Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Акушерство. Практикум.pdf
191
Ситуационная задача:
Задача
Больная, 25 лет, обратилась с жалобами на боли внизу живота.
Считает себя больной в течение недели, когда после выписки из роддома
появились боли внизу, слабость, общее недомогание, повысилась
температура до 38,0
0
С.
Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы влажные и
горячие, видимые слизистые бледно-розовой окраски. АД 120/80 мм.рт.ст.,
пульс 88 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения,
температура 38,0
0
С. Живот мягкий, болезненный в надлобковой области.
Симптомов раздражения брюшины нет. Молочные железы умеренно
нагрубшие, из сосков отделяемое молоко.
Данные гинекологического исследования: шейка матки чистая,
Матка в антефлексио, увеличена, болезненная при пальпации. С обеих
сторон пальпируются придатки матки, не увеличены. Своды свободные.
Выделения из половых путей серозо-гноевидные, обильные, с запахом.
Анализ крови: Эр. – 3,2; Л – 14,8; Нb – 108 г/л; СОЭ – 58 мм/час.
УЗИ гинекологическое – расширенная полость матки до 18 мм, с
жидкостным содержимым.
Вопросы:
1. Какой предположительный диагноз у данной больной?
2. Врачебная тактика.
Эталон ответа: 1. Острый послеродовой эндометрит
неспецифической этиологии. Анемия легкой степени тяжести.
2. Госпитализация в гинекологическое отделение. Тактика консервативная
с проведением антибактериальной терапии с учетом чувствительности
флоры, лактации. Утеротоники. Спазмолитики. Лаваж матки.
Десенсибилизирующая терапия. Антианемическая терапия.
192
Тема 17.
Женская консультация
(антенатальная охрана плода)
Учебная цель: научить студентов методам диагностики
беременности и обследования, выделять группы повышенного риска,
наблюдению за беременными в условиях женской консультации, сроками
госпитализации и родоразрешения в стационарах соответствующей
степени риска. Освоить принципы диспансеризации гинекологических
больных.
Студент должен знать:
1. Структуру женской консультации.
2. Основные задачи женской консультации.
3. Принципы работы женской консультации (приказ № 50).
4. Документацию на беременных женщин.
5. Методы обследования беременных.
6. Группы риска по перинатальным факторам риска.
7. Диспансерное наблюдение за беременными здоровыми и из групп
риска.
8. Типы стационаров.
9. Показания к госпитализации в соответствующие типы стационаров в
зависимости от группы риска.
10. Показания к прерыванию беременности (приказ №736).
11. Диспансеризацию гинекологических больных.
Студент должен уметь:
1. Провести наружное и внутреннее акушерское обследование.
2. Провести приемы Леопольда-Левицкого.
3. Определить срок беременности.
4. Определить срок дородового отпуска.
5. Оценить группу риска беременной по пренатальным факторам.
6. Составить план ведения беременной высокого риска.
7. Определить срок в метод родоразрешения беременных из группы
высокого риска.
8. Выбрать стационар для родоразрешения беременных повышенного
риска.
9. Определить медицинские показания к прерыванию беременности у
женщин тяжелой или высочайшей степени риска (приказ № 736).
193
Продолжительность занятия – 6 часов.
1
Знакомство с целью занятия. Оценка исходного
уровня знаний студентов
Учебная комната
20 мин
2
Теоретический разбор материала
Учебная комната
40 мин
3
Самостоятельная работа студентов:
лицы, доклада; выполнение УИРС, библиотечный
гинекологической больной
4
Решение ситуационных задач. Написание тестового
контроля
Учебная комната
30 мин
5
Подведение итогов занятий. Домашнее задание
Учебная комната
20 мин
Место проведения занятия, оснащение: учебная комната, кабинет
участкового врача, специализированные кабинеты, документация на
беременных, родильниц и гинекологических больных, тазомер,
акушерский стетоскоп.
