Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Акушерство. Практикум.pdf
221
2. Со стороны матери:
- Анатомический узкий таз (чаще плоские тазы)
- Клинически узкий таз
- Плоскорахитический таз
- Кифоз или лордоз позвоночника
- Несостоятельность мышц передней брюшной стенки
- Несостоятельность мышц тазового дна или старые разрывы родовых
путей
- Опухоли матки, яичников.
Выделяют 3 степени разгибания головки:
1 степень разгибания - переднеголовное вставление, головка
вставляется прямым размером (12 см) и окружностью 34 - 35 см. Ведущая
точка - большой родничок.
2 степень разгибания – лобное, головка вставляется большим косым
размером (13- 13,5 см) и окружностью 38 - 42 см. Ведущая точка - центр
лба (надбровье).
3 степень разгибания – лицевое, головка максимально разогнута,
вставляется вертикальным (отвесным) размером (9,5 см) и окружностью
32 см. Ведущая точка - подбородок.
Роды при разгибательных вставлениях возможны только тогда, когда
плод имеет небольшие размеры (масса до 3000 г) и находится в заднем
виде.
При всех степенях разгибательных вставлений механизм родов имеет
следующие особенности:
- в первом моменте биомеханизма родов (в отличие от затылочных
предлежаний) вместо сгибания разная степень разгибания головки
- во втором моменте биомеханизма родов внутренний поворот
происходит, как правило, с образованием заднего вида
- в третьем моменте биомеханизма родов сначала происходит сгибание, а
затем разгибание головки.
1. Биомеханизм родов при переднеголовном вставлении
Головка вступает во вход в таз стреловидным швом только в
поперечном размере.
Первый момент - легкая степень разгибания головки (I степень), в
результате чего большой родничок устанавливается на одном уровне с
малым или несколько ниже его. Ведущая точка - большой родничок.
Головка проходит плоскость входа в таз прямым (лобно- затылочным
размером) = 12 см, окружностью = 34 - 35 см.
Второй момент - внутренний поворот происходит таким образом,
что затылок поворачивается кзади. Внутренний поворот начинается при
переходе из широкой части в узкую и заканчивается на тазовом дне с
образованием точки фиксации (надпереносье под лоном). Поворот головки
затылком кпереди является нарушением нормального механизма родов.
222
При этом дальнейшее продвижение головки по родовому каналу
прекращается и/или возникает угроза разрыва матки.
Третий момент - сгибание головки. После образования передней
точки фиксации - надпереносье под лоном, происходит сгибание головки в
шейном отделе позвоночника. При этом рождаются теменные и
затылочные области.
Четвертый момент - разгибание головки. Подзатылочная ямка (или
затылочный бугор) подходит к основанию копчика, фиксируясь о
крестцово - копчиковое сочленение, образует вторую точку фиксации,
вокруг которой происходит разгибание головки, и из половой щели
рождается лицо.
Пятый момент - внутренний поворот плечиков и наружный
поворот головки - происходит так же, как при заднем виде затылочного
вставления.
Головка проходит через вульварное кольцо прямым размером = 12
см, (окружность 35 см). Родовая опухоль располагается в области
большого родничка. Головка уменьшена в прямом размере, вытянута
кверху теменным участком и имеет брахицефалическую форму.
Условия для травматизации промежности при переднеголовном
предлежании более выражены:
- промежность растягивается большим поперечным размером головки,
равным 9 см
- через вульварное кольцо головка прорезывается прямым размером 12 см,
окружностью 35 см.
2. Биомеханизм родов при лобном вставлении
Лобное вставление встречается очень редко (0,2%) и в 70% является
переходным состоянием к лицевому или затылочному.
Головка при лобном вставлении вступает в таз лобным швом в
поперечном размере входа в малый таз.
Первый момент - умеренная степень разгибания головки (II
степень). Головка вставляется в плоскость входа в малый таз в
поперечном размере и разгибается до большого косого размера - 13,5 см
(окружность 40 см). Ведущей точкой являются лобные кости и корень
носа. В таком состоянии головка проходит плоскость широкой части
малого таза и останавливается в узкой части.
Второй момент - внутренний поворот головки. Происходит в узкой
части или на тазовом дне и заключается в том, что лобный шов переходит
из поперечного размера таза в косой, а затем - в прямой, спинка плода
обращена кзади. Поворот заканчивается установлением лобного шва в
прямом размере и образованием первой точки фиксации - верхней челюсти
под лонным сочленением. Образование переднего вида исключает
возможность дальнейшего продвижения плода.
