Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Акушерство. Практикум.pdf
211
Анемия и беременность
Чаще во время беременности встречается железодефицитная анемия.
Нарушается образование гемоглобина и возникают трофические
расстройства в тканях. Основные факторы ЖДА: кровопотеря,
алиментарный, гастрогенный, энтерогенный, нарушение транспорта
железа и его депонирования.
Анемия чаще диагностируется во второй половине беременности. В
клинике: слабость, головокружение, головная боль, сердцебиение, одышка,
бессонница. Симптомы, присущие только ЖДА - изменение кожи, ногтей,
волос, извращение вкуса. Синева склер. Печень и селезенка не
увеличиваются. АД снижено.
Лабораторная диагностика: низкий гемоглобин, цветовой показатель,
гипохромия эритроцитов, снижение сывороточного железа, гипосидероз.
Легкая степень анемии характеризуется снижением гемоглобина до
110 – 90 г/л, средняя – от 89 до 70 г/л, тяжелая – 69 г/л.
Анемия осложняет течение беременности и родов, влияет на развитие
плода. Часто (у 40 – 50%) развиваются гестоз, преждевременные роды,
гипотония. В родах – аномалии родовой деятельности, риск кровотечений,
послеродовый период осложняется ГСЗ, гипогалактией. ЖДА не является
противопоказанием для вынашивания беременности.
Неблагоприятное влияние оказывает анемия беременной на
состояние плода и течение неонатального периода. Способствует развитию
ФПН и СЗРП. У детей в период новорожденности наблюдается потеря
массы тела, запоздалое отпадение пуповины, отсроченная эпителизация
пупочной ранки, длительное течение физиологической желтухи. ГСЗ у
таких детей развиваются в 2,2 раза чаще, чем у детей здоровых матерей.
Лечение: препараты железа (фероплекс, феррокаль, конферон,
тардиферон, ферро-градумент, ферамид, сорбифер дурулекс, ферол и др.),
полноценное питание, витамины группы В, фолиевая кислота. Лечение
длительное. Не прекращать лечения после нормализации содержания
гемоглобина и эритроцитов.
Профилактика анемии выполняется беременным с высоким риском
развития анемии, заключается в назначении препаратов железа с 12 – 14
недель гестации.
Апластическая, гемолитическая, мегалобластная анемия встречается
редко у беременных.
Заболевания почек и беременность
Во время беременности часто встречаются: пиелонефрит, реже
гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, абсцесс почки и карбункул
почки.
Пиелонефрит – это воспалительный процесс в почке с поражением
интерстициальной ткани, лоханок и чашечек, вызванный неспецифической
212
бактериальной инфекцией. Пиелонефрит может быть у беременных,
рожениц и родильниц. Иногда на фоне беременности обостряется
хронический пиелонефрит.
Отдельно выделяют гестационный пиелонефрит, обусловленный
наличием инфекционного очага у беременной и нарушением уродинамики
верхних мочевыводящих путей. Возбудителями гестационного
пиелонефрита являются кишечная палочка, клебсиела, протей, энтерококк,
реже стафилококк и синегнойная палочка. Выделяют 2 формы
гестационного пиелонефрита: острую и латентную. Возникает
гестационный пиелонефрит чаще на 22-28 неделе беременности или на 2-5
день послеродового периода.
Острая форма гестационного пиелонефрита протекает с
интоксикацией. Беременная жалуется на ухудшение самочувствия,
слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб.
Одновременно появляются боли в косто-вертебральном углу с
иррадиацией в паховую область, наружные половые органы и бедро.
Признаки пиелонефрита: боли в поясничной области, лейкоцитоз,
высокая степень бактериурии, лейкоцитурия, гипохромная анемия,
повышенный уровень мочевины сыворотки крови.
Диагноз выставляется на основании жалоб, клинического
наблюдения, лабораторных показателей, УЗИ - картины, бак. исследования
мочи.
