Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложные состояния принципы коррекции
.pdf
Церебральная дисфункция
145
лексов. Отсутствие реакции зрачков на свет (после прекращения действия препара
тов, применявшихся при СЛР, расширяющих зрачок) говорит о крайне неблагоп
риятном прогнозе. Наличие рефлекса и спонтанное открывание глаз, содружествен
ные движения глаз, сопровождающиеся моторное реакцией, улучшает прогноз и
шансы на ведение независимого образа жизни. На основании осмотра пациента через
24 ч можно заключить, что его шансы на независимый образ жизни очень малы.
Литература
1. Marik P, Chen K, Varon J, Fromm Jr R and Sternbach GL. Management of increased intracranial
pressure: a review for clinicians. The Journal of Emergency Medicine 1999; 17(4): 711719.
2. Eker C, Asgeirsson B, Grande PO, Schalen W and Nordstrom CH. Improved outcome after severe
head injury with a new therapy based on principles for brain volume regulation and preserved
microcirculation. Critical Care Medicine 1998; 11: 18811886.
3. Grande PO. Pathophysiology of brain insult. Therapeutic implications of the Lund Concept [Congress
report]. Schweizerische Medizinische Wochenschrift 2000; 130: 15381543.
4. Mclntyre LA, Fergusson DA, Hebert PC, Moher D and Hutchinson JS. Prolonged therapeutic
hypothermia after traumatic brain injury in adults: a systematic review. Journal of American Medical
Association 2003; 289(22): 29922999.
5. Miller JD and Becker DP. Secondary insults to the injured brain. Journal of the Royal College of Surgeons
of Edinburgh 1982; 27: 292298.
6. Jackson R and Butler J. Hypertonic or isotonic saline in hypotensive patients with severe head injury
[Best evidence topic report]. Emergency Medicine Journal 2004; 21: 8081.
7. Bates D. Medical coma. In: Hughes R AC, ed. Neurological Emergencies, 4th edn. BMJ Books, London,
2003.
8. Scholtes FB, Renier WO and Meinhardi H. Nonconvulsive status epilepticus: causes, treatment and
outcome in 65 patients. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 1996; 61: 9395.
9. Morgenstern LB, LunaGonzales H, Huber Jr JC et al. Worst headache and subarachnoid haemorrhage:
prospective, modern computed tomography and spinal fluid analysis. Annals of Emergency Medicine
1998; 32: 297304.
10. NeilDwyer D and Lang D. “Brain attack” — aneurysmal subarachnoid haemorrhage: death due to
delayed diagnosis. Journal of the Royal College of Physicians of London 1997; 31: 4952.
11. www.ihs.org. International Headache Society website.
12. Edlow JA and Caplan L. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid haemorrhage [Review
article]. New England Journal of Medicine 2000; 342(1): 2936.
13. Vermeulen M. Subarachnoid haemorrhage. Diagnosis and treatment. Journal of Neurology 1996; 243:
496501.
14. Byrne JV, Molyneux AJ, Brennan RP et al. Embolisation of recently ruptured intracranial aneurysms.
Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 1995; 59: 616620.
15. Mullner M. You should know, you’re a medic: sudden cardiac death. Student British Medical Journal
March 1999.
16. Diem SJ, Lantos JD and Tulsky JA. Cardiopulmonary resuscitation on television. Miracles and
misinformation. New England Journal of Medicine 1996; 334: 15781582.
17. Becker LB, Ostrander MP, Barrett J and Kondos GT. Outcome of cardiopulmonary resuscitation in
a large metropolitan area: where are the survivors? Annals of Emergency Medicine 1991; 20: 355361.
18. Taffet GE, Teasdale TA and Luchi RJ. Inhospital cardiopulmonary resuscitation. Journal of American
Medical Association 1988; 260: 20692072.
19. Kimman GP, Ivens EM, Hartman JA, Hart HN and Simmons ML. Long term survival after successful
outofhospital resuscitation. Resuscitation 1994; 28: 227232.
20. Davies CS, Colquhoun M, Graham S, Evans T and Chamberlain D. Defibrillators in public places:
the introduction of a national scheme for public access defibrillation in England. Resuscitation 2002;
52: 1321.
