Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Акушерство. Практикум.pdf
171
сократительной активности матки, отделению плодного яйца от стенки
матки и его изгнанию. В I и начале II триместра (до полного формирования
плаценты) плодное яйцо отделяется и выделяется из матки без вскрытия
плодного пузыря. В более поздние сроки при сформировавшейся плаценте
прерывание беременности происходит по типу родового акта:
раскрывается шейка матки, изливаются околоплодные воды, рождается
плод, а затем послед.
Клиническая картина. Для угрожающего выкидыша характерно
усиление сократительной активности мышц матки, однако плодное яйцо
полностью сохраняет связь с маткой. Клинически данная форма выкидыша
проявляется слабыми ноющими болями в нижних отделах живота и (или) в
крестце. Кровотечение отсутствует.
При начавшемся выкидыше повышенная сократительная активность
миометрия приводит к частичной отслойке плодного яйца появлению
небольших кровянистых выделений из шеечного канала. Боли
усиливаются, иногда приобретают характер слабых схваток. Начавшийся
выкидыш во II триместре может проявляться болевым симптомом без
кровянистых выделений. При влагалищном исследовании можно
обнаружить укорочение шейки матки и небольшое открытие наружного
зева.
Дальнейшее прогрессирование прерывания беременности
обозначается как аборт «в ходу». Плодное яйцо теряет связь с
плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в шеечный
канал. Аборт «в ходу» сопровождается сильными схваткообразными
болями в нижних отделах живота и значительным и обильным
кровотечением. При ригидном наружном зеве плодное яйцо может
целиком изгоняться из полости матки в шеечный канал. Шейка матки
значительно увеличивается в объеме, а тело — сокращается. Данная
разновидность аборта «в ходу» называется шеечным абортом.
Если часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости
матки содержатся лишь его остатки, то такой аборт называется неполным.
Ведущим симптомом данного этапа прерывания беременности является
кровотечение разной степени выраженности: от небольшого до обильного,
приводящего к развитию геморрагического шока.
При полном аборте плодное яйцо отторгается целиком, в матке могут
оставаться только части децидуальной оболочки. Подобная форма аборта
наблюдается чрезвычайно редко, а если и встречается, то, как правило, в
конце II триместра.
Диагностика. Диагноз самопроизвольного выкидыша обычно не
вызывает затруднений. Он основывается на жалобах, предъявляемых
больной; данных общего и гинекологического обследования; результатах
кольпоцитогического, гормонального и ультразвукового методов
исследования.
Жалобы, предъявляемые больными с разной степенью выраженности
самопроизвольных выкидышей, подробно описаны ранее.
172
Общее состояние больной может быть обусловлено как наличием
самой беременности, так и степенью кровопотери, связанной с формой
самопроизвольного выкидыша. При угрожающем и начавшемся
выкидышах состояние женщин обычно удовлетворительное, если не
наслаивается ранний гестоз и если выкидыш не провоцируется тяжелой
соматической патологией. При аборте «в ходу», неполном и полном
абортах состояние больной зависит от продолжительности, интенсивности
и степени кровопотери.
Данные гинекологического исследования при угрожающем выкидыше
свидетельствуют о соответствии размеров матки сроку задержки
месячных. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных
изменений со стороны шейки матки нет. При начавшемся выкидыше
шейка матки может быть несколько укороченной со слегка зияющим
наружным зевом. Спазмированное тело матки, соответствующее сроку
беременности, нижний полюс плодного яйца, легко достигаемый через
шеечный канал, свидетельствуют об аборте «в ходу». При неполном
аборте размеры матки не соответствуют (меньше) сроку беременности,
шеечный канал или наружный зев приоткрыт.
Лабораторные и аппаратные методы применяются для ранней
диагностики и динамического наблюдения начальных этапов прерывания
беременности.
Кольпоцитологическое исследование помогает выявлять угрозу
прерывания беременности задолго до появления клинических симптомов.
Известно, что кариопикнотический индекс (КПИ) в первые 12 нед.
беременности не должен превышать 10%, в 13-16 нед. он равняется 3-9%, в
более поздние сроки КПИ держится в пределах 5%. Повышение КПИ
свидетельствует об угрозе прерывания беременности.
Прогностическую ценность имеет определение в плазме крови
содержания хориогонина, эстрадиола и прогестерона. Хориогонический
гонадотропин человека в сыворотке крови беременной составляет в I
триместре - 45000-20000 МЕ/л, во II триместре - 70 000-100 000 МЕ/л.
