Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Акушерство. Практикум.pdf
61
тяжелое: адинамия, головная боль, головокружение, уменьшение массы
0
свыше 10% от исходной, температура тела до 38
С, выраженная
тахикардия (свыше 100 уд/мин), гипотензия, резкое снижение диуреза. В
крови повышение уровня остаточного азота, мочевины, билирубина,
гематокрита, лейкоцитов. В моче – белок, уробилин, желчные пигменты,
ацетон.
Лечение: при легкой степени - проводят амбулаторно, при рвоте
средней и тяжелой степени - в стационаре. При чрезмерной рвоте показано
прерывание беременности. Консервативная терапия включает: лечебно –
охранительный режим (электроаналгезия, иглоукалывание, психо- и
гипнотерапия), антигистаминные препараты, нейролептики, антагонисты
дофамина (церукал, реглан), инфузионная терапия (кристаллоиды,
коллоиды), нормализация метаболизма (кокарбоксилаза, витамин С,
рибоксин, фолиевая кислота).
Гестоз – одно из наиболее частых и тяжелых осложнений
беременности, частота которого колеблется от 8 до 27,4% и не имеет
тенденции к снижению. До настоящего времени гестоз остается одной из
основных причин материнской и перинатальной смертности (10-30%),
вследствие полиорганных нарушений, воникающих при гестозе.
Главными звеньями патогенеза гестоза является генерализованный
артериолоспазм, гиповолемия, нарушение реологических и
коагуляционных свойств крови, ДВСК, эндотоксемия, гипоперфузия
тканей, изменение структурно-функциональных свойств клеточных
мембран и самих клеток, ишемические и некротические изменения в
тканях жизненно-важных органов с нарушением их функции. В конечном
итоге у беременных развивается полиорганная и полисистемная
недостаточность.
Согласно современным представлениям, ведущим патогенетическим
звеном в развитии гестоза является нарушение барьерной функции
клеточных мембран с развитием острого эндотелиоза.
Классификация гестоза:
Отечественная классификация
1. Прегестоз.
2. Водянка беременной.
3. Нефропатия беременных (1,2,3 степени).
4. Преэклампсия.
5. Эклампсия.
Прегестоз
Клиническая категория «прегестоз» отражает неблагоприятный
прогноз при выявлении доступного клинического признака или
лабораторного сдвига:
- снижение объма циркулирующей плазмы
- увеличение ОПСС
62
- изменения кровотока в матке
- характерные нарушения гемостаза и гомеостаза на ранних этапах
обследования беременных.
Для диагностики прегестоза применяются пробы, основанные на
выявлении патологических реакций сердечно-сосудистой системы,
изменений в моче, крови. К признакам, свидетельствующим о нарушениях
в системе гомеостаза, можно отнести:
- сосудистую ассиметрию при измерении АД на обеих руках после
физической нагрузки;
- снижение пульсового давления до 30 мм рт. ст. (норма 40-50 мм рт.
ст.);
- изменение периферического кровотока, побледнение кистей, пальцев,
появление болезненности или парестезий в них после поднятия рук над
головой и сжатия кистей в кулак в течение 2-3 сек после разжатия кистей;
- сужение артериальных сосудов глазного дна;
- уменьшение числа тромбоцитов до 160 тыс. и ниже на протяжении
беременности.
О возможности скрытых отеков свидетельствуют симптомы:
- еженедельная прибавка массы тела более 22 г на каждые 10 см роста
или более чем на 55 г на каждые 10 кг исходной массы тела;
- повышение ночного диуреза более чем на 75 мл и снижение суточного
диуреза более чем на 150 мл;
- патологическая прибавка массы тела с учетом весо-ростового
коэффициента.
Отеки беременной:
Выделяют 4 степени водянки беременных:
1 – отеки нижних конечностей
2 – отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки
3 – отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки и лица
4 – генерализованные отеки (анасарка)
Гестоз легкой степени (нефропатия 1 ст., по МКБ – 10 – вызванная
беременностью гипертензия без значительной протеинурии).