21. Gwinnutt CL, Columb M and Harris R. Outcome after cardiac arrest in adults in UK hospitals: effect
of the 1997 guidelines. Resuscitation 2000; 47: 125135.
22. www.bma.org.uk/ap.nsf/Content/cardioresus
23. www.bma.org.uk/ap.nsf/Content/Hubethics
24. Thompson RJ, McCullough PA, Kahn JK and O’Neill WW. Prediction of death and neurologic
outcome in the emergency department in outofhospital cardiac arrest survivors. American Journal
of Cardiology 1998; 81: 1721.
25. www.spib.axl.co.uk. Toxbase is the UK National Poisons Information Service website and is available
in every UK accident and emergency department.
26. www.meningitis.org. The Meningitis Research Foundation UK website which contains useful
information for health professionals including an algorithm and junior doctors’ handbook.
ГЛАВА 9
Подготовка пациента к операции
После изучения этой главы вы сможете:
• Понять смысл периоперационной оценки риска.
• Понять цель медицинской консультации.
• Оценивать периоперационный риск у пациента с заболеваниями сердца.
• Оценивать периоперационный риск у пациентов с заболеваниями органов ды
хания и других систем.
• Понять принципы, лежащие в основе предоперационной подготовки.
• Применять полученные знания в клинической практике.
Оценка риска в предоперационном периоде
Что такое риск? В 1992 году Королевское Общество определило риск как «вероятность,
что определенное событие случится в некоторый установленный период времени или
явится результатом другого определенного событияª [1]. Оно определило опасность как
«ситуацию, которая может привести к причинению вредаª.
Как оценить хирургический риск? Разработано множество шкал оценки риска,
которые позволяют хирургической бригаде учитывать факторы риска, влиять на
них и получать информированное согласие пациента. Эти шкалы предназначены
для того, чтобы на основании важных прогностических факторов, включая воз
раст, тяжесть заболевания и наличие сопутствующих заболеваний, можно было
предсказать послеоперационную летальность и частоту развития послеоперацион
ных осложнений.
Хирургическая практика должна рассматриваться в том числе с точки зрения кли
нического управления (посредством которого организация здравоохранения гаранти
рует качество медицинской помощи). Создание в Великобритании Комиссии по улуч
шению системы здравоохранения (Commission for Health Improvement; CHI),
Национального института улучшения оказания клинической помощи (National
Institution for Clinical Excellence; NICE) и Национального агентства по клинической
экспертизе (National Clinical Assessment Authority; NCAA) сделало даже больше для хи
рургической службы в отношении следования принципам доказательной медицины, чем
принятие наилучших стандартов оказания помощи пациентам.
Национальное агентство по изучению результатов лечения пациентов и причин ле
тальности (NCEPOD), являющееся теперь частью Национального агентства по безо
пасности пациентов (NPSA), проводит регулярные национальные проверки, изучаю
щего причины смертности в течение 30 суток с момента операции. Отчет 2003 года вновь
подтвердил мнение, что пациенты поправляются лучше и риск уменьшается, если:
• Их оперируют хирурги с большим опытом в своей области.
• Послеоперационный уход осуществляется в отделении, в котором имеются все не
обходимые службы.
146
Подготовка пациента к операции
147
• Послеоперационный уход происходит в отделении, где имеется возможность быст
ро транспортировать всех экстренных пациентов в операционную или отделение
интенсивной терапии, а также имеется хорошо обученный персонал, который ра
ботает ежедневно 24 ч в сутки.
Из 3 миллионов операций, проводимых в Великобритании ежегодно, NCEPOD сооб
щает о более чем 20000 смертельных исходах после операций.
Примеры шкал оценки риска
Представленные ниже шкалы широко используются для оценки периоперационного
риска:
• Классификация тяжести заболевания Американского общества анестезиологов (ASA,
American Society of Anaesthesiologists).
• Шкала оценки острых изменений физиологических показателей и хронических за
болеваний (APACHE, acute physiological and chronic health evaluation).
• Упрощенная острая физиологическая шкала (SAPS, simplified acute physiological score).
