Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Акушерство. Практикум.pdf
131
1) Лапаротомия и клеммирование сосудов с целью временной
остановки кровотечения (восходящая ветвь маточной артерии — зажимы
на ребра матки, основания широких маточных связок, истмические отделы
труб, собственные связки яичников, артерии круглых связок.
2) Пауза в операции до восстановления АД до безопасного уровня.
Проводится интенсивная терапия геморрагического шока.
3) Радикальная остановка кровотечения. Выбор объема операции
(экстирпация или ампутация матки) определяется темпом кровотечения,
объемом кровопотери. Длительностью безводного промежутка,
состоянием системы гемостаза. При развитии ДВС-синдрома следует
производить только экстирпацию матки, т. к. культя шейки матки может
стать источником кровотечения.
3. Интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия. Соотношение
кровь: кровезаменители 2:1. Объем инфузии 200% от кровопотери.
4. При продолжающемся паренхиматозном кровотечении после
экстирпации матки производят перевязку внутренних подвздошных
артерий.
Показанием для перехода от одного этапа к другому являются
отсутствие эффекта от проводимых мероприятий, а также объем
кровопотери.
Вопросы для самостоятельной подготовки:
1. Этиология, классификация, клиника, диагностика предлежания
плаценты.
2. Ведение беременности и родов при предлежании плаценты.
3. Этиология, классификация, клиника, диагностика ПОНРП.
4. Акушерская тактика при ПОНРП.
5. Виды акушерских кровотечений в родах, раннем и позднем
послеродовом периоде, клиника, диагностика и акушерская тактика.
6. Группа риска по акушерским кровотечениям, профилактика
кровотечений.
Рекомендуемая литература:
Основная:
1. Акушерство: учебник для студ. мед. вузов / Г.М. Савельева [и др.]. –
М. : ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 656 с.
2. Айламазян Э. К. Акушерство: учебник для мед. вузов / Э.К.
Айламазян. - 4-е изд., доп. : СПб. : СпецЛит, 2003. - 528 с.
3. Руководство к практическим занятиям по акушерству и
перинатологии / под ред. Ю.В. Цвелева и В.Г. Абашина. – СПб. :
ООО «Издательство Флиант», 2004. – 640 с.
4. Чернуха Е.А. Родовой блок / Е.А. Чернуха. –М. : Триада-Х, 2005.712 с.
132
5. Руководство по акушерству и гинекологии: учебное пособие / под ред.
проф. Т.Е. Белокриницкой. – Чита, 2004. – 316 с.
Дополнительная: см. Приложение.
Тестовый контроль: (Выберите один или несколько правильных ответов)
1.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ — ЭТО ТАКАЯ ПАТОЛОГИЯ, ПРИ
КОТОРОЙ ПЛАЦЕНТА, КАК ПРАВИЛО, РАСПОЛАГАЕТСЯ:
1) в теле матки
2) в нижнем сегменте матки
3) в нижнем сегменте матки, частично или полностью
перекрывая внутренний зев
4) по задней стенке матки
5) в дне матки
2. ПРИ НАРУЖНОМ АКУШЕРСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ ДЛЯ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНО:
1) высокое расположение предлежащей части
2) поперечное и косое положение плода
3) шум сосудов плаценты над лоном
3. ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ ПЛАЦЕНТЫ,
РАСПОЛОЖЕННОЙ НА ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКЕ МАТКИ, ХАРАКТЕРНО:
1) локальная болезненность
2) схваткообразные боли в крестце и пояснице
3) отеки нижних конечностей
4) отеки передней брюшной стенки
4. НАИБОЛЬШЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ
РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ НЕПОЛНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ
ИМЕЕТ:
1) предлежание плода (головное, тазовое)
2) состояние шейки матки (сглажена, укорочена,
полностью открыта)
3) состояние плода (живой, мертвый)
4) выраженность кровотечения
5) возраст женщины
5. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ
ОТСЛОЙКЕ НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ
ЗАКЛЮЧАЮТСЯ:
1) в быстром родоразрешении
2) в адекватном возмещении кровопотери
3) в профилактике осложнений
133
6. ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ НОРМАЛЬНО
РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ И КОНСЕРВАТИВНОМ ВЕДЕНИИ
РОДОВ КОНТРОЛЬНОЕ РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОСЛЕРОДОВОЙ
МАТКИ ПРОИЗВЕСТИ:
1) обязательно
2) не обязательно
3) в зависимости от величины кровопотери
4) в зависимости от уровня артериального давления
7. ПРИ НЕПОЛНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ, ЗНАЧИТЕЛЬНОМ
КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ РОДОВЫХ ПУТЕЙ И ОТКРЫТИИ МАТОЧНОГО
ЗЕВА НА 5 - 6 СМ РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ПОКАЗАНО:
1) путем кесарева сечения
2) через естественные родовые пути с гемотрансфузией и
родостимуляцией
3) через естественные родовые пути с ранней
амниотомией и без родостимуляции
4) произвести поворот плода на ножку
8. ПРИ МАССИВНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ
КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ, ПРОИЗВОДИМОЙ ПО ПОВОДУ
ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ, НАИБОЛЕЕ ПРАВИЛЬНОЙ ЯВЛЯЕТСЯ
СЛЕДУЮЩАЯ АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА:
1) повторное применение препаратов утеротонического
действия
2) экстирпация матки
3) надвлагалищная ампутация матки
4) введение простагландинов в толщу миометрия
9. ЕСЛИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО
РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ ПРОИЗОШЛА В ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ
РОДОВ, СЛЕДУЕТ:
1) произвести кесарево сечение
2) наложить акушерские щипцы
3) применить вакуум-экстракцию плода
10. ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ НАЛИЧИИ ДЕФЕКТА ПОСЛЕДА:
1) обязательное ручное обследование полости матки
2) ручное обследование полости матки только при
наличии кровотечения
3) наблюдение за состоянием матки и родильницы
4) ручное обследование полости матки только при
большом дефекте
134
11. ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ЯВЛЯЕТСЯ КРОВОПОТЕРЯ В РОДАХ,
ПРЕВЫШАЮЩАЯ:
1) 1% массы тела
2) 500 мл
3) 0,5% массы тела
4) 1000 мл
12. ПРИЗНАКИ ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ:
1) дефект последа и кровотечение из половых путей
2) расслабленная матка и сильное кровотечение из
половых путей
3) через 10-30 мин после выделения последа возникает
умеренное кровотечение, которое временно
прекращается после наружного массажа и применения
утеротоников, а затем вновь возобновляется, несмотря на
целость родившегося последа
4) кровотечение из половых путей при отсутствии
разрывов мягких тканей родового канала
13. ПРИ ГИПОТОНИЧЕСКОМ КРОВОТЕЧЕНИИ, ОСЛОЖНИВШЕМСЯ
ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ШОКОМ II СТЕПЕНИ, ПОКАЗАНО:
1) инфузионная терапия до стабилизации
гемодинамических показателей
2) ручное обследование полости матки и интенсивная
инфузионная терапия
3) искусственная вентиляция легких, экстренное
оперативное лечение на фоне интенсивной инфузионной
терапии
14. ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ
ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ ПРИ КРОВОПОТЕРЕ СВЫШЕ 2%
МАССЫ ТЕЛА ВКЛЮЧАЕТ:
1) инструментальное обследование полости матки +
утеротоники + методы рефлекторного воздействия
2) ручное обследование полости матки + утеротоники +
методы рефлекторного воздействия
3) клеммирование параметриев + утеротоники + методы
рефлекторного и механического воздействия +
инфузионная терапия
4
) наркоз + ИВЛ + удаление матки + инфузионную
терапию
135
Эталоны ответов:
1 - 3 5 - 1, 2, 3 9 - 1 13 - 3
2 - 1, 2, 3 6 - 1 10 - 1 14 - 4
3 - 1 7 - 1 11 - 3
4 - 4 8 - 2 12 - 2, 3, 4
Ситуационные задачи:
Задача 1
У первородящей повторнобеременной (в анамнезе 2 медаборта)
женщины произошли срочные роды живым доношенным плодом. Через 40
минут выделился послед. При осмотре возникло сомнение в целостности
плаценты. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Дно матки на
палец ниже пупка, незначительные кровянистые выделения из влагалища.