Этапы занятия и контроль усвоения:
А) Внеаудиторная: оформление схем, реферата,
таб
поиск
Б) Аудиторная:
Работа в кабинете на приеме в женской
консультации. Диспансерные группы
гинекологических больных. Разбор диспансерной
карты беременной. Разбор диспансерной карты
Краткое содержание темы:
Женская консультация является учреждением амбулаторного типа,
входящим, как правило, в состав акушерско-гинекологического
объединения или территориально-медицинского объединения и является
основным звеном оказания помощи женскому населению в амбулаторных
условиях. Направление деятельности женской консультации —
профилактически-лечебное. Это, прежде всего: диспансерное наблюдение
за беременными, раннее выявление экстрагенитальной патологии у
беременных, осложнений беременности, рациональное планирование
ведения беременности и родов, правильный выбор типа стационара,
необходимого для родоразрешения женщины, что будет способствовать
снижению перинатальной и материнской смертности.
Ведущее значение в осуществлении профилактических мероприятий
принадлежит женским консультациям. Первая консультация для
беременных как самостоятельное учреждение была организована в г.
Петрограде Минчук З.О. в 1917 году. В ней начал проводиться санитарнопросветительный патронаж.
Библиотека
Женская
консультация
160 мин
194
В современных условиях женская консультация может входить в
территориально-медицинское объединение (ТМО). Основной целью
работы женской консультации является охрана здоровья матери и ребенка.
Женская консультация выполняет следующие задачи:
1. Проводит профилактические мероприятия, направленные на
предупреждение осложнений беременности, родов, послеродового
периода, гинекологических заболеваний.
2. Оказывают квалифицированную акушерско-гинекологическую помощь
населению прикрепленной территории.
3. Проводит работу по контрацепции, планированию семьи и охране
репродуктивного здоровья.
4. Внедряет в практику современные методы диагностики и лечения
патологической беременности, заболеваний родильниц и
гинекологических больных, передовых форм и методов амбулаторной
акушерско-гинекологической помощи.
5. Оказывает акушерско-гинекологической помощи в условиях дневного
стационара.
6. Проводит санитарно-просветительную работу.
7. Обеспечивает женщин правовой защитой в соответствии с
законодательством об охране материнства и детства.
8. Обеспечивает преемственность в обследовании и лечении беременных,
родильниц и гинекологических больных.
9. Проводит реабилитационные мероприятия.
10. Диспансеризация гинекологических больных в соответствии со
стандартами оказания медицинской помощи.
11. Внедрение в практику современных диагностических и лечебных
технологий, новых организационных форм работы, средств профилактики
реабилитации больных.
Принцип работы женской консультации территориально-
участковый, график работы скользящий с 8.00 до 20.00 ч, что обеспечивает
посещение женщинами своего акушера-гинеколога в удобное для них
время. В регистратуре женской консультации должна быть четкая,
наглядная информация: расписание врачей всех специальностей и работы
лечебных и диагностических кабинетов, информация о часах работы
женской консультации, включая субботние и воскресные дни, о том, куда
обращается население за медицинской помощью, когда женская
консультация прекратила свою работу. Регистратура обеспечивает
предварительную запись на прием к врачу. Женщина сама может
записаться на прием в удобное для нее время. Акушерка в соответствии с
этими записями подготавливает к приему соответствующую
документацию. Врач участка оказывает помощь на дому беременным,
родильницам и гинекологическим больным, которые по состоянию
здоровья не могут явиться в консультацию. Посещение врачом больной
женщины по вызову осуществляется в день вызова, а при необходимости
срочного осмотра — немедленно.
195
Санитарно-просветительная работа проводится в фиксированные дни и
часы по плану с учетом местных особенностей и условий.
Правовая помощь и защита женщины осуществляется юрисконсультом
женской консультации, который проводит лекции и беседы по основным
законам о браке и семье, о льготах трудового законодательства для
женщин; организует беседы и семинары для врачей и среднего
медицинского персонала по разъяснению основ законодательства
Гражданского кодекса.
