Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Акушерство. Практикум.pdf
121
Тема 12.
Кровотечения во II половине беременности, в родах и
раннем послеродовом периоде
Учебная цель: ознакомить студента со структурой акушерских
кровотечений, диагностике акушерских кровотечений, научить алгоритму
оказания экстренной помощи при кровотечениях.
Студент должен знать:
1. Виды акушерских кровотечений, их диагностику, тактику, при
различных акушерских ситуациях.
2. Выделять группу риска по кровотечению среди беременных в
женской консультации, проводить им профилактику
кровотечения.
3. Планировать рациональное ведение родов у женщин, угрожаемых
по кровотечению.
Студент должен уметь:
1. Диагностировать преждевременную отслойку нормально
расположенной плаценты (ПОНРП), предлежание плаценты (ПП),
гипотоническое кровотечение (ГК), дефект плаценты (ДП), ДВСсиндром.
2. Оценить состояние беременной или роженицы и составить план
ведения беременности или родов, определить показания к
хирургическому лечению.
3. Выбрать правильную тактику при различных видах кровотечений
в зависимости от акушерской ситуации, причины и степени
тяжести кровотечения.
Продолжительность занятия – 6 часов.
Место проведения занятия, оснащение: учебная комната, таблицы,
схемы, отделение акушерской патологии беременности, родовое
отделение, муляж кровоснабжения и анатомии органов малого таза, муляж
матки, ситуационные задачи, тесты, архивная история родов.
122
Этапы занятия и контроль усвоения:
1
Знакомство с целью занятия. Оценка
исходного уровня студентов
Учебная комната
15 мин
2 Теоретический разбор материала
Учебная комната
60 мин
2
Самостоятельная работа студентов:
истории родов
3
Тестовый контроль, решение
ситуационных задач
Учебная комната
40 мин
5
Подведение итогов занятия. Задание
Учебная комната
15 мин
А) Внеаудиторная: оформление схем,
реферата, таблицы, доклада;
выполнение УИРС, библиотечный
поиск
Б) Аудиторная:
Работа в палате патологии
беременных, родовом блоке,
реанимационном отделении. Курация
беременных, рожениц и родильниц,
угрожаемых по кровотечениям или
перенесших патологическую
кровопотерю в родах. Оценка
величины кровопотери. Формулировка
диагноза. Составление
индивидуального плана ведения
беременности и родов. Расчет объема
инфузионной терапии. Оформление
Библиотека
Палата патологии
беременных,
предродовая палата,
родзал, реанимационное
отделение
140 мин
Краткое содержание темы:
Одним из наиболее частых и серьезных осложнений беременности,
родов и послеродового периода является кровотечение. В структуре
материнской смертности кровотечениям принадлежит одно из первых
мест. Велика перинатальная потеря плодов и новорожденных при
кровотечении у матери. Кровотечения разделяют на кровотечения:
• во время беременности по триместрам
• во время родов, в 1 и 2 периодах родов
• в последовом, раннем и позднем послеродовом периодах
Предлежанием плаценты называют прикрепление ее какой-либо
частью или полностью в области нижнего сегмента матки и отношение ее
к внутреннему зеву. В России частота предлежаний плаценты составляет
0,5-0,8% от общего числа родов. Повышение частоты предлежания
плаценты в последние десятилетие объясняют увеличением числа абортов
и внутриматочных вмешательств. Кровотечение при предлежании
плаценты может возникнуть в начале второй половины беременности,
вследствие формирования нижнего сегмента. Чаще кровотечение
наблюдают в последние недели беременности, когда начинают появляться
123
сокращения матки. Наиболее часто кровотечение возникает во время
родов. Кровотечение во время беременности при предлежании плаценты
встречается в 34% случаев, во время родов - в 66%.
Степени предлежания плаценты:
Полное (центральное) предлежание плаценты - внутренний зев
полностью перекрыт плацентой и при влагалищном исследовании всюду
определяется плацентарная ткань, плодные оболочки не пальпируют.
