Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Акушерство. Практикум.pdf
181
Задача 2
Повторнобеременная, повторнородящая, 32 года, находилась на
учете в женской консультации с 8-недельного срока беременности, 10 дней
назад на сроке 40 недель беременности была направлена в отделение
патологии беременности, от госпитализации отказалась, поступила в
родильный дом в родах. По данным менструации, шевеления плода и
первой явки в женскую консультацию срок беременности соответствует 42
неделям. Предполагаемая масса плода 3800 г. Влагалищное исследование:
влагалище емкое, шейка укорочена до 1 см, с участками уплотнения,
цервикальный канал проходим для 3 см, плодный пузырь цел, хорошо
наливается во время схватки, предлежит головка, прижата ко входу в
малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок у
лона слева. Швы и роднички узкие. Кости головки плотные. Мыс
недостижим.
1. Диагноз.
2. Тактика.
Эталон ответа: 1. Первый период запоздалых родов на сроке 42
нед гестации.
2. Продолжить консервативное ведение родов, кардиомониторный
контроль плода и сократительной деятельности матки, профилактика
гипоксии плода, в активную фазу дать клиническую оценку таза, при
клиническом несоответствии закончить роды кесаревым сечением. С
целью профилактики родового травматизма матери и плода целесообразно
применять эпидуральную и/или пудендальную анестезию, рассечение
промежности. В 3 периоде профилактика кровотечения.
182
Тема 16.
Послеродовые септические заболевания и
токсические заболевания новорожденных, их
профилактика
Учебная цель: научить студента диагностировать послеродовые
гнойно-септические заболевания (ГСЗ) на раннем этапе, оказывать
организационные мероприятия по изоляции родильниц в обсервационное
отделение родильного дома, гинекологическое отделение. Ознакомить
студента с основными лечебными процедурами при оказании помощи при
септическом шоке.
Студент должен знать:
1. Особенности этиологии и течения ГСЗ в современных условиях.
2. Классификацию ГСЗ.
3. Клинические проявления различных видов послеродовых ГСЗ.
4. Современные методы диагностики ГСЗ.
5. Понятие о физиологическом и обсервационном отделениях
акушерского стационара.
6. Организационные и лечебные мероприятия при выявлении ГСЗ.
Студент должен уметь:
1. Выделить группу риска среди беременных по возникновению ГСЗ
на стадии наблюдения в женской консультации.
2. Дифференцировать поток рожениц в физиологическое и
обсервационное отделение акушерского стационара.
3. Диагностировать начальные признаки послеродовых ГСЗ.
4. Основные медикаментозные методы лечения ГСЗ.
5. Рациональная антибактериальная терапия.
6. Оперативные методы лечения ГСЗ.
Продолжительность занятия – 5 часов.
Место проведения занятия, оснащение – учебная комната акушерского
стационара, истории родов и послеродового отделения, таблицы, схемы,
183
акушерское обсервационное отделение акушерского стационара,
1
Знакомство с целью занятия. Оценка
исходного уровня студентов
Учебная комната
20 мин
2
Самостоятельная работа студентов:
манипуляционных мероприятиях
3
Теоретический разбор материала. Решение
ситуационных задач
Учебная комната
40 мин
4
Написание тестового контроля
Учебная комната
20 мин
5
Подведение итогов занятия. Нерешённые
вопросы. Домашнее задание
Учебная комната
10 мин
гинекологическое отделение, манипуляционные, перевязочные.
Этапы занятия и контроль усвоения:
А) Внеаудиторная: оформление схем,
реферата, таблицы, доклада; выполнение
УИРС, библиотечный поиск
Б) Аудиторная:
Знакомство с обсервационным отделением
акушерского стационара. Знакомство с
приказами, экстренными извещениями СЭС.
Курация родильниц с ГСЗ. Участие в
проведении диагностических и
Краткое содержание темы:
Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания – болезни,
наблюдаемые у женщин в послеродовом периоде (от момента выделения
последа до конца 6-й недели), обусловленные инфекцией и
непосредственно связанные с беременностью и родами.