Женская консультация должна иметь в своем составе: регистратуру,
кабинет для приема беременных и родильниц, кабинет для приема
гинекологических больных, кабинет терапевта, окулиста, хирурга, зубного
врача, социально-правовой кабинет, лабораторию и физио-кабинет,
процедурную и манипуляционную комнаты, психопрофилактический
кабинет, кабинет заведующей, старшей акушерки, раздевалку, кабинет
сестры-хозяйки, туалеты.
Согласно приказу № 50 от 10.02.03 «Об утверждении инструктивно-
методических указаний по организации работы женской консультации»
проведено разукрупнение участков с количеством населения на участке до
3-3,5 тыс.
Врач обслуживает женщин закрепленного за ним участка всеми видами
акушерско-гинекологической помощи.
Обслуживание беременных женщин.
Диспансерное наблюдение за беременными предусматривает:
1. Раннее взятие на учет по беременности — до 12 недель.
2. Своевременное выявление медицинских противопоказаний для
вынашивания беременности согласно приказам МЗ РФ №736 от 03.12.2007
г. «Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания
беременности» и № 457 от 28.12.2000 г. «0 совершенствовании
пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных
заболеваний у детей».
3. Выявление групп риска по невынашиванию, гестозам, гнойно-
септическим заболеваниям, плацентарной недостаточности,
перенашиванию и проведение профилактических мероприятий.
4. При выявлении вредных факторов производства у беременных -
перевод их на льготную работу с сохранением средней заработной платы.
5. Режим труда и отдыха беременной, адекватное питание.
6. Оценка перинатальных факторов риска при взятии на учет по
беременности, в 22, 30, 36, 38 недель.
Важная роль в перинатальной охране плода принадлежит
пренатальной диагностике, направленной, главным образом, на
профилактику и раннее выявление врожденной и наследственной
патологии у плода. Ранее установление диагноза неоценимо при наличии у
плода болезней, не поддающихся лечению и приводящих к инвалидности
или смерти ребенка после рождения. Своевременная элиминация
196
аномальных плодов или внутриутробная коррекция имеющихся
нарушений развития являются эффективными мерами профилактики
детской инвалидности и перинатальной смертности.
Хорошей организацией работы на участке и в консультации врач
должен добиваться того, чтобы беременные женщины обращались в
ранние сроки беременности до 3 месяцев (до 12 недель) и посетили
консультацию в среднем 6—8 раз в течение беременности и 1—2 раза
после родов. При первом обращении беременной в консультацию
необходимо тщательно ознакомиться с общим и специальным анамнезом,
перенесенными в детстве и взрослом возрасте заболеваниями (общими и
гинекологическими), операциями, гемотрансфузиями, особенностями
менструальной, секреторной, половой и генеративной функций.
Необходимо выяснить течение и исход предыдущих беременностей,
состояние здоровья мужа, характер производства, где работают супруги,
вредные привычки.
Порядок общего осмотра при первом посещении и последующих с
нормально протекающей беременностью и осложнениями, а также частота
наблюдения врачом гинекологом и другими специалистами, показание к
госпитализации, лечебно-оздоровительные мероприятия определенны в
«Инструктивно-методических указаниях по диспансеризации беременных
женщин и родильниц» (Приказ №50).
Особое внимание должно быть уделено беременным групп
«повышенного риска» (осложнение беременности, экстрагенитальные
заболевания, другие факторы риска). Для количественной оценки факторов
риска пользуются балльной системой, согласно которой к группе
беременных «высокого риска» относятся женщины с суммарной оценкой
вредных перинатальных факторов в 10 баллов и выше. К группе «среднего
риска» — 5—9 баллов. К группе «низкого риска» — 1—4 балла. В
зависимости от степени риска обеспечивается маркировка
индивидуальных карт беременных. При наличии у беременных 10 баллов и
выше решается вопрос о целесообразности сохранения беременности.
Следует обратить внимание на обязательное составление
индивидуального плана наблюдения за беременной с использованием
современных методов обследования состояния матери и плода. Согласно
приказу №83, все беременные по причинам материнской смертности
делятся на три группы риска (низкая, средняя и высокая). Беременные в
зависимости от принадлежности к той или иной степени риска должны
быть направлены на родоразрешение в стационары, соответствующей
группам риска.
