Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Нейроциркуляторная дистония

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 197 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 > Следующая >>>

Как поставить диагноз НЦД?

ется положительной, если исходные сглаженные или

отрицательные зубцы Т становятся положительны

ми. По данным В. И. Маколкина (1985), ЭКГ нор

мализуется в ходе пробы у 74% больных НЦД и у

18,7% больных ИБС. Физиологическое обоснова

ние пробы— прием калия вызывает искусственную

гиперкалиемию, стимуляцию выхода ионов калия

из клеток субэпикардиальных слоев миокарда, уко

рочение 2й и 3й фаз потенциала действия, более

быстрое окончание реполяризации; г) проба с бетаадреноблокаторами. Записывают ис

ходную ЭКГ, затем больной принимает 60–80мг

обзидана (тразикора, анаприлина), ЭКГ записыва

ется через 60 и 90мин после приема. Проба счита

ется положительной, если имеется реверсия отри

цательных зубцов Т, повышение амплитуды снижен

ных положительных зубцов Т, исчезает депрессия

сегмента ST. Реверсия негативных зубцов Т отме

чается у 48,5% больных НЦД, при ИБС— у 11,6%.

Физиологическое обоснование пробы— при при

еме Єадреноблокаторов уменьшается потребность

миокарда в кислороде, укорачивается потенциал

действия в мышечных волокнах субэпикардиальных

слоев и удлиняется— в субэндокардиальных сло

ях, что приводит к положительной динамике ЭКГ.

2. Велоэргометрия. Велоэргометрическая проба у больных НЦД имеет определенные характерные осо бенности:

• снижение показателей физической работоспособ

ности и толерантности к физической нагрузке;

• быстрое и неадекватное возрастание частоты сер

дечных сокращений более чем на 50% от исходной на 1–2мин нагрузки;

Глава 3

• длительная тахикардия в восстановительном пери оде, частота сокращений сердца возвращается к исходной лишь через 20–30мин;

• тенденция к смещению электрической оси сердца вправо, появление синдрома S

— Q

III

;

• значительное уменьшение исходной негативности зубца Т или даже полная его нормализация, что позволяет исключить ИБС или другие органичес кие поражения миокарда. Однако у некоторых боль ных в восстановительном периоде на 3–4й минуте возможна поздняя инверсия зубца Т с одновремен ным снижением интервала ST менее чем на 1мм. Эти изменения могут сохраняться в течение 5– 20минут и напоминают изменения при ИБС, но в отличие от ИБС они возникают во время отдыха (а не на высоте нагрузки), при исчезновении тахикар дии, не сопровождаются типичной стенокардией, а смещение интервала ST книзу от изолинии в боль шинстве случаев косовосходящее длительностью менее 0,08с, кратковременное.

3. Фонокардиография. Могут регистрироваться до

полнительный тон в систоле и не резко выражен ный систолический шум. У некоторых больных эти изменения могут быть обусловлены нарушением тонуса сосочковой мышцы и развитием вследствие этого пролапса митрального клапана. Может также регистрироваться низкоамплитудный низкочастотный нормальный III тон, возникающий через 0,11–0,18с после II тона.

4. Эхокардиография. Размеры полостей сердца и по

казатели его сократительной способности, в частно сти, фракции выброса нормальные, патологии клапан

Как поставить диагноз НЦД?

ного аппарата сердца нет. У некоторых больных выяв ляются эхокардиографические признаки не резко вы раженного пролапса митрального клапана.

5. Рентгенологическое исследование сердца не выяв

ляет патологических изменений.

6. Спирография. При исследовании функции внешне го дыхания у многих больных обнаруживается увеличе ние минутного объема дыхания за счет увеличения его частоты, снижение жизненной емкости легких и реже— форсированной жизненной емкости легких, снижение

максимальной вентиляции легких. Во многом это объяс няется недостаточной тренированностью больных, низ кой толерантностью к физическим нагрузкам. Повтор ные спирографии могут показать улучшение показате лей жизненной емкости легких.

7. Исследование параметров центральной гемодина мики выявляет гиперкинетический тип гемодинамики, характеризующийся увеличением минутного объема сердца и снижением общего периферического сосуди стого сопротивления. У некоторых больных в состоя нии покоя может быть нормокинетический тип гемо динамики, но после физической нагрузки возможно значительное увеличение минутного объема.