Факторы риска: - возраст старше 35 лет; - низкий социальноэкономический статус женщины; - экстрагенитальные заболевания,
особенно воспалительного характера; - гинекологические заболевания,
чаще воспалительной этиологии; - особенности течения беременности
(анемия, гестоз, кольпиты, многоводие, хирургическая коррекция истмикоцервикальной недостаточности); - инвазивные методы диагностики
(биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез); - госпитальные факторы
(неоднократные длительные госпитализации в стационар); - особенности
течения родов (длительный безводный период – более 12 часов; затяжные
роды, большое количество влагалищных исследований); оперативное
родоразрешение (кесарево сечение, акушерские щипцы); ручное
обследование полости матки, травмы промежности, слизистой влагалища,
разрывы шейки матки.
Этиология: основные возбудители – условно-патогенные
микроорганизмы (аэробные и неспорообразующие анаэробные бактерии в
различных ассоциациях).
Библиотека
Послеродовое
обсервационное отделение
акушерского стационара.
Гинекологическое отделение
135 мин
184
Классификация: I этап – инфекция ограничена областью родовой
раны – послеродовая язва, послеродовый эндометрит.
II этап – инфекция распространяется за пределы родовой раны, но остаётся
локализованной – метрит, параметрит, отграниченный тромбофлебит
(метрофлебит, тазовый тромбофлебит, тромбофлебит нижних
конечностей).
III этап – дальнейшее распространение инфекции – перитонит,
прогрессириующий тромбофлебит.
IV этап – генерализация инфекции – сепсис без метастазов (септицемия),
сепсис с метастазами (септикопиемия), септический шок.
Послеродовая язва (пуэрперальная язва – от «пуэрперий» –
послеродовый) является гнойно-септическим осложнением в
послеродовом периоде, а именно рана, трещина, разрывы, возникшие во
время родов на промежности, вульве, слизистой влагалища, на шейке
матки, а также в области швов (излюбленная локализация), и
подвергшиеся инфицированию. Для послеродовой язвы характерно
образование поверхностного некроза. Раневая поверхность покрыта
грязно-серым или серо-желтым налетом, легко кровоточит, нередко вокруг
налета имеется отечность тканей и их гиперемия. Налет состоит из
некротических слоев ткани, фибрина, лейкоцитов и бактерий; с трудом
отделяется от подлежащей ткани. Заболевание диагностируется на 3-4-ый
день после родов и сопровождается повышением температуры тела. Общее
состояние родильниц удовлетворительное. Больные иногда жалуются на
ощущение жжения и болезненности в области наружных половых органов.
Лихорадочная стадия длится 4-5 дней, затем в течение нескольких дней
наблюдается субфебрильная температура.
Диагностика послеродовой язвы, локализованной на промежности
затруднений не вызывает: расхождение и / или прорезывание швов на
промежности, шейке матки, слизистой вульвы, гиперемия, отек тканей,
некротический или гнойный налет на ране. Осмотр в зеркалах поможет
диагностировать послеродовую язву при расположении ее на шейке матки
и слизистой влагалища.
Лечение:
• Больные с послеродовой язвой являются источником заражения для
здоровых родильниц, их необходимо перевести в обсервационное
акушерское отделение.
• Взять посев с поверхности послеродовой язвы на флору и
чувствительность к антибиотикам.
• Область язвы необходимо обработать 3% раствором перекиси
водорода.
• Снять швы и тем самым создать условия для оттока раневого
содержимого.
185
• При некротическом налете - на рану промежности положить
марлевую салфетку, смоченную гипертоническим раствором натрия
хлорида с неомицином (5000 ЕД в 1 мл) или левомеколем.
• Некротизированные ткани удаляются острым путем.
• Для стимуляции формирования полноценных грануляций
назначаются протеолитические ферменты - трипсин, химотрипсин 10-20 мг препарата разводят в 25-50 мл 0,25% раствора новокаина, и
пропитанные этим раствором марлевые тампоны вводят в рану.
Использование протеолитических ферментов ускоряет время
заживления послеродовой язвы и позволяет выполнить отсроченные
вторичные швы на рану.
• При обширных поражениях с некрозом тканей производят
ультразвуковую обработку.
• При наличии выраженной интоксикации организма назначается
комплексное лечение: антибиотики согласно антибиотикограммы,
внутривенно гемодез, солевые растворы; средства, улучшающие
реологию крови – реополиглюкин, реоглюман, полиглюкин;
витамины.