Длительность течения 1-2 недели, патологическая прибавка массы
тела, небольшие отеки, подъемы АД, не более чем на 25-30% от исходного
(до 150/90 мм рт. ст. при начальном уровне 120/70 мм рт. ст.), протеинурия
до 1 г/л, снижение диуреза на 15-20%.
Гестоз средней степени (нефропатия 2 ст., по МКБ – 10 –
преэклампсия средней степени тяжести).
Длительность течения 3-4 недели, гипертензия с подъемом АД на 35-
40% от исходного, но не более 170/100 мм рт. ст., протеинурия до 3 г/л,
снижение диуреза до 25% .
Гестоз тяжелой степени (нефропатия 3 ст., по МКБ – 10 – тяжелая
нефропатия с преэкламсией объединяются в тяжелую преэклампсию).
Длительность течения более 4 недель, повышение АД более чем на
40% –
170/110 мм рт. ст. и выше, (САД 120 мм рт. ст. и более), белка в
63
моче более 3 г/л, снижение диуреза свыше 25%. Выявляются глубокие
нарушения в плаценте и у плода.
Оценка степени тяжести нефропатии определяется в баллах сучетом
имеющихся симптомов:
1. По шкале Виттлингера - отеки, прибавка массы тела, протеинурия.
2. По шкале Савельевой Г.М. – отеки, протеинурия, систолическое и
диастолическое АД, начало гестоза, гипотрофия плода, фоновые
заболевания.
Преэклампсия
К симптомам нефропатии присоединяются признаки нарушения
мозгового кровообращения, гипертензивной энцефалопатии вследствие
нарушения деятельности центральных регуляторных структур.
Современная терапия при появлении этих симптомов позволяет
предотвратить судороги - переход в эклампсию.
Для преэклампсии характерны различные комбинации следующих
симптомов:
• расстройство зрения, пелена или мелькание «мушек» перед глазами
• головная боль, чаще в височной и затылочной областях
• боли за грудиной
• боли в надчревной области и правом подреберье
• нарушение слуха
• периодически наступающий цианоз лица
• тошнота, рвота
• парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних
конечностях без четкой локализации
• чередующиеся сужение и расширение зрачков, связанные с
колебанием внутричерепного давления
• «глубокое дыхание» и одышка до 60 в 1 мин
• возбужденное состояние или сонливость
• затрудненное носовое дыхание, заложенность носа, покашливание,
сухой кашель
• кожный зуд
• слюнотечение
Воздействие интенсивного раздражителя может привести к развитию
эклампсии. Длительность преэклампсии - от нескольких минут до
нескольких часов.
Эклампсия
Эклампсия - высшее проявление синдрома полиорганной
недостаточности вследствие высокой внутричерепной гипертензии,
острых нарушений метаболизма коллоидно осмотического состояния
крови, ишемических и геморрагических повреждений и отека головного
мозга, развития судорог. Судороги могут развиваться на фоне небольшого
повышения АД, и на фоне нормальных его показателей. Чаще эклампсия
64
развивается во время родов (48-50%), во время беременности (28-29%), и в
послеродовом периоде (22-23%).
Различают:
- один судорожный припадок
- серию судорожных припадков (экламптический статус)
- утрату сознания после приступа (экламптическая кома)
- внезапную утрату сознания без приступа судорог (безсудорожная,
коматозная эклампсия)
Типичный приступ судорог продолжается 1-2 мин и слагается из 4-6
последовательно сменяющихся состояний (периодов).
1 период - предсудорожный, проявляется мелкими фибриллярными
подергиваниями век, быстро распространяющимися на мышцы лица и
верхние конечности; взгляд становится застывшим, неподвижным, глаза
фиксируются в одном направлении. Продолжительность - 20-30 сек.
2 период - тонических судорог. Голова больной откидывается назад или в
сторону, тело вытягивается и напрягается, позвоночник изгибается, лицо
бледнеет, челюсти плотно сжимаются; зрачки расширяются и уходят под
верхнее веко, становятся видимыми склеры глазных яблок.
Продолжительность - 20-
30 сек. В течение этого времени больная не
дышит, пульс не ощутим.
3 период - клонических судорог характеризуется непрерывно следующими
друг за другом клоническими судорогами, распространяющимися сверху
вниз на все мыщцы тела. Пульс не ощутим. Лицо становится багровосиним, яремные вены набухают, язык высовывается изо рта. Дыхание
хриплое, на высоте судорог прекращается, изо рта выделяется пена.
