Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Акушерство. Практикум.pdf
101
В) септицемия
Г) сифилис
Д) лекарственные препараты
5. ТОКСИЧНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) прямой билирубин
2) непрямой билирубин
6. ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ АВ0 - НЕСОВМЕСТИМОСТИ НЕ
ХАРАКТЕРНА:
1) желтуха
2) анемия
3) массивная гепатомегалия
4) умеренная гепатомегалия с выраженной
спленомегалией
7. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО НЕ ВКЛЮЧАЕТ:
1) сердцебиение
2) состояние зрачков
3) мышечный тонус
4) цвет кожи
5) дыхание
8. АНТЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГБП ВКЛЮЧАЕТ:
1) динамику титра антител
2) УЗИ
3) УЗДГ
4) уровень оптической плотности билирубина
9. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У
НОВОРОЖДЕННЫХ ОПРЕДЕЛЯЮТ В КРОВИ:
1) гемоглобин и количество эритроцитов
2) почасовой прирост билирубина
3) резус-принадлежность
4) группу крови
10. ОСОБЕННОСТЯМИ ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ
ИММУНОЛОГИЧЕСКОМ КОНФЛИКТЕ ЯВЛЯЮТСЯ:
1) бережное родоразрешение
2) кесарево сечение
3) досрочное родоразрешение
4) профилактика РДС
11. ТЕРАПИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО КОНФЛИКТА ВО ВРЕМЯ
БЕРЕМЕННОСТИ:
102
1) плазмаферез
2) гемосорбция
3) улучшение маточно- плацентарного кровотока
4) десенсибилизирующие средства
12. ПРИ РОЖДЕНИИ НОВОРОЖДЕННОГО С ГБН ПРОВОДЯТ:
1) быстрое отделение от матери
2) взятие крови на билирубин
3) кровь на резус - и групповую принадлежность
4) искусственную вентиляцию легких
13. ПОКАЗАНИЯМИ ДЛЯ ЗПК У ДОНОШЕННЫХ ЯВЛЯЮТСЯ:
1) уровень билирубина 53,4 ммоль/ л
2) уровень билирубина 68,1 ммоль/л
3) почасовой прирост билирубина 6,8 ммоль/л
4) почасовой прирост билирубина 5,3 ммоль/л
14. ПРОФИЛАКТИКА ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО КОНФЛИКТА:
1) сохранение первой беременности
2) исключение факторов сенсибилизации
3) введение антирезус - иммуноглобулина после родов и
мед аборта
Эталоны ответов:
1 – 1, 2 8 – 1, 2, 3, 4
2 – 1, 2, 3 9 – 1, 2, 3, 4
3 – 1, 2, 3, 4 10 – 1, 3, 4
4 – 1 11 – 1, 2, 3, 4
5 – 2 12 – 1, 2, 3
6 – 4 13 – 2, 3
7 – 2 14 – 1, 2, 3
Ситуационные задачи:
Задача 1
У повторнобеременной К., 23 лет, при сроке беременности 37-38 нед
обнаружен титр резус антител 1:128. Настоящая беременность вторая. В
анамнезе самопроизвольный аборт ппри беременности 12 нед. За время
беременности получила 2 курса десенсибилизирующей терапии.
103
1. Диагноз.
2. Оцените риск возникновения гемолитической болезни
новорожденного.
3. Составьте план ведения беременной.
Эталон ответа: 1. Беременность 37-38 нед. Изосенсибилизация по
резус фактору (титр резус антител 1:128). ОАА.
2. Риск развития гемолитической болезни значительно возрастает после
абортов. 3. План ведения беременной: для диагностики гемолитической
болезни плода проводят УЗИ с фето- и плацентометрией, допплерометрия,
оценивают фнукциональное состояние плода с помощью
кардиотокографии, кордоцентез или амниоцентез, при невозможности их
проведения амниоскопия. Родоразрешение проводят через естественные
родовые пути - програмированные роды. Кесарево сечение проводят по
акушерским показаниям. Сразу после рождения ребёнка необходимо
произвести определение резус-принадлежности и группы крови
новорождённого, содержания Hb и билирубина в крови, взятой из
пуповины, прямая и непрямая реакция Кумбса.
Задача 2
У повторнобеременной Г., 30 лет родился мальчик массой 2800г,
длиной 50 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. При осмотре
новорожденного: кожный покров бледный с иктеричным оттенком, печень
выступает из под края реберной дугина 2,5 см, нижний полюс селезенки
пальпируеться на 1,5 см ниже реберной дуги.
1. Диагноз.
2. Какие симптомы заболевания имеются у новорожденного.