• При переходе раневого процесса в фазу репаративной регенерации
применяют повязки с мазями, содержащими средства, улучшающие
регенерацию тканей: метилурациловую мазь, ихтиоловую, мазь
Вишневского, Волкова.
• Для стимуляции регенерации тканей и активации иммунитета
применяют внутрисосудистое лазерное облучение крови,
физиопроцедуры - ультразвук, высокочастотную магнитотерапию и
гипербарическую оксигенацию.
В настоящее время для лечения ран промежности после эпизиотомии
используется 0,2 % водный раствор куриозина. Он применяется в виде
аппликации 3 раза в день из расчета 1 капля куриозина на 1 см площади
раны. Перед применением препарата раневую поверхность промывают 3 %
раствором перекиси водорода и просушивают стерильной салфеткой.
Послеродовый эндометрит. Одной из наиболее распространенных
форм гнойно–воспалительных заболеваний в послеродовом периоде
является послеродовой эндометрит. Частота его после самопроизвольных
родов составляет 2–5%, после кесарева сечения – 10–20%, по некоторым
данным – до 50%. Основными путями распространения инфекции при
эндометрите являются:
а) восходящий, что связано с повышающейся ролью в этиологии
гнойно–воспалительных заболеваний условно–патогенных
микроорганизмов, обитающих во влагалище беременной женщины.
Особенно это свойственно неспецифическим микробам - стафилококкам,
стрептококкам;
б) гематогенный;
в) лимфогенный;
186
г) интраамниальный, связанный с внедрением в акушерскую практику
инвазивных методов исследования (амниоскопия, амниоцентез,
кордоцентез, редукция эмбрионов при многоплодной беременности и др.).
Воспалительный процесс может развиваться и в результате активизации
нормальной эндогенной флоры влагалища, например, при ослаблении
защитных сил организма или местного иммунитета, изменений
эндокринной системы вследствие внешнего воздействия (роды, аборт,
внутриматочные контрацептивы).
Послеродовый эндометрит - воспаление слизистой оболочки матки, к
которому обычно присоединяется воспаление мышечного слоя. Частота
составляет от 36,3 до 59,5
% . Возбудителями у 90% больных являются
грамотрицательная микрофлора и анаэробы.
По клинике различают четыре формы эндометрита:
• классическую
• абортивную
• стертую
• эндометрит после кесарева сечения.
Выделяют три степени тяжести послеродового эндометрита легкую,
среднюю и тяжелую, которые отличаются друг от друга выраженностью
отдельных симптомов (лихорадка, интоксикация, локальные проявления).
Классическая, или типичная форма эндометрита начинается на 3-5-е
сутки после родов, проявляется общей интоксикацией, увеличением
размеров матки, чувствительностью и/или болезненностью ее при
пальпации. Выделения из влагалища мутные, с запахом, умеренные или
обильные. Эндометрит, возникший на фоне анаэробной флоры,
характеризуется ранним началом, тяжелым течением и признаками
интоксикации.
Абортивная форма эндометрита диагностируется, как правило, на 24-е сутки пуэрперального периода. Симптомы абортивной формы
эндометрита быстро исчезают после начала интенсивной терапии.
Стертая форма эндометрита развивается – на 5-7-е сутки после
родоразрешения, характеризуется волнообразным течением.
Рецидивирующее течение, запоздалая диагностика и малоэффективное
и/или безэффективное лечение, приводят к генерализации инфекции.
Эндометрит после операции кесарева сечения начинается чаще на
пятые сутки после оперативного родоразрешения. Характеризуется
симптомами интоксикации, местными проявлениями и нарушениями в
системе гемостаза и иммунитета. Своевременная диагностика этой формы
эндометрита, интенсивная терапия и коррекция нарушений, препятствуют
развитию патологического процесса в матке и распространению инфекции.
В современном акушерстве преобладают стертые и абортивные
формы эндометрита, поэтому необходимо оценивать тяжесть состояния
родильниц по комплексу параметров, характеризующих состояние всех
органов и систем. Только подробно собранный анамнез общий и
187
акушерский, комплексное и своевременное обследование родильницы,
позволит выбрать адекватную терапию.