Третий момент - сгибание головки. Происходит вокруг первой точки
фиксации (верхней челюсти под лонным сочленением), при этом
рождаются темя и затылок плода. Сгибание головки происходит до тех
223
пор, пока не образуется вторая точка фиксации - подзатылочная ямка (или
затылочный бугор) на крестцово - копчиковом сочленении.
Четвертый момент - разгибание головки. Происходит вокруг второй
точки фиксации, при этом из половой щели полностью рождается лицо
(рот и подбородок).
Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот
плечиков - аналогичен таковому при заднем виде затылочного вставления.
Роды через естественные родовые пути возможны, если лобное
вставление в процессе родовой деятельности перейдет в лицевое или
переднеголовное, а также при наличии плода маленьких размеров
(масса менее 2500 г) и нормальных размеров таза.
Родовая опухоль располагается на лбу. Внешний вид головки
напоминает пирамиду: в профиль виден вытянутый кпереди лоб. При
средних размерах доношенного плода и нормальных размерах таза
продвижение головки возможно только до узкой части. Далее головка
вколачивается в узкий отдел таза диаметром mento - occipitalis, равным 13 13,5 см, разме
ры которого не могут быть изменены, так как он проходит
через основную кость черепа, неподверженную конфигурации.
Дальнейшее продвижение головки по родовым путям в таких случаях
прекращается. Роды могут быть закончены только оперативным путем.
3. Биомеханизм родов при лицевом вставлении.
Лицевое встречается чаще двух предыдущих. Головка вступает во
вход в малый таз в поперечном размере лицевой линии.
Первый момент - максимальное разгибание головки (III степень).
Происходит в плоскости входа в малый таз, ведущей точкой становится
подбородок. Срединная лицевая линия устанавливается в поперечном
(реже - в одном из косых размеров) плоскости входа в малый таз. Головка
проходит вертикальным размером (от подъязычной кости до середины
большого родничка) - 9,5 см, окружностью 32 см.
Второй момент - внутренний поворот головки. Наиболее активно
происходит при переходе из широкой части таза в узкую, таким образом,
что лицевая линия из поперечного размера через косой поворачивается в
прямой размер выхода. Внутренний поворот заканчивается в плоскости
выхода с образованием заднего вида, подъязычная кость при этом
фиксируется под лоном (первая точка фиксации).
Третий момент - сгибание головки вокруг подъязычной кости. Во
время сгибания последовательно рождается лицо, теменные и затылочные
части головки.
В том случае, если в результате второго момента - внутреннего
поворота подбородок отходит в сторону крестцовой впадины, образуя
передний вид (по спинке), роды становятся невозможными. В узкую часть
малого таза одновременно вколачиваются максимально разогнутая
головка, плотно прижатая к спинке и плечи плода. Создается
пространственное несоответствие, и дальнейшее продвижение плода по
224
родовому каналу становится невозможным. Роды могут быть закончены
только оперативным путем. Самопроизвольное родоразрешение плода в
переднем виде (по спинке) лицевого вставления возможно только при
глубокой его недоношенности, мертвом плоде.
Четвертый момент - наружный поворот головки, внутренний
поворот плечиков - происходит также, как при заднем виде затылочного
и переднеголовного вставления.
Конфигурация головки резко выражена, долихоцефалическая.
Проводная точка - подбородок. Родовая опухоль располагается на лице,
особенно в области губ. Лицо при этом отечное, багрово - красного цвета.
Отек лица нередко распространяется на шею плода. Прорезывается
головка вертикальным размером, равным 9,5 см, окружностью 32 см.
В родах при лицевых предлежаниях травматизация промежности
относительно небольшая, так как головка прорезывается вертикальным
размером равным 9,5 см. Однако прохождение большого поперечного
размера над промежностью все же травмируют ее, поэтому для
профилактики разрывов целесообразно провести эпизиотомию.
Влияние на плод и новорожденного:
Родовая травма объединяет нарушения целостности тканей и органов
ребенка во время родов. Перинатальная гипоксия и асфиксия в родах
сопутствуют родовым травмам, но могут быть и одним из
патогенетических звеньев их возникновения. Акушерские пособия в родах
одна из причин родовых травм. Травматичность же акушерских пособий
определяется не только навыками акушера, но и тем, каким плод вступает
в роды. Гипоксия, тяжелая интранатальная асфиксия увеличивают
вероятность родового травматизма, который включает переломы черепа,
конечностей, ключицы.