АД 120/60 мм рт. ст., пульс 74 в минуту, ритмичный, полный. Матка
плотная. Кровопотеря 200 мл.
1. Своевременно ли произошло выделение последа?
2. Причины возникшего осложнения.
3. Возможные осложнения при задержке частей плаценты.
4. Какой должна быть тактика врача?
5. Какие осложнения в раннем и позднем послеродовом периодах
могут возникнуть, их профилактика.
Эталон ответа: 1. Нет несвоевременно, III период должен длиться
не более 30 мин. 2. Причиной возникшего осложнения является дефект
последа. 3. Возможные осложнения: гипотоническоекровотечение. 4.
Тактика врача: вызвать анестезиолога, под наркозом провести ручную
ревизию полости матки.
5. В раннем послеродовом периоде может возникнуть гипотоническое
кровотечение, профилактика: в/в капельное введение окситоцина в течение
2-4 часов, контроль за состоянием женщины. В позднем послеродовом
периоде - гнойносептические осложнения, профилактика:
антибактериальная терапия.
Задача 2
В родильный дом доставлена первобеременная 24 лет с жалобами на
боли в животе, кровянистые выделения из половых путей. Срок
беременности 35—36 недель. В анамнезе — хронический пиелонефрит. В
течение месяца отмечалась патологическая прибавка массы тела, в
течение последних двух недель — повышение АД до 140/90 мм рт.ст. От
предложенной госпитализации отказалась. Рекомендованные врачом
женской консультации препараты не применяла, боясь отрицательного
действия на плод. При поступлении общее состояние средней степени
тяжести, пульс 100 в мин, АД 150/100 и 140/95 мм рт.ст.
136
Матка увеличена соответственно сроку беременности, напряжена, части
плода отчетливо не определяются. Родовой деятельности нет.
Сердцебиение плода 160—170 уд/мин, глухое. При влагалищном
исследовании: шейка матки сохранена. Головка плода слегка прижата ко
входу в малый таз. Костное кольцо таза без патологических изменений. Из
половых путей умеренные кровянистые выделения.
1. Диагноз.
2. Дополнительные методы исследования.
3. Причина развившегося осложнения.
4. Акушерская тактика.
Эталон ответа: 1. Преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты. 2. Показано акушерское УЗИ. 3. Причиной
ПОНРП явился длительнотекущий гестоз. 4. Акушерская тактика:
экстренное оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения
Задача 3
В родильный дом поступила роженица 24 лет с доношенной
беременностью. Регулярная родовая деятельность в течение 3 часов. Около
получаса назад возникли обильные кровянистые выделения из половых
путей. Кровопотеря дома и в дороге составила около 450 мл и
продолжается. В анамнезе 2 медаборта, последний осложнился
эндомиометритом. Объективно: матка увеличена соответственно сроку
беременности. Схватки регулярные средней продолжительности и силы.
Головка плода прижата ко входу в малый таз. Частота сердечных
сокращений плода 140-150 уд/мин. В условиях развернутой операционной
произведено влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края
тонкие, открытие маточного зева 4—5 см. Плодный пузырь цел,
определяется шероховатость оболочек, головка плода прижата ко входу в
малый таз, справа и спереди пальпируется нижний край плаценты.
1. Диагноз.
2. Клинические признаки, послужившие основанием для постановки
диагноза.
3. Причина возникшего осложнения беременности.
4. Причина развившегося кровотечения.
5. Акушерская тактика.
Эталон ответа: 1. Краевое предлежание плаценты. 2. Клинические
признаки: обильные кровянистые выделения с началом родовой
деятельности, при влагалищном исследовании шероховатость оболочек и
определение нижнего края плаценты в зеве 3. Наличие в анамнезе 2
медабортов, последний из них с эндомиометритом. 4. Причина
кровотечения начало родовой деятельности. 5. Акушерская тактика:
экстренное кесарево сечение.
137
Тема 13.