КАК ОЦЕНИТЬ ТЯЖЕСТЬ ПРОЯВЛЕНИЯ НЦД?

Степень тяжести заболевания определяется в данном случае с учетом выраженности клинических проявле ний, частоты вегетососудистых кризов, толерантности к физическим нагрузкам.

Глава 3

I степень функциональных расстройств (легкое тече

ние) характеризуется небольшим количеством жалоб

(3–6); слабовыраженными симптомами (обычно кар диалгии, цефалгии, редкие эпизоды повышения арте риального давления), возникающими лишь в связи со значительными психоэмоциональными нагрузками; отсутствием вегетативных кризов и невротических сим птомов; удовлетворительной или хорошей переноси мостью физических нагрузок. Больные трудоспособ ны и не нуждаются в лекарственной терапии.

II степень функциональных расстройств (среднетя

желое течение). Клиническая картина заболевания раз

вернутая с множественной симптоматикой и жалоба ми (8–16). Характерны выраженные дыхательные рас стройства; тахикардия, особенно при эмоциональной или физической нагрузке (частота сокращений сердца более 120 в 1мин после 10 приседаний и 30секундной гипервентиляции), возникновение вегетососудистых кризов; наличие невротических симптомов; плохая

!  #4   -  !5 &'(/

Как поставить диагноз НЦД?

переносимость физических нагрузок; наличие ЭКГ изменений (нарушение фазы реполяризации, сердеч ного ритма, автоматизма). Велоэргометрия указывает на значительное снижение физической работоспособ ности (максимально выполненная нагрузка составля ет у мужчин 70–110кгм/кг массы тела, у женщин— 50–90кгм/кг массы тела). Больные нуждаются в ле карственной терапии.

III степень функциональных расстройств (тяжелое те

чение). Имеется множество стойких и значительно вы

раженных клинических проявлений (число жалоб и симптомов превышает 17). У всех больных наблюда

ются кардиалгии, тахикардиальный, респираторный, ас теновегетативный синдромы, частые вегетативные кри зы. При небольшой физической нагрузке (10 приседа ний), гипервентиляции, ортостатической пробе часто та сердечных сокращений превышает 140 в 1мин. У всех больных наблюдаются ЭКГизменения (наруше ния фазы реполяризации, сердечного ритма). Резко снижена физическая работоспособность, максималь но выполненная нагрузка при велоэргометрии состав ляет у мужчин 50–70кгм/кг массы тела, у женщин— 35–50кгм/кг массы тела. Все больные нуждаются в ле карственной терапии. Трудоспособность больных зна чительно снижена или даже временно ограничена.

ЧТО НУЖНО ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА НЦД?

В 1996г. С. А. Аббакумов и В. И. Маколкин опублико вали «усовершенствованные критерии диагностики НЦД, достоверность которых показана на большом количестве больных с использованием анализа на ЭВМª.

Глава 3

Согласно этим критериям, выделяют 5 групп основ ных признаков с высокой специфичностью по отноше нию к НЦД и 5 групп дополнительных признаков.

Основные диагностические признаки

1. Своеобразные кардиалгии, свойственные только

НЦД или невротическим состояниям.

2. Характерные дыхательные расстройства в виде чув

ства «кислородного голодаª, «тоскливых вздоховª,

тахипноэ, снижения максимальной легочной вен

тиляции и увеличения остаточного объема.

3. Чрезвычайная лабильность пульса и артериального

давления, проявляющаяся спонтанно или в виде не

адекватной реакции на эмоциональные факторы,

физическую нагрузку, в ортостазе или при форси

рованном дыхании.

4. Характерные изменения конечной части желудоч

кового комплекса на ЭКГ в виде слабоотрицатель

ных зубцов Т преимущественно в правых грудных

отведениях, деформации зубца Т, наслоения на зу

бец Т волны U, а также синдрома ранней реполя

ризации желудочков. Эти изменения ЭКГ регист

рируются у

/3 больных НЦД.