Травмы мягких тканей – самое частое проявление родового травматизма.
Небольшие ссадины и порезы требуют лишь местных антисептических
мероприятий. Петехии и экхимозы рассасываются самостоятельно в
течение 1 недели жизни.
Родовая опухоль – припухлость мягких тканей головы, она нередко
синюшная, может быть причиной гипербилирубинемии. Лечения не
требует, проходит через 1 – 3 дня; дифференцируют с кефалогематомой,
кровоизлиянием под апоневроз.
Кровоизлияние под апоневроз проявляется припухлостью, отеком
теменной и затылочной части головы. В отличие от кефалогематомы
припухлость не ограничена пределами одной кости, а от родовой опухоли
– может увеличиваться после рождения. Является причиной анемии,
гипербилирубинемии, возможно инфицирование. Кровоизлияние
резорбцируется через 2 – 3 недели.
Кефалогематома - кровоизлияние под надкостницу какой – либо кости
свода черепа, появляется через несколько часов после родов.
Сопровождается анемией, желтухой. На 2 – 3-ей неделе жизни размеры
кефалогематомы уменьшаются. Редко происходит нагноение.
225
Вопросы для самостоятельной подготовки:
1. Частота и причины разгибательных вставлений.
2. Как диагностировать степень разгибательных вставлений?
3. Каковы осложнения в течение родов?
4. Каковы особенности ведения родов?
5. Основные причины осложненного течения раннего неонатального
периода.
6. Биомеханизм родов при переднеголовном вставлении головки.
7. Биомеханизм родов при лобном вставлении.
8. Биомеханизм родов при лицевом вставлении.
9. Ведение родов при разгибательных вставлениях.
10. Перечислите осложнения во время родов при разгибательных
вставлениях.
11. Показания к кесареву сечению.
Рекомендуемая литература:
Основная:
6. Акушерство: учебник для студ. мед. вузов / Г.М. Савельева [и др.]. –
М. : ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 656 с.
7. Айламазян Э. К. Акушерство: учебник для мед. вузов / Э.К.
Айламазян. - 4-е изд., доп. : СПб. : СпецЛит, 2003. - 528 с.
8. Руководство к практическим занятиям по акушерству и
перинатологии / под ред. Ю.В. Цвелева и В.Г. Абашина. – СПб. :
ООО «Издательство Флиант», 2004. – 640 с.
9. Руководство по акушерству и гинекологии: учебное пособие / под ред.
проф. Т.Е. Белокриницкой. – Чита, 2004. – 316 с.
10. Чернуха Е.А. Родовой блок / Е.А. Чернуха. – М. : Триада-Х, 2005.-
712 с.
Тестовый контроль: (Выберите один или несколько правильных ответов)
1. ПРИЧИНАМИ РАЗГИБАТЕЛЬНЫХ ВСТАВЛЕНИЙ ГОЛОВКИ
ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ:
1) анатомически узкий таз
2) клинически узкий таз
3) снижение тонуса мыщц матки
4) малые размеры и чрезмерно большие размеры головки
5) опухоли шеи плода
6) своевременное излитие околоплодных вод
2. ДИАГНОСТИКА РАЗГИБАТЕЛЬНЫХ ВСТАВЛЕНИЙ ГОЛОВКИ
ВКЛЮЧАЕТ:
226
1) высокое стояние дна матки
2) крупную предлежащую часть плода
3) стреловидный шов в поперечном размере входа в таз
4) большой и малый родничок на одном уровне
5) большой родничок несколько ниже малого
6) пальпируется при влагалищном исследовании лоб или
лицо плода
3. ЧТО РОЖДАЕТСЯ ПЕРВЫМ ПРИ ПЕРЕДНЕГОЛОВНОМ
ПРЕДЛЕЖАНИИ:
1) лоб
2) переносье
3) нос
4) большой родничок
5) затылок
4. КАКОЕ ДВИЖЕНИЕ СОВЕРШАЕТ ГОЛОВКА ПРИ РОЖДЕНИИ В
ПЕРЕДНЕГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ?
1) врезывание
2) сгибание
3) дополнительное сгибание, разгибание
4) разгибание, прорезывание
5. КАКОЕ ДВИЖЕНИЕ СОВЕРШАЕТ ГОЛОВКА ПРИ РОЖДЕНИИ В
ЛОБНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ?