Лечение беременных с пиелонефритом в специализированном
стационаре. Постельный режим, восстановление пассажа мочи, вплоть до
катетеризации мочеточника. Диета с ограничением острого, соленого,
горького, с большим количеством жидкости (морсы клюквенный,
брусничный). Антибактериальная терапия с учетом возбудителя и действия
антибиотика на плод. Предпочтение полусинтетическим антибиотикам и
цефалоспоринам. Во 2-м и 3-ем триместрах с антибиотиками используют
другие препараты – невиграмон, уросульфан, 5-НОК, фурагин. Для
улучшения оттока мочи используют спазмолитики. Для снятия
интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию. При фурункуле
или карбункуле почки проводят хирургическое лечение. Беременность
осложняется признаками угрожающего или фактического невынашивания.
Параллельно с лечением пиелонефрита, проводят сохраняющую терапию и
улучшение маточно-плацентарного кровотока. При неэффективности
терапии - досрочное родоразрешение. Предпочтение родам через
естественные родовые пути.
Гломерулонефрит – иммуновоспалительное, инфекционноаллергическое заболевание с поражением клубочков, но вовлекающее в
процесс канальцы и интерстициальную ткань почки. Возбудитель
гломерулонефрита - бета-гемолитический стрептококк группы А.
213
Зачастую, развитию гломерулонефрита предшествует перенесенная
беременной или ранее, до наступления беременности, стрептококковая
инфекция (ангина, рожистое воспаление, пиодермия, и др.).
Выделяют два варианта течения гломерулонефрита: острый и
хронический.
Известны 4 клинические формы хронического гломерулонефрита:
• Нефротическая
• Гипертоническая
• Смешанная
• Латентная.
При нефротической форме гематурия с умеренной протеинурией,
гиперхолестеринемией и выраженными гипопротеинемическими отеками.
Отеки вначале появляются на ногах, затем на лице и туловище. В тяжелых
случаях встречается отек легких, отек головного мозга и отек сетчатой
оболочки глаз.
Гипертоническая форма гломерулонефрита характеризуется
повышением артериального давления, мочевой синдром слабо выражен и
непостоянный.
Смешанная форма гломерулонефрита характеризуется гипертензией,
воспалительно-сосудистыми и дистрофическими изменениями с
протеинурией, гипопротеинемией, гиперхолестеринемией и отеками.
Латентная форма гломерулонефрита характеризуется скудным
мочевым синдромом. Диагностика хронического гломерулонефрита
основана на анамнестических данных и жалобах больной, клинической
картины и результатах лабораторных исследований. При микроскопии
мочевого осадка обнаруживают лейкоцитурию, цилиндрурию, гематурию.
В анализах мочи по Нечипоренко преобладают эритроциты над
лейкоцитами. В сывортке крови гипопротеинемия и диспротеинемия;
увеличивается содержание фибриногена, холестерина, мочевой кислоты,
остаточного азота; нарастают титры противострептококковых антител.
Беременность при гломерулонефрите противопоказана.
При отказе от прерывания беременности по медицинским показаниям,
беременная должна находиться под наблюдением нефролога и акушерагинеколога. Во время беременности применяют только симптоматическое
лечение. При гипертоническом варианте используют антагонисты кальция,
бета-блокаторы, диуретики, альфа-адреноблокаторы. Гипопротеинемия
устраняется инфузиями белковых препаратов. При анемии препараты
железа, витамин В
, фолиевоя кислота.
12
Течение беременности на фоне гломерулонефрита осложняется:
214
• ОПГ-гестозом, который присоединяется рано, течет под «маской»
основного заболевания, может способствовать развитию почечной
недостаточности, отека головного мозга и легких, энцефалопатии;
• угрозой прерывания и преждевременными родами;
• фетоплацентарной недостаточностью с гипоксией плода;
• СЗРП;
• антенатальной гибелью плода;
• ПОНРП.
Роды осложняются ПИОВ, ПОНРП, утяжелением течения гестоза и
основного заболевания, интранатальной гибелью плода, кровотечением.
Досрочное прерывание беременности или родоразрешение показано:
1) при обострении хронического гломерулонефрита, с нарушением
функции почек, нарушением белкового обмена с нарастанием
уровня креатинина, повышением артериального давления;
2) при присоединении гестоза;
3) при отсутствии эффекта от проводимого лечения;
4) при ухудшении состояния плода.
