Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложные состояния принципы коррекции
.pdf
ГЛАВА 6
Сепсис
После изучения этой главы вы сможете:
• Знать определение сепсиса.
• Понять основы патофизиологии сепсиса.
• Иметь представление о Совете по выживанию при сепсисе и его рекоменда
циях.
• Понять принципы ранней целенаправленной терапии.
• Знать, как действуют инотропные и вазопрессорные средства.
• Понять причины поражения легких при сепсисе .
• Применять полученные знания в клинической практике.
Количество случаев сепсиса увеличивается [1]; сепсис является основной причиной за
болеваемости и летальности в стационарах. Около трети пациентов, поступивших в
ОРИТ в Великобритании, составляют пациенты с тяжелым сепсисом; он также лиди
рует в списке причин смерти. В США от сепсиса умирает больше больных, чем от
острого инфаркта миокарда или рака легких, а лечение сепсиса обходится в 17
миллиардов долларов ежегодно [2]. При обычной поддерживающей терапии летальность
остается недопустимо высокой, повышаясь пропорционально количеству пораженных
органов [3] (см. таблицу 6.1). Однако ранняя диагностика и правильное лечение
улучшают результаты лечения сепсиса.
Определение
В 1991 году Американская коллегия специалистов по заболеваниям органов грудной
клетки и Общество медицины критических состояний (ACCP/SCCM) провели согла
сительную конференцию по сепсису с целью дать определение понятия и структуры
Таблица. 6.1. Летальность от сепсиса в ОРИТ в зависимости от количества пораженных
органов и систем
Количество пораженных Процент пациентов ОРИТ Летальность, %
органов и систем
0 35.1 3.2
1 24.9 10.6
2 16.8 25.5
3 12.1 51.4
4 6.5 61.3
5 3.0 67.4
6 1.6 91.3
95
Сепсис
96
сепсиса [4]. Международная конференция по сепсису 2003 года расширила прежние
определения [5]. Их упрощенная версия представлена в таблице 6.2. Обратите внима
ние, что термин «септицемияª не упоминается.
Другие важные термины включают «синдром системного воспалительного ответаª
(ССВО) и «синдром полиорганной недостаточностиª (СПОН). Клинически ССВО не
отличается от сепсиса и тяжелого сепсиса, единственно он вызывается самыми раз
личными причинами, включая травмы, обширные операции, панкреатит, ожоги, а не
только инфекцией. На рисунке 6.1 показано, насколько понятия сепсис и ССВО пе
рекрывают друг друга. «Полиорганная недостаточностьª— клинический синдром, при
Таблица 6.2. Определения понятия сепсис
Определение
Инфекция Проникновение микроорганизмов в места, в норме стерильные, часто
сопровождается воспалительным ответом организма
Бактериемия Наличие жизнеспособных бактерий в кровеносном русле
Сепсис Клинические признаки инфекции плюс системный ответ с наличием
двух и более признаков из следующих:
• Гипер (> 38°С) или гипотермия (< 36°С)
• Тахикардия (ЧСС > 90 в минуту)
• Тахипноэ (ЧД > 20 в минуту)
• Уровень лейкоцитов > 12 Ѕ 10
Тяжелый Сепсис с органной дисфункцией*:
сепсис • Артериальная гипотензия
• Сниженный диурез
• Гипоксемия
• Спутанность сознания
• Метаболический (лактатный) ацидоз
• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
Септический Тяжелый сепсис с артериальной гипотензией, не поддающейся
шок коррекции восполнением внутрисосудистого объема
Рефрактерный Артериальная гипотензия, не поддающаяся лечению вазоактивными
шок препаратами
9
или < 4 Ѕ 109/л или «сдвиг влевоª
* Дисфункция других органов включает парез кишечника, нарушение печеночных тестов и
мраморность кожи.
Бактериемия *
Сепсис
Инфекция
ССВО
Рисунок 6.1. ССВО и сепсис.
* Возможны также фунгемия и паразитемия.
Сепсис
котором развивается прогрессирующая и потенциально обратимая дисфункция двух или
более органов и систем. Полиорганная недостаточность может быть вызвана целым
рядом острых состояний, но характерна именно для сепсиса.