• Шкала физиологической и операционной тяжести для определения летальности и
частоты осложнений (POSSUM, physiological and operative severity score for the
enumeration of mortality and morbidity).
Классификация ASA разделяет пациентов на пять категорий в зависимости от их ме
дицинского анамнеза и данных обследования, при этом она не требует проведения спе
цифических исследований. Хотя это не очень чувствительная классификация в отно
шении риска смертельного исхода, существует общая корреляция определения класса
по ASA и результатов операции, и ее используют в клинических исследованиях для
стандартизации тяжести заболеваний. В таблице 9.1 представлена классификация ASA,
которую также используют для предсказания результатов лечения некоторых специфи
ческих состояний (например, рака толстого кишечника).
Шкала APACHE в настоящее время представлена уже в третьем варианте. Она оце
Таблица 9.1. Классификация тяжести заболевания по ASA. Пожилой возраст, курение и
беременность соответствуют классу ASA 2. Экстренность операции обозначается буквой Е
после указания класса тяжести
Класс Описание пациентов Общая Смертность при
периоперационная толстокишечной
смертность, % непроходимости
вследствие рака, %
1 Здоровые пациенты 0.05 2.6
2 Системные заболевания средней 0.4 7.6
степени тяжести, не вызывающие
ограничения функций
3 Умеренно тяжелые системные 4.5 23.9
заболевания, ограничивающие
функции
4 Очень тяжелые системные 25 42
заболевания, которые
представляют постоянную угрозу
жизни
5 Умирающие пациенты, которые без 50 66.7
операции проживут не более 24 ч
Подготовка пациента к операции
148
нивает несколько физиологических показателей, а также возраст и имеющиеся хрони
ческие заболевания. Ее используют в ОРИТ всего мира для оценки тяжести заболева
ния при поступлении, а также для проведения последующих проверок. Она уже полу
чила широкое признание и позволяет достоверно оценивать летальность различных
групп пациентов в ОРИТ. Ценность ее использования в плановой хирургии не опре
делена. Оценивают острые изменения следующих физиологических параметров: виталь
ные показатели, артериальное рН и основные показатели анализа крови (натрий, ка
лий, креатинин, гематокрит и количество лейкоцитов). Чем в большей степени они
нарушены, тем больше баллов получает пациент. Баллы добавляют за возраст и нали
чие хронических заболеваний, например, заболеваний печени, сердечной недостаточ
ности, хронических заболеваний легких, проведение диализа или нарушение иммуни
тета. Как и все шкалы, АРАСНЕ следует использовать в контексте клинической
ситуации. Например, некоторые пациенты с высоким баллом при поступлении имеют
низкую смертность (например, диабетический кетоацидоз), а некоторые пациенты с
низкой оценкой имеют высокую смертность (внутричерепное кровоизлияние). В таб
лице 9.2 показана вероятность смертельного исхода в зависимости от оценки по шкале
АРАСНЕ при поступлении в ОРИТ [2,3].
Шкала SAPS— производная шкалы АРАСНЕ, оценку по ней производят через 24
ч после поступления. Для предсказания госпитальной летальности в численном зна
чении она использует математическую формулу.
Многие хирурги в Великобритании используют шкалу POSSUM [4, 5]. Она деталь
нее, чем классификация ASA, но не так сложна, как АРАСНЕ. Она разработана для
различных типов операции и использует 12 физиологических и 6 операционных пара
метров. Первоначально ее использовали для сравнения результатов операции и леталь
ности при различных методиках операции. В настоящее время ее используют для оценки
послеоперационной летальности и осложнений. Физиологические параметры включают
возраст, частоту сердечных сокращений, А Д, оценку по шкале ком Глазго, наличие
симптоматики со стороны сердца, изменений на ЭКГ, любых респираторных наруше
ний и основные показатели анализа крови. Операционные показатели включают эк
стренность, наличие злокачественного заболевания, поражения брюшины, кровопотери,
повторные операции и тяжесть вмешательства.