У женщин с андрогенемией большое диагностическое и
прогностическое значение имеет определение уровня 17-кетостероидов
(17-КС) в суточном количестве мочи. Если количество 17-КС превышает
42 мкмоль/л, то угроза самопроизвольного выкидыша становится
реальной. У беременных с АФС в венозной крови выявляют волчаночный
антикоагулянт и антитела к кардиолипину, тромбоцитопению.
Эхографическими признаками угрожающего выкидыша в ранние
сроки беременности являются расположение плодного яйца в нижних
отделах матки, появление нечетких контуров, деформации, перетяжек
плодного яйца, локального напряжения миометрия. С конца I триместра
беременности при угрозе ее прерывания можно выявить участки отслойки
плаценты, измерить диаметр перешейка, который не должен превышать 5
мм.
173
Лечение женщин с угрожающим и начавшимся самопроизвольным
выкидышем должно осуществляться только в стационаре. Лечение состоит
из следующих мероприятий: 1) сбалансированная диета; 2) постельный
режим; 3) немедикаментозные методы воздействия; 4) лекарственные
средства, снижающие психоэмоциональное напряжение и расслабляющие
гладкую мускулатуру тела матки. В качестве седативных средств в I
триместре прием настоя корня валерианы, травы пустырника. Во II
триместре можно применять транквилизаторы (сибазон, реланиум).
В качестве спазмолитических средств используют папаверин, ношпу, метацин, баралгин. Расслаблению мускулатуры матки способствует
введение 25% раствора магния сульфата в/м по 10 мл с интервалом 12 ч.
Тормозящее действие на сократительную активность миометрия
оказывают β-адреномиметики: партусистен, ритодрин, алупент, которые
начинают использовать с 20-недельного срока беременности.
Гестагены (прогестерон, дюфастон, утрожестан) применяют в I
триместре беременности в случае ранее диагностированной
недостаточности функции желтого тела.
У женщии с гипоплазией и пороками развития матки, с
установленной до наступления беременности гипофункцией яичников,
при появлении кровянистых выделений гестагены сочетают с эстрогенами.
В качестве эстрогенных средств используют этинилэстрадиол
(микрофоллин), фолликулин или препараты 17-β-эстрадиола и эстрадиола
валерата. Эстрогены можно назначать с 5-й недели беременности. У
женщин с потенциально корригируемой гипофункцией яичников
положительный результат дает включение в комплекс лечебных средств
хориогонина. Одновременно продолжается прием эстрогенов и гестагенов.
Женщинам с угрожающим и начавшимся выкидышем, страдающим
гиперандрогенией надпочечникового генеза, обосновано назначение
малых доз кортикостероидов (преднизолон или дексаметазон). Лечение
проводят под контролем экскреции 17-КС в суточном количестве мочи.
В комплекс лечебных мероприятий входят физиопроцедуры:
эндоназальная гальванизация, электрофорез магния синусоидальным
модулированным током, индуктотермия области почек, электрорелаксация
матки с помощью переменного синусоидального тока, рефлексотерапия
При истмико-цервикальной недостаточности основным методом
терапии признана хирургическая коррекция, которую целесообразно
проводить в 12—13 нед. беременности. Коррекцию истмико-цервикальной
недостаточности можно осуществлять без хирургического вмешательства с
помощью акушерского разгружающего пессария, который уменьшает
нагрузку на несостоятельную шейку и приводит к ее замыканию. Для
лечения беременных с АФС используют антиагреганты (трентал, курантил,
малые дозы аспирина и гепарина (фраксипарина), эфферентные методы
лечения (плазмаферез).
Преждевременные роды представляют серьезную проблему для
практического акушерства, они чреваты тяжелыми осложнениями для
174
матери и плода (новорожденного). Перинатальная смертность при
преждевременных родах в 20 раз выше, чем при срочных, что объясняется
общей физиологической незрелостью организма ребенка. Все факторы
риска невынашивания делятся на 4 группы:
1) социально-биологические причины (возраст, род эанятий, вредные
привычки, условия жизни);
2) акушерско-гинекологический анамнез (характер менструального
цикла, исходы предыдущих беременностей и родов, гинекологические
заболевания, пороки развития матки);
3} экстрагенитальные заболевания (острые инфекции во время
беременности, пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания
почек, сахарный диабет);
4) осложнения настоящей беременности (тяжелые ОПГ-гестозы.
резус-сенсибилизация, антифосфолипидный синдром, многоводие,
многоплодие, предлежание плаценты). Чем чаще между собой сочетаются
факторы риска невынашивания, тем выше шанс наступления
преждевременных родов.
По клиническим проявлениям преждевременные роды делятся на
угрожающие и начавшиеся.