Диагностика эндометрита основывается на:
- данных и особенностях течения беременности и родов, раннего
послеродового периода;
- жалобах больной;
- результатах гистологии и патоморфологии плаценты;
- лабораторных показателях: у больных с послеродовым эндометритом
в анализах крови наблюдается увеличение СОЭ, повышение количества
лейкоцитов со сдвигом формулы влево или снижение их числа;
- бактериологическом исследовании содержимого полости матки.
Лечение:
Своевременно начатое и комплексное лечение больной с
послеродовым эндометритом является основным условием, определяющим
и предупреждающим дальнейшее распространение патологического
процесса.
Интенсивная терапия заболевания заключается как в общем
воздействии на организм, так и в местном лечении.
В комплексной терапии эндометрита одно из ведущих мест
принадлежит местной терапии. Адекватное местное лечение позволяет
ликвидировать очаг инфекции и по возможности сохранить матку.
Обязательное условие — удаление из полости матки морфологического
субстрата, на котором развивается воспаление. Этим субстратом являются
остатки плацентарной ткани или децидуальная ткань. Удаление их из
полости матки производится путем вакуум-аспирации или кюретажа.
После этих операций необходимо создать условия для свободного оттока
отделяемого из полости матки. Востребованным методом местной
терапии послеродового эндометрита является промывное дренирование.
Заключается метод в том, что в полость матки вводится катетер, через
который производится промывание и орошение ее полости и стенок
растворами антисептиков, антибиотиков, ферментов и т. д. При
необходимости можно проводить аспирационно-промывное дренирование,
но уже с помощью введенного в полость матки двухпросветного или
двойного катетера. Один из них (приточный) вводится до дна матки,
другой (дренажный) — на 6-7 см от внутреннего зева. Через приточный
катетер вводится охлажденный раствор антисептика. Кроме местного
лечения показана интенсивная антибактериальная терапия, с определением
возбудителя из содержимого полости матки, с учетом чувствительности
выделенной микрофлоры к антибиотикам. Так как в последнее время
послеродовый эндометрит вызывается полимикробной аэробной и
анаэробной флорой, целесообразно лечение проводить антибиотиками
широкого спектра действия. При лечении послеродового эндометрита
большое значение имеет дезинтоксикационная инфузионная терапия, с
учетом степени нарушения коллоидно-онкотического состояния крови.
188
Объем вводимой жидкости должен составлять 30 мл на 1 кг массы тела в
сутки. При повышении температуры тела на один градус необходимо
добавлять 5 мл на 1 кг веса. Следовательно, общий объем вводимой
жидкости при нормальной функции почек (не менее 60 мл в час) должен
составлять 2500-3000 мл.
Из низкомолекулярных и среднемолекулярных декстрановых
препаратов применяют реополиглюкин, полиглюкин, которые улучшают
микроциркуляцию, предупреждают внутрисосудистое свертывание крови.
Эти препараты назначаются в объеме 400-1000 мл ежедневно. Кроме того,
для нормализации энергетического баланса показано введение 5%, 10%,
20% растворов глюкозы объемом 1000-1500 мл с одновременным
добавлением инсулина из расчета 1 ЕД на 4 г сухого вещества глюкозы,
Белковые препараты необходимо назначать из расчета 1-1,5 г
нативного белка на 1 кг массы тела больной.
Лактостаз: наиболее частое осложнение со стороны молочных желёз
в послеродовом периоде, обусловленное окклюзией выводящих протоков.
При лактостазе молочная железа увеличивается в объёме, пальпируются
плотные увеличенные дольки, болезненные при пальпации. Температура
может повышаться до 38-40˚ С. Лечение включает в себя нормализацию
лактационной функции, дегидратацию, улучшение оттока молока, при
необходимости назначение антибактериальной терапии.
Вопросы для самостоятельной подготовки:
1. Особенности этиологии ГСЗ в современном акушерстве.
2. Факторы риска ГСЗ в акушерстве.
3. Классификация ГСЗ.
4. Основные клинические проявления различных видов ГСЗ.
5. Приказы о соблюдении санитарно – эпидемиологического режима в
акушерском стационаре (№345).
6. Показания к госпитализации рожениц и родильниц в обсервационное
отделение акушерского стационара.