Неполное (частичное) предлежание плаценты - внутренний зев не
полностью перекрыт плацентой и при влагалищном исследовании за
внутренним зевом определяется плацента и околоплодные оболочки.
Низкое прикрепление плаценты - нижний край плаценты
располагается на 7 см и менее от внутреннего зева, область внутреннего
зева не захватывает и при влагалищном исследовании пальпации не
доступен. Иногда можно пальпировать шероховатую поверхность плодных
оболочек, что позволяет подозревать близкое расположение плаценты.
Этиология. Наиболее частыми причинами являются патологические
изменения в слизистой оболочке матки, нарушающие нормальную
децидуальную реакцию эндометрия. Хроническое воспаление эндометрия,
рубцовые изменения в эндометрии после абортов, операций на матке
(кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.),
миома матки, аномалии или недоразвитие матки, многократные роды,
осложнения в послеродовом периоде. Вследствие нарушения нидационной
функции трофобласта, а именно запоздалого появления ферментативных
процессов в трофобласте, оплодотворенное яйцо не может своевременно
привиться в области дна матки. Оно приобретает имплантационную
способность, опускаясь уже в нижние отделы матки, где и прививается.
Клиника. Основным клиническим симптомом предлежания
плаценты является кровотечение.
- не сопровождается болью и симптомаи раздражения брюшины;
- возникает преимущественно во второй половине
беременности;
- часто начинаетяс после влагалищного исследования или с
появлениием родовой деятельности;
- кровь алая, преимущественно без сгустков;
- сопровождается симптомами развития гипоксии плода и
острой кровопотери у беременной.
Диагностика
При диагностике предлежания плаценты необходимо учитывать:
1. Имеющиеся факторы риска развития:
• возраст (у беременныз в возрасте 35 лет предлежание плаценты
встречается в 3раза чаще, чем в возрасте 25 лет)
• большое количество родов и абортов
• перенесенные воспалительные заболевания матки
• предлежание плаценты в анамнезе
124
• многоплоджная беременность
• курение
2. Данные анамнеза с указанием на частые и длительные
мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение
данной беременности (после физического напряжения,
половых сношений.
3. Данные объективного обследования, при которых ткань
плаценты или ее край определяется за внутренним зевом
привлагалищном исследовании.
4. Данные УЗИ, при которых ткань определяется место
расположения плаценты.
Влагалищное исследование выполняют бережно, строго соблюдая
ряд правил: производить только в условиях стационара с соблюдением
асептики антисептики, только при подготовленной для немедленного
родоразрешения операционной с иглой в вене, так как в момент
исследования кровотечение может усилиться.
Дифференциальная диагностика – это исключение других
источников кровотечения из родовых путей:
1. ПОНРП (выраженная боль, плод страдает сильнее)
2. травма мягких родовых путей (ссадины, разрывы слизистой
влагалища)
3. эрозия шейки матки, полип, рак шейки матки и др.
4. разрыв варикозных узлов влагалища, шейки матки
5. разрыв сосудов пуповины при ее оболочечном прикреплении
(если во время родов кровотечение возникает вслед за
отхождением вод, сердцебиение плода становится
угрожающим или исчезает совсем)
6. начинающийся разрыв матки
Ведение беременности и родов при предлежании плаценты.
Решающим фактором, определяющим тактику ведения
беременности, является наличие или остсутствие кровотечения. Если
предлежание плауценты выявлено в первой половине беременности и
отсутствуют кровянистые выделения или кровотечение, то беременная
находится под наблюдением врача женской консультации по месту
жительства. Беременную необходимо проинформировать о возможности
кровотечения и ее действиях при этом. Она должна знать конкретный
акушерский стационар, в который необходимо обратиться в лсучае
возникновения кровотечения. Также должен быть предусмотрен способ
транспортировки пациентки. Следует рекоменловать беременной:
- соблюдение режима (ограничение физических нагрузок, исключение
дальних поездок и половой жизни;
- выполнение регулярного (через 3-4 нед) УЗИ для контроля возможной
миграции плаценты.