Родовой травматизм матери и плода
Учебная цель: приобрести знания по материнскому и плодовому
родовому травматизму, его причинам, диагностике, клинике, акушерской
тактике, профилактике. Особо обратить внимание на профилактику
акушерского травматизма, выделение групп риска среди беременных по
родовому травматизму матери и плода.
Студент должен знать:
1. Группы риска среди беременных по акушерскому
травматизму.
2. Анатомию, кровоснабжение половых органов женщины.
3. Причины разрывов матки, шейки матки, промежности,
влагалища, лонного сочленения.
4. Профилактику материнского травматизма.
5. Ведение родильниц в послеоперационном периоде.
6. Методы неотложной помощи при кровопотере, превышающей
допустимую, обусловленную травмой в родах.
7. Родовые травмы плода.
Студент должен уметь:
1. Проанализировать течение данной беременности, выявить
причины возможного травматизма матери в родах.
2. Установить показания для направления беременной на роды в
специализированный роддом (рубец на матке, крупный плод,
узкий таз и др.).
3. Диагностировать травмы матери в родах.
4. Диагностировать мочеполовые и кишечно-половые свищи.
5. Оказать неотложную помощь при кровопотере, превышающей
допустимую, обусловленную травмой в родах.
6. Диагностировать родовые травмы плода.
Продолжительность занятия - 4 часа.
Место проведения занятия, оснащение: учебная комната, отделение
патологии беременных, родильный блок, операционная, фантом матки,
скелетированный таз, таблицы, истории родов, видефильмы, основные
138
виды современного шовного материала, набор инструментов для осмотра
2
Теоретический разбор материала
Учебная комната
40 мин
Самостоятельная работа студентов:
Б) Аудиторная: работа в родзале
Учебная комната
Учебная комната
родовых путей, тонометр, стетоскоп, акушерский тазомер.
Этапы занятия и контроль усвоения:
№ План проведения занятия Место занятия Время
1 Цель занятия. Оценка исходного уровня знаний Учебная комната 10 мин
3
А) Внеаудиторная: оформление схем,
реферата, таблицы, доклада; выполнение УИРС,
библиотечный поиск
3 Решение задач, разбор истории родов Учебная комната 30 мин
4 Тестовый контроль
5 Подведение итогов. Домашнее задание
Библиотека
Родзал
60 мин
30 мин
10 мин
Краткое изложение темы:
Травматизм матери остается одной из актуальных проблем
акушерства. Обусловлено это высокими показателями МС и ПС, особенно
при разрыве матки, инвалидизацией женщины. Для профилактики
тяжелого материнского и плодового травматизма необходимо выделять
группы риска. Факторами риска являются ЭГЗ, аномалии родовой
деятельности, паритет родов, осложненное течение предыдущих
беременностей, травматизм в предшествующих родах, перерастяжение
матки крупным плодом, многоводием, многоплодной беременностью.
Снижение материнской, перинатальной заболеваемости и смертности
является одной из важных задач. Профилактика, своевременная коррекция
осложнений беременности и родов с учетом факторов риска является
существенным резервом в охране здоровья и жизни матери и ребенка.
Этиология и патогенез разрывов матки
Существуют две теории, объясняющие развитие данной акушерской
патологии: механическая и гистопатическая. В настоящее время доказано,
что оба эти фактора имеют существенное значение в патогенезе разрыва.
