Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Акушерство. Практикум.pdf
21
большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко
расположенная точка на головке, которая находится на проводной
серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к
малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка
сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в
широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода
вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания,
синклитически, в поперечном или в одном из косых его размеров.
Второй момент - внутренний поворот головки (правильный).
Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза,
встречает противодействие дальнейшему продвижению, что, в
значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает
поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается
при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом
затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному
сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный
шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем
переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка
устанавливается под лонным сочленением.
Третий момент - разгибание головки. Головка плода продолжает
продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает
разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе
таза. Направление фасциально-мышечной части родового канала
способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка
упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации,
опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг
полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо
происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно
рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.
Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный
поворот головки плода. Во время разгибания головки плечики плода уже
вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых
его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза
плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е. двигаются
вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным
размером (distantia biacromialis) переходят из поперечного размера полости
малого таза в косой, а в плоскости выхода полости малого таза - в прямой
размер. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через
плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся
головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой
позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее
плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в
месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза
образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил
22
происходит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и
рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым,
заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его,
выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом
сгибании туловища. После рождения плечиков остальная часть туловища,
благодаря хорошей подготовленности родовых путей родившейся
головкой, легко освобождается. Головка плода, родившегося в переднем
виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую форму за счет
конфигурации и родовой опухоли.
Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания
При затылочном предлежании независимо от того, обращен ли
затылок в начале родов кпереди, к лону или кзади, к крестцу, к концу
периода изгнания он, обычно, устанавливается под лонным сочленением и
плод рождается в 96% в переднем виде. И только в 1% всех затылочных
предлежаний ребенок рождается в заднем виде.
Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант
биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда
затылок обращен к крестцу. При влагалищном исследовании определяют
малый родничок у крестца, а большой – у лона.
Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов:
Первый момент – сгибание головки плода. При заднем виде
затылочного предлежания стреловидный шов устанавливается
синклитически в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция)
или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к
крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция).
Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через
плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним
косым размером (10,5 см). Ведущей точкой является точка на
стреловидном шве, расположенная ближе к большому родничку.
Второй момент - внутренний неправильный поворот головки.
Стреловидный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на
45° или 90° , так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а
большой – спереди у лона. Внутренний поворот происходит при переходе
через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости
выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом
размере.
Третий момент - дальнейшее (максимальное) сгибание головки.
Когда головка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации)
под нижний край лонного сочленения, происходит ее фиксация, и головка
делает дальнейшее максимальное сгибание, в результате чего рождается ее
затылок до подзатылочной ямки.
Четвертый момент - разгибание головки. Образовались точка
опоры (передняя поверхность копчика) и точка фиксации (подзатылочная
ямка). Под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и изпод лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону. В
23
дальнейшем биомеханизм родов совершается так же, как и при переднем
виде затылочного предлежания.
Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот
плечиков. Вследствие того, что в биомеханизм родов при заднем виде
затылочного предлежания включается дополнительный и очень трудный
момент - максимальное сгибание головки - период изгнания затягивается.
Это требует дополнительной работы мышц матки и брюшного пресса.
Мягкие ткани тазового дна и промежности подвергаются сильному
растяжению и часто травмируются. Длительные роды и повышенное
давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка при
максимальном ее сгибании, нередко, приводят к асфиксии плода, главным
образом, вследствие нарушающегося при этом мозгового кровообращения.
Вопросы для самостоятельной подготовки:
1. Особенности женского таза и его отличие от мужского.
2. Кости малого таза, его границы.
3. Плоскости малого таза, их размеры и границы.
4. Анатомическая и истинная конъюгата (границы и размеры).
5. Мышцы тазового дна.
6. Позиция и вид плода. Положение плода в матке и его определение.
Членорасположение плода.
7. Анатомическое строение черепа новорожденного. Швы и роднички
на головке новорожденного, их физиологическое значение.
8. Основные размеры головки плода и его и окружности. Размеры
плечевого и тазового поясов и их окружность.
9. Признаки доношенности и зрелости плода.
10. Определение биомеханизма родов.
11. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
12. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.
Рекомендуемая литература:
Основная:
1. Акушерство: учебник для студ. мед. вузов / Г.М. Савельева [и др.]. –
М. : ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 656 с.