При выявлении предлежания плаценты во второй половине
беременности пациентка должна быть госпитализирована в стационар. При
125
отсутствии кровотечения целесообразно пролонгировать беременность до
36-37 нед.
Показания к кесареву сечению при предлежании плаценты:
Независимо от срока гестации
1. Полное предлежание плаценты и начавшееся кровотечение.
2. Повторяющиеся кровотечения, объем которых превышает 200 мл.
3. Одномоментная кровопотеря 150 мл и более.
4. Сочетание небольших кровопотерь с анемией, гипотонией, гипоксией
плода.
5. Сочетание неполного ПП с продолжающимся кровотечением,
поперечным или косым положением плода, тазовым предлежанием,
крупным плодом, гипоксией плода, анатомически узким тазом, возрастом
первородящей 30 лет и старше.
Показания к консерватиеному ведению родов:
1. Частичное ПП и прекращение кровотечения после вскрытия плодного
пузыря.
2. Полная соразмерность головки плода и таза матери.
3. Затылочное предлежание плода.
4. Хорошая координированная родовая деятельность.
Принципы консервативного ведения родов (допускается при
низком расположении плаценты и краевом ее предлежании, при
удовлетворительном состоянии состоянии роженицы, отсутствии
кровотечения):
1. Ранняя амниотомия с предварительным введением препаратов
спазмолитического действия (но-шпа, папаверина гидрохлорид, баралгин).
2. Капельное в/в введение спазмолитиков в I периоде родов (6 мл но-шпы,
или 8 мл папаверина гидрохлорида, или 5 мл баралгина в 400 мл 0,9%
хлорида натрия вводят на протяжении 4-5 час со скоростью 25-30 кап/
мин).
3. Полная готовность к интенсивной ннфузионной терапии — катетер в
вене, иметь запас донорской крови, плазмы, кровезаменителей.
4. Абсолютное исключение родостимуляции.
5. В конце II периода родов для профилактики гипотонического
кровотечения в/в вводят 1,0 мл метилэргометрина.
6. В III периоде родов— ручное отделение последа и тщательное
обследование стенок матки (может быть разрыв).
7. В послеродовом периоде в теченне 2-6 час вводят утеротонические
средства (в/в калельно 5-10 ЕД окситоцина в 300-500 мл раствора
кристаллоидов), следят за состоянием свертывающей системы крови,
проводят профилактику и лечение ДВС-синдрома. При отсутствии
эффекта, развитии гипотонического кровотечения показана экстирпация
матки без придатков.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты это отделение нормально расположенной плаценты до рождения ребенка
126
при беременности или в родах. Частота 0,5% от общего количества родов.
В 30% ПОНРП является причиной массивных кровотечений с летальным
исходом.
Классификация:
По времени: 1. При беременности. 2. В родах.
По площади: 1. Полная. 2. Частичная (неполная).
По клинике: 1. Прогрессирующая, 2. Непрогрессирующая.
По причине: 1. Насильственная (физический фактор). 2. Спонтанная
(несостоятельность маточно-плацентарных сосудов при гестозе,
гломерулонефрите, васкулите, сахарном диабете и т. п.).
Клиника зависит от площади отслойки плаценты и достаточно
характерна. В момент отслойки плаценты появляется резкая боль в животе,
бледность кожных покровов, холодный пот, головокружение, нередко
потеря сознания. Матка напряжена, не расслабляется, на ее поверхности в
проекции места отслойки плаценты можно пропальпировать болезненное
выбухание. Появляются (не всегда) кровяные выделения из влагалища,
различной интенсивности, в основном в виде темной крови со сгустками.