5. Характерная лабильность зубца Т и сегмента ST в

процессе выполнения гипервентиляционной и ор

тостатической проб, что выражается временной

инверсией зубца Т и снижением сегмента ST. При

наличии исходно отрицательных зубцов Т характер

на временная нормализация их во время велоэрго

метрии, при пробе с калия хлоридом, бетаадре

ноблокаторами. Чувствительность этого комплекса ЭКГтестов состав ляет 95%, специфичность— 85%.

Как поставить диагноз НЦД?

Дополнительные признаки

1. Кардиальные жалобы и симптомы— тахикардия, признаки гиперкинетического типа кровообраще ния, брадикардия, экстрасистолическая аритмия.

2. Вегетативнососудистые симптомы— вегетативно сосудистые кризы, головокружения, головные боли, субфебрилитет, температурные асимметрии, миал гии, гипералгезии.

3. Психоэмоциональные расстройства— чувство тре воги и внутренней дрожи, беспокойство, раздражи тельность, нарушения сна, кардиофобия.

4. Астенический синдром— слабость, утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок, низ кое максимальное потребление кислорода и сни жение толерантности к физическим нагрузкам.

5. Доброкачественный анамнез без признаков форми рования грубой органической патологии сердечно сосудистой системы, неврологических и психичес ких расстройств.

Достоверным диагноз НЦД считается при наличии двух и более основных и не менее двух дополнительных признаков.

Помогают диагностике НЦД и такие особенности

клинической картины, как множественность и боль шое разнообразие жалоб с акцентом на кардиалгиях и дыхательных нарушениях, длительный анамнез и вол нообразное течение (периоды обострения сменяются периодами улучшения), доброкачественный характер течения (несмотря на многолетний срок болезни не появляются кардиомегалия и сердечная недостаточ ность), выраженный диссонанс между многочислен ными субъективными проявлениями и небольшим количеством объективных неспецифических призна ков болезни.

Глава 3

Признаки, абсолютно исключающие диагноз НЦД

• Увеличение размеров сердца (наиболее точно сде лать заключение о кардиомегалии можно с помо щью эхокардиографии).

• Развитие недостаточности кровообращения.

• Появление диастолических шумов.

• Появление постоянной формы мерцательной арит мии, а также ЭКГпризнаков выраженных органи ческих изменений в миокарде (полной атриовент рикулярной блокады, блокады ножек пучка Гиса) или несомненных признаков ишемии миокарда (го ризонтальная депрессия интервала ST на 2мм и более, зарегистрированная в момент появления боли в области сердца или при велоэргометричес ком исследовании).

• Наличие лабораторных признаков воспалительного процесса (увеличение СОЭ, биохимический синдром воспаления— высокие уровни в крови альфа гаммаглобулинов, серомукоида, гаптоглобина и др. показателей), появившихся вне связи с какимилибо сопутствующими заболеваниями.

 и

Программа обследования

С целью уверенной диагностики и проведения диффе ренциального диагноза целесообразно выполнять следующую программу обследования больных НЦД.

1. Общий анализ крови, мочи.

2. Биохимический анализ крови: содержание обще го белка, белковые фракции, серомукоид, сиало вые кислоты, аминотрансферазы, альдолаза, кре

Как поставить диагноз НЦД?

атинфосфокиназа и ее фракции, лактатдегидро геназа.

3. ЭКГ с использованием диагностических проб при наличии изменений конечной части желудочково го комплекса (ортостатической, гипервентиляцион ной, калиевой проб и пробы с бетаадреноблока торами).

4. Велоэргометрия.

5. Эхокардиография.

6. Реоэнцефалография (при наличии головной боли и другой церебральной симптоматики).

7. При нарушении терморегуляции— одновременное измерение температуры тела в подмышечной впа дине и под языком.

8. Консультация оториноларинголога, психотерапев та, невропатолога.

 6

 % &'(

   !%

Если вы внимательно прочли предыдущие разделы, вы, наверное, обратили внимание на своеобразие описы ваемой болезни. Она имеет целый ряд особенностей, которые делают НЦД состоянием в некотором роде пограничным, промежуточным между здоровьем и бо лезнью. Одно время в медицинских кругах даже суще

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 197 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]