Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Акушерство. Практикум.pdf
51
плода на головное. С этой целью можно использовать комплекс
гимнастических упражнений, эффективность которых обусловлена
изменением тонуса мыши передней брюшной стенки и матки в результате
раздражения, прежде всего механо- и барорецепторов матки. Показанием к
проведению корригирующей гимнастики является нарушение тонуса и
спонтанной активности беременной матки при отсутствии симптомов,
угрозы прерывания беременности. Выполнение гимнастических
упражнений возможно с 32-й до 38-й недели.
При сохранении тазового предлежания в III триместре беременности
целесообразно назначать комплекс медикаментозных препаратов,
витаминов, способствующих профилактике аномалий родовой
деятельности, рациональное питание, что позволяет уменьшитъ частоту
рождения крупных детей. Беременную с тазовым предлежанием плода при
сроке 38-39 недель необходимо госпитализировать в стационар для
обследования и выбора рациональной тактики ведения родов.
Биомеханизм родов в тазовом предлежании
В конце беременности и начале родов ягодицы своим поперечным
размером располагаются над одним из косых размеров входа в таз.
Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно к концу
полного раскрытия маточного зева. Роды через естественные родовые пути
в тазовом предлежании плода возможны только в переднем виде.
Принято различать шесть моментов биомеханизма родов при
тазовом предлежании плода.
I момент – внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе
ягодиц из широкой части в узкую часть полости малого таза. Поворот
совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц
оказывается в прямом размере таза.
II момент – боковое сгибание поясничной части позвоночника.
Поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода.
III момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот
туловища. При этом спинка плода поворачивается в сторону, переднее
плечико плода подходит под лоно (на границе верхней и средней трети), а
заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.
IV момент – боковое сгибание шейно-грудного отдела пзвоночника.
С этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек.
V момент – внутренний поворот головки (затылком кпереди).
Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз,
противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из
широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в
результате которого сагиттальный шов оказывается в прямом размере
выхода, а подзатылочная ямка — под лонным сочленением,где образуется
точка фиксации.
VI момент –сгибание головки. Следствием этого является
прорезывание головки малым косым размером. Родовая опухоль при
52
ягодичных предлежаниях располагается на одной из ягодиц: при первой
позишии— на левой ягодице, при второй — на правой.
Биомеханизм родов при ножном предлежании отличается тем, что
первыми из половой щели показываются ножки. Когда ножка родилась до
колена, ягодицы вступают в таз. Дальнейший процесс родов происходит по
типу ягодичных.
Ведение родов при тазовом предлежании плода
В стационаре при обследовании женщин с тазовым предлежанием
плода тщательно изучают общий и акушерский анамнез, уточняют срок
беременности, производят наружное и внутреннее акушерское
обследование, определяют предполагаемую массу плода, оценивают
размеры таза, «зрелость» шейки матки.
Тактика родоразрешения при тазовом предлежании плода у женщин
с доношенной беременностью может быть следующей:
1) ведение родов через естественные родовые пути;
2) кесарево сечение в плановом порядке.
Ведение родов при тазовом предлежании плода зависит от возраста
женшины, акушерского анамнеза, готовности организма беременной к
родам, размеров таза, состояния плодного пузыря, функционального
состояния н массы плода, вида тазового предлежания и др.
При удовлетворительном состоянии беременной и плода,
нормальных размерах таза, средних размерах плода и согнутой головке,
«зрелой» шейке матки роды следует начать вести через естественные
родовые пути под мониторным контролем. Появление в процессе родов
осложнений со стороны матери и (или) плода потребует изменения плана
ведения родов (чаще — кесарево сечение).
Показаниями к плановому кесареву сечению являются: анатомически
узкий таз, крупный плод (предполагаемая масса плода больше 3500 г) и
плод с массой тела менее 2000 г, отягошенный акушерский анамнез
(мертворождение, невынашивание), длительное бесплодие, возраст
первородяших старше 30 лет, переношенная беременность, предлежание
пуповины, предлежание плаценты, рубец на матке, аномалии раз тия
матки, опухоли матки, гипоксия плода, фетоплацентарная
недостаточностъ, разгибание головки плода, тяжелые формы гестоза,
экстрагенитальные заболевания (пороки сердца с нарушением
кровообращения, патология органов зрения и др.), отсутствие готовности
родовых путей к родам, установление тазового предлежания первого плода
из двойни.