Роды через естественные родовые пути. Методом выбора является
кесарево сечение по акушерским или сочетанным показаниям.
Вопросы для самостоятельной подготовки:
1. Перечислите причины возникновения осложнений течения
беременности у женщин, страдающих сердечно-сосудистыми
заболеваниями.
2. При каких пороках сердца беременность противопоказана?
3. Принципы лечения беременных женщин с заболеваниями сердца.
4. Показания к родоразрешению путем кесарева сечения у беременных
с заболеваниями сердца.
5. Влияние ГБ на течение беременности.
6. Показания для плановой и немедленной госпитализации беременной
с ГБ.
7. Методы и сроки родоразрешения.
8. Перечислить предрасполагающие факторы в развитии почечной
патологии у беременных.
9. Течение беременности при пиелонефрите.
10. Лечение пиелонефрита при беременности
11. Акушерская тактика при гломерулонефрите.
215
12. Клиника почечно-каменной болезни, показания к досрочному
родоразрешению.
13. Мероприятия по купированию приступа почечной колики.
14. Прогноз для плода и новорожденного при беременности,
осложненной заболеваниями почек.
15. Течение и ведение беременности, родов и послеродового периода
при анемиях, возможные осложнения их профилактика.
Рекомендуемая литература:
Основная:
1. Акушерство: учебник для студ. мед. вузов / Г.М. Савельева [и др.]. –
М. : ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 656 с.
2. Айламазян Э. К. Акушерство: учебник для мед. вузов / Э.К.
Айламазян. - 4-е изд., доп. : СПб. : СпецЛит, 2003. - 528 с.
3. Руководство к практическим занятиям по акушерству и
перинатологии / под ред. Ю.В. Цвелева и В.Г. Абашина. – СПб. :
ООО «Издательство Флиант», 2004. – 640 с.
4. Экстрагенитальная патология и беременность / М.М. Шехтман. - М. :
Медицина, 2006, С. 226-364.
Дополнительная: см. Приложение.
Тестовый контроль: (Выберите один или несколько правильных ответов)
1. НАЛИЧИЕ АКТИВНОГО РЕВМАТИЗМА:
1) ухудшает прогноз беременности
2) не влияет на исход беременности
3) вызывает прерывание беременности
2. КРИТИЧЕСКИМИ СРОКАМИ БЕРЕМЕННОСТИ ДЛЯ ОБОСТРЕНИЯ
РЕВМАТИЗМА ЯВЛЯЮТСЯ:
1) 14 -16 недель
2) 20 -28 недель
3) 28 – 32 недели
3. В КАЧЕСТВЕ ДОСТОВЕРНЫХ ПРИЗНАКОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ
СЕРДЦА У БЕРЕМЕННОЙ РАССМАТРИВАЮТ:
1) одышку
2) увеличение размеров сердца
3) систолический и диастолический шум
4) нарушения сердечного ритма
4. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ПОКАЗАНО:
216
1) при недостаточности кровообращения II б и III
стадии
2) при септическом эндокардите
3) при острой сердечной недостаточности
5. ДЛЯ I Б СТАДИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ХАРАКТЕРНО:
1) кратковременное повышение АД
2) стабильное повышение АД
3) дистрофические изменения органов
6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКУ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО
КРИЗА У БЕРЕМЕННОЙ НЕОБХОДИМО ПРОВОДИТЬ:
1) с эпилепсией
2) с преэклампсией
3) с острым инфарктом миокарда
7. ИСТИННАЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ РАЗВИВАЕТСЯ СО
СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ:
1) 8 недель
2)12 недель
3) 16 недель
4) 20 недель
5) 28 недель
8. УРОВЕНЬ ЦВЕТНОГО ПОКАЗАТЕЛЯ КРОВИ,
СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИЙ О РАЗВИТИИ ЖДА, НИЖЕ:
1) 1,5
2) 1,0
3) 0,95
4) 0,9
5) 0,85
9. ПРИ ГЕСТАЦИОННОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ ИНФЕКЦИОННЫЙ
АГЕНТ ПРОНИКАЕТ В ПОЧКУ, КАК ПРАВИЛО, ПУТЕМ:
1) лимфогенным
2) уриногенным
3) гематогенным
10. ДЛЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА ХАРАКТЕРНЫ СИМПТОМЫ, КРОМЕ:
1) отеков на лице
2) болей в пояснице
3) микрогематурии
4) олигурии
217
5) желтухи
Эталоны ответов:
1 – 1 6 – 2
2 – 1, 3 7 – 2
3 – 1, 2, 3, 4 8 – 3
4 – 1, 2, 3 9 – 2
5 – 2, 3 10 – 5
Ситуационные задачи:
Задача 1
В санпропускнике родильного дома находится беременная 28 лет.