Как сообщить о риске
Несмотря на многие системы оценки риска, часто очень сложно сообщить пациенту о
степени риска доступными для него словами. Некоторые врачи оценивают риск на
основе субъективных аспектов, а не статистических данных. Оценка и восприятие риска
Таблица 9.2. Связь оценки состояния пациента при поступлении по шкале АРАСНЕ и
госпитальной летальности
Оценка по шкале АРАСНЕ Летальность, %
0–5 2.3
6–10 4.3
11–15 8.6
16–20 16.4
21–25 28.6
26–30 56.4
> 30 70
Подготовка пациента к операции
подсознательна, субъективна, зависит от личности и не вписывается ни в какие раци
ональные и методологические рамки.
Часто пациент перед операцией, особенно экстренной, взволнован и испуган. Многие
доктора боятся, что при обсуждении риска эти чувства усилятся. Однако исследова
ния показали, что если перед любой операцией с пациентом детально обсуждается
информация о риске анестезии, операции и осложнениях, степень беспокойства не
повышается. Недавние медикоправовые случаи также подчеркнули важность получе
ния всеми пациентами достаточного объема информации в том виде, в котором они
способны ее воспринимать, для того, чтобы позволить им принять информированное
решение о способе оказания им помощи. Поэтому важно обсудить риск до операции,
а не воздерживаться от этого изза боязни расстроить пациента [6].
Что означает для конкретного пациента риск смерти 1:1000? Для пациентов раз
работаны различные шкалы риска, сравнивающие риск операции и анестезии с неко
торыми видами повседневной деятельности, которые легче воспринимаются пациентом
[7]. Пример такой шкалы представлен в таблице 9.3 на с. 150.
После оценки риска операции необходимо сравнить его с пользой от операции. Если
риск превышает пользу, следует тщательно подумать о целесообразности проведения
оперативного вмешательства. В этом случае пациенту нужно сообщить о серьезности
проблемы и часто встречающихся осложнениях. Самые распространенные хирургичес
кие диагнозы, при которых пациенты умирают после операции, являются переломы
шейки бедра, колоректальный рак, заболевания периферических сосудов с окклюзи
ей, аневризма аорты, мезентериальная ишемия, пептическая язва и дивертикулит.
149
Медицинские консультации
Для пациента, которому требуется обширное или экстренное вмешательство, а также
для пациента с тяжелым заболеванием важно понятие физиологического резерва. Осо
бенно важно состояние сердечнососудистой системы, которая обеспечивает компен
саторную реакцию на физиологический стресс. У пациентов, у которых эта компенса
торная реакция отсутствует, отмечена повышенная летальность.
Терапевтов просят осмотреть многих пациентов до операции. Специфический повод
для осмотра— помощь в оценке операционного риска и оптимизации состояния па
циента. Роль терапевта не в том, чтобы сказать, перенесет ли пациент анестезию— это
задача анестезиолога. Но при максимальной оптимизации состояния он сможет лучше
справиться с физиологическим стрессом операции.
Ключевые моменты медицинской консультации:
• уяснить тяжесть данного заболевания
• понять тип операции и метод анестезии
• рекомендовать специальные мероприятия по лечению заболевания, оптимизации
состояния пациента и снижению периоперационного риска
• обсудить послеоперационное ведение с коллегами.
Если перед операцией вы приглашается консультанта, важно подумать над этими мо
ментами и четко прояснить, что вы от него желаете, например, можно ли улучшить
состояние пациента.
Оценка пациентов с заболеваниями сердца
Самая основная причина периоперационной летальности связана с сердцем, поэтому
было проведено много исследований, в которых пытались оценить сердечнососудис
тый риск перед операцией.