Структурные изменения в мышце матки можно рассматривать как
причины, предрасполагающие к травме матки, а механические препятствия
- как выявляющий разрыв фактор. В 1875 г. Бандль выдвинул
механическую теорию разрывов матки. Согласно которой разрыв матки
является следствием растяжения нижнего сегмента при несоответствии
размеров предлежащей части плода с размерами таза. Головка плода
ущемляет шейку матки, мешает ее смещению кверху. После излития вод
139
при нарастающей родовой деятельности плод перемещается в растянутый
нижний сегмент. Клиническая картина несоответствия может возникнуть
при анатомическом сужении таза, поперечном положении, разгибательных
предлежаниях головки, асинклитических вставлениях, высоком прямом
стоянии стреловидного шва, гидроцефалии, крупном плоде, переношенной
беременности, опухолях малого таза, рубцовых сужениях мягких родовых
путей, экзостозах, дистоции шейки матки. Клиника разрыва матки по
Бандлю - это бурная родовая деятельность, проявляющаяся как
угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки. В начале
прошлого столетия Н.З. Иванов, а затем и Я.В. Вербов, изучая структуру
матки после ее разрыва, выдвинули другую теорию. Согласно которой
причиной разрывов являются воспалительные и дегенеративные
изменения в мышце матки, приводящие к неполноценности органа,
проявляющиеся слабостью и дискоординированной родовой
деятельностью. Следовательно, основным клиническим симптомом
разрыва матки будет не бурная, а слабая или ДРД. Чаще эти разрывы
происходят у повторно- и многорожавших.
Причины патоморфологических изменений в миометрии: рубцы на
матке после операций (консервативной миомэктомии, кесарева сечения,
иссечения трубного угла при внематочной беременности, ушивания
перфоративного отверстия), инфантилизм и аномалии развития,
воспалительные заболевания, аденомиоз, тяжелые, затяжные роды, паритет
(более 5 родов), многоводие, многоплодие, истинное вращение и
предлежание плаценты. Возможность разрывов матки возрастает при
применении на этом фоне оперативных методов родоразрешения.
Согласно мнению М.А. Репиной, сейчас встречаются, в основном,
гистопатические самопроизвольные разрывы матки. Чистая травма
встречается редко. Разрывы матки во время беременности и родов
составляют 0,1 – 0,5% от общего числа родов. Различают
самопроизвольный разрыв матки (гистопатический) и насильственный.
По локализации разрыва:
- нижний сегмент
- передняя стенка матки
- боковая стенка матки
- в дне и теле (чаще по рубцу)
- отрыв матки от сводов влагалища
По степени повреждения матки выделяют:
- полный (проникающий в брюшную полость)
- не полный.
По клиническому течению:
- угрожающий
- начавшийся
- совершившийся.
Факторы риска материнского травматизма:
140
1. Ранее перенесенный разрыв матки.
2. Рубец на матке после кесарева сечения, ушивания
перфоративного отверстия, операции на шейке матки.
3. Большое количество абортов в анамнезе.
4. Воспалительные заболевания матки.
5. Патологические роды (затяжные, оперативные, с кровотечением,
ручным вхождением в полость матки).
6. Наличие осложненного течения данной беременности, родов
(угрожающий выкидыш, преждевременные роды, многоводие,
многоплодие).
7. Многорожавшие.
8. Кровянистые выделения в разные сроки беременности.
9. Перенашивание.
10. Неправильное предлежание и положение плода.
Клиника угрожающего разрыва матки: поведение роженицы
беспокойное. Жалобы на распирающие боли внизу живота;
непроизвольные, безэффективные потуги при высоко стоящей головке.
Перерастяжение и болезненность нижнего сегмента, матка вытянута в
длину, имеет форму песочных часов, дно ее отклонено в сторону,
контракционное кольцо на уровне пупка или выше. Круглые связки
напряжены и болезненны. Части плода трудно пальпировать. При
влагалищном исследовании – плодный пузырь отсутствует, полное или
близко к нему раскрытие шейки матки, предлежащая часть находится
высоко над входом или во входе в таз. Схватки «бурные», одна за другой.
Вне схватки матка не расслабляется. Регистрируется страдание плода.
Диагностика: основывается на изучении анамнеза общего,
акушерского, течении предыдущих и данной беременности и родов,
оценке жалоб и поведения роженицы, интерпретации полученных
клинических данных.
Акушерская тактика:
1. Выключение родовой деятельности.
2. Немедленное оперативное родоразрешение.
Клиника начавшегося разрыва матки:
• Схватки резко болезненные, носят судорожный характер.
• Появляются кровянистые выделения из половых путей.
• Гематурия.
• Со стороны плода брадикардия, интранатальная гибель.
• Слабость.
• Головокружение.
• Обморочное состояние.
• Тошнота.
• Рвота.
• Боли в эпигастрии.
• Тахикардия.