Консультация осуществляет динамическое наблюдение за
беременными и контроль за их своевременной госпитализацией.
Все данные заносятся в индивидуальные карты, которые хранятся в
кабинете каждого врача в картотеке по датам назначенного следующего
посещения. В картотеке должны быть еще три отдельные ячейки для карт:
родивших, подлежащих патронажу женщин, госпитализированных
197
беременных. Патронаж производится по назначению врача. Записи о
патронаже заносятся акушеркой в карту беременной. В наиболее сложных
случаях патронаж на дому проводится врачом акушером-гинекологом.
Беременные с акушерской патологией госпитализируются в отделение
патологии беременных родильного дома. При наличии экстрагенитальной
патологии рекомендуется госпитализация в сроках до 36—37 недель
беременности в отделение больниц по профилю заболевания или
перинатальный центр.
Согласно приказу №736 от 03.12.2007 г. «Перечень медицинских
показаний для искусственного прерывания беременности» искусственное
прерывание беременности по медицинским показаниям проводится с
согласия женщины независимо от срока беременности. Медицинские
показания к прерыванию беременности устанавливаются в амбулаторнополиклинических или стационарных учреждениях комиссией в составе:
врача акушера-гинеколога, врача той специальности, к области которой
относится заболевание или состояние беременной, и руководителя
учреждения здравоохранения.
Организация гинекологической помощи
Выявление гинекологических больных осуществляется; при приеме
женщин, обратившихся в женскую консультацию, в том числе по поводу
беременности, осмотре женщин на дому (по вызову), при
профилактическом осмотре. Подробно разбирается соответствующая
документация, которая заводится на гинекологических больных. Подробно
разбираются диспансерные группы гинекологических больных. В
«Инструктивно-методических указаниях по диспансеризации
гинекологических больных» (см. приказ №50, приложение 3) содержатся
сведения о характере и частоте врачебных осмотров, методах
обследования, длительности наблюдения, критериях снятия с
диспансерного учета (см. диспансерные группы гинекологических
больных).
Обследование и наблюдение беременных и гинекологических
больных осуществляется, как указано в разделах «Организация
наблюдения и организация медицинской помощи беременным женщинам»
и «Организация гинекологической помощи» (см. приказ МЗ РФ №50).
Вопросы для самостоятельной подготовки:
1. Принципы работы женской консультации.
2. Основные задачи женской консультации (приказ №50).
3. Документация на беременных и гинекологических больных.
4. Обследование беременных в условиях женской консультации.
5. Оценка беременных по факторам пренатального риска (приказ № 50).
198
6. Диспансеризация беременных из групп риска по пренатальным
факторам и причинам материнской смертности.
7. Деление родильных стационаров на категории.
8. Противопоказания к вынашиванию беременности (приказ № 736).
9. Понятие о родовом сертификате.
10. Послеродовая реабилитация женщин из групп повышенного риска.
11. Выбор метода контрацепции при различной патологии у женщин из
групп повышенного риска.
12. Диспансеризация гинекологических больных.
Рекомендуемая литература:
Основная:
1. Акушерство: учебник для студ. мед. вузов / Г.М. Савельева [и др.]. –
М. : ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 656 с.
2. Айламазян Э. К. Акушерство: учебник для мед. вузов / Э.К.
Айламазян. - 4-е изд., доп. : СПб. : СпецЛит, 2003. - 528 с.
3. Иозефсон С.А. Женская консультация: учебное пособие / С.А.
Иозефсон. – Чита : ИИЦ ЧГМА, 2008. – 98 с.
4. Руководство к практическим занятиям по акушерству и
перинатологии / под ред. Ю.В. Цвелева и В.Г. Абашина. – СПб. :
ООО «Издательство Флиант», 2004. – 640 с.
5. Руководство по акушерству и гинекологии: учебное пособие / под ред.