3. План обследования и лечения.
Эталон ответа: 1. Гемолитическая болезнь новорожденного.
Желтушная форма.
2. Имеются следующие симптомы: желтуха, гепатоспленомегалия.
3. План обследования: определение резус-принадлежности и группы крови
новорождённого, содержания Hb и билирубина и титра антител в крови,
взятой из пуповины и далее в динамике, прямая и непрямая реакция
Кумбса. План лечения: после обследования решить вопрос о заменном
переливании крови, фототерапия, инфузионная терапия, терапия
фенобарбиталом.
104
Тема 10.
Самостоятельная работа студентов:
составление плана обследования, плана родов. Фантом
Аномалии костного таза. Беременность и роды
при узком тазе
Учебная цель: научить студентов диагностике, тактике ведения
беременности и родов, принципам профилактики при узком тазе.
Студент должен знать:
1. Понятие анатомически и клинически узкого таза.
2. Классификацию и причины узкого таза.
3. Диагностику узкого таза.
4. Течение и ведение беременности и родов при узком тазе.
5. Показания к кесаревому сечению при узком тазе.
6. Профилактику узкого таза.
Студент должен уметь:
1. Собрать анамнез.
2. Владеть навыками диагностики узкого таза.
3. Определить признаки клинического несоответствия.
4. Составить план ведения беременности и родов.
5. Наметить профилактику осложнений при узком тазе в женской
консультации и в родах.
Продолжительность занятия – 4 часа.
Место проведения занятия, оснащение: учебная комната, родильное
отделение, таблицы, муляжи различных форм узкого таза, фантом,
кардиотокограмма, партограмма.
Этапы занятия и контроль усвоения:
№ План проведения занятия Место проведения Время
1 Цель. Оценка исходного уровня знаний Учебная комната 30 мин
А) Внеаудиторная: оформление схем, реферата, таблицы,
доклада; выполнение УИРС, библиотечный поиск
3
Б) Аудиторная:
Курация беременных с различными формами узкого таза,
4 Тестовый контроль, решение ситуационных задач Учебная комната 20 мин
5 Подведение итогов, домашнее задание Учебная комната 10 мин
Библиотека
Палата патологии
75 мин
105
Краткое содержание темы:
Проблема узкого таза – одна из самых сложных в практике врача
акушера-гинеколога. Несмотря на значительное снижение частоты грубо
деформированных тазов и резких степеней его сужения, проблема узкого
таза не потеряла своей актуальности. Интерес к этой теме диктуется
процессом акселерации, появлением новых форм и возрастанием
смешанных форм узкого таза, увеличением массы новорожденных.
Частота анатомически узкого таза от 1,4-7,7%, клинически узкого таза от
1,3-5%.
Анатомический узкий таз – таз, в котором все размеры или хотя бы один
из них, укорочены на 1,5-2 см и более. Основным показателем степени
сужения таза является размер истинной коньюгаты, если она менее 11 см,
таз считается узким. Диагноз анатомически узкого таза выставляется во
время беременности при обследовании в женской консультации.
Клинически (функционально) узкий таз – таз, который представляет
препятствие для течения данных родов. Наряду с анатомическими
показателями в таком тазе учитываются факторы: размеры головки плода,
масса плода, сроки беременности, характер родовой деятельности. Диагноз
клинически узкого таза выставляется во время родов.
Причины:
• заболевания, перенесенные в детском возрасте (рахит, туберкулез
костей и суставов, инфекции, полиомиелит, недостаточное
питание, ДЦП)
• хронические заболевания важных органов и систем (сердечно-
сосудистой, эндокринной, почек и мочевыделительной системы и
др.)
• травматические повреждения костей таза, конечностей,
позвоночника; кифоз, сколиоз, деформации копчика,
конечностей, вывихи тазобедренного сустава, отсутствие ноги.