1) врезывание
2) дополнительное сгибание
3) разгибание, прорезывание
4) сгибание
Эталоны ответов:
1 – 6
2 – 1, 2, 3, 4, 5, 6
3 – 4
4 – 4
5 – 3
227
Ситуационные задачи:
Задача 1
Повторнородящая 33 лет после 10 ч хорошей родовой деятельности
поступила в родильный дом. Размеры таза нормальные. Головка плода
прижата ко входу в малый таз. Предполагаемая масса плода 4000 г,
сердцебиение плод
а 136 уд. в мин. При влагалищном исследовании:
открытие шейки матки почти полное, стреловидный шов в поперечном
размере, справа малый родничок, слева большой ниже малого. Плодный
пузырь цел. Мыс не достигается, экзостозов нет.
1. Диагноз.
2. Тактика врача.
Эталон ответа: 1. Конец I периода родов. Крупный плод.
Переднеголовное вставление. Клинически узкий таз.
2. Роды закончить путём операции кесарева сечения.
Задача 2
Повторнородящая 20 лет доставлена машиной скорой помощи с
диагнозом: Беременность 26 недель. Головное предлежание. I период
родов. Воды излились час тому назад. Сердцебиение плода 140 уд. в мин.
ясное, ритмичное. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки
полное, плодного пузыря нет, предлежит головка плода, лобный шов в
поперечном размере таза, достигается передний угол большого родничка,
глазницы, корень носа. Мыс не достигается, экзостозов нет.
1. Диагноз.
2. Тактика врача.
Эталон ответа: 1. Конец I периода родов. Лобное вставление.
2. Роды возможны если лобное вставление перейдёт в переднеголовное
или лицевое, если нет – роды закончить кесаревым сечением.
Задача 3
Повторнородящая 28 лет поступила с хорошей родовой
деятельностью в течение 6 часов с целыми водами. Таз нормальных
размеров. Предполагаемая масса плода – 3200 г, Сердцебиение 140 уд. в
мин. При влагалищном исследовании: раскрытие шейки матки полное,
плодный пузырь цел, предлежит головка плода, лицевая линия в правом
косом размере входа в малый таз, подбородок слева спереди, надбровные
дуги и нос - справа сзади.
1. Диагноз.
2. Тактика врача.
Эталон ответа: 1. II период родов. Лицевое вставление.
2. Роды через естественные родовые пути возможны, но в данной ситуации
(масса плода 3200 г) родоразрешение путём операции кесарева сечения
предпочтительнее.
228
Тема 20.
Многоводие и многоплодие
Учебная цель: изучить этиологию, диагностику, течение
многоплодной беременности, особенности развития плодов, особенности
течения и ведения родов, послеродового периода, профилактику
осложнений, причины развития патологии околоплодной среды
(многоводие, маловодие), классификацию, клинику, диагностику, лечение,
сроки и методы родоразрешения, профилактику осложнений.
Студент должен знать:
1. Определение многоплодной беременности.
2. Течение беременности при многоплодии.
3. Особенности развития плодов.
4. Методы диагностики многоплодной беременности.
5. Течение родов и особенности их ведения.
6. Возможные осложнения со стороны матери и плодов.
7. Методы их лечения и профилактику.
8. Ведение второго периода родов после рождения I плода.
9. Особенности течения и ведения III и послеродового периода.
10. Определение многоводия и маловодия.
11. Этиологию, патогенез, лечение, прогноз и тактику ведения
беременности и родов.
12. Осложнения и профилактику.
Студент должен уметь:
1. Проводить приемы Леопольда-Левицкого и аускультацию при
многоплодии.
2. Измерить ВДМ и ОЖ.
3. Определить массу плодов и их расположение в матке.
4. Оценить количество околоплодных вод и подвижность плодов.
5. Результаты УЗИ при многоплодии и патологии околоплодной среды.
229
Продолжительность занятия – 4 часа.
№
План проведения занятия
Место занятия
Время
1
Цель занятия. Оценка исходного уровня знаний
Учебная комната
20 мин
2
Самостоятельная работа студентов:
Б) Аудиторная: курация беременных
Библиотека
Отделение патологии
90 мин
3
Теоретический разбор материала.
