ИТ все равно недостаточно. Проведенное исследование в Уэльсе с исполь
зованием объективных критериев выявило, что 56% пациентов ИТ и реанимации ле
чатся в общих палатах, а не в ОРИТ [18]. При оценке качества медицинской помощи
в Ньюкасле (Англия) выяснилось, что 26% пациентов, находящихся в приемном отде
лении, требуют более высокого уровня оказания помощи, из них 17% необходима
медицинская помощь I уровня, 9%— II уровня и 0,5%— III уровня [19]. Это говорит
о том, что необходимо гораздо больше отделений I–II уровня, чем существует ныне в
Великобритании.
Хотя на практике используют разные варианты шкал предварительной оценки со
стояния, это скорее не столько шкала, сколько способ распознать нарушение физио
логических функций, выраженный цифрами, а также протокол, который подскажет
неопытному персоналу, когда надо вызвать бригаду, которая оценит пациента «свежим
глазомª. В группу пациентов особого риска входят все недавно поступившие экстрен
ные больные, пациенты после обширных операций и недавно переведенные из ОРИТ.
5
Исследование MERIT
Хотя небольшие исследования в Великобритании, обычно использовавшие сравнение
с аналогичными данными в прошлом, показали улучшение результатов лечения после
внедрения шкалы предварительной оценки состояния и протоколов, к настоящему
Таблица 1.3. Британская классификация тяжести заболеваний. Уровень 2 соответствует
отделению (блоку) интенсивной терапии, уровень 3— ОРИТ. Comprehensive Critical Care,
Department of Health, UK, May 2000. Воспроизведено с разрешения Департамента
здравоохранения.
Уровень 0 Пациент может находиться в общей палате больницы скорой помощи
Уровень 1 Пациент находится в группе риска ухудшения состояния или недавно
переведен из отделения более высокого уровня; должен находиться
в палате с усиленным наблюдением и консультироваться бригадами
интенсивной терапии
Уровень 2 Пациент требует более пристального наблюдения или вмешательства,
включая поддержку функции одного органа или системы;
послеоперационные пациенты и пациенты, переведенные из отделения
более высокого уровня
Уровень 3 Пациенту нужна или серьезная респираторная поддержка, или базовая
респираторная поддержка плюс лечение недостаточности двух органов
и систем. Этот уровень включает всех сложных пациентов с полиорганной
недостаточностью
Пациенты группы риска
времени закончено только одно широкомасштабное рандомизированное контролиру
емое исследование [20]. Во время проведения исследования MERIT (Medical Early
Response Intervention and Therapy) 23 госпиталя в Австралии случайным образом были
разделены на две группы: одна группа функционировала в обычном режиме, а в другой
была внедрена система БНП: было проведено дополнительное обучение медицинско
го персонала, объяснены критерии вызова БНП и опасности нарушения витальных
показателей; БНП были готовы прийти на помощь в любую минуту. Введение системы
БНП повысило количество неотложных вызовов, однако не повлияло на общие резуль
таты лечения. Есть много причин, почему был получен отрицательный результат:
• Бригады СЛР некоторых госпиталей контрольной группы иногда работали как бри
гады БНП: около 50% вызовов были сделаны не по поводу остановки сердца (для
сравнения: в госпиталях с системой БНП количество таких вызовов составляло 80%).
Это резко отличается от практики британских госпиталей, где бригада СЛР вызы
вается только при подозрении на остановку сердца.
• Частота вызовов БНП, предшествовавшая незапланированной госпитализации в
ОРИТ и внезапной смерти, была низкой даже когда присутствовали критерии вы
зова БНП, что лишний раз говорит о неэффективном внедрении системы.
• Не регистрировались обращения в ОРИТ с просьбами о консультации.
• Общее число остановок сердца и внезапных смертей снизилось в обеих группах,
возможно, потому что во время проведения исследования система БНП была обна
родована в средствах массовой информации.
Исследователи обратили внимание, что для эффективного внедрения в практику слож
ных нововведений (как было, например, с созданием травматологических бригад) тре
буется срок до 10 лет, прежде чем это внедрение повлияет на показатели летальности.