Постепенно судороги урежаются, ослабевают и прекращаются.
Продолжительность - от 20 сек до 1 мин и более.
4 период - разрешение припадка. Вслед за глубоким шумным вздохом,
восстанавливается дыхание: больная начинает дышать медленно и
глубоко, лицо розовеет. Зрачки суживаются. Пульс начинает
прощупываться, сначала частый и нитевидный, по мере урежения
улучшается его наполнение. У некоторых больных сознание не
возвращается, и они впадают в коматозное состояние – эклампсическую
кому со стойким нарушением сознания.
Атипичные формы гестоза
HELLP-синдром
HELLP-синдром встречается в 4-12% случаев и характеризуется
высокой материнской и перинатальной смертностью. HELLP – Н
(hemolysis)-гемолиз; EL (elevated lier ferments)- повышение концентрации
ферментов печени в плазме (АСТ, АЛТ); LP (low platelet guantityl)тромбоцитопения. Разрушение тромбоцитов способствует формированию
ДВС-синдрома.
HELLP-синдром возникает в III триместре, чаще на сроке 35 недель или в
первые 24-48 часов после родов, но иногда развивается после 17 недель
беременности.
65
В основе HELLP-синдрома – аутоиммунный механизм повреждения
эндотелия сосудов, гиповолемия со сгущением крови и образованием
микротромбов с последущим фибринолизом.
Клиника HELLP-синдрома характеризуется стремительным течением с
нарастанием симптоматики. Начальные проявления неспецифичны:
головная боль, повышенная утомляемость, недомогание, тошнота, рвота (в
запущенных случаях – содержимым типа «кофейной гущи»), чувство
тяжести и боль в правом подреберье и эпигастральной области,
иктеричность, переходящая в желтуху, кровоизлияния в местах инъекций,
нарастающая печеночная недостаточность, судороги и кома.
Наиболее информативны для диагностики синдрома:
• повышение уровня трансминаз (АСТ >200 ED/л, АЛТ >70 ED/л)
• тромбоцитопения (менее 100 тыс.)
• снижение уровня антитромбина III ниже 70%
• внутрисосудистый гемолиз.
Частые осложнения HELLP- синдрома: преждевременная отслойка
плаценты, острая почечно-печеночная недостаточность, респираторный
синдром взрослых, разрыв субкапсулярных гематом печени, гипо- и
атонические, коагулопатические кровотечения в послеродовом и
послеоперационном периодах.
Острый жировой гепатоз беременной (ОЖГБ)
Заболевание чаще развивается у первобеременных на 28-32 неделе,
иногда раньше. Течение двухфазное: в первом, безжелтушном периоде (от
нескольких дней до 5-6 недель) большое количество жалоб (снижение или
отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, боли и чувство тяжести в
эпигастральной области, кожный зуд, похудение, повышение температуры
от субфибрильных до высоких). У части больных возникают первые
клинические симптомы нарушения функции печени за счет жирового
перерождения гипатоцитов (темная моча, желтуха, кожный зуд).
Второй, период заболевания – желтушный - прогрессируют признаки
печеночно – почечной недостаточности без маркеров гепатита (желтуха,
гипербилирубинемия, гипопротеинемия, анемия, гипофибриногенемия,
протеинурия, гематурия, олигоанурия, периферические отеки и скопление
жидкости в серозных полостях, антенатальная гибель плода). С
появлением желтухи появляется поражения центральной нервной
системы-симптомы энцефалопатии: головная боль, головокружение,
адинамия, сонливость, расстройство сна, возбуждение, которое сменяется
резкой заторможенностью, ступором, комой.
Лечение гестоза
Лечение беременных с гестозом – этиопатогенетическое и
индувидуальное с учетом клинической формы, сопуствующей патологии,
анамнеза, возраста, роста и массы тела, индивидуальной чувствительности
к препаратам.
66
Гипотензивная терапия проводится с учетом типа центральной
гемодинамики.