Постепенно нарастает клиника внутреннего (внутриматочного)
кровотечения: слабость, одышка, тахикардия, падение артериального
давления. Состояние плода прогрессивно ухудшается: кратковременная
тахикардия сменяется выраженной брадикардией, аритмией, при
прогрессировании отслойки плод погибает. Внутриутробная гибель плода
при отслойке плаценты всегда соответствует ее тяжелой степени. При
тяжелой отслойке нередко возникают такие серьезные осложнения, как
матка Кувелера (геморрагическое пропитывание мышцы матки кровью с
развитием атонии), ДВС-синдром.
Диагностика
1. Признаки внутреннего кровотечения (частый слабого наполнения
пульс, снижение АД).
2. Гипертонус матки, локальная болезненность матки, асимметрия
матки, признаки гипоксии или гибель плода.
3. УЗИ — ретроплацентарная гематома (достоверный признак).
4. После рождения плаценты на ее материнской поверхности
обнаруживают фасетку (старая отслойка) или сгусток (свежая отслойка).
Дифференцировать с:
1. Предлежанием плаценты, при котором кровь всегда алая, болевой
симптом отсутствует, плод страдает только при кровотечении,
осложненном шоком.
2. Разрывом матки или ее рудиментарного рога.
3. Прервавшейся эктопической беременностью.
4. Внутренним кровотечением вследствие разрыва аневризмы
селезеночной артерии, печени и др.
Акушерская тактика
Госпитализация в акушерский стациоиар 3-й степени риска.
127
Консервативное ведение с целъю пролонгирования беременности
допустимо при непрогрессирующей ПОНРП легкой степени, незрелом
плоде и удовлетворительном состоянии матери. Назначают средства,
снижающие мышечный тонус матки, проводят профилактику
внутриутробной гипоксии плода.
Во всех других случаях основной принцип — немедленное бережное
родоразрешение.
Ведение родов через естественные родовые пути допустимо только
при благоприятной акушерской ситуации: полное соответствие размеров
головки плода и таза матери, хорошая координированная родовая деятельность, постоянный кардиомониторный контроль за плодом, врачебное
наблюдение за женщиной, катетер в вене и полная готовность к
интенсивной инфузионной терапии.
1. При регулярной родовой деятельности и небольшой кровопотере –
ранняя амниотомия.
2. В I периоде родов в/в капельное введение спазмолитиков (но-шпа,
папаверина гидрохлорид, баралгин).
3. Абсолютное исключение родостимуляции.
4. Обезболивание только ингаляционными анестетиками, другие не
снимают гипертонус матки (закисно-кислородный, триленовый наркоз).
5. При тяжелой отслойке роды через естественные родовые пути
возможны только при наличии условий для их немедленного завершения,
т. е. в период изгнания: при нахождении головки в полости малого таза—
наложить акушерские щипцы, при тазовых предлежаниях — извлечь плод
за тазовый конец, при мертвом плоде - произвести плодоразрушающую
операцию.
6. Независимо от метода родоразрешения III период всегда ведется
активно. После рождения плода сразу же дают наркоз и производят ручное
отделение последа и ревизию стенок матки (тщательно удаляют
пристеночные сгустки и оценивают целостность матки). Если после
удаления последа и сгустков матка не сокращается (матка Кувелера),
возникает кровотечение (гипотония матки + ДВСК), показана экстирпация
матки.
7. В раннем послеродовом периоде — введение утеротонических
средств в/в капельно 5—10 ЕД окситоцина в 300—500 мл раствора
кристаллоидов. При гипотоническом кровотечении — экстирпация матки
без придатков. Во всех других случаях, когда отсутствуют условия для
немедленного родоразрешения рег vias naturales даже при мертвом плоде,
производят операцию кесарева сечения на фоне интенсивной инфузионной
терапии. Если при операции обнаруживают петехии на серозном покрове
матки и геморрагическое пропитывание стенок матки (матка Кувелера),
гипотонию матки, повышенную кровоточивость тканей (ДВСК),
производят экстирпацию матки. При кровотечении из места оперативного
вмешательства, обусловленного острым ДВС синдромом, производят
перевязку внутренних подвздошных артерий. После операции больная
128
находится до стабилизации гемодинамических и гемокоагуляционных
показателей.