Нельзя игнорировать результаты всех предшествующих исследований, которые пока
зали, что система БНП снижает частоту незапланированных госпитализаций в ОРИТ,
остановок сердца и госпитальную летальность— правда, по сравнению с прошлым.
Существуют неоспоримые доказательства того, что тяжелобольные часто получают
неадекватную помощь, поэтому зная, что простые меры могут остановить нарушения
физиологических функций, трудно игнорировать эту интуитивно «хорошую идеюª.
6
Отчет NCEPOD: острота проблемы
В 2005 году Организация национальных конфиденциальных расследований исходов
заболевания и случаев смерти (NCEPOD, the National Confidential Enquiry into Patient
Outcome and Death) опубликовала отчет, касавшийся помощи тяжелобольным в ста
ционарах Великобритании [21]. В предисловии были прокомментированы имевшие
место изменения графика работы и структуры постдипломного медицинского
образования, которые привели к тому, что менее опытные и перегруженные работой
молодые доктора оказывают помощь все возрастающему потоку сложных пациентов.
В исследовании изучали истории болезни 1677 пациентов, госпитализированных в
ОРИТ общего профиля в 226 госпиталях. Средний возраст составлял 60 лет, но большая
часть пациентов имела возраст 7080 лет; 43% пациентов были доставлены прямо с мест
происшествий и из приемного отделения, 34%— из общих отделений. Самыми частыми
показаниями к госпитализации являлись респираторные, затем сердечнососудистые
и неврологические нарушения. Пациенты имели широкий спектр оценок по шкале
предварительной оценки состояния— от 0 до 12 (чаще 5). В 10% случаев собранный
анамнез и обследование до этапа ОРИТ были оценены внешними экспертами как не
адекватные или неполные. Только 58% пациентов получили своевременную и адекват
ную помощь. Слишком низкая концентрация кислорода и задержка с назначением
инфузионной терапии— самые частые примеры недостаточной помощи. Оформление
историй болезни было плохим, отсутствовали четкие указания медсестрам, витальные
Пациенты группы риска
показатели часто записывались неправильно и нерегулярно; у 66% пациентов имелись
признаки нестабильного состояния, как минимум, за 12 ч до перевода в ОРИТ. Врачи
консультанты не были поставлены в известность и не участвовали в осмотре 57% гос
питализированных. Состояние сердечнолегочной системы было отмечено только у 10%
пациентов в критическом состоянии. Отчет еще раз подчеркнул имеющиеся пробле
мы: неспособность попросить совета, отсутствие контроля, недостаточное документи
рование витальных показателей, неспособность определить степень тяжести нарушений
физиологических функций.
Алгоритм ABCDE: общие сведения
Сбор анамнеза, осмотр, дифференциальная диагностика и лечение не окажут немед
ленной помощи пациенту в критическом состоянии. Диагноз не имеет никакого зна
чения, если пациент в настоящий момент времени умирает, а убивают его A (наруше
ние проходимости дыхательных путей— Airway compromise), B (нарушения дыхания—
Breathing problems) и C (нарушения кровообращения— circulation problems), и имен
но в таком порядке. Все, что нужно пациенту— реанимация, а не размышления. Па
циент может быть в сознании и неплохо «выглядетьª издалека, но ключом к состоя
нию пациента служат витальные показатели. В таблице 1.4 обобщены физиологические
и биохимические маркеры тяжелого заболевания. Общим лейтмотивом в исследованиях
проскальзывает неспособность медицинского персонала распознать, когда имеется
реальная угроза ухудшения состояние пациента, даже когда все имеющиеся наруше
ния отмечены в карте наблюдения.
Самые частые нарушения, предшествующие остановке сердца,— гипоксемия с уве
личением частоты дыхания и артериальной гипотензией, которая приводит к гипопер
фузии, метаболическому ацидозу и тканевой гипоксии. При отсутствии соответствую
щего лечения неизбежно дальнейшее расстройство физиологических функций. С
течением времени указанные нарушения становятся резистентными к инфузионной
терапии и лекарственным средствам, поэтому жизненно необходимо раннее вмешатель
ство. В следующих главах алгоритм ABCD будет рассмотрен детально. Существует
практический курс обучения оказанию помощи пациентами группы риска с разбором
клинических ситуаций (см. дополнительную литературу). Этот курс настоятельно
необходим, поскольку описанный ниже алгоритм ABC требует овладения практичес
кими навыками (например, оценка и поддержание проходимости дыхательных путей
и вентиляции легких), которые невозможно изучить по книге.