97
Основы патофизиологии сепсиса
Те изменения, которые наблюдаются при сепсисе, являются результатом «чрезмернойª
реакции организма. Имеют место неконтролируемый каскад воспаления, коагуляции
и нарушение фибринолиза. Нарушается микроциркуляция, что приводит к тканевой
гипоксии и органной дисфункции. Тяжелый сепсис— очень сложное заболевание, он
является предметом изучения множества исследований.
Воспаление
Начальная реакция организма на повреждающий фактор состоит в высвобождении
медиаторов воспаления, таких как фактор некроза опухоли (tumor necrosis factor, TNF),
интерлейкин 1, интерлейкин 6 и фактор, активирующий тромбоциты. Эти медиаторы
обладают многими взаимно перекрывающимися эффектами, направленными на лик
видацию имеющегося повреждения и ограничение нового повреждения. Для предотв
ращения деструктивного воздействия медиаторов воспаления в организме компенса
торно высвобождаются противовоспалительные медиаторы: интерлейкин 4 и
интерлейкин 10, которые сдерживают первоначальный провоспалительный каскад. При
тяжелом сепсисе регуляция ранней реакции на провоспалительные факторы утрачено,
при этом развивается массивная системная воспалительная реакция, приводящая к
диффузному повреждению капилляров.
Коагуляция и нарушение фибринолиза
Воспалительные медиаторы повышают свертываемость крови. При микроскопии сре
зов тканей [6] в системе микроциркуляции (капиллярах) можно обнаружить образо
вавшиеся сгустки, которые нарушают кровоток. Это приводит к тканевой гипоксии и
органной дисфункции. Процессы коагуляции и фибринолиза обычно тонко сбаланси
рованы, но при сепсисе фибринолитическая система нарушается.
Чрезмерная активация коагуляционного каскада при сепсисе приводит к распрост
раненному отложению фибрина (формированию сгустков), вследствие чего тромбоциты
и факторы свертывания потребляются быстрее, чем восполняются. Поэтому возникает
парадоксальное сосуществование микрососудистого тромбоза и кровотечения, известное
как синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).
Таким образом, при тяжелом сепсисе отмечаются следующие лабораторные изме
нения:
• снижение уровня тромбоцитов
• удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), про
тромбинового времени (ПВ) и тромбинового времени (ТВ)
• снижение содержания фибриногена
• повышение уровня Dдимеров
• микроангиопатический гемолиз, ведущий к анемии и ретикулоцитозу.
Нарушение микроциркуляции
В норме функция эндотелия включает взаимодействие с лейкоцитами, высвобождение
цитокинов и медиаторов воспаления, высвобождение медиаторов, вызывающих вазо
констрикцию или вазодилатацию и принимающих участие в процессе свертывания. При
Сепсис
тяжелом сепсисе имеется нарушение как физической, так и химической функции эн
дотелия. В эндотелии буквально образуются «дыркиª, которые приводят к капилляр
ной «утечкеª и вызывают отеки и гиповолемию.
В целом, в результате воспаления при тяжелом сепсисе возникает гипоперфузия
тканей вследствие воспаления, нарушения процессов свертывания крови и расстрой
ства микроциркуляции. Патофизиология тяжелого сепсиса схематично изображена на
рисунке 6.2.
98
Клинические признаки
Клинические признаки тяжелого сепсиса являются результатом описанных выше па
тофизиологических изменений:
• синдрома системного воспалительного ответа (см. таблицу 6.2 на с. 96)
• сниженного общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), т.е. ва
зодилатации
• повышения проницаемости капилляров
• коагулопатии с микрососудистым тромбозом
• метаболического (лактатного) ацидоза
• органной дисфункции (см. таблицу 6.2).
Хотя у «типичногоª пациента с тяжелым сепсисом имеет место лихорадка, тахикардия,
высокая частота дыхания и вазодилатация, у многих пациентов эти симптомы
отсутствуют. У пожилых и пациентов с угнетением иммунитета возможно развитие
только артериальной гипотензии или расстройства сознания. Тяжелый сепсис может
также вызывать дисфункцию миокарда вследствие циркулирующих токсинов, ацидоза
и гипоксемии. Сепсис— динамический процесс с изменяющимися физикальными при
знаками и последовательными физиологическими реакциями.