2. Айламазян Э. К. Акушерство: учебник для мед. вузов / Э.К.
Айламазян. - 4-е изд., доп. : СПб. : СпецЛит, 2003. - 528 с.
3. Избранные разделы оперативного акушерства: учебное пособие под
ред. Т.Е. Белокриницкой. – Чита, 2004. – 116 с.
4. Руководство к практическим занятиям по акушерству и
перинатологии / под ред. Ю.В. Цвелева и В.Г. Абашина. – СПб. :
ООО «Издательство Флиант», 2004. – 640 с.
5. Чернуха Е.А. Родовой блок / Е.А. Чернуха. – М. : Триада-Х, 2005.-
712 с.
24
Дополнительная: см. Приложение.
Тестовый контроль: (Выберите один правильный ответ)
1. С ПОМОЩЬЮ ПЕРВОГО ПРИЕМА ПАЛЬПАЦИИ ПЛОДА В МАТКЕ
ОПРЕДЕЛЯЮТ:
1) предлежание плода
2) положение, позицию плода
3) отношение предлежащей части плода к входу в малый таз
4) уровень стояния дна матки
5) отношение предлежащей части плода к плоскостям малого
таза
2. ОТНОШЕНИЕ ОСИ ПЛОДА К ОСИ МАТКИ:
1) членорасположение
2) положение
3) позиция
4) вид
5) предлежание
3. С ПОМОЩЬЮ ТРЕТЬЕГО ПРИЕМА ПАЛЬПАЦИИ ПЛОДА МАТКИ
ОПРЕДЕЛЯЮТ:
1) массу плода
2) положение, позицию
3) предлежащую часть
4) предлежащую часть и ее отношение к входу в малый таз
5) предлежащую часть плода ее отношение к плоскости малого
таза
4. ОТНОШЕНИЕ НАИБОЛЕЕ НИЗКО РАСПОЛОЖЕННОЙ КРУПНОЙ
ЧАСТИ ПЛОДА К ВХОДУ В ТАЗ:
1) членорасположения
2) положение
3) вид
4) предлежание
5) позиция
5. ПРЕДЛЕЖАТ ЯГОДИЦЫ ПЛОДА, СПИНКА ОБРАЩЕНА ВЛЕВО —
ЭТО:
1) 1-я позиция, задний вид
2) тазовое предлежание, 1-я позиция
3) тазовое предлежание, передний вид
4) 1-я позиция, передний вид
5) тазовое предлежание, задний вид
25
6. ПРЯМОЙ РАЗМЕР ПЛОСКОСТИ ШИРОКОЙ ЧАСТИ ПОЛОСТИ
МАЛОГО ТАЗА:
1) 11 см.
2) 12 см.
3) 13 см.
4) 12,5 см.
5) 10,5 см
7. РАССТОЯНИЕ МЕЖДУ ГРЕБНЯМИ ПОДВЗДОШНЫХ КОСТЕЙ:
1) 11см.
2) 20-21 см.
3) 25-26 см.
4) 30-32 см.
5) 28-29 см.
8. ДИАГОНАЛЬНАЯ КОНЬЮГАТА:
1) 20-21 см.
2) 13,5 см.
3) 11 см.
4) 9,5 см.
5) 12,5-13 см.
9. УКАЖИТЕ РАЗМЕРЫ НОРМАЛЬНОГО БОЛЬШОГО ТАЗА:
1) 22-25-29-18-9 см.
2) 25-28-31-20-11 см.
3) 27-27-32-18-9 см.
4) 23-25-28-17-8 см.
5) 25-25-28-20-11 см.
10. ПОПЕРЕЧНЫЙ РАЗМЕР ПЛОСКОСТИ ВЫХОДА МАЛОГО ТАЗА :
1) 11 см.
2) 11,5 см.
3) 12 см.
4) 12,5 см.
5) 10,5 см.
11. РАССТОЯНИЕ МЕЖДУ ПЕРЕДНИМ УГЛОМ БОЛЬШОГО
РОДНИЧКА ГОЛОВКИ ПЛОДА И ПОДЗАТЫЛОЧНОЙ ЯМКОЙ - ЭТО:
1) прямой размер
2) вертикальный размер
3) малый косой размер
4) средний косой размер
5) большой поперечный размер
26
12. ВТОРОЙ МОМЕНТ МЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ
ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ:
1) сгибание головки
2) опускание головки в полость малого таза с образованием
физиологического асинклитизма
3) разгибание головки
4) внутренний поворот головки затылком кпереди
5) внутренний поворот головки затылком кзади
13. В КАКОМ РАЗМЕРЕ ВСТУПАЕТ ГОЛОВКА ПЛОДА ВО ВХОД В
МАЛЫЙ ТАЗ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО
ПРЕДЛЕЖАНИЯ:
1) прямом
2) правом косом
3) поперечном
4) косом или поперечном
5) левом косом
14. В КАКОМ РАЗМЕРЕ РАСПОЛАГАЕТСЯ САГИТТАЛЬНЫЙ ШОВ В
УЗКОЙ ЧАСТИ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ
ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ:
1) прямом размере
2) правом косом
3) левом косом
4) косом, близко к прямому
5) поперечном
Эталоны ответов:
1 – 4 6 – 4 11 – 3
2 – 2 7 – 5 12 – 4
3 – 3 8 – 5 13 – 3
4 – 4 9 – 2 14 – 4
5 – 2 10 – 1
27
Ситуационные задачи:
Задача 1
Головка плода малым сегментом во входе в малый таз, стреловидный
шов в правом косом размере, малый родничок спереди слева, большой сзади справа выше малого.
Положение, позиция, вид и предлежание плода?
Эталон ответа: положение плода продольное, позиция первая,
передний вид, головное (затылочное) предлежание.
Задача 2
Головка плода малым сегментом во входе в малый таз, стреловидный
шов в левом косом размере таза, большой родничок спереди справа,
малый родничок сзади слева ниже большого.
Положение, позиция, вид и предлежание плода?
Эталон ответа: положение плода продольное, позиция первая,
задний вид, головное (затылочное) предлежание.
Задача 3
Пациентка М., 23 лет, поступила в дородовое отделение с диагнозом:
беременность 39 недель. При пельвиометрии выявлено, что distantia
spinarum – 25 см, distantia cristarum – 29 см, distantia trochanterica – 33 см,
conjugata exsterna 21 см. Индекс Соловьева равен 15 см.
Какова величина истинной и диагональной конъюгат?
Эталон ответа: истинная коньюгата – 12 см, диагональная коньюгата
– 13,5 см.
28
Тема 3.
Диагностика беременности. Методы обследования в
акушерстве
Учебная цель: научить студентов диагностике беременности, сбору
и оценке анамнеза, общему и акушерскому обследованию, составлению
индивидуального плана ведения беременной в женской консультации.
Студент должен знать:
1. Методы диагностики факта беременности.
2. Методы обследования беременных.
3. Документацию на беременных женщин.
4. Определение степени перинатального риска беременных.
Диспансеризацию беременных 1, 2, 3 степени рисков.
5. Определение срока беременности, даты родов.
6. Оформление отпуска по беременности и родам.
7. Сроки посещения беременной врача женской консультации.
Студент должен уметь:
1. Определить срок беременности.
2. Заполнить документацию на беременную.
3. Провести наружное акушерское обследование.
4. Провести внутреннее акушерское обследование, оценить степень
зрелости шейки матки.
5. Оценить степень перинатального риска беременной и определить
тип акушерского стационара на стадии наблюдения в женской
консультации.
6. Определить сроки отпуска по беременности и родам с одно- и
многоплодной беременностью.
7. Оценить гравидограмму беременной (динамику АД, высоту дна
матки, окружности живота, предлежание плода, частоту шевеления и
сердцебиения плода, оценка величины прибавки массы тела за
неделю).
8. Оценить результаты лабораторных данных, УЗИ, УЗДГ и КТГ плода.
Продолжительность занятия – 4 часа.
29
Место проведения занятия, оснащение: учебная комната, кабинет
1
Знакомство с целью занятия. Оценка
исходного уровня студентов
Учебная комната
20 мин
2 Теоретический разбор материала
Учебная комната
60 мин
3
Самостоятельная работа студентов:
патологией
4
Решение ситуационных задач
Учебная комната
20 мин
5
Написание тестового контроля
Учебная комната
15 мин
6
Подведение итогов занятия.
задание
Учебная комната
5 мин
акушера-гинеколога в женской консультации, кабинет УЗИ.
Этапы занятия и контроль усвоения:
А) Внеаудиторная: оформление схем,
реферата, таблицы, доклада;
выполнение УИРС, библиотечный
поиск
Б) Аудиторная:
Прием беременных. Закрепление
методов обследования беременных.
Заполнение медицинской
документации. Оценка степени риска
беременных. Оформление отпуска по
беременности и родам. Работа с
гравидограммами. Составление планов
ведения беременных с различной
акушерской и экстрагенитальной
Нерешенные вопросы. Домашнее
Библиотека
Женская консультация.
Кабинет участкового
врача, кабинет УЗИ
60 мин
Краткое содержание темы:
Диагностика беременности основывается на следующих данных:
жалобах, анамнезе, осмотре, пальпации и аускультации с привлечением
дополнительных методов (функциональных и лабораторных).
Существует три группы признаков беременности:
• сомнительные (предположительные) – связаны с субъективными
ощущениями беременной и соматическими изменений в ее
организме;
• вероятные – признаки, определяемые при объективном исследовании
органов репродуктивной системы, и положительные
иммунологические тесты на беременность;
• достоверные (несомненные) – объективные признаки, связанные с
наличием самого плода определяются врачом — методы
акушерского обследования беременной (приемы Леопольда-
Левицкого, аускультация сердцебиения плода).
Динамическому наблюдению подлежат все беременные женщины.
Женщина должна быть взята на учёт при сроке беременности до 12 нед.
30
При первом обращении женщины в консультацию по поводу
беременности врач знакомится с общим и акушерско-гинекологическим
анамнезом. При этом особое внимание обращается на семейный анамнез
(наличие у родственников сахарного диабета, гипертонической болезни,
туберкулеза, психических и онкологических заболеваний, а также наличие
в семье детей с врожденными и наследственными заболеваниями),
перенесенные в детстве и зрелом возрасте соматические и
гинекологические заболевания, а также заболевания, передающиеся
половым путем (сифилис, ВИЧ-инфекция, хламидии, генитальный герпес,
уреаплазма и микоплазма). При сборе акушерско-гинекологического
анамнеза выясняют особенности менструального цикла и репродуктивной
функции,
количество предыдущих беременностей, продолжительность,
течение, многоплодные беременности, исходы (роды и аборты), интервалы
между беременностями, осложнения в родах, осложнения после родов и
абортов, масса новорождённого (новорождённых), развитие и здоровье
имеющихся в семье детей. Акушерский анамнез дает ценную информацию
для прогнозирования акушерских осложнений, особенностей течения
беременности и родов. Осложнения предыдущих беременностей и родов,
короткий интергенетический интервал повышают риск осложнений. В
случае наличия рубца на матке после КС, энуклеации миоматозного узла,
ушивания перфорационного отверстия необходимо уточнить срок
перенесённой операции, вид КС (корпоральное или в нижнем маточном
сегменте), характер течения послеоперационного периода. Выясняется
возраст и состояние здоровья мужа, его группа крови и резуспринадлежность. Также выявляют наличие профессиональных вредностей
и вредных привычек у женщины и ее мужа. Отдельно выделяется группа
беременных - курящих, употребляющих алкоголь и наркотические
средства.
При взятии на учет беременной проводится
термометрия, антропометрия (измерение роста, определение массы
тела), измерение АД на обеих руках, определение телосложения и
пельвиометрия, осмотр кожных покровов, осмотр и пальпация молочных
желёз, осмотр и пальпация живота, пальпация лонного
сочленения, исследование органов кровообращения, дыхания,
пищеварения, выделения, нервной и эндокринной систем.
Наружное акушерское обследование включает: осмотр живота,
ромба Михаэлиса, измерение размеров таза, индекса Соловьева, а на
поздних сроках беременности - определение высоты дна матки,
окружности живота, длины овоида плода, лобно-затылочного размера и с
помощью методов Леопольда-Левицкого - положения, позиции, вида и
характера предлежащей части плода, аускультацию плода. При
внутреннем акушерском осмотре проводится влагалищное исследование с
обязательным осмотром в зеркалах шейки матки и стенок влагалища, при
двуручном исследовании определяется величина матки и ее консистенция.
Назначаются лабораторные исследования: анализ крови на резус-