7
Таблица 1.4. Маркеры тяжелого заболевания
Физиологические
Признаки выраженной активации симпатической нервной системы (тахикардия,
артериальная гипертензия, бледность, нарушение сознания)
Признаки системного воспалительного ответа (см. главу 6)
Признаки органной гипоперфузии (см. главу 5)
Биохимические
Метаболический (лактатный) ацидоз
Высокий или низкий уровень лейкоцитов
Низкий уровень тромбоцитов
Высокий креатинин
Высокий Среактивный белок
Пациенты группы риска
ABCDE— это начальный алгоритм подхода к любому пациенту в критическом со
стоянии.
A. оценка проходимости дыхательных путей (airway) и оказание при необходимости
соответствующей помощи.
B. оценка дыхания (breathing) и оказание при необходимости соответствующей помо
щи.
C. оценка кровообращения (circulation) и оказание при необходимости соответству
ющей помощи.
D. оценка неврологических нарушений (disability) и оказание при необходимости со
ответствующей помощи.
E. раздевание пациента и его полный осмотр (expose and examine)— но только после
стабилизации пунктов A, B и C. На этом этапе можно собрать информацию о па
циенте и выполнить анализы крови.
Не следует переходить к следующему пункту до стабилизации показателей предыду
щего пункта. Например, нет никакого смысла контролировать газы артериальной крови
пациенту с обструкцией дыхательных путей.
Детальнее алгоритм ABCDE изложен в таблице 1.5.
Пациенты с выраженными нарушениями витальных показателей требуют неотлож
ной помощи. Ведение таких пациентов требует «повышенной активностиª, чувства
экстренности и постоянного присутствия старшего доктора. Например, при нали
чии у пациента артериальной гипотензия и гипоксемии на фоне пневмонии
недопустимо просто обеспечить подачу кислорода, назначить инфузионную тера
пию и антибиотик. Концентрацию кислорода, возможно, придется поменять не один
раз, прежде чем будет достигнуто необходимое PaO
артериального давления может потребоваться большое количество инфузионных
сред— и даже в этом случае может потребоваться вазопрессор при сохранении ар
териальной гипотензии вследствие тяжелого сепсиса. Необходимо немедленно ввести
внутривенно антибиотики. Решение о переводе в ОРИТ должно быть принято в это
же время— не позже. Таким образом, акцент делается на быстрых и эффективных
мерах.
При ведении неотложных пациентов важно обеспечить эффективное обезболивание.
Это не просто чрезвычайно важно для самого пациента, но и важно с позиции физи
ологии (см. главу 10).
. Для достижения приемлемого
2
8
Особенности пациентов пожилого возраста
Удельный вес пожилых людей растет, особенно старше 85 лет; 80% людей старше
80 лет живут достаточно хорошо и относительно независимо. Только 1 из 20 пожи
лых людей проживает в доме престарелых [22]. Так как большую часть неотложных
пациентов стационаров составляют пожилые люди, медицинскому персоналу важ
но понимать особенности физиологии пожилых людей. Это, в свою очередь, озна
чает, что меняется интерпретация витальных показателей и лечение критических
состояний.
Ниже изложены важные физиологические изменения в пожилом возрасте:
• Снижение резервов гомеостаза. Старение связано с ухудшением функции органов
и снижением компенсаторных возможностей. Снижение касается следующих пока
зателей: нормы РаО2, церебрального кровотока, максимальной ЧСС и резервов сер
дца, максимального потребления кислорода, почечного кровотока, удельного веса
мочи, гомеостаза натрия и воды.
• Нарушение иммунитета. При сепсисе у пожилых пациентов обычно нет лихорадки
и повышения числа лейкоцитов. Вместо этого может иметь место гипотермия. На
Пациенты группы риска
Таблица 1.5. Алгоритм ABCDE
A (Airway). Дыхательные пути
Имеются ли признаки обструкции верхних дыхательных путей
При необходимости выведите нижнюю челюсть и откройте рот
Аспирируйте изо рта (только то, что вы видите)
Могут потребоваться простейшие приспособления для поддержания проходимости дыха
тельных путей
Наладьте подачу кислорода в высокой концентрации (см. подробнее главу 2)
B (breathiry). Дыхание
Посмотрите на экскурсию грудной клетки
Оцените частоту, глубину и симметричность дыхательных движений
Измерьте SpO
Быстро выслушайте легкие стетоскопом (поступает ли воздух, имеются ли крепитация или
свистящие хрипы)
Вам может потребоваться дыхательный мешок с маской при неадекватной вентиляции
Начните лечение стридора, пневмоторакса, гидроторакса, коллапса, инфекции и т.д.
(Показано ли назначение массажа, физио и механотерапии)
C (circulation). Кровообращение
Оцените температуру конечностей, время наполнения капилляров, АД, пульс и диурез
Поставьте венозный катетер большого диаметра и наберите кровь на анализы
Выполните объемную пробу (см. подробнее главу 5)
D (disability). Неврологическая дисфункция
Оцените пациента по шкале AVPU (Alert— в ясном сознании, Voice— реагирует на голос,
Pain— реагирует на боль, Unresponsive— не реагирует на осмотр)
Оцените величину зрачков и реакцию на свет
Определите концентрацию глюкозы в периферической крови
2
9
E (examitation). Осмотр и планирование лечения
Стабильны ли показатели ABCD? При необходимости вернитесь к пункту А и вызовите
дополнительную помощь
Завершите все важные элементы осмотра (тоны сердца, живот, полный неврологический
осмотр)
Обезболивание
Соберите анамнез на основе записей, карт лечения и опроса свидетелей
Выполните исследования (газы артериальной крови, рентгенологическое исследование
органов грудной клетки, ЭКГ и т.д.)
Не транспортируйте нестабильного пациента без адекватного мониторинга и обученного
персонала
Решите вопрос о переводе в ОРИТ
Если вы еще не вызвали старшего коллегу, сделайте это сейчас
пряжение брюшной стенки не является обычной при «остром животеª— несмотря
на наличие перфорации, ишемии или перитонита он чаще бывает мягким, напря
женным во всех отделах.
• Изменение фармакокинетики и фармакодинамики. Ятрогенные болезни встречаются
чаще.
• Обычные острые заболевания проявляются атипично (например, спутанным созна
нием или коллапсом).
Пациенты группы риска
• Острое заболевание может ухудшить течение «спящихª заболеваний (например, при
пневмонии может развиться сердечная недостаточность, сепсис усугубляет невро
логический дефицит).
• Некоторые клинические находки необязательно являются патологией в пожилом
возрасте (например, ригидность шеи, положительные анализы мочи с помощью тест
полосок у женщин, немногочисленные крепитирующие хрипы в базальных отделах
легких с двух сторон и сниженный тургор кожи).
Несмотря на физиологические отличия, нарушение функции у пожилых людей, как и у
остальных людей, всегда связано с болезнью, а не со старением. Однако снижение гоме
остатических резервов означает, что вмешательство, для того чтобы оно было успешным,
необходимо начинать раньше. Это важное отличие пожилых от молодых людей. Приня
тие клинического решения должно быть индивидуальным, никогда не следует основывать
его только на возрасте. Необходимо найти баланс между правом на высококачественную
помощь независимо от возраста и мудростью, чтобы избежать агрессивных и в корне не
верных действий. В тяжелых случаях часто помогает привлечение гериатра.
10
Возможности и ограничения интенсивной терапии
Физиологические нарушения не всегда означают необходимость в госпитализации в
ОРИТ. Поголовная госпитализация в ОРИТ— не самый лучший вариант. Вместо этого
может потребоваться оптимизация помощи в палате или даже паллиативное лечение.
Решение о месте пребывания должно основываться на прогнозе заболевания,
клиническом опыте (осознании, что пациент умирает) и учитывать желание пациента.
Реанимация и интенсивная терапия (уровень III) поддерживает нарушенные системы
организма при наличии потенциально обратимой болезни. Она подходит пациентам,
нуждающимся в расширенной респираторной поддержке или имеющим недостаточ
ность как минимум двух органов и систем. Лечение в отделениях (блоках) ИТ (уро
вень II) показано пациентам, требующим тщательного наблюдения или лечения недо
статочности одного органа и системы.