• врожденные аномалии таза, новообразования
• компенсаторная гиперфункция организма вследствие
современных условий развития организма девочки (стрессы,
психоэмоциональные нагрузки, усиленные занятия спортом,
танцами, фигурным катанием)
Причины клинически узкого таза:
• крупный плод (масса 4000 гр и более)
• гидроцефалия плода
• миома нижнего отдела матки
• неправильные (разгибательные) предлежания головки
Классификация по форме сужения:
1. Часто встречающиеся формы:
106
- поперечносуженный таз
- плоский таз
a) простой плоский таз
b) плоскорахитический таз
- общеравномерносуженный таз
- ассимиляционный (длинный) таз - вследствие
врожденной сакрализации пятого поясничного позвонка
с крестцовым
2. Редко встречающиеся формы:
- кососмещенный и кососуженный (ассиметричный)
- таз деформированный опухолями, экзостозами
- остеомалятический
Классификация по степени сужения:
1 степень – истинная коньюгата менее 11 см, но более 9 см
2 степень – истинная коньюгата менее 9см, но более 7,5 см
3 степень – истинная коньюгата менее 7,5 см, но более 6,5 см
4 степень - истинная коньюгата менее 6,5 см
Диагностика:
• анамнестические данные
• данные объективного обследования (вес, рост, походка, форма
скелета, вывихи, травмы)
• форма живота (остроконечный у первородящих и отвислый у
повторнородящих)
• форма ромба Михаэлиса (вытянут вертикально - при ОРСТ,
уплощен - при плоских тазах)
• пельвиметрия (измерение размеров таза, выхода, размеров плода,
матки, подсчет предполагаемой массы плода)
• измерение боковых коньюгат (14,5-15 см – норма)
• измерение косых коньюгат (22,5 см- норма)
• толщина костей – индекс Соловьева (14-15 см – норма)
• влагалищное исследование (диагональная коньюгата, емкость
крестцовой впадины, состояние мыса, деформации таза)
• дополнительные методы (рентгенопельвиметрия, УЗИ –
пельвиметрия и фетометрия, КТ и МРТ – пельвиметрия)
Течение беременности и родов:
Частые осложнения во время беременности:
• тазовые предлежания поперечные и косые положения,
разгибательные предлежания
• преждевременное излитие околоплодных вод
• инфицирование родовых путей
• выпадение мелких частей плода и петель пуповины
• гипоксия плода
107
• инфицирование плода
Осложнения в родах:
В первом периоде:
• раннее излитие околоплодных вод
• инфицирование родовых путей
• выпадение мелких частей плода и петель пуповины
• внутриутробная гипоксия плода
• инфицирование плода
• аномалии родовой деятельности
• клинически узкий таз
Во втором периоде родов:
• вторичная родовая слабость
• гипоксия внутриутробного плода
• клинически узкий таз
• родовой травматизм плода (перинатальные поражения ЦНС, дистоция
плечиков, перелом ключицы)
• родовой травматизм матери
• угроза образования свищей
В третьем и послеродовом периоде:
• последовые кровотечения
• гипо-атонические кровотечения
• септические послеродовые заболевания
• моче- и кишечнополовые свищи
• повреждения сочленений таза (разрывы, симфизиты,
симфизеопатии)
Ведение беременности и родов:
Беременные с узким тазом в ж/к – группа высокого риска:
• своевременная диагностика осложнений беременности
• ношение бандажа во второй половине
• физиопсихопрофилактическая подготовка
• дородовая госпитализация (за две недели до родов)
Роды ведут в зависимости от степени сужения, акушерской и
экстрагенитальной патологии.
При 1 ст. сужения и средних размеров плода – ведение родов консервативное
с функциональной оценкой таза в активной фазе первого периода родов.
При 2 ст. сужения – целесообразно родоразрешение абдоминальным путем.
При 3 и 4 ст. сужения – кесарево сечение по абсолютным показаниям в
плановом порядке.
Показания к КС:
- ОАА (мертворождение, травмы новорожденного,
оперативные пособия в связи с узким тазом)
108
- акушерские осложнения при данной беременности
(крупный плод, тазовое и разгибательное предлежание,
поперечное и косое положение, возраст более 30 лет)
- 3 и 4 ст. узкого таза
При родоразрешении через естественные родовые пути в 1 периоде
необходимо:
- мониторное наблюдение
- ведение партограммы
- профилактика аномалий родовой деятельности
- профилактика гипоксии плода
- адекватное обезболивание
- сохранение околоплодных вод до полного открытия шейки матки
- своевременное выявление признаков клинического несоответствиия
Признаки клинического несоответствия:
Выделяют 3 степени несоответствия таза (Калганова Р.И.)
1 ст. – относительное несоответствие характеризуется:
• благоприятная форма вставления головки и биомеханизма родов
• хорошая конфигурация головки
• энергичная родовая деятельность
Исход родов благоприятный, длительность родового акта больше
обычного.
2 ст. – значительное несоответствие:
• особенности вставления головки и механизма родов, свойственные
данной форме сужения таза
• резко выраженная конфигурация головки
• аномальная родовая деятельность
• длительное стояние головки в одной плоскости
• симптомы прижатия мочевого пузыря (затруднение мочеиспускание,
примесь крови в моче)
• признак Вастена «вровень»
Исход родов неблагоприятный, показано родоразрешение путем операции
кесарева сечения.