Угрожающие преждевременные роды характеризуются
незначительными болями в низу живота или в пояснице. Иногда жалобы
полностью отсутствуют. При пальпации матки выявляется повышенный
тонус и возбудимость. Сердцебиение плода не страдает. При влагалищном
исследовании изменений со стороны шейки матки не находят. При
начавшихся преждевременных родах боли усиливаются, приобретают
схваткообразный характер. При влагалищном исследовании обнаруживают
укороченную или сглаженную шейку матки. Нередко наблюдается излитие
околоплодных вод. Раскрытие шейки матки до 4 см свидетельствует о
латентной фазе I периода родов, раскрытие от 4 см и более - об активной
фазе.
Диагностика. Диагноз преждевременных родов не представляет
сложностей. Он основан на жалобах беременной и данных наружного и
внутреннего акушерского исследований.
Тактика ведения преждевременных родов зависит от стадии
течения (угрожающие, начавшиеся); срока беременности; состояния
матери (соматические заболевания, поздний гестоз); состояния плода
(гипоксия плода, пороки развития плода); состояния плодного пузыря (цел,
вскрылся); степени раскрытия шейки матки (до 4 см, более 4 см); наличия
и интенсивности кровотечения; наличия или отсутствия инфекции.
В зависимости от сложившейся акушерской ситуации
придерживаются консервативной или активной тактики.
Консервативная тактика (пролонгирование беременности)
показана при угрожающих или начавшихся родах сроком до 36 нед, целом
плодном пузыре, открытии зева до 4 см, хорошем состоянии плода, при
175
отсутствии тяжелой акушерской и соматической патологии и признаков
инфекции.
Комплекс лечения угрожающих и латентной фазы начавшихся
преждевременных родов включает в себя: 1) постельный режим; 2) легкую,
богатую витаминами диету; 3) лекарственные препараты; 4)
физиотерапию; 5) рефлексо- и психотерапию. Беременным назначают
препараты валерианы и пустырника, тазепам, седуксен. Применяют
спазмолитики (метацин, но-шпа, папаверин), антипростагландины
(индометацин), антагонисты кальция (изоптин). Особая роль ликвидации
угрозы прерывания беременности принадлежит препаратам
токолитического действия - β-адреномиметикам (партусистен, гинипрал,
бриканил, алупент). Начинают лечение с внутривенного капельного
введения препаратов (острый токолиз), после достижения эффекта
переходят на таблетированные формы (хронический токолиз).
Медикаментозное лечение подкрепляется физиотерапевтическими
процедурами - электрофорезом магния, синусоидальными
модулированным током.
При угрозе прерывания беременности до 34-недельного срока
необходимо проводить профилактику респираторного дистресс-синдрома
у новорожденного. В течение 3 дней беременные получают
кортикостероиды (дексаметазон в суточной дозе 8 мг или преднизолон —
60 мг), которые способствуют синтезу сурфактанта и созреванию легких
плода. Через неделю курс кортикостероидной терапии можно повторить.
Особого внимания требует группа женщин с угрожающими и
начавшимися преждевременными родами при раскрытии шейки матки
менее 4 см на фоне излития околоплодных вод. При отсутствии инфекции,
хорошем состоянии матери и плода и сроке беременности 28—34 нед.
можно пролонгировать беременность, строго соблюдая все правила
асептики и антисептики (стерильные подкладные, дезинфекция наружных
половых органов, введение во влагалище свечей или таблеток
антибактериального действия). Необходимо осуществлять строгий
контроль за выявлением первых признаков инфекции родовых путей
(термометрия, анализы крови, бактериологическое исследование
отделяемого из влагалища). Одновременно назначают глюкокортикоиды,
способствующие созреванию легких плода. При появлении признаков
инфекции назначают родовозбуждающую терапию.
Активная тактика угрожающих и начавшихся родов проводится
при тяжелых соматических заболеваниях беременной, тяжелых гестозах,
гипоксии плода, пороках развития и смерти плода, признаках инфекции.
Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные
родовые под постоянным кардиомониторным наблюдением.
Преждевременные роды требуют особой бережности. Необходимо широко
использовать спазмолитики, адекватное обезболивание без наркотических
препаратов. Регуляция деятельности при ее нарушениях должна
проводиться осторожно. Слабость родовой деятельности корригируется
176
внутривенным введением простагландинами или окситоцина под
тщательным контролем кардиотокографии. Преждевременные роды часто
осложняются стремительным или быстрым течением. В этих случаях
показано использование токолитиков или магния Обязательно проводится
профилактика гипоксии плода.