Для большинства медиков, которые никогда не работали в ОРИТ, само понятие «воз
можности и ограниченийª доступной помощи может вызвать удивление. Пациенты с
острой обратимой патологией получают больше пользы от ранней госпитализации в
ОРИТ, чем от поздней. Ждать, пока пациент заболеет еще тяжелее, чтобы вызвать бри
гаду ИТ, не имеет физиологического смысла и не обосновано. С другой стороны, пере
вод в ОРИТ также не гарантирует успешного исхода. Некоторые пациенты могут быть
так больны, что вероятность выздоровления может быть очень низкой даже при интен
сивной поддержке функций организма. Общая летальность госпитализированных в ОРИТ
пациентов составляет около 25%. Поэтому решение о госпитализации в ОРИТ должен
принимать опытный доктор. Для пациентов, не госпитализированных в ОРИТ, нужно
составить ясный план лечения, которое они будут получать в общей палате.
Общение и критические состояния
Здравоохранение— это сфера высокого риска. Примерный риск смерти вследствие
неблагоприятного стечения обстоятельств составляет 1 на 100 госпитализированных
пациентов [23]. В последние годы безопасность пациента улучшилась за счет исполь
зования достижений других областей науки. В то же время, поскольку медицина сложна,
в понятии «безопасности пациентаª существует много тонкостей. Один из самых важ
ных аспектов известен как «человеческий факторª— как люди взаимодействуют друг
с другом и с технологиями. Хорошие отношения, общение, работа в команде и пони
мание ситуации так же важны при оказании помощи пациентам в критическом состо
Пациенты группы риска
янии, как и хороший план лечения; к сожалению, как раз этому нас не обучают. Этот
вопрос детальнее обсуждается в нашей другой книге [24].
Молодой доктор както спросил старшего коллегу по поводу лечения пациента,
который принял слишком большую дозу Єблокатора. Старший врач слушал вполуха,
чтото записывая. Другой старший доктор находился неподалеку и спросил: «Что ты
имеешь в виду? Какое давление и какой пульс?ª Молодой доктор ответил: «Пульс 30,
давление не определяетсяª. Оба старших доктора стремглав побежали к пациенту. Та
ким образом, общение играет большое значение. Ниже приведена простая система
общения, которой следует придерживаться при обсуждении пациента в критическом
состоянии, особенно по телефону.
Используйте следующую структуру:
1. Изложите, где вы и ваш запрос (например, «Вы не могли бы прийти в …ª).
2. Кратко расскажите анамнез (например, «Повторное поступление по поводу астмыª).
3. Опишите витальные показатели (уровень сознания, пульс, А Д, частоту дыхания,
оксигенотерапию, сатурацию и диурез, если это относится к делу).
После этого можно добавить необходимые детали. Говоря о витальных показателях, вы
даете почувствовать слушателю экстренность ситуации. Ваш коллега, возможно,
услышал все, что нужно знать и уже направляется к вам, или он хочет сначала узнать
дополнительные подробности и результаты анализов. В любом случае, нужно ясно
сказать, какая помощь необходима, если вы хотите, чтобы коллега пришел и осмотрел
пациента. Старший доктор (как правило, занимающий более высокую должность) всегда
должен быть проинформирован о любом больном в тяжелом состоянии независимо от
того, нужна вам его помощь или нет.
В следующих главах описана теория, лежащая в основе оценки и оказания помощи
взрослым пациентам в критическом состоянии. Это фундамент, на котором можно
построить свой опыт и осваивать практические навыки. Хорошее понимание основ—
обязательное условие оказания адекватной неотложной помощи, которую можно обоб
щить фразой «правильный кислород, правильная инфузионная терапия и правильная
помощь в правильное времяª. Мы надеемся, что после прочтения этой книги вы по
лучите лучшее представление о том, что за этим стоит и четкое представление о важ
ности обычных клинических симптомов. Эти простые вещи могут принести большую
пользу вашим пациентам.
11
Ключевые положения: пациенты группы риска
• Реанимация— это распознавание и эффективное вмешательство при серьез
ном нарушении жизненно важных функций пациента.