Основными видами заболеваний сердца, которые имеются у пациента перед опера
Подготовка пациента к операции
Таблица 9.3. Шкалы степени риска для Великобритании
Степень Словесное Примеры риска из Анестезиологические и
риска описание жизни хирургические примеры риска
1 : 1 Очень Смерть от сердечного Послеоперационная тошнота и
часто приступа рвота 1:4
Головокружение 1:5
Головная боль 1:5
1 : 10 Часто Угадывание трех цифр Травма полости рта вследствие
в национальной интубации трахеи 1:20
лотерее Смерть при экстренной операции
1:40
Трудная интубация 1:50
1 : 100 Иногда Смерть вследствие Смерть в периоперационном
курения периоде 1:200
Неудавшаяся интубация 1:500
Пробуждение без боли во время
наркоза 1:300
1 : 1000 Редко Смерть в Пробуждение и ощущение боли во
автокатастрофе время наркоза 1:3000
Аспирация 1:3000
Остановка сердца при проведении
регионарной анестезии 1:3000
Эпидуральный абсцесс 1:5000
Невозможность ни заинтубировать
ни вентилировать 1:5000
1 : 10000 Очень Смерть от убийства Анафилаксия 1 : 10000
редко Остановка сердца во время общей
анестезии 1 : 15000
Смерть, обусловленная анестезией
1 : 50000
1 : 100000 Чрезвычай Смерть в Потеря зрения при общей анестезии
но редко железнодорожной 1 : 125000
катастрофе Параплегия при регионарной
анестезии 1 : 100000
Эпидуральная гематома 1 : 150000
Смерть исключительно вследствие
анестезии 1 : 200000
1 : 1 млн Незначите Выигрыш в Заражение ВИЧинфекцией при
льный риск национальную переливании крови
лотерею
1 : 10 млн Смерть от удара
молнии
150
цией, являются:
• Ишемическая болезнь сердца.
• Сердечная недостаточность.
• Заболевания клапанов.
Подготовка пациента к операции
151
• Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий).
• Артериальная гипертензия.
• Пациенты с кардиостимулятором.
Ишемическая болезнь сердца
Общая частота развития кардиальных осложнений в периоперационном периоде со
ставляет менее 10%. Однако у некоторых пациентов имеется повышенный риск, по
этому целенаправленное тестирование и воздействие на факторы риска улучшает ре
зультаты лечения в этой группе. Несмотря на большое количество доступных тестов,
помогающих оценить риск, ключевое место в диагностике ишемической болезни при
надлежит тщательному сбору анамнеза, объективному осмотру и 12канальной ЭКГ.
Инфаркт миокарда в периоперационном периоде может быть обусловлен разрывом
атеросклеротической бляшки и формированием тромба (как это случается обычно) или
несоответствием потребности миокарда в кислороде и его доставки. Факторы,
повышающие потребность миокарда в кислороде, являются результатом периопераци
онного стресса: тахикардия, артериальная гипертензия, боль, перерыв в приеме лекарств
и использование симпатомиметиков. Доставку кислорода к миокарду снижают
артериальная гипотензия, анемия и гипоксемия.
В оценке факторов риска пациента с заболеванием коронарных артерий перед обыч
ными (не кардиохирургическими) операциями есть три составляющих:
1. Факторы риска со стороны пациента.
2. Факторы риска со стороны операции.
3. Функциональные резервы пациента.
В таблице 9.4 представлены малые, средние и большие факторы риска развития пери
операционных осложнений. В таблице 9.5 отражен риск, связанный с различными
операциями.
Одним из самых важных составляющих с точки зрения ИБС является измерение
Таблица 9.4. Факторы риска развития сердечнососудистых осложнений в
периоперационном периоде со стороны пациента
Малые (факторы риска Средние (стабильная Большие (нестабильная
ИБС ИБС ИБС
• Семейный анамнез ИБС • Инфаркт миокарда или АКШ в • Инфаркт миокарда или
• Неконтролируемая течение последних 3 месяцев АКШ в
гипертензия • Стенокардия класса NYHA 1–2 предшествующие 6
• Высокий уровень • Документированная недель
холестерина предшествовавшая • Стенокардия класса
• Курение периоперационная ишемия NYHA 3–4
• Патология на ЭКГ миокарда • Декомпенсированная
• Инфаркт миокарда или • Инфаркт миокарда в анамнезе сердечная
аортокоронарное без симптомов на фоне недостаточность
шунтирование (АКШ) в приема лекарств • Значительные
анамнезе без симптомов • Сахарный диабет сердечные аритмии
при отсутствии лечения • Возраст старше 70 лет
• Компенсированная или
имевшая место ранее
сердечная недостаточность
Подготовка пациента к операции
Оцените факторы риска
пациента (см. табл. 9.4)
> 4 MET
Ђ 4 MET
> 4 MET
Ђ 4 MET
При обширной операции –
консультация кардиолога и
стресстест
Консультация кардиолога и стресстест (Є
блокаторы и госпитализация в ОИТР при
экстренных операциях)
Операция
Операция + Єблокаторы
Малый риск Средний риск Высокий риск
152
Рисунок 9.1. Оценка состояния сердечнососудистой системы перед
некардиохирургической операцией. МЕТ — метаболический эквивалент (см. в тексте).