Период изгнания для недоношенного ребенка представляет собой
большую опаность. Для предотвращения родового травматизма плода его
следует проводить бережно, без защиты промежности. Для уменьшения
сопротивления мышц тазового дна показана пудендальная анестезия или
перинеотомия.
В последовом периоде проводят мероприятия по профилактике
кровотечения.
Родоразрешение путем кесарева сегения при преждевременных
родах осуществляют по строгим показаниям: предлежание плаценты,
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,
эклампсия, поперечное положение плода. Расширение показаний к
операции в интересах плода (осложненное течение родов в тазовом
предлежании, отягощенный акушерский анамнез у матери —
мертворождения, невынашивание, бесплодие) допускается только при
наличии реанимационной неонатальной службы.
У ребенка, рожденного преждевременно, имеются признаки
незрелости, поэтому первичная обработка и все лечебные мероприятия
должны проводиться в кювезе.
Оценка недоношенного новорожденного. Рождение плода до 28 нед.
беременности независимо от того, проявлял плод признаки жизни или не
проявлял, считается выкидышем. Если плод прожил 7 дней, то его
переводят в группу живорожденных, родившихся при преждевременных
родах,
Принято выделять 4 степени недоношенности детей в зависимости
от массы тела при рождении: I степень недоношенности - 2500—2001 г; II 2000-1501 г; III - 1500-1001 г; IV — 1000 г и менее. Несмотря на удобство
подобной группировки, следует помнить, что масса тела не является
универсальным критерием недоношенности. Исследования последних лет
показали. что 18-30% новорожденных. родившихся с массой тела менее
2500 г, являются доношенными, а 4—8% новорожденных с массой тела
более 3000 г — недоношенными.
При определении зрелости и незрелости следует принимать во
внимание не только продолжительность беременности (от 28 до 36 нед.),
массу тела и длину ребенка (от 35 до 45 см.), но и учитывать другие
признаки незрелости. Внешний вид недоношенного ребенка своеобразный:
телосложение непропорциональное, нижние конечности и шея короткие,
пупочное кольцо расположено низко, головка относительно большая.
Кости черепа податливы, швы и малый (задний) родничок открыты.
Ушные раковины мягкие. На коже спины, в области плеч, на лбу, щеках и
бедрах отмечается обильный рост пушковых волос. Кожа тонкая:
177
отчетливо выражена физиологическая эритема. Подкожный жировой слой
истончен или отсутствует, сохраняясь лишь в области щек. Ногти не
достигают кончиков пальцев. Половая щель у девочек зияет, так как
большие половые губы не прикрывают малые. У мальчиков яички не
опустились в мошонку.
Недоношенные дети имеют функциональные особенности: для них
характерны вялость, сонливость, снижение мышечного тонуса, слабый
крик, недоразвитие или отсутствие глотательного или сосательного
рефлекса, несовершенство терморегуляции.
Как всем новорожденным, так и недоношенным детям через минуту
и повторно через 5 и 10 мин после рождения проводят оценку состояния
по шкале Апгар. Кроме того, для диагностики и оценки тяжести синдрома
дыхательных расстройств у недоношенных новорожденных предложена
шкала Сильвермана-Андерсена. Оценка с помощью этой шкалы
проводится в динамике каждые 6 ч после рождения на протяжении 1-2
дней.
Профилактика невынашивания. Главная роль в решении этой
проблемы принадлежит женским консультациям, которые выявляют
группы риска по невынашиванию. осуществляют диспансерное
наблюдение за ними, вырабатывают индивидуальный план
профилактических мероприятий, госпитализируют беременных в ранние и
критические (12,16, 28 нед.) и в период, соответствующий прерыванию
беременности в прошлом.
Вопросы для самостоятельной подготовки:
1. Определение, причины и патогенез невынашивания беременности.
2. Дать классификацию невынашивания беременности по срокам и
клинике.
3. Лечение угрожающих преждевременных родов.
4. Ведение начавшихся преждевременных родов.
5. Профилактика дистресс-синдрома у плода.
6. Острый и хронический токолиз, схема применения токолитиков.
7. Понятие пролонгированной и переношенной беременности.
8. Этиология и патогенез перенашивания.
9. Влияние перенашивания на плод.
10. Диагностика переношенной беременности.
11. Пробы функциональной диагностики для выявления состояния
внутриутробного плода.
12. Оценка состояния родовых путей к родам.
13. Выбор срока и метода родоразрешения.
14. Особенности ведения родов при перенашивании.
15. Признаки переношенности у новорожденного.
16. Профилактика кровотечения при перенашивании.