Лечение сепсиса нацелено на максимизацию доставки кислорода к тканям, лечение
инфекции и прерывание описанных выше патофизиологических процессов.
Фибриновые и тромбоцитарные сгустки
Эндотелий
Џ воспаление
Џ коагуляция
ђ фибринолиз
Эритроцит
Рисунок 6.2. Патофизиология тяжелого сепсиса. Микрососудистый тромбоз и
дисфункция эндотелия приводят к тканевой гипоксии.
Кипиллярное просачивание (поры)
(микрососудистый тромбоз)
Таблица 6.3. Протокол лечения тяжелого сепсиса у взрослых
1. Первичные Начинают немедленно и выполняют в течение первых 6 ч
мероприятия от момента поступления:
(реанимация) • измерение лактата
• гемокультура
• антибиотик широкого спектра в течение первого часа
• лечение артериальной гипотензии и повышенного содержания
лактата
болюсными введениями инфузионных растворов
• при наличии артериальной гипотензии или повышенного уровня
лактата:
(i) целевое ЦВД > 8 мм рт.ст.
(ii) и диурез > 0,5 мл/кг/ч
(iii) лечение сохраняющейся гипотензии вазопрессорами
(iv) целевое значение смешанной венозной сатурации (SaO
Продолжение лечения в ОРИТ
¯
2. Дальнейшее Начинают немедленно и выполняют в течение 24 ч:
лечение * • контроль уровня глюкозы
• назначают стероиды в низкой дозе пациенту, требующему
применения вазопрессоров
• решают вопрос о применении активированного протеина С
• вентиляция с низким давлением плато
Сепсис
) > 70%
2
99
* Дополнительные мероприятия включают поиск источника инфекции и профилактику тромбоза
глубоких вен. Совет по выживанию при сепсисе также рассматривает вопросы седации и нейро
мышечной блокады, профилактику стрессорных язв, тактику гемотрансфузий и выбор
вазопрессора / инотропного агента.
Выживание при сепсисе
Совет по выживанию при сепсисе (Sepsis Surviving Campaign, SSC) был организован в
2002 году в результате сотрудничества Европейского общества интенсивной терапии,
Международного форума по сепсису и Общества медицины критических состояний [7].
Он создан для улучшения диагностики и лечения сепсиса. Одна из главных задач этой
инициативы— снизить летальность при сепсисе до 25% в течение 5 лет путем обуче
ния и внедрения рекомендаций, основанных на доказательной медицине [8]. Благода
ря изменениям медикаментозной терапии и интервенционной технике, а также улуч
шению поддерживающей терапии смертность от острого инфаркта за последние 20 лет
миокарда снизилась с 2530% до 8%. На лечение больных сепсисом в настоящее время
начали обращать такое же внимание, как на лечение пациентов с инфарктом миокар
да в конце 1980х годов.
Особенно важно, что результаты лечения больных сепсисом можно улучшить за счет
проведения простых мероприятий вне ОРИТ. Раннее распознавание и лечение сепсиса
жизненно важно для профилактики органной дисфункции и смерти. Институт совер
шенствования здравоохранения США преобразовал рекомендации SSC в «комплексные
протоколыª для стационаров для исполнения и контроля. Комплексный протокол— это
группа мер, которые, будучи выполнены вместе, приводят к лучшему результату, чем
выполненные по отдельности. Каждый элемент протокола основан на доказательной
медицине. Существует два комплексных протокола по сепсису: один— по реанимации
при сепсисе, второй— по лечению сепсиса. Обобщенно они представлены в таблице 6.3.
Сепсис
100
Реанимация
При тяжелом сепсисе часто встречается высокий лактат (> 4 ммоль/л) вследствие тка
невой гипоксии и анаэробного метаболизма. Сохранение повышенного содержания лак
тата— плохой прогностический признак [10]. Хотя высокий лактат может иметь другие
причины (например, снижение печеночного клиренса), любой пациент с сепсисом и
увеличенным лактатом должен лечиться согласно протоколу реанимации при сепсисе (см.