Клиническое ведение родов
Роды при тазовом предлежании необходимо вести под мониторным
контролем за сердцебиением плода и характером сократительной
деятельности матки. Для тазового предлежания характерна тахикардия,
поэтому снижение ЧСС до 110 в минуту следует рассматривать как
проявление гипоксии плода.
Ведение первого периода родов
53
Основными задачами ведения первого периода родов при тазовом
предлежании плода являются:
1) предупреждение раннего излития околоплодных вод, выпадения
пуповины и мелких частей плода;
2) профилактика аномалий родовой деятельности и своевременная
их диагностика;
3) профилактика гипоксии плода, ее диагностика и лечение.
В первом периоде родов с целью профилактики раннего вскрытия
плодного пузыря роженица должна соблюдать постельный режим (лежать
на том боку, в сторону которого обращена спинка плода). После излития
околоплодных вод требуется выслушать сердцебиение плода и произвести
влагалищное исследование для уточнения диагноза и исключения или
подтверждения выпадения мелких частей плода или петель пуповины.
Осложнения первого периода родов:
• несвоевременное излитие околоплодных вод;
• слабость родовой деятельности
• гипоксия плода;
• выпадение пуповины или мелких частей плода;
• инфицирование.
Ведение второго периода родов
Во втором периоде родов с профилактической целью показано
введение окситоцина или простагландинов капельно внутривенно. К концу
второго периода родов для предупреждения спазма шейки матки на фоне
продолжаюшегося капельного введения утеротонических средств следует
ввести один из спазмолитических препаратов (атропин; но-шпу или
ганглерон). При прорезывании ягодиц необходимо произвести
пудендальную анестезию, затем перинео- или эпизиотомию.
Роды в тазовом предлежании принимает опытный акушер-гинеколог,
которому ассистирует врач или акушерка. Целесообразно присутствие
неонатолога и анестезиолога.
Осложнения второго периода родов:
• слабость потуг;
• выпадение пуповины и мелких частей плода;
• гипоксия плода;
• вколачивание ягодац;
• спазм шейки матки;
• запрокидывание ручек и головки плода;
• образование заднего вида
Вколачиваиие ягодиц в таз происходит вследствие несоответствия -
размеров плода и таза матери или при слабости родовой дсятельиости.
Запрокидывание ручек плода может произойти при узком тазе,
повороте, экстракции плода, нарушении техники оказания ручного|
пособия или по другим причинам.
54
Спазм шейки матки зависит от многих факторов (швлечения плода
при недостаточном раскрытии шейки матки, адекватности обезболивания
и техники выполнения операции). При спазме шейки матки показан
акушерский наркоз (с целью расслабления матки) и извлечение плода за
тазовый конец.
Образование заднего вида — тяжелая патология, которая может воз-
никнуть при спонтанных родах или вследствие нарушения техники
оказания ручного пособия. В этой ситуации есть только один путь
родоразрешения — через естественные родовые пути. Образование
заднего вида исправляется либо переводом плода в передний вид
поворотом туловища, либо применением обратного пражского приема
(головку плода максимально разгибают).
При слабости потуг и начавшейся гипоксии плода выполняют
излечение плода сначала за паховый сгиб (тазовый конец при этом
находится в полости малого таза или на тазовом дне), затем за тазовый
конец (после рождения ягодиц и ножек), либо только за тазовый конец.
Извлечение плода может быть выполнено при условии:
— полного раскрытия маточного зева;
— отхождения околоплодных вод;
— соответствия размеров плода и таза роженицы.
Извлечение плода за тазовый конец считают не пособием, а
акушерской операцией, потому что в процессе манипуляций искусственно
воспроизводят все моменты биомеханизма родов, прикладывая влекущую
силу.
В третьем и раннем послеродовом периодах должна проводиться
активиая профилактика кровотечения метилэргометрином или
окситоцином (внутривенно капельно).
Методика оказания пособия по Цовьянову при ягодичном
предлежании плода. Принципом оказания пособия в родах (по
Цовьянову) является охранение правильного (сгибательного)
членорасположения плода. Пособие состоит из двух этапов:
I) захват туловиша двумя руками акушера.
2) перемещение рук акушера к половой щели по мере продвижения плода.
Не допускаются тракции на себя (как правило это приводит к запрокидыванию ручек плода).