• Проведено множество исследований, показавших, что при ухудшении состоя
ния госпитализированного пациента система здравоохранения в ее нынешнем
состоянии работает неэффективно.
• Раннее эффективное вмешательство может улучшить исход и оптимизировать
расходование ресурсов интенсивной терапии.
• Физиологические отклонения и необходимость в госпитализации в ОРИТ— не
одно и то же. Состояние всех пациентов должен оценить старший опытный док
тор.
• Для четкого общения с коллегами по поводу пациентов в критическом состоя
нии используйте простую систему: что вы хотите, короткий анамнез и виталь
ные показатели.
• Всегда информируйте старшего доктора о наличии больных в критическом со
стоянии.
Пациенты группы риска
12
Литература
1. Diem SJ, Lantos JD and Tulsky JA. Cardiopulmonary resuscitation on television. Miracles and
misinformation. New England Journal of Medicine 1996; 334: 15781582.
2. Pronovost PJ, Nolan T, Zeger S, Miller M and Rubin H. How can clinicians measure safety and quality
in acute care? Inpatient safety 11. Lancet 2005; 363: 10611067.
3. Schein RM, Hazday N, Pena N and Ruben BH. Clinical antecedents to inhospital cardiopulmonary
arrest. Chest 1990; 98: 13881392.
4. Franklin C and Matthew J. Developing strategies to prevent inhospital cardiac arrest: analysing
responses of physicians and nurses in the hours before the event. Critical Care Medicine 1994; 22:
244247.
5. McQuillan P, Pilkington S, Allan A et al. Confidential enquiry into quality of care before admission
to intensive care. British Medical Journal 1998; 316: 18531858.
6. McGloin H, Adam SK and Singer M. Unexpected deaths and referrals to intensive care of patients
on general wards: are some potentially avoidable? Journal of the Royal College of Physicians 1999; 33:
255259.
7. Goldhill DR and McNarry AF. Physiological abnormalities in early warning scores are related to
mortality in adult inpatients. British Journal of Anaesthesia 2004; 92(6): 882884.
8. Subbe CP, Kruger M, Rutherford P and Gemmel L. Validation of a modified early warning score in
medical admissions. Quarterly Journal of Medicine 2001; 94: 521526.
9. Goldhill D. Medical emergency teams. Care of the Critically III 2000; 16(6): 209212.
10. Pittard AJ. Out of our reach? Assessing the impact of introducing a critical care outreach service.
Anaesthesia 2003; 58: 874910.
11. Buist MD, Moore GE, Bernard S, Waxman BP, Anderson JN and Nguyen TV. Effects of a medical
emergency team on reduction of incidence of and mortality from unexpected cardiac arrests in hospital:
a preliminary study. British Medical Journal 2002; 324: 16.
12. Ball C, Kirkby M and Williams S. Effect of the critical care outreach team on patient survival to
discharge from hospital and readmission to critical care: nonrandomised population based study. British
Medical Journal 2003; 327: 10141017.
13. Bristow PJ, Hillman KM, Chey T et al Rates of inhospital arrests, deaths and intensive care admissions:
the effect of a medical emergency team. Medical Journal of Australia 2000; 173: 236240.
14. Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S et al. A prospective beforeandafter trial of a medical emergency
team. Medical Journal of Australia 2003; 179: 283287.
15. Safar P. Critical care medicine – quo vadis? Critical Care Medicine 1974; 2: 15.
16. Audit Commission. Critical to Success – The Place of Efficient and Effective Critical Care Services
Within the Acute Hospital. Audit Commission, London, October 1999.
17. Department of Health. Comprehensive Critical Care – A Review of Adult Critical Care Services.
Department of Health, London, May 2000.
18. Lyons RA, Wareham K, Hutchings HA et al. Population requirement for adult critical care beds: a
prospective quantitative and qualitative study. Lancet 2000; 355(9024): 595598.
19. Royal College of Physicians of London. Working Party Report On the Interface Between Acute General
[Internal] Medicine and Critical Care. Royal College of Physicians of London, London, May 2002.
20. MERIT study investigators. Introduction of the medical emergency team (MET) system: a cluster
randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 20912097.