таблицу 6.3), даже при отсутствии снижения А Д. Многие газоанализаторы способны
измерять уровень лактата. Иногда лактат может оставаться в норме, хотя имеется
метаболический ацидоз, не имеющий другого объяснения, кроме сепсиса. В этой ситу
ации также необходимо применение протокола реанимации, как при сепсисе.
Сразу после постановки катетеров для инфузионной терапии следует взять кровь на
анализ. Необходимо взять, как минимум, два образца крови объемом не менее 10 мл,
поскольку это увеличивает вроятность получения культуры [11]. Не ждите подъема
температуры для взятия посева крови. Гипертермия— это только один из показателей
тяжести сепсиса; у некоторых пациентов возможна гипотермия. Кроме того, как мож
но раньше нужно направить в микробиологическую лабораторию посевы из любых
потенциальных источников инфекции: внутрисосудистые устройства, мочу, раневое
отделяемое и цереброспинальную жидкость.
Антибиотики широкого спектра действия следует ввести (а не просто назначить) в те
чение первого часа после диагностики тяжелого сепсиса. Через 4872 ч, после получения
результата гемокультуры, антибиотикотерапию можно изменить. Выбор антибиотика
широкого спектра действия зависит от вероятного источника сепсиса и местных прото
колов. Раннее назначение антибиотика снижает летальность среди пациентов с бактери
альными инфекциями [12]. Главные источники инфекции при тяжелом сепсисе— органы
грудной клетки и брюшной полости (включая мочевыводящий тракт). Наиболее часто
используемые антибиотики первого ряда в Великобритании приведены в таблице 6.4.
Артериальную гипотензию или повышенный уровень лактата необходимо лечить
активно. Цель реанимации состоит в восстановлении внутрисосудистого объема и орган
ной перфузии (при необходимости, с применением вазопрессоров и/или инотропных
агентов) и максимизации доставки кислорода. Принципы улучшения доставки кисло
рода в общих чертах изложены в главе 2, но будут более широко освещаться далее.
В большинстве тканей потребление кислорода (VO
потребностями и не зависит от доставки кислорода (DO2). Однако если доставка кисло
рода снижается до критического уровня, потребление кислорода начинает зависеть от его
доставки. При тяжелом сепсисе ткани начинают зависеть от доставки кислорода, при этом
потребность в кислороде возрастает. Это схематично показано на рисунке 6.3 на с. 102.
При сепсисе потребность в кислороде повышается, но доставка кислорода нарушается за
счет патофизиологических изменений в системе макро и микроциркуляции. Для макро
циркуляции при сепсисе характерны гиповолемия, дисрегуляция сосудистого тонуса и деп
рессия миокарда. Нарушения микроциркуляции описаны выше. Эти изменения все вме
сте приводят к глобальной гипоксии тканей, анаэробному метаболизму и лактатному
ацидозу. Кроме того, вполне вероятно, что нарушение функции клеток также вносит вклад
в тканевую гипоксию при тяжелом сепсисе [13].