Таблица 9.5. Риск, связанный с выполнением различных операций
Малый риск Средний риск Высокий риск
• Эндоскопические процедуры • Каротидная эндатериэктомия • Экстренная обширная
• Хирургия одного дня • ЛОРоперации операция
• Поверхностные операции и • Нейрохирургия • Операция на аорте и
манипуляции • Абдоминальная хирургия крупных сосудах
• Глазная хирургия • Торакальная хирургия • Длительные операции с
• Пластическая хирургия • Ортопедия большим
• Хирургия молочной железы • Операции на простате перераспределением
жидкости или
кровопотерей
функциональных резервов пациента [8]. Риск повышается у пациентов, которые при
нагрузке не способны достичь четырех метаболических эквивалентов (МЕТ). Один
МЕТ равен потреблению кислорода в покое 40летним мужчиной массой 70 кг.
Подъем на один пролет лестницы, вверх по холму, быстрая ходьба по плоской ме
стности, подстригание газона, плаванье или один раунд игры в гольф равны, по
меньшей мере, четырем МЕТ. Невозможность подняться на два пролета лестницы
имеет предсказательную ценность развития послеоперационных кардиопульмональ
ных осложнений (например, инфаркта миокарда) после операций высокого риска
90% [9].
Американская коллегия кардиологов и Американская ассоциация сердца выра
ботали рекомендации (ACC/AHA), основанные на доказательной медицине, по пе
риоперационной оценке сердечнососудистой системы перед некардиохирургичес
кими операциями [10]. Очень упрощенный алгоритм представлен на рисунке 9.1.
Резюмируя, можно сказать, что пациенты низкого риска с хорошими функциональ
Подготовка пациента к операции
153
ными возможностями могут оперироваться без дальнейшего обследования. Паци
енты среднего риска требуют дообследования, если их функциональные резервы
снижены или требуется обширная операция. Пациентам высокого риска необходи
мо дообследование.
Другим способом оценки риска сердечных осложнений является шкала Ли (Lee) [11],
разработанная на основе проспективного наблюдения примерно 3000 пациентов и ис
пользующая 6 независимых факторов риска. В таблице 9.6 показана связь между ко
личеством факторов риска и вероятностью негативных сердечных осложнений в пе
риоперационном периоде.
Другие хорошо изученные шкалы определения сердечнососудистого риска: индекс
сердечного риска Гольдмана [12], разработанный на основе изучения результатов ле
чения 1000 пациентов, и шкала Децки (Detsky) [13]— ее более поздняя модификация.
Обе шкалы используют анамнез, данные объективного осмотра, анализов крови и 12
канальной ЭКГ.
Дальнейшее обследование пациентов высокого риска проводят для уточнения тяжести
заболевания и проводимого лечения, если это способно повлиять на подготовку
пациента к операции. Повлиять на хирургическое лечение можно путем изменения:
• медикаментозной терапии
• планового хирургического лечения
• техники анестезии
• понимания пациентом соотношения риска и пользы и учета желания.
Дальнейшая оценка включает консультацию кардиолога и инструментальные методы,
например, тест с нагрузкой. Часто проводятся тесты без физической нагрузки, поскольку
многие пациенты высокого риска не могут перенести достаточную нагрузку. Один из
примеров— стресстест с добутамином, который имеет негативную предсказательную
ценность почти 100%, хотя и низкую позитивную предсказательную ценность [8] В
зависимости от результатов стресстестов пациенту можно рекомендовать реваскуля
ризацию коронарных артерий или только небольшое изменение периоперационной
подготовки.