Техника пособия по Цовьянову при чисто ягодичном
предлежании. После прорезывания ягодиц их захватывают руками таким
образом, что большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках,
а остальные пальиы обеих рук — вдоль крестца, чтобы предотвратить
преждевременное выпадение ножек. По мере продвижения туловища руки
продвигают по направлению к половой щели, продолжая прижимать
вытянутые ножки к животу до момента рождения плечевого пояса. Если
после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс
устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз
(кзади). При этом рождается передняя ручка. Затем туловище отклоняют
55
вверх (кпереди), после чего рождаются задняя ручка и ножки (пятки)
плода. При рождении головки туловище также направляют вверх. Если
рождение головки задерживается, ее освобождают приемом МорисоЛевре-Лашапель.
Методика оказания ручного пособия по Цовьянову при ножных
предлежаннях. Пособие применяют для предупреждения запрокидывания
ручек, разгибания головки, ущемления головки в шейке матки. Метод
основан на удерживании ножек во влагалище до полного раскрытия зева.
Возникновение осложнений связано с тем, что после рождения ножек
раскрытие маточного зева бывает недостаточным для прохождения
плечиков и головки.
Техника: наружные половые органы женщины покрывают
стерильной салфеткой. На вульву кладут ладонь, задерживая рождение
ножек, что приводит к полному раскрытию зева. Таким образом, плод из
ножного предлежания переходит в смешанное ягодичное.
Методика классического ручного пособия при запрокидываиии
ручек плода. Проведение пособия показано для освобождения ручек плода
и последующей головки после того, как плод родился до нижнего угла
лопаток.
Техника:
а) Освобождение задней ручки. Одной рукой берут ножки за голени
и направляют их вперед и в сторону, противоположную спинке. По спинке
плода во влагалище вводят указательный и средний пальцы руки (причем
для освобождения правой ручки — пальцы правой руки, для освобождения
левой ручки — пальцы левой руки) и, продвигаясь по спинке и по плечику
плода, доходят до локтевого сгиба. Затем опускают ручку, чтобы она
совершила «умывательное» движение, из влагалища последовательно
показываются локоть, предплечье и кисть.
6) Перевод второй ручки в заднее положение применяют при
невозможности вывести переднюю ручку из-под лобка. Двумя руками
плод берут за грудную клетку. располагая большие пальцы рук на спинке,
а остальные пальцы — на передней поверхности грудной клетки и
производят поворот на 180° так, чтобы спинка и затылок плода прошли
под симфизом.
в) Освобождение второй ручки, для чего ножки плода за голени
приподнимают кпереди и в сторону, вводят указательный и средний
пальцы руки во влагалище роженицы, доходят до локтевого сгиба и
«умывательным» движением освобождают вторую ручку.
г) Освобожденне последующей головки.
Методика освобождения последующей головки по способу
Морисо-Левре-Лашанель. При запрокидывании головки или при
трудности ее выведения применяется пособие Морисо-Левре-Лашагтель.
Техника оказания пособия:
Туловише плода кладут верхом на предплечье правой руки, а 2-й и 3-
й пальцы руки, на которой находится плод, вводят во влагалище по задней
56
его стенке, а затем в проекции рта надавливают на нижнюю челюсть;
вторую руку располагают на плечиках плода, причем 2-й и 3-й пальцы
находятся по сторонам шеи. Таким образом, головку сгибают и выводят
соответственно механизму родов.
Вопросы для самостоятельной подготовки:
1. Классификация тазовых предлежаний.
2. Этиология тазовых предлежаний.
3. Диагностика тазовых предлежаний.
4. Биомеханизм родов при тазовом предлежании.
5. Течение и ведение беременности при тазовом предлежании.
Методы корригирующей гимнастики при тазовом предлежании.
Противопоказания к проведению корригирующей гимнастики.
6. Течение и ведение родов при тазовом предлежании. Принципы
консервативного ведения родов при тазовом предлежании.
7. Техника оказания пособия по Цовьянову, ручного классического
пособия, пособия по Мориссо-Левре-Ляшапель.
8. Показания к кесареву сечению при тазовом предлежании.
Рекомендуемая литература:
Основная:
1. Акушерство: учебник для студ. мед. вузов / Г.М. Савельева [и др.]. –
М. : ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 656 с.
2. Айламазян Э. К. Акушерство: учебник для мед. вузов / Э.К.