) определяется метаболическими
2
Ранняя целенаправленная терапия
Ранняя целенаправленная терапия основана на раннем распознавании нарушений DO2/
VO2 и описана в статье Rivers и соавт. [14]. Рекомендации SSC предписывают, что ре
анимация пациента с тяжелым сепсисом должна начинаться сразу после выявления
этого синдрома и не должна откладываться до перевода в ОРИТ. Хотя тяжелый сеп
сис— это заболевание, лечение которого должно осуществляться в ОРИТ, показано,
Сепсис
Таблица 6.4. Антибиотики первого ряда в Великобритании (при наличии выраженной
аллергии к пенициллинам или цефалоспоринам необходимо срочно связаться со
специалистом— консультантоммикробиологом)
Симптомы и признаки Вероятный Внутривенная терапия
микроорганизм
Тяжелая Pneumococcus, Цефуроксим + эритромицин
внебольничная Mycoplasma, Legionella (эритромицин в высокой дозе ±
пневмония рифампицин при Legionella)
Внутрибольничная S.aureus, смешанные Цефуроксим (учитывайте
пневмония анаэробы, предшествующею
грамотрицательные антибиотикотерапию, анамнез в
палочки ОРИТ и результаты посева
мокроты)
Абдоминальный Грамотрицательные Цефуроксим + метронидазол ±
сепсис (например, бактерии, анаэробы гентамицин
послеоперационный
или перитонит)
Пиелонефрит E.coli, Enterobacter Цефуроксим или ципрофлоксацин
Менингит Pneumococcus, Цефотаксим в высокой дозе
Meningococcus
Менингит Pneumococcus, Цефотаксим в высокой
у пациента > 55 лет Meningococcus, Lysteria, дозе + ампициллин
грамотрицательные
палочки
Пациент с S. aureus, Pseudomonas, Пиперациллинтазобактам +
нейтропенией Klebsiella, E. coli гентамицин
(например, в
результате
химиотерапии)
Катетерные инфекции S.aureus, Замените катетер (по возможности),
грамотрицательные ванкомицин или флуклоксациллин
бактерии + гентамицин
Инфекция кости— S.aureus Флуклоксациллин ±
остеомиелит или фузидиевая кислота
септический артрит
Острый эндокардит S.aureus, Бензилпенициллин + гентамицин
грамотрицательные
бактерии, S.viridans
После путешествия Обратитесь к специалисту вследствие вероятности резистентных
штаммов
101
что улучшение доставки кислорода в результате ранней целевой терапии до перевода
пациента в ОРИТ значительно снижает число осложнений и смертность.
Уравнение доставки кислорода показано на рисунке 6.4; здесь также показаны со
ставные части сердечного выброса (СВ). Теперь можно понять основу реанимации, по
сути— основу интенсивной терапии вообще, с точки зрения доставки кислорода: ок
сигенация, инфузионная терапия и применение инотропных агентов/вазопрессоров.
Сепсис
102
)
2
Критическая DO
Критическая DO
при сепсисе
2
2
Потребление кислорода (VO
Доставка кислорода (DO2)
Рисунок 6.3. Взаимосвязь между потреблением кислорода и его доставкой при сепсисе.
1
DO2 = Hb Ѕ 10 Ѕ SaO2 Ѕ 1,3 Ѕ СВ
АД = СВ Ѕ ОПСС
АД = ЧСС Ѕ УО Ѕ ОПСС
1. Оксигинация
Преднагрузка Сократимость Постнагрузка
23 4
2. Объем циркулирующей крови
3. Инотропы
4. Вызопрессоры
Рисунок 6.4. Оптимизация доставки кислорода. DO2— доставка кислорода, SaO2—
сатурация кислорода, СВ— сердечный выброс, АД— артериальное давление,
ОПСС— общее периферическое сосудистое сопротивление, УО— ударный объем.
Rivers с соавт. ставят целью нормализацию доставки кислорода путем оптимизации
преднагрузки (с использованием мониторинга ЦВД), постнагрузки (используя среднее
артериальное давление, САД) и сократимости, оцениваемой по сатурации венозной
крови в центральной вене (ScvO2), которая отражает СВ [15]. В своем исследовании
они случайным образом разделили пациентов с тяжелым сепсисом на две группы: па
циентов, получавших обычное лечение и получавших раннюю целенаправленную те
рапию. В каждую группу были включены 130 пациентов, не отличавшихся по основ
ным характеристикам. Всем пациентам проводился непрерывный мониторинг жизненно
важных показателей, делали анализы крови, проводили антибиотикотерапию, выпол
няли катетеризацию мочевого пузыря, артерии и центральной вены. Контрольная группа
получала обычное лечение для поддержания целевых значений ЦВД на уровне 812 мм
рт.ст., САД— выше 65 мм рт.ст. и диуреза— выше 0,5 мл/кг/ч. Это достигалось
болюсным введением инфузионных сред и, при необходимости, вазопрессоров.