При гиперкинетическом варианте ЦГД: бета – адреноблокаторы:
пропранолон по 20 мг 3-4 раза в сутки, лабетолол 100 мг 2-3 раза в сутки,
корвитол 50 мг в сутки, сочетают с антагонистами кальция: нифедипин по
10-20 мг 2-3-4-раза в сутки, верапамил по 80 мг в сутки, норваск по 5-10 мг
в сутки.
При эукинетическом варианте ЦГД: допегит (метилдопа) по 500 мг в
сутки в 2-3 приема, сульфат магния с учетом САД. Оптимально сочетание
допегита и нифедипина.
При отсутствии эффекта от проводимой терапии - ганглиоблокаторы:
(пентамин 5% 0,5 мл; бензогексоний 2,5% 1-1,5 мл); нитраты
(нитропруссид натрия, нитроглицерин, перлинганит). Основным условием
для проведения гипотензивной терапии является назначение ИТТ и
устранение гиповолемии, так как прогрессирующая гиповолемия вызывает
повышение ОПСС.
При гипокинетическом варианте ЦГД: клофелин по 0,00015-0,00075 г в
сутки или 0,01% раствор 1мл в/м в сочетании с антагонистами кальция
(нифедипин, сульфат магния). Из группы периферических вазодилятаторов
назначают апрессин, празозин 0,5-10 мг 2-3 раза в день.
Сульфат магния вызывает мочегонный, гипотензивный,
противосудорожный, спазмолитический эффекты и снижает
внутричерепное давление.
Сульфат магния применяют в соответствии с величиной САД:
- при САД от 100-110 мм рт.ст – 20 мл 25% раствора с 400 мл
реополиглюкина в/в капельно.
- при САД от 111 до 120 мм рт.ст.- 30 мл 25% раствора
- при САД от 121 до 130 мм рт. ст.- 40 мл 25% раствора
- при САД выше 130 мм рт. ст.- 50 мл 25% раствора
При невозможности определения типа гемодинамики, в лечении
гипертензии используют стимуляторы периферических и центральных
альфа-рецепторов (допегит, клофелин), антагонисты кальция (сульфат
магния, нифедипин) и вазодилятаторы (но-шпа, папаверин, дибазол,
ганглерон, метацин).
Инфузионная терапия
Инфузионная терапия осуществляется методом управляемой
гиперволимической гемодилюции введением коллоидов и кристаллоидов.
Используются, растворы гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК):
рефортан, стабизол, инфукол, волекам, реополиглюкин, альбумин,
растворы Рингера и 0,9% хлорид натрия. СЗП применяется по показаниям
с целью восстановления факторов свертывания крови.
При гипоосмотическом состоянии плазмы соотношение коллоидов и
кристаллоидов 2:1, объем инфузии - 600-800 мл/сут. У беременных с
гиперосмотическим состоянием плазмы объем инфузии - 800-1200 мл в
67
соотношении 1:1 или 2:1. При нормоосмотическом состоянии плазмы
объем инфузии - 800 мл/сут. в соотношении 1:1. В конце инфузии при
снижении диуреза вводят лазикс в дозе – 10-20 мг.
Инфузионная терапия проводится под контролем ЦВД (50 мм вод.ст.),
диуреза (не менее 35 мм/ч), гемоглобина (не менее 79 г/л), гематокрита (не
менее 25%).
Мембраностабилизаторы: преднизолон, аскорбиновая кислота, витамин
Е, эссенциале, ингибиторы синтеза тромбоксана, антигистаминные
препараты (димедрол, супрастин, тавегил), рибоксин, актовегин,
ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс).
Дезагреганты: эуфиллин, трентал, курантил, простациклин,
ацетилсалициловая кислота, бутадион никотиновая кислота, реологически
активные препараты (реополиглюкин, альбумин), альфа-адреноблокаторы,
антигистаминные, антагонисты кальция, ноотропы, глюкокортикоиды.
Антикоагулянты: прямые антикоагулянты – гепарин и
низкомолекулярный гепарин (фраксипарин, фрагмин) противопоказаны
при: выраженной артериальной гипертензии, тромбоцитопении, наличии
источника кровотечения. Гепарин применяют при гестозе средней и
тяжелой степени, внутриутробной задержке развития плода под контролем
за показателями гемостаза.
Диуретики вводят после восстановления ОЦК (салуретики – лазикс,
фуросемид). Осмотические диуретики (маннитол, реоглюман)
противопоказаны вследствие развития неуправляемой артериальной
гипертензии и отека головного мозга. Наибольший эффект в лечении
отечного синдрома гестоза дает гемоультрафильтрация.
Экстракорпоральные методы детокситации. Плазмаферез,
ультрафильтрация: показанием к дискретному плазмаферезу является
рецидивирование клинических проявлений гестоза, Проводится 2 сеанса
дискретного плазмафереза с интервалом 1 нед.
При нефропатии I степени лечение проводится в стационаре.
Адекватное лечение позволяет замедлить прогрессирование патологии.
Инфузионная терапия проводится 2-3 раза в неделю в течение 2-3 недель.
В конце каждой недели оценивают эффективность терапии, с анализом
результатов клинико-лабораторного исследования.
При нефропатии II-III степени: единственным специфичным
методом лечения тяжелого гестоза является прерывание беременности.
Основой лечения являются программы инфузионной, гипотензивной
терапии и щадящие экстракорпоральные методы детоксикации. В
отделении интенсивной терапии проводится интенсивная терапия,
наблюдение и подготовка к родоразрешению.
Лечение беременных с тяжелым гестозом проводится от нескольких
часов до 2-3 суток в зависимости от состсяния матери и плода. В
последующем решается вопрос о родоразрешении.
При сроке беременности 30-32 нед и необходимости в пролонгировании
беременности используют методы детоксикации: плазмаферез,
68
плазмосорбцию, гемофильтрацию, позволяющие вывести токсичные
продукты и частично заменить состав плазмы растворами ГЭК или СЗП
донора.
Лечение преэклампсии
Устранение судорожной готовности:
I
этап: магния сульфат 5 г внутривенно, затем 2 г/час внутривенно
капельно, фенобарбитал 1-2 таблетки.
II этап: бензодиазепины (диазепам 10-20 мг в/в), наркотические
анальгетики(седуксен 20-30 мг, промедол 20-40 мг в/в), фенобарбитал 1-2
таб.
III этап: применение барбитуратов.
IV этап: при сохраняющейся судорожной готовности – введение
антидеполяризующих миорелаксантов и перевод на ИВЛ (анестезиологреаниматолог).
Лечение эклампсии и преэклампсической комы. Лечение проводится
совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом.
Мероприятия первой очереди:
1. Больную укладывают на ровную поверхность, голову в сторону с
приподнятым головным концом, вводят роторасширитель и
языкодержатель. Освобождают дыхательные пути, аспирируют
содержимое полости рта и верхних дыхательных путей.
2. При сохранении и быстром восстановлении спонтанного дыхания
после судорог дать кислород.
3. При длительном апноэ - начать вспомогательную вентиляцию и
перевести больную на ИВЛ.
4. Для прекращения судорог ввести 0,02 сибазона (диазепама) в/в и
повторить введение 0,01 г через 10 мин. Начинают магнезиальную
терапию.
5. Сразу после приступа судорог ввести в/в седуксен 2 мл 0,5% раствора ,
дроперидол 1-2 мл 0,25% раствора, промедол 1,0 мл 2% раствора.
6. При высоком АД применяют антигипертензивные препараты. САД
должно составлять 100-103. Допускается умеренная кратковременная
гипертензия в пределах САД - 110 мм рт.ст.
7. Дальнейшее лечение проводится по общим принципам терапии
тяжелого гестоза.
Лечение HELLP – синдрома - срочное абдоминальное
родоразрешение с предоперационной подготовкой. Интенсивная терапия
продолжается до-, во время – и после операции.
Лечение ОЖГП - показано срочное родоразрешение, проведение
дезинтоксикационной, инфузионной, трансфузионной терапии, назначение
гепатопротекторов, мембраностабилизаторов, кортикостероидов,
ингибиторов протеаз, препаратов, нормализирующих микрофлору
кишечника.
69
Акушерская тактика
При выявлении клинических форм гестоза - госпитализация, при
тяжелых формах – в стационары с наличием отделения реанимации и
отделения для выхаживания недоношенных детей. Тактика зависит от
эффективности терапии и состояния плода.