Айламазян. - 4-е изд., доп. : СПб. : СпецЛит, 2003. - 528 с.
3. Руководство к практическим занятиям по акушерству и
перинатологии / под ред. Ю.В. Цвелева и В.Г. Абашина. – СПб. :
ООО «Издательство Флиант», 2004. – 640 с.
4. Чернуха Е.А. Родовой блок / Е.А. Чернуха. – М. : Триада-Х, 2005.712 с.
Дополнительная: см. Приложение.
Тестовый контроль: (Выберите один или несколько правильных ответов)
1. ПОСОБИЕ ПО ЦОВЬЯНОВУ I ПРИМЕНЯЮТ ПРИ СЛЕДУЮЩЕМ
ВАРИАНТЕ ТАЗОВОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА:
1) смешанном ягодичном
2) полном ножном
3) неполном ножном
4) чистоягодичном
2. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ РОДОВ В ТАЗОВОМ
ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА ЯВЛЯЮТСЯ:
57
1) несвоевременное излитие околоплодных вод
2) слабость родовой деятельности
3) запрокидывание ручек
3. ЧИСТОЕ ЯГОДИЧНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ:
1) ножки согнуты в тазобедренных суставах
2) ножки разогнуты в коленных суставах
3) ножки вытянуты вдоль туловища
4. НАИБОЛЕЕ ТЯЖЕЛЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ
ПРЕДЛЕЖАНИИ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) несвоевременное отхождение вод
2) слабость родовой деятельности
3) выпадение пуповины
4) выпадение ножки
5. К ПОСОБИЮ ПО МЕТОДУ ЦОВЬЯНОВУ ПРИ ЧИСТО ЯГОДИЧНОМ
ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА ПРИСТУПАЮТ, КОГДА:
1) прорезывается передняя ягодица
2) прорезывается задняя ягодица
3) плод рождается до пупочного кольца
4) плод рождается до угла лопаток
5) прорезываются обе ягодицы
6. ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА ПРИ НАРУЖНОМ
АКУШЕРСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ:
1) высокое расположение дна матки
2) баллотирующая часть в дне матки
3) сердцебиение плода высушивается выше пупка
Эталоны ответов:
1 – 4 4 – 3
2 – 1, 2, 3 5 – 5
3 – 1, 2, 3 6 – 1, 2, 3
Ситуационные задачи:
Задача 1
При наружном акушерском исследовании у беременной Н., со сроком
беременности 36 недель, выявлено, что спинка плода пальпируется справа
и спереди, над лоном определяется мягкая часть плода, которая не
баллотирует над входом в малый таз.
Определите положение, позицию, вид и предлежащую часть плода.
58
Эталон ответа: положение плода продольное, позиция вторая,
передний вид, тазовое предлежание.
Задача 2
Повторнородящая 32 лет с чистоягодичным предлежанием плода
находится во втором периоде родов. После рождения плода до нижнего
угла лопаток, продвижение его прекратилось. Потуги слабые, редкие.
Сердцебиение приглушено, 100 уд/мин.
1. Диагноз.
2. Как вести роды?
Эталон ответа: 1. Второй период родов в чистоягодичном
предлежании. Слабость потуг. Острая гипоксия плода.
2. Учитывая, что плод родился до нижнего угла лопаток показано
классическое ручное пособие при запрокидывании ручек, в дальнейшем
освобождение последующей головки по способу Морисо-Левре-Лашапель.
Задача 3
Первородящая В., 24 лет, с доношенным сроком беременности
поступила в родильное отделение через 4 часа после начала регулярной
родовой деятельности. Воды излились в приемном покое.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Рост 165 см, вес
68 кг. Пульс 80 уд/в мин, ритмичный, АД 120/70. Размеры таза 25-28-32-
21. ОЖ 94 см, ВДМ 34 см. Схватки через 3-4 минуты, по 40-45 секунд,
интенсивные. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 146 уд/мин
выслушивается выше пупка.
Данные внутреннего исследования: шейка матки сглажена, открытие
маточного зева 6 см, плодный пузырь отсутствует. Предлежат ягодицы
фиксированные во входе в малый таз. Крестец слева спереди,
межвертельная линия в правом косом размере. Мыс недостижим.
Через 3 часа после поступления ягодицы опустились на тазовое дно.
Сердцебиение ясное, ритмичное, 142 уд/мин.
1. Диагноз и его обоснование.
2. Подсчитать массу плода, оценить размеры таза.