178
Рекомендуемая литература:
Основная:
1. Акушерство: учебник для студ. мед. вузов / Г.М. Савельева [и др.]. – М. :
ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 656 с.
2. Айламазян Э. К. Акушерство: учебник для мед. вузов / Э.К. Айламазян. 4-е изд., доп. : СПб. : СпецЛит, 2003. - 528 с.
3. Сидельникова В.М. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок:
рук-во для врачей / В.М.Сидельникова. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2006.448 с.
4. Чернуха Е.А. Переношенная и пролонгированная беременность:
руководство для врачей / Е.А. Чернуха. – М. : ГЭОТАР - Медиа, 2007. –
208 с.
Дополнительная: см. Приложение.
Тестовый контроль: (Выберите один или несколько правильных ответов)
1. ПРИЧИНАМИ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ЯВЛЯЮТСЯ:
1) аномалии хромосомного аппарата
2) иммунологические нарушения
3) эндокринная патология
4) инфекционные факторы
5) соматические заболевания и интоксикации
6) психогенные факторы
2. САМОПРОИЗВОЛЬНЫМ ВЫКИДЫШЕМ ПРИНЯТО СЧИТАТЬ
ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ:
1) в первые 28 нед беременности
2) 12-28 нед
3) 22-37 нед
3. В КЛИНИЧЕСКОМ ТЕЧЕНИИ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО
ВЫКИДЫША РАЗЛИЧАЮТ СЛЕДУЮЩИЕ СТАДИИ:
1) угрожающий выкидыш
2) начинающийся выкидыш
3) аборт «в ходу»
4) полный аборт
5) неполный аборт
4. УГРОЗА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ СОПРОВОЖДАЕТСЯ:
1) повышением базального тонуса матки
2) повышением возбудимости миометрия
3) нарушением функции фетоплацентарной системы
5. ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ:
179
1) наличием патологических изменений в плаценте
2) нарушением функции плаценты
3) запоздалым созреванием плаценты
4) уменьшением количества околоплодных вод
6. ШКАЛА СИЛЬВЕРМАНА ПРИМЕНЯЕТСЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ
НОВОРОЖДЕННОГО:
1) доношенного
2) недоношенного
3) переношенного
4) зрелого
5) с внутриутробной задержкой развития роста
7. ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ТОКОЛИТИКОВ ВО ВРЕМЯ
БЕРЕМЕННОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) угроза выкидыша в I триместре
2) сахарный диабет
3) тиреотоксикоз
4) преждевременная отслойка плаценты
8. РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ПРИ ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
ПРОВОДЯТ С УЧЕТОМ:
1) наличия гипоксии
2) исключения пороков развития
3) степени готовности шейки матки к родам
4) соразмерности головки плода и таза матери
9.ДЛЯ ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ ХАРАКТЕРНО:
1) маловодие
2) снижение базального тонуса миометрия
3) снижение возбудимости миометрия
4) уменьшение окружности живота
10.ОСНОВНЫМИ ПРИЗНАКАМИ ПЕРЕЗРЕЛОСТИ ПЛОДА
ЯВЛЯЮТСЯ:
1) сухая кожа
2) отсутствие сыровидной смазки
3) узкие швы и роднички
4) плотные кости черепа
180
Эталоны ответов:
1 - 1, 2, 3, 4, 5, 6
2 - 1
3 - 1, 2, 3, 4, 5
4 - 1, 2, 3
5 - 1, 2, 3, 4
6 - 2
7 - 1, 2, 3, 4
8 - 1, 2, 3, 4
9 - 1, 2, 3, 4
10 - 1, 2, 3, 4
Ситуационные задачи:
Задача 1
В родильный дом поступила беременная М. с жалобами на
схваткообразные боли в течение 4 часов и подтекание околоплодных вод в
течение 3 часов. Объективно: матка соответствует 34—35 неделям
беременности. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в
малый таз, сердцебиение ясное, ритмичное 136 уд/мин, подтекают светлые
воды. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие
маточного зева – 4 см.
1. Диагноз.
2. Акушерская тактика.
Эталон ответа: 1. Первый период преждевременных родов на
сроке 34-35 недель беременности.
2. Продолжить консервативное ведение родов под постоянным
кардиомониторным наблюдением, с использованиемь спазмолитиков,
адекватным обезболиванием без наркотических препаратов, с
профилактикой гипоксии плода. Для предотвращения родового
травматизма плода 2 период следует проводить бережно, без защиты
промежности. Для уменьшения сопротивления мышц тазового дна
показана пудендальная анестезия или перинеотомия. В последовом
периоде профилактика кровотечения.