Жалобы на слабость, головную боль, боли в пояснице справа, повышение
температуры, озноб. Заболела накануне. Беременность третья. В анамнезе
роды, медаборт, осложнившийся воспалением матки. Течение настоящей
беременности удовлетворительное. Считает себя здоровой.
Объективно: рост 164 см, вес 58 кг. Кожа чистая, бледная, горячая.
Температура 38°С, пульс 88 в минуту, А/Д 120/80, 120/85 мм рт. ст. Живот
мягкий, матка в нормальном тонусе, соответствует сроку 27 недель
беременности. Положение плода продольное, над входом в таз
пальпируется тазовый конец. Сердцебиение ритмичное, 130 в минуту.
Справа в поясничной области при поколачивании определяется
болезненность. Мочеиспускание безболезненное. Анализ мочи —
соломенно-жёлтого цвета, мутная, плотность ее 1017, белок 0,066 г/л,
Лейкоциты сплошь в поле зрения, оксалаты.
1. Диагноз.
2. Акушерская тактика.
Эталон ответа: 1. Беременность 27 недель. ОАА. Острый
гестационный правосторонний пиелонефрит.
2. Госпитализация в обсервационное отделение. УЗИ почек, посев мочи на
стерильность, анализ мочи по Нечипоренко. Назначают обильное питье
(клюквенные и брусничные морсы, боржоми). Антибиотики широкого
спектра действия (цефалоспарины - цефтриаксон 1 гр 1 раз в день в/в
капельно, полусинтетические пенициллины - амоксициллин по 0,5 гр 4
раза в день в/м), уросептики (фурагин по 1 таблетке 3 раза в день,
нитроксолин). Для улучшения оттока мочи назначают спазмолитики (ношпа, баралгин, папаверин). При нарушении оттока мочи - катететризация
правого мочеточника. Для снижения температуры - литическая смесь (2 мл
анальгина 10% + 1 мл димедрола 1%). Детоксикационная терапия (раствор
Рингера-Локка, физиологический раствор). При формировании абсцесса
почки - хирургическое лечение.
218
Задача 2
В дородовом отделении находится пациентка 24 лет. Беременность
третья, срок по менструации 33 нед. В анамнезе преждевременные роды в
34 нед. Во время беременности и в родах было высокое артериальное
давление. При данной беременности с 21—23 нед. появились отеки ног,
белок в моче, повышение А/Д. Лечилась амбулаторно. Перенесла
скарлатину, корь, часто болеет ангинами. На учете у терапевта не состоит.
Объективно: рост 164 см, вес 61 кг. Кожа бледная, пастозность лица,
небольшие отеки ног. Пульс 86 в минуту. А/Д 150/90, 160/100 мм рт. ст.
Матка увеличена соответственно 29/30 недель беременности. Положение
плода продольное, головка над входом в таз. Сердцебиение приглушено,
130 в минуту.
Общий анализ мочи: белок 2,65 г/л, сахар отрицательный,
микроскопия: лейкоциты 6—8 в поле зрения, эритроциты до 10 в поле
зрения, гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия.
Анализ мочи по Нечипоренко: л. — 2600, эр. — 25100, гиалиновые
цилиндры.
Анализ мочи по Зимницкому: суточный диурез 1100 мл, дневной 420
мл, ночной 680 мл. Колебания уд. веса 1007—1012.
1. Диагноз.
2. Акушерская тактика.