Уже стало правилом выжидать 6 месяцев после инфаркта миокарда перед проведе
нием некардиохирургических операций. Однако повышенный риск развития осложне
ний после перенесенного инфаркта миокарда связан скорее с функциональным состо
янием пациента и областью миокарда, находящейся под угрозой ишемии, а не сроком,
прошедшим после инфаркта. В неосложненных случаях нет необходимости отклады
вать операцию более чем на 3 месяца.
Сосудистая хирургия сопряжена с повышенным риском развития кардиальных
Таблица 9.6. Шкала Ли
Количество факторов риска % популяции Нежелательные сердечно5
сосудистые осложнения
0 36 0.4
1 39 0.9
218 7
3 и более 7 11
Факторы риска: операция высокого риска, ИБС, сердечная недостаточность, сахарный диабет,
уровень креатинина более 175 мкмоль/л (2,1 мг/дл).
Подготовка пациента к операции
осложнений, поскольку факторы риска заболеваний периферических сосудов те
же, что и заболеваний коронарных артерий (сахарный диабет, курение и гипер
липидемия). Бессимптомное поражение коронарных артерий часто встречается у
пациентов с заболеваниями периферических сосудов, но симптомы со стороны сер
дца не проявляются изза ограничения подвижности пациентов. Диагностика ин
фаркта миокарда в периоперационном периоде может быть затруднена, посколь
ку половина пациентов не имеет типичных болей в грудной клетке. Изменения
ЭКГ, обычно аномалии зубца Т, часто встречаются после операций и необязательно
указывают на инфаркт миокарда. В таких случаях полезно измерение уровня тро
понина.
154
ЄAБлокаторы в периоперационном периоде
Периоперационный период связан с продолжительной симпатомиметической стиму
ляцией, повышающей потребность миокарда в кислороде. Несколько рандомизирован
ных исследований были посвящены медикаментозной терапии (например, примене
нию нитратов и Єблокаторов), способной снизить периоперационный
сердечнососудистый риск. Интраоперационное использование нитроглицерина у па
циентов высокого риска, несмотря на уменьшение ишемии по данным ЭКГ, не влия
ло на результаты лечения. Но в некоторых исследованиях было показано, что приме
нение Єблокаторов в периоперационном периоде снижает частоту осложнений и
летальность. В исследовании пациентов с сосудистыми заболеваниями смертность
снизилась с 34 до 3,4% [14]. В результате было рекомендовано применение Єблокато
ров у пациентов высокого риска с артериальной гипертензией, ИБС и факторами риска
ИБС. Если прием препарата перед операцией невозможен, было рекомендовано
внутривенное применение Єблокаторов при введении в анестезию с последующим
продолжением их приема в послеоперационном периоде.
Однако недавно проведенный метаанализ показал, что данные о периоперацион
ном приеме Єблокаторов ободряющи, но ненадежны для принятия твердого заклю
чения [15]. Было проанализировано 22 клинических исследования, охвативших 2437
пациентов. Применяли различные пути введения нескольких различных Єблокаторов.
Окончательного решения ожидают от исследования POISE (perioperative ischaemic
evaluation) [16].
Сердечная недостаточность
Один из показателей функционального резерва сердца— фракция выброса, измеряе
мая эхокардиографически. Сниженная фракция выброса также коррелирует с повы
шенным риском развития периоперационного отека легких.
Уже давно известно, что пациенты высокого риска, выжившие после операции, имели
большую способность повышать сердечный выброс и доставку кислорода, чем умер
шие. Умершие не смогли компенсировать повышенные метаболические и кардиорес
пираторные потребности, связанные с операцией. Это привело к созданию концепции
о предоперационной оптимизации состояния и применению мероприятий, улучшаю
щих функцию сердца и доставку кислорода. Эта проблема обсуждается в разделе «до
полнительная информацияª.
Заболевания клапанов
Выраженный аортальный стеноз (АС)— самая тяжелая клапанная патология в перио
перационном периоде. АС— это фиксированная обструкция, она ограничивает повы
шение сердечного выброса при стрессе. Пациенты не могут нормально компенсиро
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]