3. Оценить состояние плода.
4. Как вести роды в данном случае?
5. Какое пособие следует оказать и в чем его цель?
Эталон ответа: 1. Второй период своевременных родов в
чистоягодичном предлежании. Обоснование: ягодицы на тазовом дне.
2. Предполагаемый вес плода – 3400 г, нормальные размеры таза,
состояние плода удовлетворительное.
3. Роды продолжить вести консервативно, приготовится к оказанию
пособия по Цовьянову при чистоягодичном предлежании, целью которого
является сохранение нормального членорасположения плода.
59
Тема 6.
Гестозы беременных (ранние и поздние)
Учебная цель: научить студентов ранней диагностике, терапии и
профилактике гестоза, тактике ведения беременности и родов, оказанию
неотложной помощи при тяжелых формах гестоза.
Студент должен знать:
1. Частые и редкие формы токсикозов первой половины беременности.
2. Рвоту беременных, клинику и лечение.
3. Группу риска по развитию гестоза.
4. Клинические формы гестоза.
5. Основные звенья патогенеза.
6. Методы диагностики прегестоза.
7. Диагностику гестоза.
8. Осложнения гестоза.
9. Атипичные формы гестоза.
10. Принципы ведения беременности и родов при гестозе.
11. Профилактику гестоза.
Студент должен уметь:
1. Углубленно собрать анамнез.
2. Выявить группу риска по развития гестоза.
3. Проводить пробы по диагностике прегестоза и гестоза.
4. Своевременно поставить диагноз токсикоза I половины
беременности и гестоза.
5. Составить план ведения и лечения при токсикозах беременных.
6. Оказать неотложную помощь при тяжелом гестозе.
7. Наметить план реабилитационных мероприятий при выписке
пациентки.
Продолжительность занятия - 6 часов.
Место проведения занятия, оснащение: учебная комната, отделение
патологии беременных, родовой блок, таблицы, тонометр, сантиметровая
лента, стетоскоп, тазомер, кардиотокограмма, видеофильм.
60
Этапы занятия и контроль усвоения:
Самостоятельная работа студентов:
реанимационном отделении
4
Тестовый контроль
Учебная комната
20 минут
№ План проведения занятия Место проведения Время
1 Цель. Оценка исходного уровня знаний Учебная комната 20 минут
А) Внеаудиторная: оформление схем,
реферата, таблицы, доклада; выполне-
2
ние УИРС, библиотечный поиск.
Б) Аудиторная:
Курация беременных с гестозом в палате патологии и
3 Разбор материала по теме Учебная комната 40 минут
5 Подведение итогов, домашнее задание Учебная комната 10 минут
Краткое изложение темы:
Токсикозы беременных - частое осложнение, не имеющее
тенденции к снижению. Гестоз, являясь одним из частых (13-16%) и
грозных осложнений беременности, занимает одно из первых мест в
структуре материнской и перинатальной смертности.
Патологическое состояние, проявляющееся в первую половину
беременности, чаще в первые три месяца, называется токсикоз, во вторую
половину беременности – гестоз. К ранним токсикозам относят рвоту
беременных и слюнотечение (птиализм). Редкие формы токсикоза –
дерматоз (дермопатия), тетания, бронхиальная астма, желтуха
(гепатопатия), остеомаляция и др.
Рвота беременных наблюдается, как признак беременности, и как
осложнение беременности - токсикоз. Физиологическая рвота - до трех раз
в сутки по утрам натощак, не нарушает общего состояния, лечения не
требует. Рвота беременной как токсикоз, может быть легкой, средней и
тяжелой степени (чрезмерная).
Рвота легкой степени - до пяти раз в сутки, сопровождается
тошнотой, снижением массы от 1-3 кг. Общее состояние
удовлетворительное, пульс, артериальное давление в пределах нормы.
Диурез не изменяется, изменения в крови отсутствуют.
Рвота средней степени – до 10 раз в сутки, ухудшение общего
состояния, уменьшение массы до 3-5 кг. Температура тела субфебрильная
(не выше 37,5
0
С), тахикардия (до 100 уд/мин), диурез снижен, в крови -
анемия, в моче - ацетон.
Чрезмерная рвота - до 20 раз в сутки, сопровождается
слюнотечением и тошнотой, запахом ацетона изо рта. Общее состояние
Библиотека
Палата патологии
180 минут