Кровотечения в родах
1. Травма мягких тканей родовых путей
Клиника: При травме шейки матки, стенок влагалища, клитора,
промежности кровотечение возникает сразу после рождения плода и
продолжается после выделения последа при хорошо сократившейся матке.
Диагноз ставится на основании осмотра родовых путей. Лечение.
Наложение швов, тампона, давящей повязки или валика (к наружным
половым органам).
2. Кровотечения в последовом периоде
Патологией III периода родов является плотное прикрепление и
истинное приращение последа, спазм внутреннего зева и ущемление
последа.
Причиной плотного прикрепления и истинного приращения последа
является изменение морфологии губчатого слоя базальной децидуальной
оболочки, которое возникает в результате абортов, большого количества
родов, воспалительных заболеваний матки, гипофункции яичников и т. п.
Плотное прикрепление плаценты (Placenta adherens) - при
истончении или атрофии губчатого слоя децецидуальной оболочки
ворсины плаценты прорастают базальный слой, не доходя до мышцы.
Отделяется с трудом.
Истинное приращение:
- Placenta accreta— ворсины хориона частично проникают в
мышечный слой. Отделяется с большим трудом, рвется.
- Placenta increta-— ворсины хориона прорастают мышечный слой.
Попытка отделить безуспещна.
- Placenta реrсrеtа — ворсины хориона прорастают все слои матки,
включая ее серозный покров.
Клиника. В III периоде родов отсутствуют признаки отделения
последа. При частичном плотном прикреплении или приращении последа
возникает кровотечение. При спазме внутреннего зева признаки отделения
последа положительные, но при потуживании женщины послед не
рождается.
Тактика ведения:
1. При отсутствии патологической кровопотери в III периоде родов
наблюдают за признаками отделения последа в течение 30 мин.
2. При отсутствии признаков отделения последа и кровопотере,
достигающей предела физиологической нормы (0,5% массы тела),
показано ручное отделение и выделение последа.
3. При положительных признаках отделения последа и начавшемся
кровотечении необходимо ускорить рождение последа: заставить женщину
потужиться, применяя приемы Абуладзе, Креде—Лазаревича. Если при
этом послед не рождается, это спазм внутреннего зева.
129
4. При спазме внутреннего зева дают наркоз и пытаются выделить
послед наружными приемами. При неудаче — ручное выделение последа.
5. При полном отсутствии кровянистых выделений, признаков
отделения последа в III периоде родов в течении 30 мин к ручному
отделению последа приступить только при развернутой операционной.
При истинном приращении плаценты ручное отделение последа
оказывается безуспешным. В этом случае производят ампутацию или
экстирпацию матки.
6. Ручное отделение последа производят под общим обезболиванием
(в/в калипсол, сомбревин, ингаляционный наркоз), поскольку болевой
фактор снижает адаптационные возможности организма, вызывает шок,
усиливает кровопотерю. При отсутствии наркоза можно ограничиться
премедикацией: в/в 2% 1,0 промедола, 1% 1,0 димедрола, 0,1% 1,0
атропина сульфата.
7. В раннем послеродовом периоде для профилактики атонического
кровотечения в/в капельно вводят утеротонические средства.
3. Кровотечения в раннем послеродовом периоде
1) Задержка частей последа
После рождения последа тщательно осматривают его материнскую
поверхность. При наличии дефекта или возникновении сомнения в его
целостности, даже при отсутствии кровотечения, обязательно произвести
ручную ревизию полости матки.
2) Гипо- и атонические кровотечения возникают при
неполноценности маточной мускулатуры, утомлении роженицы,
истощении нервно-мышечного аппарата матки, блокаде сократительного
белка матки продуктами деградации фибрина при нарушении гемостаза,
эмболии околоплодными водами, при нарушении нейрогуморальной
регуляции сократительной деятельности миометрия.
Гипотония матки — это слабый ответ мышцы матки сокращениями на
механические, термические или медикаментозные воздействия, атония —
отсутствие сократительной реакции на любые раздражения.
Основной принцип профилактики массивной акушерской кровопотери:
в последовом и раннем послеродовом периодах строго учитывать
кровопотерю и при патологической кровопотере, превышающей 0,5%
массы тела (350-400 мл), срочно использовать весь арсенал средств
борьбы.
Система борьбы с гипотоническим кровотечением включает 3 этапа:
I этап. Кровопотеря свыше 0,5%, но не более 1% массы тела (в
среднем 401 - 600 мл).
Основная задача первого этапа: остановить кровотечение, не допустив
большой кровопотери; адекватное возмещение дефицита ОЦК.
1. Методы рефлекторного воздействия на миометрий:
— опорожнить мочевой пузырь катетером;
— бережный наружный массаж матки по 20-30" через 1 мин;
130
— локальная гипотермия (холод на низ живота).
2. Медикаментозные методы сокращения матки - утеротонические
средства: одномоментно в/в метилэргометрин 0,5 мл + окситоцин 0,5 мл
(2,5 ЕД) на 40% 20,0 глюкозе, затем эти же препараты в/в капельно со
скоростью 35-40 кап/мин в течение 30-40 мин.
3. Ручное обследование полости матки для определения целостности
ее стенок, удаления пристеночных сгустков крови, проведения двуручного
массажа.
4. Осмотр родовых путей, ушивание разрывов.
5. В/в введение кристаллоидов, коллоидов (возмещение 100%).
При продолжающемся кровотечении приступают ко II этапу.
II этап. Кровопотеря 1-1,8% (в среднем 601 - 1000 мл).
Основные задачи второго этапа: остановить кровотечение, не
допустив большой кровопотери; не допустить перехода компенсированной
кровопотери в декомпенсиванную; нормализовать реологические свойства
крови, не допустив развития гипокоагуляционной стадии ДВС-синдрома;
адекватное возмещение дефицита ОЦК.
1. Утеротонические средства: в/в капельно 10 ЕД окситоцина в 400
мл физраствора или 1 мг простагландина F2 в 300 мл кристаллоидного
раствора.
2. Рефлекторные и механические методы: клеммирование шейки
матки по Бакшееву (по 3—4 клеммы на боковые отделы шейки матки, одна
ветвь — на наружной, другая — на внутренней поверхности шейки матки).
При прекращении кровотечения зажимы постепенно убирают, при
продолжающемся кровотечении — снимают только во время операции
перед наложением зажимов на маточные сосуды.
3. Инфузионно-трансфузионная терапия. Соотношение
коллоиды:кристаллоиды = 2:1. Свежая донорская кровь или эритромасса
должна составлять 80% объема кровопотери, плазмозамещающие и
солевые растворы 20-30%. Объем инфузии 150% от кровопотери.
4. Развернуть операционную, заказать кровь.
При продолжающемся кровотечении приступают к III этапу.
III этап. Кровопотеря превышает 2% массы тела (1001 -1500 мл).
Основные задачи третьего этапа: удаление матки до развития
гипокоагуляции; своевременные комненсация функций дыхания (ИВЛ) и
профилактика острой почечной недостаточности; профилактика
гипокоагуляционной стадии ДВС-синдрома (свежезамороженная плазма,
ингибиторы протеаз); адекватное возмещение дефицита ОЦК.
При кровопотере свыше 1000 мл все лечебные мероприятия
проводят в операционной. На период транспортировки женщины в
операционную как временную: можно использовать прижатие аорты к
позвоночнику пальцами (по Бирюкову) или кулаком (по Шмидту).
1. Интубационный наркоз, ИВЛ.
2. Хирургическое лечение проводят в 3 этапа: