Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Акушерство. Практикум.pdf
151
1
Знакомство с целью занятия. Оценка
исходного уровня знаний студентов
Учебная комната
20 мин
2 Теоретический разбор материала
Учебная комната
60 мин
3 Самостоятельная работа студентов:
ние
УЗИ,
послеродового периода
4 Решение ситуационных задач, написание
Учебная комната
30 мин
5
Подведение итогов занятий. Задание
Учебная комната
10 мин
Место проведения заиятия, оснащение: учебная комната, родовой блок,
операционная, муляж беременной матки, таблицы (виды оперативного
доступа при кесаревом сечении, виды разрезов на матке и способы
ушивания раны на матке), видеофильм, ситуационные задачи, тесты,
архивная история родов.
Этапы занятия и контроль усвоения:
А) Внеаудиторная: оформление схем,
реферата, таблицы, доклада; выполне
УИРС, библиотечный поиск
Б) Аудиторная:
Работа в родильном блоке, отделении
патологии беременности, кабинете
функциональной диагностики фетомониторный контроль, обследование
беременной, роженицы, определение
показаний для операции кесарева сечения.
Составление индивидуального плана
ведения беременности, родов,
тестового контроля
Краткое содержание темы:
Кесарево сечение (син. кесарское сечение) — хирургический метод
извлечения плода и последа через разрез в стенке матки. Частота кесарева
сечения в современных акушерских стационарах у пациенток с высоким
риском родов достигает 15-45%. Причиной значительного увеличения
частоты кесарева сечения является перинатальный аспект. С расширением
методов пренатальной диагностики в последние годы значительно
улучшилась диагностика внутриутробного состояния плода, и в целях
снижения показателей перинатальной заболеваемости и смертности в
настоящее время расширены показания для абдоминального
родоразрешения в интересах плода. Еще одной важной причиной,
способствующей возрастанию частоты кесарева сечения, является
несостоятельный рубец на матке после предыдущего абдоминального
родоразрешения.
Показания к операции кесарева сечения разделяются на абсолютные
и относительные.
Библиотека
Палата патологии,
предродовая
палата,
родильный зал,
кабинеты
функциональной
диагностики
60 мин
152
При невозможности извлечь плод через естественные родовые пути,
или если роды представляют опасность для жизни матери, возникают
абсолютные показания к операции. К ним относят:
1. Абсолютно узкий таз (3 и 4 степени сужения; истинная конъюгата
менее 7,5 см.).
2. Клиническое несоответствие головки плода н таза матери.
3. Полное предлежание плаценты.
4. Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых
путях и кровотечении.
5. Преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты
при неподготовленных родовых путях и кровотечении.
6. Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка
(низко расположенный фиброматозный узел, киста яичника, остеома).
7. Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища.
8. Несостоятельность рубца на матке.
9. Угрожающий или начинающийся разрыв матки.
10. Состояние после операций по восстановлению мочеполовых и
кишечно-половых свищей.
11. Тяжелый гестоз при неэффективности консервативного лечения и
неподготовленных родовых путях.
12. Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.
13. Тяжелые формы экстрагенитальных заболеваний (осложненная
миопия высокой степени, отслойка сетчатки, заболевания головного мозга.
пороки сердца с нарушением гемодинамики и др.).
Относительные показания — когда не исключена возможность
родоразрешения через естественные родовые пути, но рождение живого и
здорового ребенка сомнительно, а сами роды представляют угрозу
здоровью или жизни матери. Относительными показаниями являются:
1. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной
терапии.
2. Клиническое несоответствие головки плода и таза матери.
3. Поперечное положение плода.
4. Неправильные вставления и предлежания головки плода.
5. Тазовое предлежание плода в сочетании с др. акушерской
патологией или отягощенным анамнезом.
6. Внутриутробная гипоксия плода, хроническая плацентарная
недостаточность, не поддающаяся медикаментозной терапин.
7. Предлежание и выпадение пуповины.
8. Пороки развития матки.
9. Предшествующие операции на матке с осложнениями в
послеоперационном периоде (кесарево сечение, консервативная
миомэктомия, зашивание матки после разрыва или перфорации).
10. Тяжелые формы акушерской (гестоз) или экстрагенитальной
патологии.
153
11. Возраст первородящей более 30 лет (первородящая старшего
возраста) в сочетании с акушерской или экстрагенитальной патологией.
12. Переношенная беременность при возрасте первородящей более
30 лет в сочетании с акушерской или экстрагенитальной патологией.
13. Длительное бесплодие в сочетании с другой патологией.
14. Искусственное оплодотворение в сочетании с другой патологией.
15. Многоплодная беременность при поперечном положении одного
или обоих плодов, тазовом предлежании обоих плодов или
внутриутробной гипоксии.
16. Сочетанные показания, в сумме оправдывающие применение
кесарева сечения.
17. Состояние агонии или внезапная смерть матери (операция может
быть произведена лишь в ближайшие 7-8 минут).
Условия выполнения операции кесарева сечения
1. Отсутствие инфекции.
2. Наличие операционной, инструментов, хирурга, владеющего
техникой операции.
3. Наличие живого и жизнеспособного плода (кроме ряда
абсолютных показаний).
4. Согласие женщины на операцию (если она в сознании).
Условия не учитываются в случае опасности, угрожающей жизни
женщины. В таком случае кесарево сечение производится даже при
мертвом и нежизнеспособном плоде и при наличии признаков инфекции.
Методика операции
В зависимости от места вскрытия полости матки кесарево сечение
может быть корпоральным (классическим) и в нижнем сегменте матки.
Корпоральное кесарево сечение производится в тех случаях, когда
вслед за операцией необходимо удаление матки (гистерэктомия), при
наличии выраженных деструктивных изменений в области нижнего
сегмента матки или при необходимости очень быстрого родоразрешения в
интересах матери и плода (разрыв матки).
При выполнении корпорального кесарева сечения после
нижнесрединной лапаротомии матку выводят из брюшной полости в
операционную рану; по ее передней поверхности скальпелем производят
срединный разрез в направлении от дна книзу длиной не менее 12 см.
Затем вскрывают плодный пузырь, извлекают плод, между зажимами
рассекают пуповину и ребенка передают акушерке. После этого удаляют
послед и разрез на матке зашивают двухрядным узловатым викриловым
швом (мышечно-мышечным и серозно-мышечным). После туалета
брюшной полости брюшную стенку зашивают наглухо.
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки по Л. В. Гусакову и П.
В. Занченко. Производится продольная нижнесрединная лапаротомия или
поперечным разрезом по Пфанненштилю. Брюшную полость тщательно
отгораживают салфетками во избежание попадания в нее околоплодных
вод. В месте наибольшей нодвижности ножницами вскрывают посредине
154
пузырно-маточную складку, которую рассекают в поперечном
направлении до обеих круглых связок матки. Тупым путем отслаивают
мочевой пузырь и смещают книзу. Уровень разреза нижнего сегмента
матки варьирует в зависимости от расположения головки плода и должен
соответствовать наибольшему ее диаметру. Скальпелем производят
небольшой поперечный разрез передней стенки матки вплоть до вскрытия
плодного пузыря: разрез расширяют указательными пальцами обеих рук до
крайних точек периферии головки. После извлечения плода удаляют
послед, разрез на матке зашивают двухрядным узловатым викриловым
швом (мышечно-мышечным и серозно-мышечным), а затем производят
перитонизацию непрерывным викриловым швом за счет пузырноматочной складки. После туалета брюшной полости брюшную стенку
зашивают наглухо.
Внебрюшинное (экстраперитонеальное) кесарево сечение
применяется при возникновении инфекции в родах для предупреждения
гнойно-воспалительных осложнений. Оно показано при длительном
безводном промежутке (более 12-14 час), у беременных с хроническими и
остро протекающими воспалительными заболеваниями и при
аллергических реакциях на антибиотики. Эта операция показана при
существенном риске развития послеоперационного перитонита.
Перед операцией для лучшей ориентировки мочевой пузырь
наполняют 150—200 мл раствора фурацилина или борной кислоты.
Производят разрез брюшной стенки по белой линии или по
Пфанненштилю до брюшины. Прямые мышцы тупым путем раздвигают и
отводят в стороны, брюшину отсепаровывают вверх, обнажают дно
мочевого пузыря. затем отодвигают мочевой пузырь вправо,
отсепаровывая его от нижнего сегмента матки тупым путем. Опорожнив
катетером мочевой пузырь, вскрывают нижний сегмент матки, удаляют
плод и послед, затем зашивают разрез на матке, возвращают на место
мочевой пузырь и обычным способом зашивают брюшную стенку.
Противопоказания к операции кесарева сечения:
• внутриутробная смерть плода;
• глубокая недоношенность плода;
• длительно сушествующан внутриутробная гипоксия плода;
• наличие острой инфекции;
• предварительные попытки к родоразрешению через естественныс
родовые пуги (напожение акушерских шипцов).
Осложнения операции кесарева сечения
Осложнения оперативного родоразрешения могут возникать как для
матери, так и для плода.
К осложнениям для матери относятся:
• во время операции: ранения мочевого пузыря, эмболия околоплодными
водами, гипо- и атонические кровотечения, геморрагический шок;
• после операции: гнойно-воспалительные осложнения, тромбоэмболия,
анемия.
155
Осложнения для ноеорожденного — трудное или травматичное
извле-чение плода, асфиксия новорожденного, травмы.
Акушерские щипцы
Для прохождения головки плода через родовые пути обычно
достаточно родовых схваток и потуг. В случаях, когда изгоняющие
родовые силы оказываются недостаточными (слабость потуг) или
возникает опасность для матери и (или) плода и надо быстро закончить
роды, используются инструменты, заменяющие силой влечения
недостающую или отсутствуюшую при рождении головки плода
изгоняющую силу. Такими инструментами служат акушерские щипцы.
В России впервые применены профессором Ф. Эразмусом (1765).
Дальнейшему совершенствованию и внедрению в практику их
способствовали Н. М. Максимович (Амбодик), А. Я. Крассовский, И. П.
Лазаревич, Н. Н. Феноменов и др. Наиболее распространенной в России
моделью являются щипцы Симпсона в модификации Феноменова. Щипцы
состоят из двух половин (правой и левой), каждая из которых имеет
собственно ложку, замок и рукоятку. Собственно ложка имеет две
кривизны: головную и тазовую. В зависимости от положения головки в
малом тазу различают полостные (при нахождении головки в полости таза)
и выходные (головка завершила внутренний поворот) щипцы. Частота
применения акушерских шипцов в РФ — 0,6%,
Показания к наложению акушерских щипцов:
1. Слабость родовой деятельности.
2. Тяжелая акушерская или соматическая патология, требующая
выключения потужной деятельности (тяжелый гестоз, расстройства
кровообращения или дыхания, миопия высокой степени, отслойка
сетчатки) или быстрого окончания родов (отслойка плаценты,
кровоизлияние в мозг).
3. Внутриутробная гипоксия плода.
Условия для наложения щипцов
• Полное раскрытие маточного зева.
• Отсутствие плодного пузыря.
• Наличие живого плода.
• Нормальные размеры головки плода.
• Клиническое соответствие между размерами головки плода и
таза.
• Положение головки плода в полости или в выходе из малого
таза.
Перед операцией обязательно тщательное влагалищное исследование
для точного определения положения головки плода в малом тазу.
Опорожнение мочевого пузыря. Операция выполняется под наркозом.
156
Этапы операции
1. Введение ложек во влагалище и расположение их на головке
плода.
2. Замыкание щипцов.
3. Пробная тракция.
4. Собственно тракция с извлечением головки плода (в ходе ее
производится перинеотомия),
5. Снятие щипцов после появления головки из половой шели.
При наложении полостных щипцов основные этапы операции те
же, но в связи с незавершенным поворотом щипцы накладываются в
одном из косых размеров таза.
Осложнения при наложения щипцов:
1. Соскальзывание ложек щипцов с головки плода (повторно
наложить ложки щипцов).
2. Повреждение мягких родовых путей (разрыв влагалища,
промежности, образование влагалишно-пузырных свищей, редко разрыв
матки).
3. Родовой травматизм плода при форсировании тракций или
чрезмерном сдавлении головки (повреждение кожи, деформация костей
черепа, парез лицевого нерва, внутричерепное кровоизлияние).
Методика наложения выходных акушерских щипцов (при
затылочном вставлении головки, переднем виде)
Перед наложением акушерских щипцов обязательно проводится
влагалищное исследование с целью определения нахождения головки
плода в плоскости выхода, стреловидный шов должен располагаться в
прямом размере выхода из малого таза, малый родничок должен
находиться по проводной оси таза. Щипцы накладывает врач акушергинеколог в присутствии анестезиолога и неонатолога. Целесообразнее
накладывать щипцы стоя. Во время операции применяется внутривенный
наркоз.
1-й момент — введение и размещение ложек щипцов.
При введении ложек существуют следующие правила
1) Первой вводят левую ложку левой рукой в левую сторону таза
матери; она имеет замок и потому вводится первой (правило «три лева»);
левую ложку вводят под контролем правой руки акушера. Удерживать
введенную ложку помогает ассистент или акушерка,
2) Второй вводят правую ложку правой рукой в правую сторону таза
матери (правило «три права»), ложка ложится спереди (поверх) левой;
правую ложку вводят под контролем левой руки акушера.
3) Щипцы на головку должны лечь в поперечном размере. Ушки
плода должны размещаться в окошках щипцов, макушка головки плода
(ведущая точка) — должна быть направлена на замок щипцов.
4) Выходные щипцы накладываются в поперечном размере выхода
малого таза.
157
Врач левой рукой разводит половую щель и вводит во влагалище
вдоль левой его стенки четыре пальца правой руки, так чтобы руки
ладонными поверхностями плотно прилегали к головке плода и отделяли
ее от мягких тканей родового канала. Берет левой рукой левую ветвь
щипцов за рукоятку, как писчее перо или как смычок. Рукоятку отводит в
сторону и устанавливает почти параллельно правой паховой складке, а
верхушку ложки обращает к половым органам роженицы и прижимает к
ладонным поверхностям пальцев, находящихся во влагалище. Нижнее
ребро ложки опирается на 1 палец правой руки. Ложку вводят в половую
щель, подталкивая ее нижнее ребро 1 пальцем правой руки под контролем
пальцев, введенных глубоко во влагалище. Ложка должна скользить между
2-м и 3-м пальцами. По мере продвижения ложки во влагалище рукоятка
щипцов должна приближаться к средней линии и спускаться кзади. Оба
эти движения должны совершаться плавно под контролем четырех пальцев
правой руки, введенной во влагалище. Когда левая ложка хорошо ляжет на
головку плода, рукоятку передают ассистенту, чтобы избежать смещения
ложки.
Под контролем левой руки врач вводит правой рукой правую ветвь 1>
правую половину таза так же, как и левую ветвь.
2-й момент — замыкание ложек щипцов.
Каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы
большие пальцы располагались на боковых крючках Буша. После этого
нужно рукоятки совместить. При правильном наложении щипцы легко
замыкаются. Внутренние поверхности рукояток щипцов должны прилегать
вплотную друг к другу. Если они не прилегают плотно друг к другу, между
ними вкладывают стерильную салфетку, сложенную и 2-4 слоя. Этим
достигается хорошее прилегание ложек щипцов к головке.
3-й момент — пробная тракция.
Пробную тракцию выполняют, чтобы убедиться в правильном
положении щипцов и отсутствии их соскальзывания. Для этого врач
правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы
указательный и средний пальцы лежали на боковых крючках. В это же
время левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, причем
конец вытянутого указательного или среднего пальца касается головки.
Если щипцы наложены правильно, то во время влечения кончик пальца все
время соприкасается с головкой. В противном случае он медленно
удаляется от головки, расстояние между замком шипцов и головкой
увеличивается, а рукоятки их расходятся: начинается соскальзывание.
4-й момент — собственно тракции выходных щипцов
(извлечение головки).
Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки
располагают на боковых крючках, средний — между расходящимися
ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам.
Левой рукой захватывают конец рукоятки.
158
При влечении головки следует стремиться подражать естественным
потугам. Сила влечения, незначительная в первые секунды, постепенно
нарастает, доводится до максимума и не снижается около 20-30 с; затем
она постепенно уменьшается и к концу потуги совершенно ослабевает.
Продолжительность каждого влечения 2-3 мин. Перерыв между
влечениями составляет 1 – 1,5 мин.
При выходных щипцах рукоятки располагаются горизонтально и
тракции делают на себя и вверх (после образования точки фиксации —
подзатылочная ямка фиксируется под нижним краем лонного сочленения),
чтобы произошло разгибание головки. Для этого врач становится сбоку от
роженицы. Захватив одной рукой рукоятки щипцов, он производит ими
влечение кпереди, защищая всей ладонной поверхностью второй руки
промежность от разрыва. В таком состоянии бережно выводят из половой
щели теменные бугры. темя и лоб. При прорезывании головки показано
проведение срединно-латеральной перинеотомии, чтобы обеспечить
выведение головки и избежать разрыва сфинктера прямой кишки.
5-й момент — снятие ложек.
Щипцы снимают после извлечения головки. Сначала берут рукоятки
в руки и раскрывают замок; первой выводят правую ложку, причем
рукоятка должна проделать обратный путь по сравнению с введением ее,
второй выводят левую ложку.
Рождение плечиков и туловища обычно не вызывает затруднений.
Вопросы для самостоятельной подготовки:
1. Виды показаний для операции кесарева сечения. Абсолютные и
относительные показания для кесарева сечения.
2. Условия выполнения операции кесарева сечения.
3. Противопоказания к операции кесарева сечения.
4. Осложнения операции кесарева сечения.
5. Подготовка беременной или роженицы к оперативному
родоразрешению.
6. Метод выбора чревосечения.
7. Этапы операции кесарева сечения.
8. Ведение послеоперационного периода.
9. Особенности новорожденных, извлеченных путем операции
кесарева сечения.
10. Показания к наложению акушерских щипцов.
11. Условия для наложения щипцов.
12. Этапы и методика наложения акушерских щипцов.
13. Осложнения при наложения щипцов
159
Рекомендуемая литература:
Основная:
1. Акушерство: учебник для студ. мед. вузов / Г.М. Савельева [и др.]. –
М. : ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 656 с.
2. Айламазян Э. К. Акушерство: учебник для мед. вузов / Э.К.
Айламазян. - 4-е изд., доп. : СПб. : СпецЛит, 2003. - 528 с.
3. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комисарова Л.М. Кесарево сечение /
В.И Кулаков, Е.А. Чернуха, Л.М. Комисарова.— М. : Медицина,
2006. — 192 с.
4. Оперативное акушерство: учеб. пос. для студентов мед. вузов / под
ред. Т.Е. Белокриницкой.- Ростов-на-Дону. : Феникс, 2007. - 192 с.
5. Стрижаков А.Н., Баев О.Р. Хирургическая техника операции
кесарева сечения / А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев. – М. : Миклош, 2007.
– 168 с.
Дополнительная: см. Приложение.
Тестовый контроль: (Выберите один или несколько правильных ответов)
1. К КАКОЙ ГРУППЕ ОПЕРАЦИЙ ОТНОСИТСЯ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ:
1) подготавливающие родовые пути
2) устраняющие механические препятствия
3) родоразрешающие
4) ускоряющие роды
5) плодоразрушающие
2. ЧАСТОТА КЕСАРЕВЫХ СЕЧЕНИЙ В СОВРЕМЕННОМ
АКУШЕРСТВЕ:
1) 2-4%
2) 3-10%
3) 12-14%
4) 16-17%
5) 30-35%
3. КАКОЙ МЕТОД КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ СЧИТАЕТСЯ
ОБЩЕПРИЗНАННЫМ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ:
1) корпоральное
2) в нижнем сегменте продольным разрезом
3) в нижнем сегменте поперечным разрезом
4) влагалищное кесарево сечение
5) экстракорпоральное кесарево сечение
4. ОСНОВНОЙ МЕТОД ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИИ
КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ:
1) внутривенный наркоз
160
2) ингаляционный масочный
3) эндотрахеальный
4) местная анестезия
5) без наркоза
5. АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА
СЕЧЕНИЯ:
1) тазовое предлежание плода
2) анатомически узкий таз I ст.
3) полное предлежание плаценты
4) раннее излитие околоплодных вод
5) возраст женщины более 30 лет
6. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА
СЕЧЕНИЯ:
1) угрожающий и начавшийся разрыв матки
2) полное предлежание плаценты
3) слабость родовой деятельности, крупный плод
4) несостоятельный рубец на матке
7. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ:
1) безводный промежуток 5 часов
2) более двух влагалищных исследований
3) безводный промежуток более 12 часов
4) эндометрит в родах
8. СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ ДОЛЖНО ПРОЙТИ ОТ НАЧАЛА НАРКОЗА ДО
ИЗВЛЕЧЕНИЯ ПЛОДА:
1) не более 2 минут
2) не более 4 минут
3) не более 6 минут
4) не более 8 минут
5) не более 10 минут
9. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В
ПЛАНОВОМ ПОРЯДКЕ ПРИ АНАТОМИЧЕСКИ СУЖЕННОМ ТАЗЕ:
1) общеравномерносуженный таз I ст., крупный плод
2) плоскорахитический таз I ст., неготовые родовые пути,
преждевременное излитие вод
3) простой плоский таз, тазовое предлежание плода
10. НА КАКИЕ СУТКИ СНИМАЮТ ШВЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ:
1) на 5-е сутки