21. NCEPOD. An Acute Problem? A Report of the National Confidential Enquiry into Patient Outcome
and Death. NCEPOD, London, 2005. www.ncepod.org.uk
22. Coni N and Webster S. Demography. Lecture Notes on Geriatrics, 5th Edition. Blackwell, London,
1998.
23. Vincent C, Neale G and Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary
retrospective record review. British Medical Journal 2001; 322: 517519.
24. Cooper N, Forrest K and Cramp P. Essential Guide to Generic Skills. Blackwell Publishing, Oxford,
2006.
Пациенты группы риска
13
Дополнительные источники
• ALERT (Acute Lifethreatening Events Recognition and Treatment) is a generic, multiprofessional
acute care course developed by the School of Postgraduate Medicine, University of Portsmouth, UK.
http://web.port.ac.uk/alert/intro.htm
• IMPACT courses (111 Medical Patients Acute Care and Treatment) are run by the Royal College of
Physicians and Surgeons of Glasgow, www.rcpsglasg.ac.uk/education/ pallevents.asp
• CCrISP courses (Care of the Critically 111 Surgical Patient) are run by the Royal College of Surgeons
of England and Edinburgh, www.rcseng.ac.uk/courses (under basic surgical training)
• ALS (Advanced Life Support) and ILS (Intermediate Life Support) courses are run by the Resuscitation
Council, UK. These centre on the management of cardiac arrest and periarrest scenarios,
www.resus.org.uk
• ATLS courses (Advanced Trauma and Life Support) are run by the Royal College of Surgeons of England
and Edinburgh and focus on trauma care, www.rcseng.ac.uk/ courses (under basic surgical training)
• The National Patient Safety Agency (UK) www.npsa.nhs.uk
• Contact your local Trust or Deanery (department for postgraduate medical education) for courses on
teamwork and communication skills.
ГЛАВА 2
Оксигенотерапия
После изучения этой главы вы сможете:
• Назначать оксигенотерапию.
• Знать устройство различных устройств для доставки кислорода.
• Понять причины роста РаСО2.
• Знать ограничения метода пульсоксиметрии.
• Понять принципы доставки кислорода.
• Применять новые знания в клинической практике.
Мифы о кислороде
Кислород, описанный Джозефом Пристли в 1777 году, стал одним из самых исполь
зуемых медицинских препаратов. Однако до сих пор оксигенотерапия описывается не
точно, назначается поразному, а механизм действия кислорода понимается плохо. В
2000 году мы провели два исследования, посвященных оксигенотерапии. В первом изу
чалось назначение кислорода послеоперационным пациентам в крупной британской
регионарной больнице общего профиля. Было выявлено несколько дюжин различных
способов назначения кислорода, при этом эти назначения выполнялись редко. Во вто
ром исследовании было опрошено 50 квалифицированных врачей и медсестер, рабо
тающих в сфере интенсивной терапии, по поводу кислородных масок и концентраций
кислорода, обеспечиваемых каждой маской [1]. Им также был задан вопрос, какая маска
лучше походит для различных клинических ситуаций. Из ответов выяснилось, что
многие медработники не могут назвать различные типы кислородных масок, плохо
понимают разницу между потоком кислорода и его концентрацией, треть работников
выбрала 28% маску Вентури для лечения тяжелой астмы, и очень немногие понима
ют, что РаСО2 увеличивается чаще всего по причинам, не имеющим никакого отно
шения к оксигенотерапии.
Неправильное понимание оксигенотерапии распространено так широко, что в ре
зультате пациенты получают неоптимальное лечение. В то же время кислород являет
ся лекарством, которое требует дозирования и имеет побочные эффекты.
Гипоксемия и гипоксия
Под гипоксемией понимают снижение напряжения кислорода в артериальной кро
ви ниже нормы— РаО2 < 8,0 кПа (60 мм рт.ст.) или сатурация < 93%. В норме на
пряжение кислорода в артериальной крови составляет 1114 кПа (85105 мм рт.ст.),
с возрастом этот показатель снижается. Гипоксия— это снижение уровня кислорода
в тканях ниже нормы, ведуще к органному повреждению. Цианоз— ненадежный
признак гипоксемии, поскольку его наличие зависит также от концентрации гемог
лобина.
14
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]