проф. Т.Е. Белокриницкой. – Чита, 2004. – 316 с.
Дополнительная: см. Приложение.
Тестовый контроль: (Выберите один или несколько правильных ответов)
1. ЖЕНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ЯВЛЯЕТСЯ СТРУКТУРНЫМ
ПОДРАЗДЕЛЕНИЕМ:
1) акушерско-гинекологического объединения
2) поликлиники
3) медсанчасти
4) санатория-профилактория
2. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ:
1) раннее взятие на учет беременных женщин,
диспансерное наблюдение в период беременности,
профилактика материнской и перинатальной
заболеваемости и смертности
2) оказание помощи гинекологическим больным
3) мероприятия по планированию семьи
4) профилактика абортов
199
5) выявление предраковых и раковых заболеваний
6) санитарно-просветительная работа
3. КАКИЕ ДОКУМЕНТЫ ОФОРМЛЯЮТ ПРИ
ВЗЯТИИ НА УЧЕТ ПО БЕРЕМЕННОСТИ?
1) карта амбулаторного больного
2) карта диспансерного больного
3) история родов
4) индивидуальная карта беременной и родильницы
5) обменно-уведомительная карта.
4. ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БЕРЕМЕННЫХ
ИСПОЛЬЗУЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ МЕТОДЫ:
1) наружное акушерское обследование
2) внутреннее акушерское обследование
3) лабораторные методы
4) УЗИ
5) измерение роста и веса
6) рентгенологическое обследование
5. ПРИ ВЗЯТИИ НА УЧЕТ БЕРЕМЕННЫХ
ПРОВОДИТСЯ ОБСЛЕДОВАНИЕ (НА СРОКЕ ДО 12
НЕДЕЛЬ):
8) мазок на сальмонеллез
1) общий анализ крови, мочи
2) исследование крови на РВ, ВИЧ, резус-принадлежность
3) измерение размеров таза
4) мазок из влагалища на микрофлору
5) влагалищное исследование
6) измерение высоты дна матки, окружности живота
7) рентгенологическое обследование
6. ПО КАКИМ ФАКТОРАМ ОЦЕНИВАЮТСЯ ГРУППЫ РИСКА
БЕРЕМЕННЫХ?
1) социально-биологические
2) экстрагенитальная патология
3) генитальная патология и осложнения при предыдущих
беременностях и родах
4) осложнения при данной беременности
5) по состоянию плода
7. В КАКИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ ОЦЕНИВАЮТ БЕРЕМЕННЫХ
ПО ПРЕНАТАЛЪНЫМ ФАКТОРАМ РИСКА:
200
1) в 12-13 недель
2) в 20-21 неделю
3) в 29-30 недель
4) в 36-37 недель
5) в 16-18 недель
6) в 32 недели
7) в 40-41 неделю
8. ГРУППЫ РИСКА ПО КОЛИЧЕСТВУ БАЛЛОВ ДЕЛЯТСЯ НА:
1) низкую степень риска
2) среднюю степень риска
3) высокую степень риска
4) высочайшую степень риска
9. ВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРИ:
1) 1-4 баллах
2) 5-9 баллах
3) 10-14 баллах
4) 15 и выше
10. ВЫДЕЛЕНИЕ ГРУПП ПОВЫШЕННОГО РИСКА СРЕДИ
БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН ПРОВОДИТСЯ ЧАЩЕ ВСЕГО ПУТЕМ:
1) лабораторного обследования
2) патронажа
3) сбора анамнеза
4) оценки перинатальных факторов риска (в баллах)
11. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РИСКА
РОДОВ:
1) здоровые
2) наименьшая степень риска
3) средняя степень риска
4) высокая (тяжелая) степень риска
12. ТИПЫ АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
СТЕПЕНИ РИСКА РОДОВ:
1) стационары I степени риска
2) стационары II степени риска
3) стационары III степени риска
4) стационары IV степени риска
13. НАРУЖНЫЕ МЕТОДЫ АКУШЕРСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
БЕРЕМЕННЫХ:
1) осмотр живота