Эталон ответа: 1. Беременность 33 недели. ОАА. Сочетанный
гестоз (нефропатия) средней степени тяжести на фоне хронического
гломерулонефрита. СЗРП II степени (3-4 недели). ХГП.
2. Акушерская тактика: госпитализация в отделение патологии
беременности акушерского стационара, консервативная терапия в течение
7-10 дней с ежедневной оценкой терапии и акушерской тактики.
Гипотензивная терапия, улучшение маточно-плацентарного кровотока
(трентал, курантил, актовегин). Консультация окулиста: осмотр глазного
дня. УЗИ почек. Контроль выпитой жидкости и диуреза, АД, массы тела.
При безэффективной терапии - досрочное родоразрешение, профилактика
СДР плода.
219
Тема 19.
Разгибательные вставления
Учебная цель: изучить этиологию, диагностику разгибательных
вставлений, влияние на течение родов, особенности течения и ведения
родов, послеродового периода, лечение, методы родоразрешения,
профилактику осложнений, влияние на плод и новорожденного.
Студент должен знать:
1. Причины разгибательных вставлений.
2. Диагностику разгибательных вставлений.
3. Степень разгибания головки.
4. Биомеханизм родов при переднеголовном вставлении.
5. Биомеханизм родов при лобном вставлении.
6. Биомеханизм родов при лицевом вставлении головки плода.
7. Особенности ведения родов при разгибательных вставлениях.
8. Влияние изучаемой патологии на новорожденного.
9. Осложнения во время родов при разгибательных вставлениях
головки.
10. Показания для кесарева сечения.
Студент должен уметь:
1. Диагностировать основные, чаще встречаемые у рожениц,
разгибательные вставления головки.
2. Биомеханизмы родов при переднеголовном, лобном, лицевом
вставлении головки.
3. Прогнозировать и предупреждать осложнения.
4. Оценить состояние плода и новорожденного.
Продолжительность занятия – 4 часа.
Место проведения занятия, оснащение: учебная комната, отделение
патологии беременных, родильный блок, операционная, таблицы, схемы,
акушерский фантом, сантиметровая лента, тазомер, тонометр.
220
Этапы занятия и контроль усвоения:
3
Самостоятельная работа студентов:
Библиотека
№ План проведения занятия Место занятия Время
1 Цель занятия. Оценка исходного уровня
знаний
2 Теоретический разбор материала Учебная комната 45 мин
А) Внеаудиторная: оформление схем,
реферата, таблицы, доклада; выполнение УИРС, библиотечный поиск
Б) Аудиторная:
Курация беременной с разгибательным
вставлением, разбор архивной истории
родов
4 Тестовый контроль, решение задач Учебная комната 25 мин
6 Подведение итогов. Домашнее задание Учебная комната 10 мин
Учебная комната 20 мин
Учебная комната, отделение
патологии беременности,
родильный блок
80 мин
Краткое содержание темы:
Разгибательные вставления головки встречаются до 1% случаев от
всех родов. Причины разгибательных вставлений головки многообразны и
исходят как от матери так и плода. Известны следующие осложнения во
время родов при разгибательных вставлениях головки: образование
переднего вида переднеголовного, лобного или лицевого вставления,
ПИОВ, АРД, образование клинически узкого таза, высокий материнский
(разрыв или расхождение лонного сочленения, разрыв матки), и плодовый
(кефалогематома, перинатальное повреждение ЦНС и т.д.), кровотечение и
септические заболевания в раннем или позднем послеродовом периоде. В
связи с выше указанным, необходимо прогнозировать возможные
осложнения, не допускать симптомов клинически узкого таза,
своевременно диагностировать аномальное вставление головки,
склоняться в сторону кесарева сечения в интересах матери и плода.
Причины разгибательных вставлений:
1. Со стороны плода:
- Опухоли шеи и щитовидной железы плода
- Мертвый плод
- Косое положение плода
- Малые или чрезмерно большие размеры головки плода
- Многоплодие
- Обвитие пуповиной вокруг шеи плода
- Абсолютное или относительное укорочение пуповины
- Предлежание плаценты
- Преждевременное отхождение околоплодных вод
- Многоводие или маловодие