В связи с необходимостью индуцирования родов при тяжелом гестозе
начинают подготовку родовых путей на любом сроке, а при гестозе
средней степени тяжести – в 35-36 недель.
При полном эффекте проводимой терапии гестоза легкой степени,
отсутствии рецидива или других осложнений, беременность
пролонгируется до своевременных родов. При доношенной беременности
длительность лечения должна быть минимальная и заключается в
подготовке организма беременной к родам.
При прогрессировании заболевания, несмотря на проводимую
комплексную терапию, единственным обоснованным методом лечения
является прерывание беременности – досрочное родоразрешение, в
интересах сохранения здоровья матери и предупреждения перинатальной
смертности. Родоразрешению должен предшествовать комплекс
мероприятий по профилактике РДС у новорожденного (дексаметазон по
схеме).
Профилактика гестоза
Выявление генитальной и экстрагенитальной патологии у девочек,
женщин репродуктивного возраста, у беременных в ранние сроки гестации
и их оздоровление составляют основу профилактических мероприятий.
Основные меры профилактики в условиях женской консультации.
Выявление женщин, имеющих факторы риска развития гестоза, вне и во
время беременности.
1. Проведение в группах риска комплексного обследования, до- и в
динамике беременности для решения вопросов оздоровления,
контрацепции, возможности планирования беременности,
рациональной и полноценной подготовки к ней и возможности ее
пролонгирования.
2. Интенсивное динамическое наблюдение за беременными при
наличии риска развития гестоза.
3. Комплексная профилактика гестоза и превентивная терапия
прегестоза в группах риска в 14-16 нед., 20-23 нед., 26-29 нед., 32-35
нед.
- ликвидация устранимых факторов риска (инфекции, анемии,
стрессов и др.)
- лечение экстрагенитальной и генитальной патологии
- соблюдение режима отдыха
- белково-растительная диета с оптимальным содержанием
витаминов и минеральных веществ с общим калоражем не более 3500
ккал.
- фитотерапия
70
- медикаментозная терапия не более 2-3 препаратов
4. При наличии в анамнезе гестоза - проведение реабилитационных
мероприятий после родов и оздоровление перед наступлением
следующей беременности. Интервал между родами не менее 3 лет.
5. Проведение контрацепции среди женщин с риском развития гестоза.
Медицинская реабилитация женщин, перенесших гестоз.
Реабилитационные мероприятия осуществляются поэтапно.
I этап –после родов в стационаре. Продолжительность – до 3 недель.
Задача – устранение остаточных явлений гестоза: нормализация
функционального состояния ЦНС, сердечно-сосудистой системы,
белкового, водно-электролитного баланса. При сочетанных формах гестоза
– уточнение характера сопутствующей патологии и ее лечение. Подбор
оптимального метода контрацепции.
II этап – проводится в течение года в поликлинике и
специализированных лечебных учреждениях. Задача – диагностика и
лечение как заболеваний, развившихся вследствие гестоза, так и
сопутствующей патологии. Разработка для каждой больной программы
восстановительных мероприятий с учетом возраста, тяжести
перенесенного гестоза, эффективной контрацепции.
III этап проводится в поликлинике и специализированных лечебных
учреждениях. Задачи - обеспечение интервала между родами не менее 3
лет, проведение комплексного обследования, консультаций смежных
специалистов за год до планируемого зачатия для решения вопросов о
возможности планирования беременности, разработка полноценной
подготовки к ней.
Пациентки, перенесшие гестоз, не планирующие беременность или
имеющие противопоказания к ней, должны находиться под наблюдением
участкового терапевта, гинеколога и смежных специалистов.
Вопросы для самостоятельной подготовки:
1. Рвота беременных, диагностика, лечение.
2. Редкие формы ранних токсикозов беременных.
3. Прегестоз, диагностика.
4. Классификация гестоза.
5. Патогенез гестоза.
6. Особенности течения беременности при гестозе, влияние на
плод.
7. Осложнения гестоза.
8. Лечение гестоза.
9. Тактика ведения беременности и родов при гестозе.
10. Профилактика гестоза.