В группе, получавших раннюю целенаправленную терапию, ставились несколько
иные цели: ЦВД— 812 мм рт.ст., САД— 6590 мм рт.ст., диурез— не менее 0,5 мл/
кг/ч и сатурация смешанной венозной крови— не ниже 70%. Указанные цели
Сепсис
103
достигались болюсным введением инфузионных сред, применением вазопрессоров или
вазодилататоров и, при снижении ScvO
гематокрита не менее 30% и, при необходимости, назначением добутамина. Если эти
, переливанием крови для поддержания
2
цели достичь не удавалось, пациентов седировали и переводили на ИВЛ для снижения
потребности в кислороде.
Все пациенты были переведены в ОРИТ через 6 ч, и лечащие врачи не знали, к ка
кой группе относится больной. Состояние пациентов отслеживали в течение 60 суток.
Исследование показало, что летальность в группе, в которой проводили раннюю це
ленаправленную терапию, была ниже (30,5% против 46,5%). Длительность госпитали
зации также была меньше, как и частота внезапного гемодинамического коллапса (0,3%
против 21%) и развития полиорганной недостаточности (16,2% против 21,8%). При
проведении первичной реанимации пациенты из группы ранней целенаправленной те
рапии получили значительно больший объем инфузионной терапии, переливаний крови
и инотропных агентов. Последующий анализ показал, что среди больных, у которых
несмотря на нормальное значение АД имелись признаки сохраняющейся глобальной
тканевой гипоксии (сниженный ScvO2 и повышенный лактат), наблюдалась более вы
сокая летальность, чем у получавших раннюю целенаправленную терапию. Через 6 ч
от начала терапии признаки глобальной тканевой гипоперфузии имелись у 39,8% па
циентов контрольной группы против 5,1%— в группе, получавшей раннюю целенап
равленную терапию.
Вышеописанное объясняет, почему в протокол реанимации при сепсисе в качестве
цели включено поддержание адекватной ScvO2. Rivers с соавт. достигали адекватной ScvO
за счет проведения оксигенотерапии, переливания эритроцитной массы (при необходи
мости), применения добутамина и ИВЛ. Однако только 18 из 130 пациентов группы,
получавшей раннюю целенаправленную терапию, получали добутамин в первые 6 ч и
результаты лечения пациентов этой подгруппы не установлены. Таким образом, до сих
пор неясно, является ли этот элемент рекомендаций SSC действительно обоснованным.
Смешанную SvO2 измеряют в образце крови из правого желудочка, полученного через
катетер, установленный в легочную артерию (ЛА). Этот показатель используют как
показатель снабжения кислородом и потребности в кислороде у пациентов в крити
ческом состоянии. Нормальное значение SvO2 составляет около 75%; при значении этого
показателя менее 50% доставка кислорода к тканям считается критической. Это
комплексный показатель, поскольку он зависит от содержания кислорода в артериаль
ной крови, потребления кислорода и СВ. ScvO2 можно измерять через центральный
венозный катетер, специально приспособленный для этого, или в образце крови из
центрального венозного катетера с использованием анализатора газов крови. Нормаль
ное значение составляет около 70%.
Септический шок, диагностируемый на основании наличия артериальной гипотензии на
фоне сепсиса'— это упрощенное и, вероятно, старомодное определение. Раннее распоз
навание глобальной тканевой гипоперфузии на фоне нормального АД возможно в
приемном отделении или общей палате. У пациента могут иметься признаки сепсиса
или системного воспалительного ответа (см. таблицу 6.2) с лактатацидозом. Таким
пациентам показаны реанимационные мероприятия.
Гемодинамические цели реанимации при сепсисе: поддержание СА Д выше 65 мм
рт.ст. и ЦВД выше 8 мм рт.ст., для этого используют инфузионную терапию и вазоп
рессоры. Сепсис необходимо лечить последовательными болюсными введениями инфу)
зионных сред. Рекомендованный начальный болюс составляет 20 мл/кг кристаллоида
или эквивалентное количество коллоида. Объемная реанимация, свойства инфузион
ных сред и интерпретация данных ЦВД обсуждалась в главе 5. САД— это среднее ар
териальное давление в течение сердечного цикла, оно является наиболее информатив
ным показателем для определения тканевой перфузии. Его примерную величину можно
высчитать по формуле: (2 Ѕ диастолическое АД) + систолическое АД) / 3.