Рекомендуемая литература:
Основная:
1. Акушерство: учебник для студ. мед. вузов / Г.М. Савельева [и др.]. – М. :
ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 656 с.
2. Айламазян Э. К. Акушерство: учебник для мед. вузов / Э.К. Айламазян. -
4-е изд., доп. : СПб. : СпецЛит, 2003. - 528 с.
3. Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии /
под ред. Ю.В. Цвелева и В.Г. Абашина. – СПб. : ООО «Издательство
Флиант», 2004. – 640 с.
4. Чернуха Е.А. Родовой блок / Е.А. Чернуха. – М. : Триада-Х, 2005.- 712
с.
189
5. Сидорова И.М., Макаров И.О., Леваков С.А. Послеродовые гнойно-
воспалительные заболевания / И.М. Сидорова, И.О. Макаров, С.А.
Леваков. – ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. –
327 с.
Дополнительная: см. Приложение.
Тестовый контроль: (Выберите один или несколько правильных ответов)
1. ПЕРВЫЙ ЭТАП РАСПРОСТРАНЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВОЙ
ИНФЕКЦИИ ВКЛЮЧАЕТ:
1) послеродовой эндометрит
2) инфильтрат промежности и расхождение швов
3) послеродовую язву на шейке матке
4) гнойную рану на стенке влагалища
2. ВТОРОЙ ЭТАП РАСПРОСТРАНЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВОЙ
ИНФЕКЦИИ ВКЛЮЧАЕТ:
1) метроэндометрит
2) параметрит
3) аднексит
4) тазовый тромбофлебит
5) прогрессирующий тромбофлебит
3. ТРЕТИЙ ЭТАП РАСПРОСТРАНЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВОЙ
ИНФЕКЦИИ ВКЛЮЧАЕТ:
1) септический шок
2) послеродовую язву
3) прогрессирующий тромбофлебит
4) эндометрит
4. ЧЕТВЁРТЫЙ ЭТАП РАСПРОСТРАНЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВОЙ
ИНФЕКЦИИ ВКЛЮЧАЕТ:
1) параметрит
2) разлитой перитонит
3) сепсис
5. ГРУППУ РИСКА ПО РАЗВИТИЮ ЭНЛОМЕТРИТА В
ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ СОСТАВЛЯЮТ БЕРЕМЕННЫЕ И
РОЖЕНИЦЫ:
1) имеющие хронические очаги инфекции
2) с длительным безводным периодом в родах
3) после оперативного родоразрешения
4) с анемией
190
6. ДЛЯ ЛАКТОСТАЗА ХАРАКТЕРНО:
1) значительное нагрубание молочных желёз
2) значительное нагрубание одной молочной железы
3) симптомы интоксикации
4) свободное отделение молока
5) умеренное нагрубание молочных желёз
7. ЛЕЧЕНИЕ ЛАКТОСТАЗА ВКЛЮЧАЕТ:
1) частое кормление грудью ребёнка, сцеживание молока
2) дегидратационную терапию
3) гипотермию
8. РАЗВИТИЕ ПЕРИТОНИТА В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ ЧАЩЕ
ВСЕГО ОБУСЛОВЛЕНО:
1) метроэндометритом
2) несостоятельностью швов на матке после кесарева
сечения
3) послеродовым аднекситом
4) послеродовым параметритом
5) метротромбофлебитом
9. УСЛОВИЯ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ЛАКТАЦИОННОГО
МАСТИТА:
1) лактостаз
2) трещины сосков
3) снижение иммунологической реактивности организма
10. НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЁНКА ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ У НЕГО
ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРЕВОДЯТ ИЗ
РОДИЛЬНОГО ДОМА В ДЕТСКУЮ БОЛЬНИЦУ, КАК ПРАВИЛО:
1) после стихания острых симптомов заболевания
2) в день постановки диагноза
3) после выписки матери из родильного дома
4) по выздоровлению, для реабилитации
5) после консультации врача детской больницы
Эталоны ответов:
1 – 1, 2, 3, 4 6 – 1
2 – 1, 2, 3, 4 7 – 1, 2, 3
3 – 1, 3 8 – 2
4 – 2, 3 9 – 1, 2, 3
5 – 1, 2, 3, 4 10 – 2