Учебная комната
40 мин
4
Тестовый контроль, Решение задач
Учебная комната
20 мин
5
Подведение итогов. Домашнее задание
Учебная комната
10 мин
Место проведения занятия, оснащение: учебная комната, отделение
патологии беременных, родильный блок, операционная, таблицы, схемы,
акушерский фантом, сантиметровая лента, тазомер. Курация беременных с
многоплодием, ведение роженицы с многоплодной беременностью в
родах.
Этапы занятия и контроль усвоения:
А) Внеаудиторная: оформление схем, реферата,
таблицы, доклада; выполнение УИРС,
библиотечный поиск
Краткое содержание темы:
Многоплодная беременность остается одной из актуальных проблем
акушерства, поскольку ее течение и роды сопровождаются значительным
числом осложнений, а исходы - повышенным уровнем репродуктивных
потерь. Женщины с многоплодными родами относятся к группе высокого
перинатального и материнского риска. Риск формируется за счет
повышенного числа осложнений беременности (анемия, гестоз, угроза
невынашивания, фетоплацентарная недостаточность, фето-фетальный
синдром), а также осложнений в родах. Значительная часть многоплодных
родов завершается кесаревым сечением. Особенно это относится к
женщинам, беременность у которых наступила при использовании
современных репродуктивных технологий (ЭКО, ПЭ, стимуляция
овуляции). Снижение материнской, перинатальной заболеваемости и
смертности при многоплодии является одной из наиболее важных
проблем. Поэтому профилактика, своевременная коррекция осложнений
беременности и родов у женщин с многоплодием является существенным
резервом в охране здоровья матери и ребенка.
Многоплодной называют беременность двумя или большим
количеством плодов. При наличии беременности двумя плодами говорят о
двойне, тремя - о тройне и т.д. Каждый из плодов при многоплодной
беременности называется близнецом. Причины многоплодной
беременности недостаточно изучены. Доказано, что в одном яичнике могут
созревать два фолликула и более. Кроме того, овуляция может
происходить одновременно в обоих яичниках. Причиной многоплодной
беременности может стать оплодотворение спермой разных партнеров,
230
оплодотворение на фоне существующей беременности, индуцированная
беременность. Двойни, образовавшиеся от оплодотворения двух
яйцеклеток, называются двуяйцевыми, однояйцевая двойня возникает в
результате атипического дробления яйца. Там, где разделение яйца
происходит полностью, образуется два совершенно одинаковых близнеца.
Такие двойни называются однояйцевыми. Однояйцевые двойни
встречаются гораздо реже, чем двуяйцевые (1:10). Если при полном
разделении яйца оба зачатка расположены в матке на достаточном
расстоянии друг от друга, то развивающиеся из них зародыши образуют
каждый для себя отдельный амнион и остаются обособленными биамниотическая двойня. Если оба амниональных мешка заключены в
один общий для обоих близнецов хорион, а перегородка между ними
состоит из двух оболочек (двух амнионов), то такая двойня называется
монохориальной. Плацента у них общая. Если оба зачатка лежат рядом,
это приводит к образованию одной общей для обеих амниотической
полости (моноамниотическая двойня). Однояйцевые близнецы всегда
однополы, они похожи друг на друга, группа крови у них всегда
одинаковая.
Течение и ведение многоплодной беременности
При многоплодной беременности, из-за большой нагрузки на
организм, женщины отмечают раннюю утомляемость, одышку, нарушение
мочеиспускания, запоры. Частыми и ранними осложнениями
беременности являются преждевременные роды (50% случаев), токсикозы
и гестозы, варикозная болезнь, многоводие, низкая масса и незрелость
плодов, гибель одного из плодов. В некоторых случаях многоводие в
одной полости может сопровождаться маловодием в другой.
Диагностика многоплодной беременности
Ранее, в клинических условиях диагностика многоплодной
беременности представляла определенные трудности, но с внедрением
ультразвукового исследования в акушерскую практику диагностика
многоплодия стала своевременной. К клиническим признакам
многоплодной беременности относятся:
• данные анамнеза (наличие у беременной или близких родственников
многоплодия; информация о стимуляции овуляции, использовании
методов вспомогательной репродукции)
• результаты клинических, инструментальных и лабораторных методов
исследования
• быстрое увеличение размеров матки, и несоответствие её размеров
сроку беременности. Особенно быстрый рост матки отмечается во
втором триместре беременности (симптом "скачка")
• опережающее срок гестации увеличение высоты дна матки над лоном
• окружность живота превышает размеры, характерные для данного
срока беременности