2
Сепсис
104
Дальнейшее лечение
После стадии начальной реанимации следующим пунктом идет контроль глюкозы.
Гипергликемия— частая находка при тяжелых заболеваниях; она обусловлена разви
вающейся резистентностью печени и мышц к инсулину и имеет целью обеспечить глю
козой мозг и другие жизненно важные органы. Интенсивная терапия инсулином и
поддержание нормального уровня глюкозы, как показано, значительно снизило леталь
ность пациентов в критическом состоянии. В одном исследовании частота бактерие
мии, острой почечной недостаточности, полинейропатии и частота переливаний крови
снизились вдвое [16].
У пациентов с тяжелым сепсисом имеются сложные нарушения системы гипотала
мус—гипофиз—надпочечники, включая относительную надпочечниковую недостаточ
ность. Известно влияние кортикостероидов на сосудистый тонус и их противовоспа
лительное действие. Использование низких доз кортикостероидов (гидрокортизон
внутривенно по 50 мг 4 раза в сутки) привело к снижению летальности и зависимости
от вазопрессоров. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований при
менения низких доз кортикостероидов у пациентов с септическим шоком, проведен
ный группой Cochrane, выявил общее снижение 28суточной летальности от всех причин
[17]. Низкие дозы кортикостероидов помогают спасти каждую десятую жизнь. Лече
ние низкими дозами кортикостероидов также увеличивало вероятность выведения
пациента из шока (уменьшило зависимость от вазопрессоров). При этом применение
кортикостероидов в высоких дозах не показало преимуществ и может оказаться даже
вредным.
Для идентификации «отвечающихª и «не отвечающихª пациентов используют сокра
щенный синактеновый тест, однако он не должен задерживать назначение стероидов.
При необходимости в ожидании выполнения теста можно ввести дексаметазон (8 мг
внутривенно), поскольку он не влияет на результат теста. При увеличении уровня
кортизола на 250 нмоль/л (9 мг/дл) или выше в течение 3060 минут после внутривен
ного введения синактена (АКТГ) пациенты считаются «отвечающимиª. Некоторые
специалисты предпочитают у них отменять кортикостероиды, поскольку в этой группе
лечение может быть неэффективным.
Дротрекогин альфа (активированный), или рекомбинантный активированный протеин
С (АПС), ингибирует выработку тромбина путем инактивации факторов Va и VIIIa. Он
также оказывает профибринолитическое и противовоспалительное действие. При тяжелом
сепсисе документировано снижение содержания АПС. Большое мультицентровое
контролируемое исследование PROWESS [18] показало, что применение рекомбинант
ного АПС снизило смертность при тяжелом сепсисе (24,7% против 30,8%). Однако в
группе, получавшей АПС, наблюдалась повышенная частота кровотечений (3,5% против
2%), особенно у пациентов, имеющих факторы риска развития кровотечения.
Следующее международное клиническое исследование АПС, включившее 2378 па
циентов с тяжелым сепсисом (ENHANCE) [19], показало, что смертность была ниже
среди пациентов с признаками органной дисфункции, получившие АПС в первые 24
ч, по сравнению с теми, кто получил его позже (33% против 41%). Результаты иссле
дования также показали, что раннее назначение АПС снижает продолжительность пре
бывания в ОРИТ. Подгруппа из 872 пациентов с признаками полиорганной недоста
точности была вовлечена также в другое международное рандомизированное
контролируемое исследование ADDRESS [20], показавшее, что лечение АПС пациен
тов с сепсисом и недостаточностью одного органа не влияло на летальность.
В настоящее время АПС рекомендован для раннего лечения пациентов с тяжелым
сепсисом и недостаточностью двух и более органов и систем. В каждом ОРИТ имеют
ся свои схемы лечения. АПС назначают в виде продленной внутривенной инфузии в
течение 96 ч в условиях ОРИТ. Британский Национальный институт улучшения кли
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]