3 ст. – абсолютное несоответствие:
• механизм родов, несвойственный данной форме таза
• отсутствие способности головки к конфигурации.
• аномальная родовая деятельность (преждевременные
непроизвольные потуги)
• признак Вастена положительный
• отсутствие поступательных движений головки
• выраженные симптомы сдавления мочевого пузыря
• симптомы угрожающего разрыва матки
Исход родов неблагоприятный, показано оперативное родоразрешение
операцией кесарева сечения.
109
Профилактика:
1. Анте- и постнатальная профилактика развития узкого таза (рахита,
туберкулеза, инфекций в детском и школьном возрасте).
2. Правильное физическое и нервно- психическое развитие девочки
(питание, отдых, умеренные физические нагрузки, занятия спортом).
3. Профилактика инфекционных заболеваний, своевременная
диагностика и лечение экстрагенитальных заболеваний.
4. Рациональное ведение беременности.
5. Профилактика крупного плода, коррекция массы.
6. Выбор оптимальной тактики ведения родов.
Вопросы для самостоятельной подготовки:
1. Анатомически и клинически узкий таз.
2. Классификация и причины узкого таза.
3. Диагностика узкого таза.
4. Течение беременности и родов при узком тазе.
5. Степени клинического несоответствия.
6. Ведение беременности и родов при узком тазе.
7. Показания к кесаревому сечению при узком тазе.
8. Профилактика узкого таза, роль женской консультации.
Рекомендуемая литература:
Основная:
1. Акушерство: учебник для студ. мед. вузов / Г.М. Савельева [и др.].
– М. : ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 656 с.
2. Айламазян Э. К. Акушерство: учебник для мед. вузов / Э.К.
Айламазян. - 4-е изд., доп. : СПб. : СпецЛит, 2003 - 528 с.
3. Руководство к практическим занятиям по акушерству и
перинатологии / под ред. Ю.В. Цвелева и В.Г. Абашина. – СПб. :
ООО «Издательство Флиант», 2004. – 640 с.
4. Чернуха Е.А. Родовой блок / Е.А. Чернуха. –М. : Триада-Х, 2005.712 с.
5. Руководство по акушерству и гинекологии: учебное пособие / под
ред. проф. Т.Е. Белокриницкой. – Чита, 2004. – 316 с.
6. Рыжова Р.К. Узкий таз в акушерской практике: учеб. пос. / Р.К.
Рыжова. – СПб. : изд. : Н-Л, 2007.- 60 с.
Дополнительная: см. Приложение.
Тестовый контроль: (Выберите один правильный ответ)
110
1. АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИМ ТАЗОМ ПРИНЯТО СЧИТАТЬ ВСЯКИЙ
ТАЗ, У КОТОРОГО ПО СРАВНЕНИЮ С НОРМАЛЬНЫМ:
1) все размеры уменьшены на 0,5 - 1,0 см.
2) хотя бы один из размеров уменьшен на 0,5 - 1,0 см.
3) все размеры уменьшены на 1,5 - 2,0 см.
4) хотя бы один из размеров уменьшен на 1,5-2,0 см.
2. ТАЗ СЧИТАЕТСЯ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИМ, ЕСЛИ РАЗМЕР
ИСТИННОЙ КОНЬЮГАТЫ МЕНЕЕ:
1) 12 см
2) 11,5 см
3) 11 см
4) 10,5см
5) 10 см
3. КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ - ЭТО:
1) одна из форм анатомически узкого таза
2) отсутствие продвижения головки плода при слабости
родовой деятельности
3) несоответствие головки плода и таза матери
4. ВОЗНИКНОВЕНИЮ КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА
СПОСОБСТВУЮТ:
1) крупный плод
2) переношенная беременность
3) неправильное вставление головки
4) тазовые предлежания плода
5. ДЛЯ ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННОГО ТАЗА ХАРАКТЕРНО:
1) правильная форма
2) тонкие кости
3) равномерное уменьшение всех размеров
6. ПРОСТОЙ ПЛОСКИЙ ТАЗ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ:
1) уменьшением всех прямых размеров малого таза
2) увеличением высоты таза
3) уменьшением поперечных размеров
7. ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ
ПОПЕРЕЧНОСУЖЕНОМ ТАЗЕ:
1) косое асинклитическое вставление головки плода
2) высокое прямое стояние головки плода
3) отсутствие внутреннего поворота головки плода
8. ФУНКЦИОНАЛЬНУЮ ОЦЕНКУ ТАЗА ПРОВОДЯТ: